Ciclo Menstrual e Anticoncepção

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Ginecologia
Ciclo menstrual
GINECOLOGIA 1 - CICLO MENSTRUAL, ANTICONCEPÇÃO, AMENORREIA, OVÁRIOS POLICÍSTICOS → CICLO E
FISIOLOGIA MENSTRUAL
Padrão normal: ciclo e pulsátil
● Duração do ciclo: 21 a 35 dias (média de 28 dias)
● Duração do fluxo: 2 a 6 dias
● Intensidade do fluxo: 20 a 60ml
O ciclo depende de dois eventos:
● Recrutamento e maturação folicular
● Preparo uterino
EIXO: amadurecimento após puberdade → Hipotálamo (secreção em pulso deGnRh) —> Hipófise (Adeno Hipófise:
FSH e LH) —> Ovário (desenvolvimento folicular e esteroidogênese ovariano) —> Útero (menstruação, epitélio
proliferativo, epitélio secretor e preparo endometrial)
HIPOTÁLAMO
O GnRH hipotalâmico comanda a liberação das gonadotrofinas hipofisárias. O GnRH é liberado de maneira pulsátil de
acordo com a fase do ciclo.
● 1ª Fase (FASE FOLICULAR): pulsos frequentes e de baixa amplitude —> estímulo maturação dos folículos →
aumento do LH no final da primeira fase → ovulação
● 2ª Fase (FASE LÚTEA): pulsos com baixa frequência e alta amplitude → formação do corpo lúteo → final da
segunda fase dá aumento de FSH
OBS: Os agonistas de GnRH dados sem pulso (de maneira contínua) bloqueiam o fluxo menstrual → tratamento da
endometriose
HIPÓFISE
● O FSH estimula os folículos, que produzem estrogênio e inibina, que fazem feedback negativo sobre o FSH. O
aumento de estrogênio precede o pico de LH, que é responsável pela ovulação.
● No pico de LH, há a ovulação, aumentando a progesterona que faz as alterações uterinas necessárias para a
gestação, e faz feedback negativo para o LH.
● Para sintetizar estrogênio, há a necessidade do
androgênio, que vem do colesterol.
o O LH atua nas células da teca para transformar
colesterol em androstenediona e testosterona (LEMBRAR: TECA
E TESTOSTERONA)
o O FSH atua nas células da granulosa para
transformar androgênio em estrogênio, pela enzima aromatase.
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● Teoria das duas células e duas gonodotrofinas: Teca e Granulosa e FSH e LH
● Obs: O estrogênio é produzido pelos folículos e a progesterona pelo corpo lúteo (pós ovulação)
Divisão do ciclo menstrual:
1) Ciclo ovariano:
● Fase folicular:
o Recrutamento de vários folículos até que um se rompa e faça ovulação
o FSH em ascensão (em ascensão desde o final do ciclo anterior)—> escolha do folículo dominante
(tem mais receptores de FSH) —> estimula a produção de ESTROGÊNIO e INIBINA B (before/ antes da
ovulação—> inibina B reduz o FSH por feedback negativo. É UM BALANÇO
o TEORIA 2 CÉLULAS 2 GONADOTROFINAS
▪ Células da teca do folículo: colesterol por ação LH é transformado em androgênio
(androstenediona e testosterona). O androgênio formado na teca, vai para a camada
granulosa e o FSH estimula a aromatização —> formação de estrona e estradiol (estrogênio
mais potente)
● Fase ovulatória:
o Pico de estrogênio (estradiol) é o responsável pelo pico de LH
o Obs: ou seja, o pico de estrogênio leva a redução do FSH e ao pico de LH
o Quanto tempo depois do pico de LH ocorre a ovulação?
