Prurido: Causas e Abordagem Prática

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INTRODUÇÃO: 
 Prurido é a sensação desagradável que 
leva a coçadura – é o principal sintoma 
dermatológico 
 Relacionado a doenças sistêmicas e 
específicas da pele 
 Caráter subjetivo, sendo desde sensação 
leve até extremamente desagradável com 
piora importante da qualidade de vida 
 Não há lesão específica, mas quando há 
lesão específica  chamamos de 
PRURIGO 
Prurigo: 
 Significa que há lesão papulosa 
acompanhando o prurido. 
FISIOPATOLOGIA: 
 Sensibilização periférica: 
 Redução do limiar de percepção 
associada ao aumento da atividade basal 
de receptores na pele com estímulo de 
terminações nervosas livres na junção 
dermoepidérmica e é mediada por 
mediadores – histamina, proteases e 
substância P. 
 
 Sensibilização central: 
 Pelo centro do prurido no cérebro, sendo 
que estímulos não prurigênicos são 
percebidos como prurido e isso é o prurido 
neurogênico ou neuropático. 
 Estímulos produtores de dor podem ativar 
as vias do prurido – comum paciente 
confundir dor com prurido. 
CLASSIFICAÇÃO: 
1) Duração 
Agudo 
Crônico 
 
2) Extensão 
Generalizado 
Localizado 
 
3) Intensidade 
Grave 
Discreto 
 
4) Evolução 
Contínuo 
Em surtos 
 
5) Tipos: 
Pruridoceptivo: surge na pele doente, 
naquele paciente com dermatoses 
(dermatite atópica, urticária, líquen plano) 
Neurogênico: quando tem ação do SN, 
ação de mediadores sem lesões orgânicas 
Neuropático: quando há lesão das vias 
sensoriais aferentes do SNP e SNC 
Psiquiátrico: de origem puramente 
psíquica 
Além disso, o prurido pode ser estimulado por 
fatores como: 
 Calor 
 Exercício 
 Transpiração 
 Suor é irritativo para a pele 
 Fricção 
 Roupas oclusivas 
 Alterações bruscas de temperatura 
Também pode ser secundário a várias 
medicações: 
 Opioides – morfina, codeína, tramadol 
 Fentanil 
 Sulfas 
 Captopril 
 Estrógenos 
 Clorpromazina 
 Metoxipsoraleno (uso no vitiligo) 
 Fibratos, estatinas 
 BB 
 Retinoides 
 Tamoxifeno 
 Paracetamol 
 Minociclina 
 Isoniazida 
 Amoxicilina 
 Lítio 
 Cloroquina 
 Clonidina 
 
 
PRURIDO E PRURIGOS 
PRURIDO – ABORDAGEM PRÁTICA 
 
ABORDAGEM PRÁTICA DO PRURIDO: 
Quando o paciente chega com queixa de 
prurido, o primeiro passo é pesquisar a causa 
do prurido. No caso, focaremos no prurido 
crônico. 
 
Causas mais comuns de prurido  
dermatoses inflamatórias 
 
 Eczemas: atópico e de contato, 
seborreico, asteatósico (pele seca), de 
estase. 
 
 Eczema asteatósico (1ª foto) que é 
aquele eczema de pele seca. Podem 
se dividir em fases agudas, subagudas 
e crônicas. Essa fase é subaguda, pois 
tem eritema e descamação. 
 Eczema numular (2ª foto) é aquele que 
lembra uma moeda, é agudo, 
geralmente ocorre em pacientes 
atopicos, nos membros, em forma de 
moeda. 
 Eczema de contato (3ª foto) 
 Eczema atópico (4ª foto) 
 
 Eczema desidrótico (1ª foto): vesículas 
sobre base eritematosa ou não, 
confluentes, nas palmas, plantas e 
quirodáctilos. 
 Eczema de estase (2ª foto): ocorre em 
pacientes com insuficiência venosa 
crônica, com hipersensibilidade a 
estase 
 Líquen simples crônico/Eczema 
crônico (3ª foto): são lesões 
liquenificadas, de coloração 
acastanhada, violácea, causada por 
coçadura. 
 Líquen escleroso e atrófico (4ª foto): 
lesões hipocrômicas, atróficas, 
localizadas no dorso superior, nuca, 
genitália. 
 
 Líquen plano: manifesta com lesões 
papulosas, de centro violáceo, 
poligonais, achatadas, de aspecto 
brilhante. Comumente no punho. 
 Mastocitose: são lesões secundárias a 
proliferação de mastócitos, essa é a 
forma generalizada. 
 
