Juízo de realidade e suas alterações

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Saúde Mental
Raíssa Gonçalves Pinto
Juízo de Realidade e Suas Alterações
Dentro das alterações de conteúdo, avaliamos se o juízo de realidade. Se é patológico ou não essas alterações do conteúdo do pensamento. 
Nem todo juízo de realidade alterado, é patológico. Podem existir juízos falsos que não são patológicos. O paciente pode, por exemplo, ter a impressão de ser perseguido pelo vizinho, que o vizinho esteja querendo prejudica-lo. Isso porque o vizinho já tem tratado ele mal há muito tempo, já tem feito algumas ameaças. 
As pessoas podem ficar com medo de determinadas pessoas pelo preconceito que elas têm à aquelas pessoas, e não por que elas sejam realmente perigosas.
Juízo Falso Patológico e Juízo Falso Não Patológico (para Karl Jaspers, juízos não patológicos podem ocorrer por ignorância, julgamento apressado e premissas falsas. Esses erros são compreensíveis). 
Erro de Ajuizamento: é compreensível e passível de ser corrigido. Isso ocorre no Juízo não patológico, nas ideias prevalentes ou sobrevaloradas (superstições, crenças, preconceitos).
Erros mais comuns: preconceito, crenças culturais, superstições e ideias prevalentes.
Diferenciação dos 4 tipos de sintomas psicopatológicos 
É preciso saber diferenciar ideia sobrevalorada; ideia delirante ou delírio primário; ideia deliróide ou delírio secundário e ideia obsessiva. 
Uma mesma frase que o paciente te trás pode significar 4 sintomas diferentes e como consequência disso, ele sofrer de no mínimo 4 transtornos mentais diferentes.
Delírio Primário
Para Karl Jaspers, delírios são juízos falsos patologicamente, são delirantes quando tem convicção extraordinária, certeza irremovível, cresça inabalável, são ininfluenciáveis, e tem impossibilidade de conteúdo.
Para Wahnideen, o delírio primário surge em um estado de ânimo que o justifique, ou seja, surge do próprio pensamento.
Ex: Um paciente esquizofrênico chega dizendo que tem um CA de intestino e que um ser superior que implantou esse CA. 
Este é um delírio primário., porque esse juízo “brotou” do próprio pensamento, é uma alteração que vem do conteúdo do pensamento e causa uma alteração do juízo de realidade. Ou seja, ele não está com essa ideia não porque ele está sofrendo alguma outra coisa, simplesmente ele acredita que ele tem câncer no intestino, e isso é um delírio primário. 
Ex: em uma depressão psicótica o paciente está com o humor triste, com uma alteração na afetividade. Então a vida para ele não tem tanto sentido e toda essa carga afetiva de retração dele no mundo, faz com que ele comece a pensar que tem câncer no intestino.
Delírio primário acontece muito na esquizofrenia, no transtorno delirante persistente;
Delírio Secundário
Deriva de um estado de ânimo particular, ou seja, é uma ideia que se origina de outra função mental, seja de um estado afetivo, de uma alteração da consciência, de uma alteração da sensopercepção.
Ele só pensa que ele tem câncer no intestino por que ele está deprimido. Uma outra função mental, a afetividade, induziu a formação de um delírio, esse um delírio secundário.
Se o delírio é secundário, esse paciente não pode ter esquizofrenia. Quando se fala de afetividade, os delírios secundários não acontecem na esquizofrenia 
Em alguns casos vão existir esquizofrenia com delírio secundário, quando por exemplo um paciente tem uma alucinação auditiva de uma voz que fala “vou te matar” e aí ele começa a ficar com medo e se sentir perseguido por alguém. 
O delírio persecutório é secundário à alucinação auditiva, é secundário a uma alteração da sensopercepção. Então só por que ele ouve a voz, ele começa a pensar que está sendo perseguido, esse delírio é secundário e esse paciente pode ter esquizofrenia.