▪ Após 32-36 horas após o início da elevação do LH
▪ Após 10-12 horas do pico máximo de LH
● Fase lútea:
o Folículo rompido passa a ser chamado de corpo lúteo
o Característica: ↑progesterona e inibina A (after/ depois da ovulação) → duração fixa de 14 dias e ↓LH
(feedback negativo; progesterona inibe LH)
▪ OBS: como a duração é fixa, é aplicada no método da tabelinha
o Se houver gestação, o HCG mantém o corpo lúteo para continuar a gestação
o Se não houver gestação, há regressão do corpo lúteo → ↓estrogênio ↓progesterona ↓inibina A e
↑GnRH (pulsos) e ↑FSH → novo recrutamento folicular
o O aumento do FSH se inicia no final do ciclo anterior, e não no início do ciclo vigente
2) Ciclo uterino:
● Fase proliferativa:
o Corresponde à fase folicular → o estrogênio prolifera o endométrio
o Glândulas curtas e pequenas
o Camadas do endométrio:
▪ Camada funcional: Camada compacta (superficial) + Camada média (esponjosa)—> perdidas
durante a menstruação → camada que mais sofre alterações durante o ciclo
▪ Camada basal (profunda): NÃO descama
● Fase secretora:
o Glândulas mais longas, tortuosas e dilatadas → maior vascularização → progesterona
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● Fase descamativa:
o Corresponde à menstruação
Alterações nos demais órgãos:
● Colo uterino: muco cervical
o Fase folicular: predomínio de estrogênio → maior finlância e cristalizações na lâmina (em “folha de
samambaia”)
o Fase lútea: predomínio de progesterona → sem finlância, espesso e sem cristalizações
● Mama:
o Fase folicular: sem alterações aparentes
o Fase lútea: hipertrofia de lóbulos → mama congesta, mastalgia, alterações benignas da mama, maior
sensibilidade mamária
Anticoncepção
GINECOLOGIA 1 - CICLO MENSTRUAL, ANTICONCEPÇÃO, AMENORREIA, OVÁRIOS POLICÍSTICOS → ANTICONCEPÇÃO
1) Escolha do método:
● Facilidade de uso: individualizada para cada paciente
● Reversibilidade
● Índice de Pearl (mede a segurança): taxa de gravidez para cada 100 mulheres em um ano —> quanto
menor o índice melhor (< 4)
● OBS: Casal em tentativa de gravidez fracassada → intervenção apenas após um ano de tentativas
2) Mecanismo de ação:
● Métodos comportamentais: Tentam prevenir a ovulação. Têm baixa eficácia e são mais úteis na
tentativa de engravidar.
o Curva térmica: ovulação (Ação da progesterona por ação no hipotálamo) → aumento da
temperatura corporal
● Abstinência sexual da primeira fase até o quarto dia que mostrou aumento da
temperatura
o Muco cervical (método de Billings):
● Aumento da finlância na fase folicular (ação estrogênica) que precede a ovulação;
fase lútea redução da filancia (ação progestagênica). Portanto a abstinência sexal
deve ser da percepção do muco da fase folicular até o quarto dia da percepção má
o Tabelinha
● Últimos 6 ciclos acompanhados e regulares → o intervalo entre esses valores são os
dias que o casal tem que se abster de relações sexuais
● O ciclo tem que ser regular para ser utilizado → se diferença entre o maior e o
menor ciclo > 10 dias, esse método não pode ser usado
○ Início: ciclo mais curto - 18
○ Término: ciclo mais longo -11
● Métodos de barreira:
o Proteção para ISTs (parcial para HPV e Herpes)
o Condom (ideal associar contraceptivo de alta eficácia)
o Pearl: 18 (masculino) e 21 (feminino) → ruim
o Sua eficácia varia muito do uso típico para o uso ideal
● Amenorréia da lactação: mesmo assim é comum associar outro método
o Prolactina alta —> redução do GnRH —> redução de LH —> inibição da maturação folicular
o Todos os 3 critérios devem estar presentes para poder ser usado:
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▪ Amamentação exclusiva, sem outros alimentos para a criança
▪ Amenorréia
▪ Até 6 meses
● Métodos hormonais:
● SISTÊMICOS
o Progesterona:
▪ Minipílula:
● Altera o muco cervical e atrofia o endométrio
● Não faz anovulação
● É reservada para situações onde já não se ovula: pós-parto (até imediato), ,
perimenopausa (esgotamento folicular e folículos resistentes),
amamentação→ tirando essas situações, o risco de engravidar é alto →
mesmo assim não é muito utilizado, portanto só é feita na indisponibilidade
de Desogestrel 75mcg
● OBS: Pílula progesterona - de Desogestrel 75mcg (Cerazette): anovulação em
97% dos casos, mas não é minipílula
▪ Injetável trimestral:
● Progesterona: Acetato de medroxiprogesterona
● Anovulação, altera muco e endométrio
● Efeito colateral:
■ Amenorreia
■ Androgenismo
■ Aumento de peso (retenção hídrica)
