APG 25- SOI III

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APG 25 - Laços de sangue 
 
 
Nayara Viana, 3 período, unifipmoc 
 
 
Objetivos: 
1) Revisar a cascata de coagulação 
2) Descrever a fisiopatologia, fatores de risco, 
epidemiologia e fatores genéticos da 
hemofilia. 
3) Compreender as manifestações clínicas, 
diagnóstico e tratamento da hemofilia. 
Cascata de coagulação 
HEMOSTASIA 
Forma que o organismo tem de manter em 
equilíbrio o estado do sangue, sendo um processo 
fisiológico que mantém o sangue líquido e livre de 
coágulos. Permitindo caso exista alguma lesão no 
endotélio dos vasos sanguíneos, a rápida criação de 
tampão de plaquetas e fibrina no local da lesão 
vascular. 
O mecanismo hemostático inclui três processos: 
 Hemostasia primária – vasoconstrição 
 Hemostasia secundária (eventos da coagulação) – 
agregação/ativação plaquetária. 
 Fibrinólise - ao mesmo tempo em que ativa a 
coagulação, também existem estímulos para que 
essa coagulação não seja exacerbada, como se 
fosse um feedback negativo. 
Quando os vasos sanguíneos são danificados ou 
sofrem ruptura, a resposta hemostática precisa ser 
rápida, localizada na região do dano e 
cuidadosamente controlada para que seja efetiva. 
Três mecanismos reduzem a perda de sangue: (1) 
espasmo vascular, (2) formação de tampão 
plaquetário e (3) coagulação sanguínea. Quando 
bem-sucedida, a hemostasia evita hemorragia, que 
consiste na perda de grande volume de sangue dos 
vasos. 
HEMOSTASIA PRIMÁRIA 
 É o processo inicial da coagulação desencadeado 
pela lesão vascular. 
 
 
 
 Imediatamente, mecanismos locais produzem 
vasoconstrição, sendo a noradrenalina e endotelina 
1 que irão promover essa ação. 
 Ocorre alteração da permeabilidade vascular e 
assim favorece a agregação plaquetária, devido ao 
vWF (Fator de Von Willebrand) que auxilia nesse 
evento. 
 Quando as plaquetas grudam no endotélio, elas 
vão liberar o conteúdo dos seus grânulos (ADP e 
tromboxano A2 - TXA2), esse conteúdo altera a 
conformação da parede de outras plaquetas e isso 
favorece a adesão das plaquetas. o Em um estado 
normal as plaquetas não se unem, mas com esses 
fatores a polaridade das mesmas mudam, umas 
passam a ficar negativas e outras positivas, 
favorecendo a agregação. 
HEMOSTÁSIA SECUNDÁRIA 
 A coagulação sanguínea consiste na conversão de 
uma proteína solúvel do plasma, o fibrinogênio, em 
um polímero insolúvel, a fibrina, por ação de uma 
enzima denominada trombina. 
 A coagulação envolve uma série de reações 
químicas entre várias proteínas que convertem pró-
enzimas (zimógenos) em enzimas (proteases). 
 Essas pró-enzimas e enzimas são denominadas 
fatores de coagulação – são produzidos nos 
hepatócitos (fígado); excetoVIII (células 
endoteliais ou células de Kupffler). 
A coagulação consiste em uma cascata complexa 
de reações enzimáticas na qual cada fator de 
coagulação ativa várias moléculas do fator seguinte 
em uma sequência fixa. Por fim, forma-se a 
proteína insolúvel fibrina. Duas vias, chamadas de 
via extrínseca e intrínseca, que serão descritas 
brevemente, levam à formação de protrombinase. 
Uma vez formada a protrombinase, as etapas 
envolvidas nas duas fases seguintes da coagulação 
são as mesmas tanto na via intrínseca quanto na 
extrínseca e, juntas, essas duas fases são chamadas 
 