Delírio secundário acontece muito na depressão psicótica, no transtorno afetivo bipolar;
Ideia Sobrevalorada
Ex: “eu tenho CA de intestino”. 
￫ Como uma ideia sobrevalorada, é sustentada com forte convicção, mas menos que o delírio. São egossintônicas (naquele momento gera um conforto, essa ideia não é confrontada pelo paciente).
￫ Essa ideia é aceita, lhe causa forte emoção ou afeto.
￫ Desenvolve personalidade alterada;
￫ É compreensível à partir das experiências;
￫ Causa sofrimento e disfunção;
￫ Induz o indivíduo a agir;
￫ Pode progredir ou não para o delírio verdadeiro.
￫ Apresenta insight, mesmo que parcial;
￫ Dificilmente a pessoa busca ajuda por conta dessas ideias porque ele aceita aquela ideia e não luta contra ela.
￫ Se assemelha a convicções religiosas, políticas e outros conteúdos. 
Ideias Sobrevaloradas: acontecem na maior parte dos transtornos mentais, e podem acontecer por exemplo na hipocondria. Então um paciente pode ser hipocondríaco e achar que tem câncer no intestino. Ele não tem a mesma convicção que um delírio, então em algum momento ele confronta, o médico consegue mostrar pra ele que aquilo ali é um problema que ele sofre, não causa uma ruptura em todas as funções mentais e globalmente na vida psíquica dele, como acontece no delírio
↳ Outros exemplos: 
￫ Mãe excessivamente preocupada que acredita que o filho sempre está em perigo.
￫ Namorada insegura que não para de pensar se o namorado a ama.
￫ Ideias de conteúdo político ou religioso, intransigentes.
￫ Tenho a forte sensação que estou muito gorda.
￫ Meus olhos são disformes e muito feios.
￫ Tenho certeza que minha mulher está tendo um caso.
Essas ideias, acontecem muito nos transtornos neuróticos; ideias obsessivas, transtorno obsessivo compulsivo, transtorno de ansiedade, transtornos dimórficos corporais, transtorno de personalidade, transtornos alimentares.
Ideia Obsessiva
Já na ideia obsessiva, um paciente que tem um pensamento intrusivo, repetitivo, automático, que é aceito como próprio., mas ele sofre com aquele pensamento, provavelmente esse pensamento é um pensamento do tipo obsessivo.
Um paciente com TOC pode ter um pensamento do tipo obsessivo, em que ele fica pensando a maior parte do tempo que ele tem câncer no intestino, e ele não quer pensar que ele tem câncer no intestino, aquilo é egodistônico, leva sofrimento, ele não quer ficar pensando que ele tem câncer, mas o pensamento vem de forma intrusiva, contra a própria vontade dele, provavelmente esse paciente tem transtorno obsessivo compulsivo (TOC).
Considerando o primeiro sintoma primordial, seria TOC, transtorno obsessivo compulsivo. Mas, por ser sintoma, essas ideias são comuns em outros transtornos mentais como depressão, transtorno de ansiedade.
Características do Delírio
Tais características, independentes se o delírio é primário ou secundário. 
Dimensões que indicam a gravidade do delírio
Muitos pacientes psicóticos podem ter um bom prognóstico, podem levar uma vida após o surto, da forma mais adequada possível, sem prejuízo nas funções laborativas, executivas, ou seja, levam uma vida igual à que a maior parte das pessoas leva, sem problemas decorrentes do surto. 
E existem pacientes psicóticos que vão ter o surto psicótico e vão apresentar características e consequências cognitivas, com mudança da personalidade pré mórbida, com deteriorarização da cognição e como consequência disso, esse paciente se torna improdutivo do ponto de vista laboral e com extrema dificuldade para conviver em um contexto social. Justamente por conta da gravidade que o delírio pode apresentar para alguns pacientes. 
