Taquiarritmias: Causas e Tratamentos

Prévia do material em texto

TAQUIARRITMIAS
O que realmente é uma taquiarritmia? Quando o paciente apresenta uma FC superior a 100bpm, pode ter pulso ou não. Se você estiver diante de um paciente sem pulos, ele está em PCR (parada cardiorrespiratória). 
O que é um QRS estreito e largo?
· QRS estreito: tem duração menor que 120ms
· QRS largo: tem duração maior que 120ms 
QRS é um conjunto de ondas que representam a despolarização ventricular.
Onda QRS com duração maior que 120ms (3 quadradinhos). Na maioria das vezes são taquiarritmias de origem ventricular e são malignas.
QRS estreito. Na maioria das vezes são taquiarritmias supraventriculares (acima do nó atrioventricular). Na maioria das vezes benignas.
O que é RR regular e irregular? RR é a distância entre um R e outro.
· RR regular: distância constante.
· RR irregular: distância variável.
Diferença entre cardioversão e desfibrilação: ambas usa-se o cardiodesfibrilador. Na cardioversão é dada o choque de forma sincronizada, espera-se que o aparelho entenda a atividade elétrica do coração e ele dará o choque na hora certa. A desfibrilação ocorre de forma desorganizada, choque de alta energia independente de onde caia para resetar o coração. Nas taquiarritmias com pulso usa-se a cardioversão sincronizada, para a desfibrilação o paciente está em FV ou TV sem pulso (parada cardiorrespiratória pela taquiarritmia). 
Mecanismos das arritmias: é formada ou porque o impulso está começando de forma errada ou porque o impulso está sendo conduzido de forma errada.
· Formação do impulso: O problema pode estar ocorrendo no nó sinusal, provavelmente em algum ponto atrial. É a geração do impulso por uma célula ou conjunto de células patológicas: 
· Automatismo normal aumentado (exacerbado, muito ativo): estimulo simpático normalmente pelo simpático (catecolaminas, pode ocorrer pelo estresse), feocromocitomas ou até pela intoxicação por cocaína. Ocorre o excesso de adrenalina circulante estimulando o nó sinusal a gerar estímulo elétrico.
· Automatismo anormal: é quando uma célula fora do nó sinusal (célula não especializada) fica doente e se despolariza sozinha de forma rápida gerando uma taquiarritmia. Assume a função. Pode ocorrer tanto no átrio quanto no ventrículo, ocorre pós IAM, pacientes com acidose ou hipóxia.O estímulo elétrico se inicia no nó sinusal, vai para o nó AV e se divide para o lado esquerdo e direito.
· Atividade deflagrada: impulsos formados por pós-potenciais (oscilações normais do potencial de membrana que pode se tornar anormal). No pós-potencial a célula que oscilar e passar do limiar pode provocar novamente uma despolarização (imagem ao lado). Ou ocorreu uma redução do limiar ou a célula oscila muito. Pode ocorrer em síndrome do QT longo, Torsade de pointe, intoxicação digitálica, TV polimórfica catecolaminérgica.
· Condução do impulso: algum problema no caminho percorrido pelo impulso. Mecanismo de reentrada. O coração de forma patológica passa a ter caminhos errados, fechamento de circuitos que não deveriam ser fechados. Por exemplo, paciente fez cirurgia cardíaca, no local que foi aberto no coração, fez-se uma cicatriz no átrio e, em algum momento, o coração passa a conduzir o estimulo elétrico pela cicatriz, dando origem a um curto-circuito originando uma arritmia. Mecanismo muito comum.
· Anatômica: WPW, TV ramo a ramo.
· Funcional: FA (fibrilação atrial).
· Anisotrópica (mista): Flutter atrial, fase crônica do IAM.
Conhecendo o mecanismo formador, pensa-se melhor no tratamento. Arritmias formadas por reentrada respondem muito bem à cardioversão (zerar circuito). Mecanismos de automatismo (formação do impulso), a célula está doente e mesmo chocando ela não responde bem, respondem mal à cardioversão e respondem melhor à drogas.
Achados clínicos: muitas vezes é o paciente que chega com queixa de arritmia, exame físico e história direcionado (se possui histórico de problemas cardíacos, se já teve IAM, se já fez cirurgia, quando surgiu, a quantos dias, uso de medicações e drogas)
· História clínica e exame físico direcionado
· Histórico de doenças cardíacas, pulmonares, tireoide...