 
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de via comum. A protrombinase converte a 
protrombina (uma proteína plasmática formada 
pelo fígado) na enzima trombina. A trombina 
converte fibrinogênio solúvel (outra proteína 
plasmática formada pelo fígado) em fibrina 
insolúvel. A fibrina forma os filamentos do 
coágulo. 
Via extrínseca 
A via extrínseca da coagulação sanguínea 
apresenta menos etapas que a via intrínseca e 
ocorre rapidamente – em uma questão de segundos 
se o traumatismo for importante. É assim chamada 
porque uma proteína tecidual chamada de fator 
tecidual (FT), também conhecida como 
tromboplastina, passa para o sangue a partir de 
células do lado de fora dos vasos sanguíneos 
(extrínsecas aos) e inicia a formação da 
protrombinase. O FT é uma mistura complexa de 
lipoproteínas e fosfolipídios liberada das 
superfícies de células danificadas. Na presença de 
Ca2+, o FT começa uma sequência de reações 
que, por fim, ativa o fator de coagulação X. Uma 
vez ativado, o fator X se combina com o fator V 
na presença de Ca2+ para formar a enzima ativa 
protrombinase, completando a via extrínseca. 
Via intrínseca 
A via intrínseca da coagulação sanguínea é mais 
complexa que a via extrínseca e ocorre mais 
lentamente, em geral em alguns minutos. A via 
intrínseca é assim chamada porque seus 
ativadores ou estão em contato direto com o 
sangue ou estão contidos no sangue (intrínsecos 
ao): não há necessidade de dano tecidual 
externo. Se as células endoteliais se tornam 
rugosas ou são danificadas, o sangue pode entrar 
em contato com as fibras de colágeno no tecido 
conjuntivo ao redor do endotélio do vaso 
sanguíneo. Além disso, o trauma às células 
endoteliais causa danos às plaquetas, resultando na 
liberação plaquetária de fosfolipídios. O contato 
com as fibras de colágeno ativa o fator de 
coagulação XII, que começa uma sequência de 
reações que, por fim, ativa o fator de coagulação 
X. Fosfolipídios plaquetários e Ca2+ também 
podem participar da ativação do fator X. Uma vez 
ativado, o fator X se combina com o fator V para 
formar a enzima ativa protrombinase (assim 
como acontece na via extrínseca), completando 
a via intrínseca. 
Via comum 
A formação de protrombinase marca o começo 
da via comum. No segundo estágio da coagulação 
do sangue, a protrombinase e o Ca2+ catalisam 
a conversão da protrombina em trombina. No 
terceiro estágio, a trombina, na presença de 
Ca2+, converte fibrinogênio, que é solúvel, em 
filamentos de fibrina frouxos, que são 
insolúveis. A trombina também ativa o fator 
XIII (fator estabilizador da fibrina), que 
fortalece e estabiliza os filamentos de fibrina em 
um coágulo forte. O plasma contém um pouco de 
fator XII, que também é liberado pelas 
plaquetas presas no coágulo. A trombina exerce 
dois efeitos de feedback positivo. Na primeira 
alça de feedback positivo, que envolve o fator V, 
acelera a formação de protrombinase. A 
protrombinase, por sua vez, acelera a produção 
de mais trombina e assim por diante. Na 
segunda alça de feedback positivo, a trombina 
ativa plaquetas, que reforçam sua agregação e a 
liberação dos fosfolipídios plaquetários. 
Retração do coágulo 
Uma vez formado, o coágulo tampa a área rompida 
do vaso sanguíneo e, dessa forma, interrompe a 
perda de sangue. A retração do coágulo consiste na 
consolidação ou fortalecimento do coágulo de 
fibrina. Os filamentos de fibrina fixados às 
superfícies danificadas do vaso sanguíneo vão 
gradativamente se contraindo conforme são 
recobertos pelas plaquetas. Com a retração do 
coágulo, as margens do vaso danificado são 
aproximadas, diminuindo o risco de mais dano. 
Durante a retração, um pouco de soro pode escapar 
por entre os filamentos de fibrina, sem perder 
elementos figurados do sangue. A retração normal 
depende da concentração adequada de plaquetas no 
coágulo, que liberam fator XIII e outros fatores, 
fortalecendo e estabilizando o coágulo. Assim, 
pode ocorrer o reparo permanente do vaso 
sanguíneo. Por fim, os fibroblastos formam tecido 
conjuntivo na área rompida e novas células 
endoteliais reparam o revestimento do vaso. 
 