● Gravidade: Quanto maior o grau de convicção e a extensão, maior a gravidade do delírio. Quanto maior a bizarrice ou implausibilidade, a desorganização do delírio, o comportamento desviante, mais grave. Já preocupação do paciente quanto ao delírio e a resposta afetiva tendem a ser pontos favoráveis na melhora do prognóstico. 
↳ É muito grave quando o paciente apresenta delírios inertes. sem resposta afetiva ou sem preocupação quanto àquela ideia delirante.
Ex: um paciente está com um delírio persecutório e tem a convicção de que vai ser assassinado e esse paciente não se preocupa quanto a essa ideia ou ele não responde afetivamente, não fica com medo, ansioso, não procura se esconder, ele fica inerte a tudo isso. Isso significaque a extensão do quadro psicótico, afetou as respostas afetivas desse paciente. Isso é grave no contexto de avaliação de um indicador de gravidade. 
Delírio verdadeiro ou primário
● Para Jaspers, o delírio verdadeiro ou primário, é um processo que surge como algo novo para o indivíduo psicologicamente incompreensível, impenetrável, revestido de certeza subjetiva absoluta, convicção interior inabalável, portanto, ininfluenciável, irredutível e incorrigível. Pode-se acrescentar ainda que o delírio primário seja associal, não mediado ou reconhecido pelo grupo socio-cultural.
● Ideias religiosas muito fortes, compartilhadas por determinados segmentos sociais, essas ideias tendem a não ser delirantes, assim como comportamentos ou seitas culturais, não podem ser consideradas como delírio
● “O delírio compartilhado ou loucura a dois” – o transtorno delirante compartilhado é quando uma pessoa convive com alguém delirante ao longo de um tempo e aí acaba adoecendo junto com essa pessoa. O adoecimento de uma pessoa dentro do contexto familiar, pode fazer com que outras adoeçam, com a predisposição genética, elas podem adoecer uma doença muito semelhante e até mesmo a mesma doença daquele indivíduo que já estava sofrendo daquele quadro psicótico. 
Ex: suicídio em massa da seita de Jim Jones que estava psicótico com delírios religiosos e ele acabou sugestionando centenas de pessoas a seguirem as ideias dele.
A formação delirante
Em alguns pacientes essas ideias surgem de imediato, de forma rápida e em outros pacientes elas vão se formando e vão ganhando características até se tornarem psicóticas. 
Essa evolução quadro psicótico, principalmente na esquizofrenia, passa pelas seguintes fases. 
● Fase de Trema: é uma das fases mais importantes de serem identificadas. 
O paciente com esquizofrenia, na fase que antecede a eclosão, tem justamente essa sensação de trema, de estranheza, de esquisitice, de que alguma coisa vai acontecer, de que algo drástico vai acontecer na vida dele, mas ele não sabe o que é.
É justamente um sinal do estado hipodronico do quadro psicótico e quando esses sintomas são identificados precocemente, os médicos tem a capacidade inclusive de fazer prevenção de surtos psicóticos. Há a possibilidade de iniciar um tratamento em uma fase de trema e não deixar chegar nessa fase de Apocalipse, que é quando fica muito clara todas as revelações, todos os sintomas psicóticos e aí a doença já está instalada.
● Apofania: humor deliróide 
● Anastrofé: mudança no sistema de relações. É quando o indivíduo passa a se situar como centro do universo. Ele é o ponto central do mundo. 
● Apocalipse: É a revelação total do delírio. Não há mais humor delirante porque as ideias já tomaram forma e assumiram corpo.
● Consolidação: Cristalização do delírio
Mecanismos Formadores do Delírio
● Percepções delirantes – vivência de (novas) significações a partir de percepções normais. O mundo se enche de significações ocultas. Comum de surgir na esquizofrenia.
Ex: quando um paciente visualizava um cachorrinho no alto de um altar de uma igreja e aí esse cachorrinho levantava a pata e imediatamente após isso, ele acreditava que o mundo iria acabar. 