· Uso de medicamentos e drogas ilícitas.
· Buscar critérios de instabilidade: será que essa taquiarritmia está alterando a função global do coração a ponto de deixar o paciente instável? Se a resposta for sim, o tratamento deve ser imediato, se a resposta for não (que apesar da taquiarritmia o paciente ainda mantém um fluxo de sangue global normal) deve-se parar para pensar no tratamento.
· Choque, hipotensão, má perfusão (pode ser vista pelo tempo de enchimento capilar)
· Alterações do nível de consciência (incluindo síncope) 
· Dor precordial
· Dispneia (IC, congestão ou EAP) deve ser uma dispneia com o paciente congesto, com IC ou com edema agudo de pulmão.
Se você possui um paciente com taquicardia, a primeira coisa a se fazer é monitorização, oxigenação e veia (MOV). Em seguida procura-se os critérios de instabilidade, se o paciente estiver instável é realizada a cardioversão imediatamente (se houver tempo sedar o paciente antes) porque a taquiarritmia está causando colapso. Se o paciente estiver estável, realizar eletro de 12 derivações para entender o tipo de arritmia que está ocorrendo para indicar o melhor tratamento.
Taquiarritmias supraventriculares (TSV): 
· Precisam de estruturas acima do feixe de Hiss para ocorrerem.
· 90% das vezes o QRS é estreito pois é provável que ela esteja descendo pele via de condução do ventrículo. Nas arritmias ventriculares, como elas começam no ventrículo, estimulam diretamente ele e o QRS é largo.
· 10% dos paciente têm aberrância na condução gerando um QRS largo.
TSV sinusal:
· Automatismo normal aumentado
· FC > 100bpm
· Início de término gradual (aceleração gradual da FC)
· Onda P com característica sinusal
· Pode ocorrer em decorrência de febre, hipertireoidismo, anemia, IC, TEP, sepse, hemorragia, etc.
QRS estreito, onda P positiva (sinusal) em DI, DII e aVF e negativa em aVR.
· Tratamento do fator causador (febre, hipertireoidismo...)
TSV atrial focal
· Automatismo anormal (reentrada ou atividade deflagrada): célula do átrio que não é do nó sinusal mas que passa a iniciar o impulso. Maioria com caráter paroxístico (abrupto). 
· 10% das TSV em < 40 anos.
· Na maioria dos casos o paciente apresenta história de doença cardíaca ou cirurgia.
· Intoxicação digitálica, DPOC (hipoxemia das células), cardiopatias com aumento atrial (provoca fibrose celular).
Paciente em V1 estava indo com ritmo sinusal normal, de repente tem uma extra-sístole (seta preta) que desencadeou uma taquiarritmia cuja onda P mudou de morfologia. O mesmo ocorre em DIII cuja onda P que era positiva se torna negativa. 
· Tratamento: usar medicamentos que inibem o automatismo (BB e bloqueadores de canal de cálcio).
· Controle de sintomas e prevenção de IC (essa taquicardia pode desenvolver uma IC – taquicardiomiopatia que é uma IC secundária a taquicardia).
· Betabloqueador, verapamil (bloq. de canal de cálcio), diltiazem (bloq. de canal de cálcio), propafenona (antiarrítmicos), amiodarona (antiarrítmicos).
· Intoxicação digitálica: suspensão da droga, controle de K, uso de difenil-hidantoína.
TPSV (taquiparoxística supraventricular) – taquicardia por reentrada nodal
· Existem dois tipos, a primeira é a TRN: taquicardia por reentrada nodal, comum em jovens, benigna mas que incomoda o paciente. 