 
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Função da vitamina K na coagulação 
A coagulação normal depende de níveis adequados 
de vitamina K no corpo. Embora a vitamina K não 
esteja envolvida na formação do coágulo 
propriamente dito, ela é necessária para a síntese de 
quatro fatores de coagulação. Normalmente 
produzida por bactérias que habitam o intestino 
grosso, a vitamina K é lipossolúvel. Com 
frequência, as pessoas que sofrem de distúrbiosque 
retardam a absorção de lipídios (p. ex., liberação 
inadequada de bile no intestino delgado) 
apresentam sangramento descontrolado em 
consequência da deficiência de vitamina K. É 
responsável pela síntese dos fatores plasmáticos da 
coagulação (II, VII, IX e X), logo a coagulação 
depende de vitamina K 
Fibrinólise 
 Uma vez formado o coágulo de fibrina sobre a 
área lesada, o processo de coagulação deve se 
limitar ao sítio da lesão para evitar a oclusão 
trombótica do vaso. 
 Ocorre ativação de quatro anticoagulantes 
naturais: o Inibidor da via do fator tecidual (TFPI). 
Proteína C (PC), Proteína S (OS), Antitrombina 
(AT). 
 Plasmina: é ativa no final do processo como uma 
forma de moldar esse trombo formado (quando 
ocorre diminuição na fibrina devido sua 
estabilização), para que não exista nenhuma 
elevação no endotélio e ele fica mais próximo de 
sua forma original. 
Fases da coagulação 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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HEMOFILIA 
 A hemofilia A (hemofilia clássica) e a hemofilia 
B (doença de Christmas) são doenças hemorrágicas 
hereditárias, decorrentes de deficiências 
quantitativas ou qualitativas dos fatores VIII e IX, 
respectivamente. 
Hemofilia A -> deficiência fator VIII. 
Hemofilia B -> deficiência do fator IX. 
IMPORANTE: na deficiência de um desses 
fatores não existe a produção do complexo tenase, 
logo o complexo protrombinase não é ativo e não 
existe produção de trombina. 
Complexo tenase -> complexo protrombinase -> 
trombina -> fibrinogênio -> fibrina -> coagulação. 
 A hemofilia A corresponde a 80% dos casos e sua 
prevalência é de cerca de 1/5.000 nascimentos do 
sexo masculino. 
 A prevalência da hemofilia B é estimada em 
1/30.000 nascimentos do sexo masculino. 
 
GENÉTICA - HEMOFÍLIA 
 As hemofilias são doenças de transmissão 
recessiva ligada ao cromossomo X, sendo 
transmitidas a indivíduos do sexo masculino 
através de mães portadoras da mutação. 
Em cerca de 30% dos casos, a doença origina-se a 
partir de uma mutação de novo, fenômeno que pode 
ocorrer na mãe ou no feto. 
 Os genes que codificam os fatores VIII e IX estão 
localizados no braço longo do cromossomo X. 
 Em indivíduos do sexo masculino que não 
possuam o alelo normal, a deficiência manifesta-se 
clinicamente como hemofilia. 
 Homens afetados: Filhos homens -> não terão a 
doença, ao menos que a mãe tenha o alelo alterado. 
Filhas mulheres -> todas serão portadoras do alelo 
alterado, só serão hemolíticas caso a mãe também 
passe um alelo alterado. 
 Mulheres afetadas: Filhos homens -> serão 
afetados. Filhas mulheres -> 50% de chance de 
serem afetadas, dependendo se o pai também ser 
portador do alelo alterado. 
 As mulheres quando portadoras do gene mutante 
são habitualmente assintomáticas. Para a 
ocorrência de mulheres hemofílicas, existem as 
seguintes possibilidades: 
 A forma mais comum é a observada numa 
minoria de mulheres heterozigotas, onde a 
“ionização” é extrema, resultando na inativação 
do alelo normal na maioria das células. 
 Resultado da união de um hemofílico com uma 
mulher portadora. 
 Presença de um alelo mutante em uma mulher 
com somente um cromossomo X, como na 
síndrome de Turner (genótipo XX/XO). 
 Raros casos de hemofilia A transmitida como 
doença autossômica dominante, decorrente de 
uma nova mutação. 
CLASSIFICAÇÃO HEMOFILIA 
 A frequência e a gravidade do quadro 
hemorrágico estão, geralmente, relacionadas com 
as concentrações plasmáticas do fator deficiente. 
 De modo que a gravidade da doença é 
diretamente proporcional ao grau de deficiência do 
fator. 
 As hemofilias A e B são classificadas em graves, 
moderadas e leves. 
 Graves (níveis plasmáticos do fator VIII ou IX 
inferiores a 1%). 
 Moderadas (níveis plasmáticos do fator VIII ou 
IX entre 1 e 5%). 
 Leves (níveis plasmáticos do fator VIII ou IX > 
5% até 40%). 
 O paciente hemofílico grave terá história de 
hemorragias desde a infância, com o aparecimento 
posterior de sangramentos intra-articulares, 
hematomas musculares pós-traumáticos e mesmo 
espontâneos. A presença de sangramentos pós-
exodontias e procedimentos cirúrgicos, é outro 
sintoma característico. 
 As formas leves de hemofilia podem trazer 
problemas diagnósticos, especialmente se o 
paciente nunca foi submetido à cirurgia, por esse 
 