Então ele tem uma percepção que pode ser real ou não e a partir dessa percepção se cria um significado patológico, ou seja, uma ideia delirante.
● Representações delirantes – atribuição de significações extravagantes, inverossímeis a partir de recordações verdadeiras ou falsas (ilusões mnêmicas). 
É um pouco mais difícil de se enxergar, porque o paciente trás essas ideias delirantes a partir de imaginações, recordações que ele já teve. Então se ele não descreve isso para a gente, é difícil de determinar.
● Intuições (cognições) delirantes – atribuição de novos sentidos, novas ideias, sem conexões significativas, representativas ou perceptivas. Certezas súbitas, revelações imediatas.
É como se o paciente dormisse sem aquela ideia e acordasse com a ideia. É muito grave e tende a significar delírios mais catastróficos. Também ocorre na esquizofrenia.
● Interpretação delirante – ocorre mais nos transtornos delirantes. Distorção na interpretação dos fatos.
Nos transtornos delirantes, que antigamente eram chamados de paranoia, são aqueles quadros psicóticos crônicos em que prevalece a presença de delírios, mas as alucinações são fracas ou inexistentes e o paciente não tem mudança no humor, nos afetos, na compreensão. O paciente tem todas as outras parcelas preservadas.
Ex: um motorista de ônibus, começava a viagem e ele achava estranho duas pessoas entrando no final, vestidas com roupas semelhantes e sentadas lá nas últimas poltronas. E pelo retrovisor ele tinha a impressão que essas pessoas ficavam cochichando. Em uma outra viagem, essas duas pessoas entraram novamente com essas características e aí elas começaram a rir e em uma 3ª viagem, elas olharam para ele com ar de afronta. E depois disso ele começou a ter ideia e aí foi quando surgiu e eclodiu o quadro psicótico de que essas pessoas estavam tramando contra a vida dele. 
Ou seja, o delírio persecutório surgiu por meio de uma interpretação delirante. Isso é muito mais característico do transtorno delirante do que da esquizofrenia. Provavelmente, só de o paciente descrever isso, não vamos pensar que ele é esquizofrênico... A maior parte das experiencias que ele teve realmente aconteceram, mas ele foi distorcendo algumas coisas.
Classificação dos Delírios
Quando o paciente adoece, leva para a doença a bagagem intelectual que tem e quando abrir quadros psicóticos, vão representar as experiências mais atuais daquele indivíduo ou coisas que a pessoa viveu ao longo da vida. 
Classificação segundo a estrutura
● Delírios Simples: há um único conteúdo como um delírio religioso ou um delírio de traição.
● Delírios Complexos: há associação, por exemplo, um delírio vicioso + um delírio místico ou sobrenatural; um delírio perceptório + delírio de grandeza. 
● Delírios não sistematizados: (baixo nível intelectual), às vezes não se entende o que o paciente traz, ele está agressivo, com medo, mas ele não descreve o porque de toda a gravidade e mudança de comportamento. O delírio trouxe tanta desorganização que faz com que os pacientes não consigam descrever o quão graves eles estão e o que estão passando naquele momento. 
● Delírios sistematizados: são comuns em pessoas com nível intelectual mais alto, pessoas que tem quadros delirantes mais típicos. São quadros que não afetam tanto a cognição
Classificação quanto a direção
● Delírios centrípetos – egocêntricos, são os delírios auto-referentes.
● Delírios centrífugos – são expansivos, são os delírios de grandeza, de reivindicação, místicos. 
● Delírios mistos – perseguição, influência.
● Delírios inertes – sem atitude do paciente quanto ao delírio. São delírios com características muito graves.
● Existe delírio coletivo? Sim, mas nem sempre todas as pessoas tem o delírio primário quando esse delírio é compartilhado. 