No nó AV temos uma via que carrega o estimulo de forma mais rapida e uma via que carrega oe stimulo de forma mais lenta. Quando o estimulo atrial ocorre no nó sinusal ele desce pela via rápida e pela lenta, como ele desce pela rápida primeiro ele chega no ventriculo por essa via primeiro. Quando o estímulo da via lenta chega no ventrículo as células de lá já foram despolarizadas, se encontram no período refratário e não podem ser depolarizadas novamente (estímulo da via lenta é perdido). Uma extrasístole pode pegar uma via rápida em período refratário, entao vai descer pela via lenta e estimula o ventriculo, como demorou um pouco para chegarpor ser mais lenta, ela pega a rápida já despolarizada e sobe pela via rápida e estimula o atrio novamente. Nesse momento ela pega a via lenta no periodo refratario e desce novamente estimualndo o ventriculo. Ciclo, reentrada pelo nó – desce pela lenta estimula o ventriculo, sobe pela rapida e estimula o átrio. Essa arritmia gera um entalhe depois do QRS (estímulo retrógrado do átrio, isto é, ele é estimulado depois do ventrículo).
· ECG (forma típica – 80%)
· QRS estreito
· RR regular
· RP´ < 80ms (pequeno, rápido) é a onda P retrógrada
· Pseudo R´V1, pseudo S em DII, DIII e Avf
· Forma atípica: 
Em A: QRS estreito e RR regular, quando o eletro tem essa características deve-se procurar a onda P, em V2 só existe uma onda entre o QRS, que só pode ser a onda T, isso significa que não há onda P. taquiparoxística supraventricular. Após a setinha vermelha em V1 há uma pequena onda, sendo a onda P retrógrada TRN. O mesmo ocorre em DII. 
Em B temos o paciente fora da TPSV-TRN. Em V1 não existe mais a pequena onda representando o P retrógrado.
Nesse paciente em A é uma TPSV-TRN pois o QRS é estreito, RR regular e não há onda P.
QRS estreito, RR regular sem onda P. observado em V2 que temos somente o QRS e onda T entre eles. Diagnostico de TPSV. É uma TRN pois em DII há um entalhe negativo que é a onda P retrógrada (seta). 
· Tratamento (agudo): pensar primeiramente que se esse paciente estiver instável, não interessa o tipo de arritmia, deve-se fazer cardioversão. 
· Manobra vagal (massagem do seio carotídeo) sempre unilateral e sempre auscultar antes para descartar presença de sopro carotídeo. Perigoso para idosos, risco de desprendimento de placas ateromatosas.
· Adenosina 6-12mg IV: para bloquear completamente o fluxo do nó AV, bloqueia a reentrada. 
· Diltiazem / Verapamil (bloqueadores de canais de cálcio usados para os pacientes que não responderam à adenosina) 
· CVE (cardioversão, usada quando as demais opções não foram efetivas)
· Tratamento de manutenção (MNT):
· Ablação (queima no local que estava ocorrendo a reentrada)
· Medicamentoso: propafenona, betabloq.
TPSV (taquiparoxística supraventricular) – taquicardia por reentrada atrioventricular
· O segundo tipo de TPSV é a TRAV.
O indivíduo possui uma via anómala (outro caminho) para a passagem do impulso em direção ao ventrículo. Esse caminho alternativo é o que gera esse mecanismo de reentrada na TRAV. O paciente vive bem mas possui um sinal no eletro. O estimulo elétrico desce pelo nó AV ao mesmo tempo em que ele desce pela via acessória, lá no nó AV ele dá uma freada, na via acessória não ocorre essa desaceleração então ela estimula o ventrículo antes do estimulo correto. Quando o impulso do nó AV desce, eles se encontram no ventrículo. No eletro é observado uma onda P (despolarização atrial), logo em sequência o QRS começa meio lento (estimulado pela via acessória, chamado de onda delta mostrado na seta) mas logo chega o estimulo da via normal. 
Paciente com pré-excitação, isto é, onda delta. QRS de início gradual e em seguida normal. 
Essa via acessória pode fazer, em algum momento, um caminho duplo, isto é, ele desce pelo nó AV mas não consegue descer pela via acessória. Quando chega no ventrículo a via acessória está no período refratário e esse estimulo sobe pela via acessória (mecanismo de reentrada). Quando isso ocorre:
· Ortodrômica: 
· QRS estreito
· RR regular
· RP´ > 100ms (mais demorado)
· Acidente segmento ST (“infra”)
· Alternância elétrica
QRS estreito, RR regular, ausência de onda P. 
Oscilação do QRS.
· Antidrômica: 
· QRS alargado com pré-excitação.