 
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motivo, oferecem até mesmo risco de vida a esse 
individuo (já que pode descobrir apenas em casos 
graves, ex: durante uma cirurgia). 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICA DA HEMOFILIA 
 Como as hemofilias apresentam manifestações 
hemorrágicas semelhantes, não é possível 
distinguir a hemofilia A da hemofilia B somente 
através de critérios clínicos. 
 As hemofilias caracterizam-se clinicamente pelo 
aparecimento de sangramentos, que ocorrem após 
traumatismos de intensidade mínima. 
HEMOFILIA GRAVE 
 Apresentam manifestações hemorrágicas de 
repetição e hemartroses graves, as quais, quando 
não tratadas adequadamente, evoluem para 
artropatias crônicas e incapacitantes. 
 Esses pacientes estão sujeitos a hemorragias 
graves, que podem comprometer órgãos vitais. 
HEMOFILIA MODERADA 
 Os hematomas e hemartroses nem sempre estão 
associados a traumatismos evidentes. 
 Essas manifestações não são tão intensas quanto 
na hemofilia grave, mas se não tratadas 
adequadamente poderão evoluir com instabilidade 
articular, resultando em sangramentos importantes 
e frequentes. 
HEMOFILIA LEVE 
 Os sangramentos somente ocorrem após traumas 
ou cirurgias, porém podem apresentar hemartroses 
 
 
 
espontâneas, especialmente em articulações onde 
previamente ocorreu hemorragia pós-traumática 
não tratada corretamente. 
 Muitas vezes, essa forma de hemofilia é 
diagnosticada somente na idade adulta. 
 CRIANÇAS 
 No período neonatal somente surgem 
sangramentos se o recém-nascido é submetido a 
traumatismos ou cirurgias (por exemplo, 
postectomia). 
 As manifestações hemorrágicas surgem quando 
começam a engatinhar. 
 Nessa ocasião os sangramentos orais são 
frequentes, principalmente os originados da 
mordedura da língua e dos lábios, tendendo a ser 
intermitentes e podendo persistir por semanas. 
 Quando a criança começa a andar, surgem as 
hemorragias articulares e musculares, além das 
equimoses pós-traumáticas. 
HERMATROSES 
 É o nome dado ao sangramento que acontece 
dentro de uma articulação. 
 Sendo mais acometido os joelhos, cotovelos, 
tornozelos, ombros, punhos. 
 Podem acontecer de forma espontânea. 
 
 
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 Muitos pacientes irão apresentar uma articulação 
com sangramentos mais frequentes, por causa das 
alterações crônicas que resultam na artropatia 
hemofílica, especialmente quando o tratamento não 
é bem feito. 
 
