Desafios clínicos

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Desafios clínicos
Introdução
O sucesso do tratamento endodôntico se dá pela:
· Ausência de doença perirradicular após um período de proservação adequado (seja ela persistente, emergente ou recorrente)
· Ausência de dor 
· Ausência de sinais (RL, fístula e tumefação)
Definições
· Lesão Persistente Persistem após o tratamento 
· Lesão Emergente Estavam ausentes e se desenvolveram após o tratamento 
· Lesão Recorrente Reaparecem após terem sido reparadas
Desafios a serem vencidos
· Qualificação profissional 
· Morfologia interna 
· Microrganismos 
· Resposta imunológica
Qualificação profissional
1) Abertura coronária 
· Acesso inadequado 
· Perfuração 
· Fratura do instrumento 
· Presença de marial restaurador 
2) Enfraquecimento da estrutura dentária e alargamento exagerado 
3) Fratura do instrumento endodôntico:
Causas
· Por realização do movimento de torção 
· Por dobramento
· Por fadiga de um instrumento submetido à flexão rotativa
Como prevenir? 
· Menor o avanço
· Menor a resistência de corte e força de atrito na dentina
· Dilatação prévia do segmento cervical do canal radicular
Quebrou, como tirar?
· Manual (com outra lima)
· Kit Masseran
· Inserto ultrassônico 
Kit Masseran
· Útil para remover obstruções metálicas em dentes anteriores tendo raízes estreitas e retas. 
· Contraindicada em dentes com raízes finas, curvaturas radiculares acentuadas, ou fragmentos extremamente apicais, devido aos riscos associados. (Vivekananda et al., 2013)
· Contém um medidor que ajuda na seleção do tamanho da broca e do extrator a ser usado, apresentando diversos tamanhos de brocas trefina. (Cohen, Hargreaves, 2007)
4) Presença de canal adicional 
5) Perda do comprimento de trabalho – degrau 
· Irregularidade criada na parede de um canal radicular, aquém do CT e sem comunicação com o ligamento periodontal. 
· Ocorre principalmente no início do arco de canais radiculares curvos. 
· A parede externa do canal é desgastada, o que resulta na formação de um plano horizontal denominado degrau. 
· Este acidente dificulta ou impede o avanço do instrumento em sentido apical do canal radicular
Causas: 
· Desconhecimento da anatomia dentária e da curvatura radicular. 
· Erro no acesso à cavidade pulpar. 
· Uso de instrumentos endodônticos com diâmetros não compatíveis com o diâmetro e a anatomia do canal. 
· Ângulo de rotação excessivo aplicado ao instrumento durante o seu avanço em sentido apical do canal. 
· Uso de instrumentos rígidos em segmentos curvos de canais radiculares. 
· Obstrução do canal por raspas de dentina ou outros resíduos durante a instrumentação
Como prevenir 
· Um acesso coronário adequado, removendo interferências anatômicas dentinárias da embocadura do canal (desgaste compensatório). 
· Criação do leito do canal, quando realizada adequadamente e com princípios mecânicos corretos, favorece o avanço do instrumento endodôntico no sentido apical do canal radicular. 
· Cuidados nos movimentos rotacionais em dentes curvos, devendo-se realizar tentativa de rotação. 
· A identificação precoce da formação de degraus favorece a manobra de retomada da trajetória original do canal radicular.
Como tratar
· Pequeno encurvamento da extremidade de um instrumento endodôntico de aço inoxidável tipo K nº 15 ou menor, se o diâmetro do canal radicular exigir. 
· Deve-se girar à direita e à esquerda, com pequeno avanço e retrocesso em sentido apical, para desviar do degrau e encontrar o trajeto original do canal. 
· A ampliação do segmento cervical permite o avanço em sentido apical da ponta do instrumento e inclinação do cabo do instrumento no sentido do degrau. 
· O instrumento endodôntico deve trabalhar com movimento de alargamento parcial à direita combinado ao de limagem até alcançar liberdade junto às paredes do canal radicular, em movimentos curtos sem ultrapassar o degrau.
· Se o degrau não for ultrapassado, instrumenta-se e obtura-se o canal até ele.
6) Transporte foraminal ou desvio 
· É a mudança do trajeto de um canal radicular curvo em seu segmento apical.
· Aspecto de ampulheta, também é chamada de “pata de elefante”. 
Causa:
· Desgaste progressivo da parede externa de um canal radicular curvo (convexa da raiz) na região apical. 
· Ocorre em virtude do emprego do movimento de limagem e de instrumentos endodônticos rígidos
Tipos: 
· Transporte apical interno: desvio apical permanece na massa dentinária, junto ao comprimento de trabalho. 