· Tratamento (agudo Ortodrômica) 
· Manobra vagal
· Adenosina 6-12mg IV (circuito pelo nó AV)
· Risco de FA
· CVE
· Tratamento crônico: ablação 
Essa arritmia é mais complexa porque o nosso nó AV foi feito para se curar e não comprometer o ventrículo. Eu vivo sem contração atrial, mas não vivo sem contração ventricular. O nó AV impede que o comprometimento no átrio chegue ao ventrículo. Indivíduos que tem via acessória perdem essa proteção, podendo descer para o ventrículo. Ex.: uma FA pode descer para o ventrículo e fibrilá-lo. Para pacientes com via acessória sempre é indicado ablação. 
FA / FLUTTER
· RR irregular
· Ausência de ondas P
· Presença de ondas ‘F’
Taquicardia com QRS estreito, RR irregular.
No Flutter temos ondas F, que dão um aspecto serrilhado. A linha de base nunca esta nivelada, esta sempre oscilando. Em FA ela fica nivelada em alguns momentos, no Flutter isso nunca ocorre.
Se estamos diante de uma taquicardia, o QRS está estreito? Se não estiver, é PV. Se estiver estreito é uma TSV. O RR é regular? Se sim, estamos diante de uma taquicardia regular (TS, TA, TRN, TRAV), procura-se onda P, se não houver só pode ser TPSV (TRN ou TRAV), tratar com adenosina e manobra vagal. Se o RR for irregular, pode ser uma FA, Flutter, TA (taquiatrial). O tratamento é pelo controle de frequência. Importante lembrar que, se o pacinete estiver instável, antes de tudo deve-se faezr cardioversão. 
Taquiarritmias de QRS largo (taquicardias ventriculares – TVs – são malignas, pois podem rapidamente desenvolver instabilidade hemodinâmica):
· Classificação (não são excludentes, pode-se ter mais de uma concomitantemente):
· TVNS (taquiventricular não sustentada)
· TVS (taquiventricular sustentada)
· TV monomórfica
· TV polimórfica
TVNS: paciente tem duas QRS bizarras, em seguida mantém-se estreito e depois entra em uma taquicardia (frequancia alta, QRS largo em vários batimentos) e depois volta ao normal. Para ser TVS deve ter duração maior que 30s.
Na seta temos uma TV monomórfica, todos os QRS são iguais ou muito parecidos dentro das mesmas derivações. 
Na TV polimórfica temos QRSs diferentes.
· QRS largo, precisa-se ter certeza absoluta de que é uma TV e não é uma supraventricular (TSV) com aberrância. 90% das vezes é TV mas 10% das vezes é uma TSV com aberrância ou TRAV Antidrômica. Para isso há critérios:
· Critérios de Brugada: Olha o eletro e afirma que é uma TV de acordo com os seguintes mecanismos (para não ser TV todos os critérios devem ser não): 
Precordiais: de V1 a V6. Se ele tiver um padrão de ser todas positivas é uma TV, se forem todas negativas procurar o segundo item. RS deve ser maior que 100ms. Se tiver dissociação AV (onda P aleatória) é TV. O último critério é morfologia, se aVR estiver positivo é TV.
Ondas P aleatórias (dissociação AV).
Critérios morfológicos.
· Tratamento: 
· Paciente instável: cardioversão.
· Se o paciente estiver estável, realizar eletro para confirmar TV e usar drogas (amiodarona, lidocaína, procainamida)
· A TV precisa ser cardiovertida (CVE) rápido, não respondeu pela droga e mesmo estando estável realizar CVE.
· Drogas:
· Amiodarona: 300mg (ataque), 900mg em 24h (MNT)
· Lidocaína 2% (20mg/mL) – peso/20: 1-1,5mg/kg (ataque), 1-4mg/min (MNT)
· Procainamida: 17mg/kg (ataque), 2-4mg/min (MNT) tem risco de Torsade de pointes.
Síndrome do QT longo:
· Doença genética rara que afeta regulação de íons K, Na e Ca.
· Arritmia típica: Torsade de pointes
· TV polimórfica
· Orientação do QRS oscilante através da linha isoelétrica do ECG
· Tratamento (não é feito cardioversão, é dado um choque na máxima potência mesmo tendo pulso): 
· Sulfato de magnésio e desfibrilação (degeneração para FV)
· Betabloq e CDI de MNT.