 Ptiríase rubra-pilar: dermatose 
inflamatória, rara. 
 Ptiríase rósea: doença inflamatória de 
hipersensibilidade após infecção viral e 
temos pa´pulas eritemato-escamosas, 
disseminadas, com configuração de 
árvore de natal 
 Urticária: placas, pápulas 
 Esclerodermia: área espessada, 
coloração hipocrômica 
 
 
 Penfigoide bolhoso: bolhas mais 
profundas, pacientes idosos, início pela 
virilha, evolui com exsulcerações 
extensas, recobertas por crostas. 
 Dermatite herpetiforme: relacionada a 
doença celíaca. Lesões anulares ou 
policíclicas, com bolhas pequenas, de 
diâmetros variados, conformação 
anular. 
 
 Erupção polimorfa a luz: pápulas 
eritematosas em regiões fotoexpostas 
 Dermatomiosite: colagenose, 
inflamatória, com manifestação 
cutânea – pápulas de Gotran, nas 
regiões interfalangianas. Heliotrópico. 
 
 
 
 
1) Paciente com ictiose hereditária, 
congênita que se manifesta com 
xerose disseminada, chega a formar 
placas, pápulas hipercrômicas, com 
ectrópico. Pelo fato de terem pele 
xerótica, vão coçar bastante. 
2) Doença de Hailey-Hailey: lesões nas 
axilas principalmente que vão se 
manifestar como placas eritematosas e 
intensamente pruriginosas 
3) Micose fungóide – linfoma cutâneo de 
células T: placas eritematosas e 
infiltradas, começam menos 
eritematosas e vão evoluindo com 
inflamação. 
4) Doença de Dariet: pápulas 
hipercrômicas acastanhadas no tórax 
anterior e dorso superior. É rara. 
 
 
 
DIAGNÓSTICO: 
 História clínica minuciosa e exame físico 
completo 
 Características do prurido – duração, 
localização, qualidade, intensidade, 
caráter, fatores de melhora e piora 
 Antecedentes pessoais: doenças 
concomitantes, medicações em uso 
 Avaliar alterações cutâneas – diferenciar 
causas dermatológicas ou sistêmicas 
 Se há história familiar, pensamos em 
escabiose, se em neoplasia.. 
Temos que avaliar: 
 Prurido é induzido mecanicamente: se o 
paciente te coça muito, tem dermatite 
atópica, urticária, mastocitose e doença 
colestática que o paciente de coça muito. 
 Prurido aquagênico: paciente que só coça 
quando entra em contato com a água, 
então tem que investigar doenças 
hematológicas. 
 Avaliar intensidade do prurido ao longo das 
consultas 
 Questionar sobre depressão, ansiedade 
ou distúrbios do sono e prejuízo da 
qualidade de vida 
RED FLAGS: 
 Sintomas constitucionais – pensamos em 
malignidade 
 História sexual: HIV, hepatite C 
 Poliúria, polidipsia – pesquisar diabetes 
 História de nefropatia 
 Intolerância ao frio – hipotireoidismo 
 Alterações de humor, sintomas obsessivos 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
Pede os exames de acordo com a suspeita 
etiológica 
 Causa dermatológica: iremos biopsiar, 
exames dermatológicos 
 Causa sistêmica: pedimos hemograma, 
eletrólitos, VHS, ureia e creatinina, função 
hepática – TGO, TGP, GGT, fosfatase 
alcalina, bilirrubinas, DHL, T4 livre e TSH, 
eletroforese de proteínas séricas, glicemia, 
ferro sérico, ferritina, sorologias para HIV e 
hepatites. Protoparasitológico de fezes e 
radiografia de tórax para investigar 
linfoma. 
Paciente com prurido  exame físico  lesão 
dermatológica? Se sim, é sugestiva de doença 
primária da pele? Se sim, trata causa de base, 
se não, faz exame complementar dessa lesão 
cutânea (exame micológico, biópsia, culturas). 
Se forem conclusivos, tratamos. Se não 
conclusivos faz os testes laboratoriais já 
citados. Se não apresenta lesão 
dermatológica  pesquisa as características 
do prurido, início, se é generalizado ou 
localizado, se é limitado ou não a área 
exposta, se há moradores da casa coçando, 
exposição ocupacional. Quando não sugere 
causa sistêmica  pede testes laboratoriais. 
Se tem questões positivas  tratamento com 
medidas gerais e avaliar se foi eficaz. 
Acompanhamento do paciente com 
prurido: 
 Anamnese, exame clínico 
 Causa identificada – trata 
 Causa não identificada – faz tratamento 
antes sintomático antes da investigação  
com anti-histamínico sistêmico emoliente e 
avaliar em 2 semanas 
 Se não melhorou, pede exames 
 Aprofunda em exames direcionados de 
acordo com anamnese  endoscopia, 
mielograma, dosagens.. 
 Acompanhar o paciente sempre 
TRATAMENTOÉ complexo. Inicialmente orientar todos os 
pacientes quanto a cronicidade e 
refratariedade. 
Medidas gerais: 
 Cortar as unhas 
 Banhos mornos e rápidos 
 Evitar roupas sintéticas 
 Ambiente fresco 
 Emolientes 
Medicamentoso: 
 Anti-histamínicos 
 Corticoterapia tópica 
 Inibidores da calcineurina: tacrolimus 
 Capsaicina tópica: prurido localizado de 
causa neurogênica 
 Tratar a causa!! 
 Fototerapia 
 Antidepressivos (amitriptilina, ISRS) 
 Ansiolíticos 
PRURIGO 
 É quando o paciente tem prurido + lesões 
papulosas 
 As pápulas podem ser foliculares, 
individuais, puntiformes, poligonais, 
brilhantes, agrupadas, edematosas, 
encimadas por vesículas. 
 Geralmente ocorre após algum tempo de 
coçadura 
 Paciente começa com prurido, coça 
bastante e desenvolve o prurigo 
TIPOS: 
 Prurigo estrófulo 
 