HEMATOMAS 
 Segunda causa mais comum de sangramento em 
pacientes hemofílicos graves, podendo ocorrer 
espontaneamente ou após pequenos traumatismos. 
 Quando pequenos e superficiais, os hematomas 
são autolimitados e não apresentam maior 
significado clínico, exceto o desconforto local. 
 Os hematomas, quando não tratados 
adequadamente, podem resultar em organização 
fibrosa, com contratura muscular. 
HEMATÚRIA 
 Presença de sangue na urina. 
 É uma manifestação comum, ocorrendo em 2/3 
dos hemofílicos, em geral após os 12 anos de idade. 
 Sua intensidade é variável, desde leve alteração 
da coloração urinária à hematúria franca, com 
eliminação de coágulos. 
 É persistente e, principalmente, pós-traumática, 
deve ser investigada. 
SANGRAMENTO GASTRINTESTINAL 
 A presença de sangramento gastrintestinal, na 
forma de hematêmese e/ou melena, não é 
incomum. 
 Na maioria dos casos em que o sangramento é 
persistente, ou recorrente, existe uma lesão 
anatômica,mais comumente gastrite ou úlcera 
péptica. Dez vezes mais frequente na população 
hemofílica. 
SANGRAMENTO EM SISTEMA NERVOSO 
CENTRAL 
 O sangramento intracraniano é o evento 
hemorrágico mais perigoso para o paciente 
hemofílico, ocorrendo após traumatismos ou 
espontaneamente. 
 Todo hemofílico com cefaleia não habitual, 
especialmente se intensa ou com duração superior 
a 4 horas, deve ser investigado quanto à presença 
de sangramento intracraniano. 
OUTROS SANGRAMENTOS 
 Ferimentos superficiais, geralmente, não 
apresentam sangramento anormal. 
 Os ferimentos mais extensos e profundos podem, 
inicialmente, não sangrar, visto que a hemostasia 
primária é normal. 
 Porém, tendem a apresentar sangramento tardio, 
se não há tratamento de reposição adequado. 
 As punções venosas quando traumáticas podem 
gerar sangramento. 
 Devem ser evitadas as injeções intramusculares 
de grandes volumes. 
DIAGNÓSTICO HEMOFÍLIA 
 O diagnóstico das hemofilias baseia-se na 
quantificação da atividade coagulante dos fatores 
VIII (hemofilia A) e IX (hemofilia B). 
 A suspeita diagnóstica baseia-se na história 
clínica hemorrágica e/ou antecedentes familiares. – 
EXAMES LABORATORIAS 
 Fatores VIII e IX fazem parte do mecanismo 
intrínseco da coagulação, ao avaliar essas vias elas 
estarão anormais. 
 Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa): 
prolongado (coagulação demorada). 
 Contagem de plaquetas e tempo de protrombina: 
normais. 
 
 
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 Tempo de sangramento: prolongado em 15 a 20% 
dos pacientes com hemofilia A. 
 Para diagnóstico diferencial: Hemograma com 
baixa atividade do fator VIII: HEMOFILIA A e 
hemograma com baixa atividade do fator IX: 
HEMOFILIA B. 
TRATAMENTO - HEMOFILIA 
 CUIDADOS 
 Orientar o paciente e a família sobre cuidados a 
serem tomados. 
 IMPORTANTE: evitar o uso de AAS e outros 
medicamentos que interferem na coagulação 
(AINEs, ácido mefenâmico). 
 Boa assistência dentária. 
TRATAMENTO 
 Sangramento não complicado nos tecidos moles 
ou presença de hemartroses: Infusão de fator VIII. 
(aumentar ativ. em 15-20%). - Hemartrose extensa 
OU Sangramento retroperitoneal: 2 infusões, 
2x/dia, por 3 dias ou mais. - Sangramento 
potencialmente fatal no SNC: necessário aumentar 
em +50% a atividade do fator deficiente por 02 
semanas, em casos de sangramento potencialmente 
fatal do SNC. - Procedimento cirúrgico: no pré-
operatório e até 1-2 semanas pós-operatório: ativ. > 
50%. 
MEDICAÇÃO - HEMOFILIA A 
 Derivados plasmáticos enriquecidos com fator 
VIII (crioprecipitado, concentrado de fator VIII). 
Por pelo menos duas vezes ao dia. 
- HEMOFILIA B 
 Concentrado de fator IX: p/ hemorragia 
moderada-grave e p/ pacientes submetidos a 
cirurgia. 
 Plasma fresco congelado para sangramento leve 
a moderado (quando não tiver concentrado de IX).