· Transporte apical externo ou Zip: desvio apical alcança o comprimento de patência e modifica a forma original do forame. O Zip é identificado pela hemorragia persistente na região apical do canal radicular
Como prevenir:
· Uso de instrumentos de maior elasticidade (flexibilidade): 
· Em canais curvos, usar instrumentos até lima flexofile 25 na confecção do batente apical, acima desta numeração utilizar instrumentos de NiTi
· Realizar movimentos de alargamento e não de limagem durante o preparo do batente apical
· Desafio: conseguir um selamento apical correto pela obturação. Deve-se dar preferência às técnicas de compactação de guta-percha termoplastificada
· Desafio: extravasamento de material obturador. Aconselhável o emprego do tampão apical na obturação do canal radicular.
7) Sobreinstrumentação
Preparo do canal radicular aquém do limite apical de instrumentação estimado. 
· O instrumento endodôntico não atua em toda a extensão do comprimento de trabalho do canal radicular. 
· Causas: Erros na determinação do comprimento de trabalho, instrumentação aquém do CT, formação de “plug apical” , deficiente volume de solução química auxiliar durante a instrumentação, deficiência quanto à frequência da irrigação-aspiração, negligência quanto a recapitulação no CD ou CT, uso prolongado de instrumentos endodônticos
· Tratamento: desobstrução do segmento apical do canal radicular com instrumentos endodônticos tipo K de aço inoxidável.
· Irrigação e aspiração abundante favorece a manobra de desobstrução. 
· Em canais curvos: criação de um falso canal ou uma perfuração radicular apical. 
· Se a obstrução não for vencida, instrumenta-se o canal até ela. 
· Acompanhamento clínico e radiográfico. 
· Canais infectados podem comprometer o resultado do tratamento endodôntico realizado. Ocorrendo o fracasso, a intervenção cirúrgica é necessária
8) Falso Canal 
· Formação de canal dentinário sem comunicação com o ligamento periodontal em virtude de um erro de instrumentação. 
· A partir de um degrau. 
· Da dificuldade de remoção do material obturador de canais atresiados, de canais curvos com pequenos raios de curvaturas e de segmentos apicais de canais obstruídos (raspas de dentina, fragmentos metálicos)
· Difícil a retomada da trajetória do canal original. 
· Maior dificuldade quando o falso canal está localizado no segmento apical de canais curvos
· Nas situações em que o trajeto original do canal for localizado, ele deve ser instrumentado e a obturação geralmente preencherá o canal original, assim como o falso. 
· Se o falso canal não foi vencido, instrumenta-se até ele. 
· PROGNÓSTICO DESFAVORÁVEL.
9) Obturação
· Dor P.O 
10) Retratamento 
· Presença de pasta 
· Presença de cimento 
· Cone de gutapercha e cimento 
· Cone de prata e cimento 
· Presença de retentor intrarradicular
Fatores Microbianos 
Infecção intrarradicular
Infecção primária: 
· Infecção mista
· Equilíbrio entre bactérias Gram-positivas e Gram – negativas
· Predominantemente anaeróbias estritas
Microbiota presente em casos de insucesso:
· - Mista com menor diversidade que as infecções primárias, 
· + bactérias Gram-positivas 
· estritos ou facultativos
90 % - Enterococcus faecalis
· Resistentes a vários medicamentos, inclusive hidróxido de cálcio 
· Invade túbulos dentinários – resistem ao PBM e soluções irrigadoras 
· Sobrevivem por longos períodos em locais com reduzida disponibilidade de nutrientes, ex.: canais obturados
Infecção extrarradicular 
Avanço de algumas espécies bacterianas que conseguem superar asdefesas do hospedeiro concentradas nas proximidades ou além do forame apical, como uma extensão do processo infeccioso intrarradicular. 
Persistência bacteriana na lesão após a remissão de um abscesso agudo. Extrusão apical de detritos durante a instrumentação (ou principalmente sobreinstrumentação) do canal radicular infectado.
Sobreobturação
· Pode fazer com que raspas de dentina infectadas sejam projetadas para o interior da lesão perirradicular
· Pode gerar o “Flare-up”
Selamento coronário
· selamento coronário adequado aumenta chance de sucesso do tratamento endodôntico 
· Quando selamento é insatisfatório, os fluídos teciduais penetram no interior do sistema de canais radiculares, que apresentam grande conteúdo de proteínas e glicoproteínas, ambiente perfeito para os microrganismos residuais que sobreviveram a instrumentação 
· Penetração dos fluídos pode levar ao desenvolvimento de uma futura lesão perirradicular 
Morfologia Interna
· Calcificação
· Alterações anatômicas: Grandes restaurações 
· Dentes cariados 
· Escavados durante tentativa prévia de preparo 
· Dentes fraturados
· Canais acessórios, bifurcações, istmos e anastomoses 
· Limitações das radiografias convencionais 
· Canal dilacerado 
· Canal curvo 
· Perfurações e desvios 
· Fratura radicular 
· Reabsorção radicular 
· Localização de canais 
· Canais em C 
· “Dens in dente”