 É o mais comum de todos 
 É uma reação de hipersensibilidade a 
picada de inseto 
 Geralmente melhora na puberdade 
 Acomete crianças de 1 a 6 anos 
 São lesões uritcadas, encimadas por 
vesículas. Pápulas eritemato-edematosas. 
As vesículas viram crostas e melhora 
 Mais comum em atópicos, em áreas 
expostas, evolui em surtos e pode ser que 
aconteça infecção secundária 
 Pode ocorrer cicatrizes e hipocromia pela 
coçadura 
 Evitar a lesão  repelente 
 Tratamento: anti-histamínicos orais, 
corticoides tópicos de média para alta 
potência e dessensibilização (feita com 
alergistas com imunoterapia) 
 
 Prurigo simples do adulto: 
 
 Adultos jovens ou mais velhos 
 Semelhante ao prurido estrófulo 
 Hipersensibilidade a causa variadas 
 Seropápulas eritemato-urticadas em 
surtos, são simétricas 
 Mais comum na face extensora das 
extremidades 
 Tratamento depende da etiologia, mas 
podem ser utilizados antihistaminicos 
orais, corticoides tópicos e emolientes. 
 
 Prurigo nodular de Hyde 
 
 Quadro mais raro 
 Se manifesta em dois grupos – atópicos e 
não atópicos 
 Etiologia desconhecida 
 Pápulas e nódulos hipercrômicos, 
confluentes. Nódulos numerosos ou não e 
tamanhos variados. Distribuição simétrica 
 Tratamento é com cuidados gerais, 
corticoides tópicos, anti-histaminicos, 
doxepina, fototerapia que é 2ª linha, 
ciclosporina, talidomida, naltrexona. 
 
 
 
DEVOLUTIVA: 
Paciente do sexo feminino, 52 anos, branca, refere prurido no couro cabeludo há 3 meses, que 
generalizou há 1 mês (“coça tudo”), sem predileção de horário. Há 15 dias vem sentindo muita 
sede e acordando várias vezes à noite para urinar. Nega outros familiares com prurido. É 
diabética e hipertensa há 8 anos e faz uso de captopril 50 mg/dia e metformina 1g/dia. Perdeu o 
acompanhamento na UBS e não colhe exames há algum tempo. Ao exame dermatológico 
apresentava escoriações difusas por todo o corpo e xerose leve. 
Em relação a esta paciente, responda as questões abaixo: 
1) Qual a classificação e provável etiologia do prurido desta paciente? 
A paciente apresenta um prurido crônico (há 3 meses), de início localizado, mas que se tornou 
generalizado, de intensidade provavelmente grave pois procurou ajuda e de evolução contínua. 
De acordo com o caso, a paciente apresenta sintomas sistêmicos de polidipsia e poliúria e 
apresenta escoriações generalizadas e xerose, então provavelmente a etiologia seria sistêmica, 
como uma descompensação do diabetes da paciente. 
 
2) Qual seria a conduta mais importante no manejo desta paciente? 
Solicitar exames, em especial, o HGT para ver a glicemia da paciente, se está descompensada, 
hemograma, eletrólitos, função hepática, renal e recomendar medidas gerais como banhos 
rápidos e mornos, hidratar a pele com emolientes, preferir ambientes frescos, cortar as unhas. 
Nesse caso, o uso de medicação seria apenas sintomático, visto que precisamos interferir na 
causa real do prurido, de acordo com a suspeita de doença primária.