Classificação quanto ao curso
● Delírios agudos: Episódicos ou periódicos. Tendem a se curar com no máximo 30 dias.
● Delírios crônicos: Estáveis ou progressivos. Tem persistência por mais de 30 dias. Quanto maior a quantidade de surtos, maiores as consequências cognitivas para a vida da pessoa, logo, pior o prognóstico.
Classificação por tipos de atividade delirante e seus conteúdos
● Retração do eu no mundo: 
Comum na esquizofrenia.
↳ Delírios de prejuízo;
↳ Delírios de auto-referência;
↳ Delírios de perseguição;
↳ Delírios de influência ou controle;
↳ Delírios de possessão;
● Expansão do eu no mundo: 
↳ Delírios de grandeza: comum em pacientes com transtorno bipolar
￫ Genealógico (parente);
￫ Místico;
￫ Erótico (Erotomania);
￫ De invenção e reforma;
↳ Delírios de ciúmes/infidelidade;
↳ Delírios de reivindicação (Injustiçado);
● Negação do eu ante ao mundo: 
Comum na depressão psicótica.
↳ Delírios hipocondríacos;
↳ Delírios de negação dos órgãos;
↳ Delírios de auto-acusação;
↳ Delírios de ruína (niilista);
↳ Delírios de culpabilidade;
● Outros delírios
↳ Delírio de Infestação(Ekbom): comum no uso de substância como álcool, no período de abstinência;
↳ Delírios de Identificação (Capgras e Fregoli);
↳ Delírio Niilista ou de Negação dos Orgãos (Cotard);
↳ Delírio Cenestopático: vem junto com alucinações cenestésicas, a pessoa acha que tem coisas dentro do próprio corpo;
↳ Delírio Fantástico: ocorre muito em pacientes com retardo mental, são imaginativos e fantasiosos, muito complexos.;
Delírios persucutórios são os mais comuns em todos os países do mundo, uma vez que as pessoas tem muitas preocupações relacionas à segurança, se manter protegido. Além do que a vida é muito competitiva, e as pessoas não confiam muto umas nas outras. 
O brasil por ser um país muito religioso, tem delírios religiosos muito frequentes
Teorias Neurobiológicas
As teorias dopaminérgicas e serotoninérgicas são as mais avaliadas e as principais medicações fazem modulações de dopamina e serotonina. 
● Teoria dopaminérgica – receptores D2, D3 e D4. Evidência farmacológica indireta: ação dos neurolépticos e das anfetaminas. O bloqueio dopaminérgico traz uma melhora nos sintomas psicóticos
● GABA, glutamato ou serotonina – desarranjo no processamento do fluxo de informações no cérebro? A serotonina modula a resposta da dopamina, logo, o excesso da serotonina pode ser prejudicial. 
Alguns antipsicóticos fazem o bloqueio de receptores como o 5ht-2 (receptor de serotonina), para modular a resposta da dopamina. 
● Hipofuncionalidade frontal (lógico-racional)? - PET e SPECT revelaram déficits no funcionamento do córtex pré-frontal de pacientes delirantes, principalmente durante a execução de tarefas que demandam a ativação desta região, como por exemplo, a atenção seletiva. Mais relacionada aos sintomas negativos?
● Hiperfuncionalidade dos gânglios da base – maior concentração de receptores D2.
Semiotécnica do Delírio
A partir do momento que você percebe que o paciente tem algum conteúdo dominante e que aquele conteúdo pode sim estar alterando o juízo de realidade dele, pergunte um pouco mais sobre aquele conteúdo.
Tem inimigos? Desconfia de alguém? Alguém quer prejudicá-lo?
As pessoas tem falado de você?
Tem sentido algum mal estar no corpo?
Tem algo que se arrepende? Culpa-se por alguma coisa?
Tem alguma habilidade especial? Uma relação diferente com Deus?
Pensamentos ou ideias que surgem de repente na mente?
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