■ Se usado por muito tempo pode reduzir a densidade mineral
durante o uso
▪ Implante subdérmico: (menor índice pearl →MÉTODO ANTICONCEPCIONAL MAIS
SEGURO)
● Progesterona: Etonorgestrel
● Anovulação, altera muco e atrofia endométrio
● Efeito adverso:
■ Spotting
■ Ganho de peso (retenção hídrica)
■ Não é um método ideal para obesos, podendo interferir na eficácia
do membro
▪ Contra-indicações:
● Categoria 3 (contraindicação relativa): gravidez, tumor hepático, HAS grave,
AVE, TVP e TEP aguda, aleitamento < 6 semanas, hepatopatias
● Categoria 4 (Contra-indicação absoluta): CA de mama atual ou passado
(única categoria 4 para método sistêmicode progesterona)
o Estrogênio + progesterona (combinado): alteram muco cervical, endométrio, motilidade
tubária e fazem anovulação. O estrogênio, normalmente, inibiria FSH e gera pico de LH e
consequentemente ovulação, além disso, o estrogênio isolado geraria risco de CA de
endométrio por estímulo proliferativo. Nesse sentido, é preciso a progesterona para inibir o
pico de LH e para evitar a proliferação endometrial em excesso
▪ Anovulação + alteração motilidade da trompa + endométrio decidualizado (mais
atrofiado)
▪ Tipos:
● Anticoncepcional combinado oral (AHCO)
● Anel vaginal
● Adesivo
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● Injeção mensal
▪ Contra-indicações:
● Categoria 4 (Contra-indicação absoluta):
■ Amamentação < 6 meses
■ Pós-parto
■ CA mama atual
■ Tabagismo (>15 cigarros/dia) após 35 anos
■ DM com vasculopatia
■ HAS grave
■ IAM
■ TVP, TEP, AVE atual ou prévio
■ ENXAQUECA COM AURA
■ Hepatopatias
■ Drogas: rifampicina e anticonvulsivantes (OBS: o ácido valpróico é
um anticonvulsivante que pode ser usado)
▪ ACO x Antibiótico:
● Anticonvulsivantes e Rifampicina diminuem sua eficácia (ácido valpróico
pode ser usado, é a exceção—>ácido valpróico pode)
▪ OBS: ACO diminui risco de CA de ovário (por ser anovulatório), de endométrio e da
síndrome pré menstrual; aumenta de CA de colo pelo risco comportamental
▪ Obs: história de TVP contraindica uso de métodos com estrógeno
o Obs: o progestogênio menos trombogênico é Levonogestrel de segunda geração
o Dispositivo intrauterino (DIU):
▪ Progesterona (MIRENA):
● Duração de 5 anos → estudos em andamento preconizam o uso em 7 anos
● Ação local da progesterona —> Levonorgestrel
● Ações:
■ Atrofia do endométrio
■ Torna o muco hostil
■ Altera motilidade da trompa
● Pode ser usado em pacientes com dismenorreia e melhora sintomas
● Não são métodos anovulatórios, eles são LARC (contraceptivos reversíveis de
longa duração)
● Vantagens:
■ Amenorreia
■ Reduzem a dismenorreia
● Efeitos colaterais:
■ Spotting
■ Cefaleia
■Mastalgia
■ Cistos funcionais
▪ Cobre e prata (também contêm cobre):
● Duração de 10 anos (cobre); 5 anos (prata)
● Ações:
■ Ação irritativa, inflamatória e espermicida
● Efeitos colaterais:
■ Spotting
■ Cólicas
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● Apesar de não ser contraindicação, não deve ser indicado em paciente com
dismenorreia pois piora cólica e sangramento. É uma ótima opção para
pessoas com doenças sistêmicas, já que tem ação mais local
▪ DIU de prata: duração de 5 anos. Sua composição é prata + cobre. A prata reduz os
efeitos colaterais como dismenorreia e aumento do sangramento, porém isso ainda
não é confirmado
▪ Contra-indicações:
● Gravidez
● Distorção
● Infecção pélvica ou risco elevado de infecção
● Sangramento inexplicado uterino
● CA de colo e endométrio atuais
● Entre 48h e 4 semanas pós parto (até 48h pode colocar)
● CA de mama atual (contraindica o DIU de progesterona)
▪ Ou seja, é permitido colocar DIU no pós parto imediato, se passar de 48 horas tem
que esperar até 4 semanas para colocar
▪ DIU x Gravidez:
● Quando ocorre, geralmente é ectópica → encerrar gestação
● Se for uma gestação uterina, há maior risco em manter o DIU dentro do que
retirá-lo.
■ Se o fio for visível → retirar
■ Se o fio não for visível →Deixar
o LARC (Contraceptivos Reversíveis de Longa Ação):
▪ DIU de cobre
▪ DIU progesterona
▪ Implante subdérmico
o Método cirúrgico/Contracepção definitiva:
▪ Laqueadura/Vasectomia: >25 anos OU > 2 filhos vivos OU Risco de vida da mulher ou
do futuro concepto
● Fora do ciclo gravídico puerperal (nao pode no pós parto imediato e pós
aborto)/ mínimo 42 dias após esses acontecimentos
● 60 dias entre a manifestação vontade e a cirurgia
● Situações que permitem ligar no parto:
■ Cesárea de repetição
■ Risco de vida materna
■ Obs: cuidado! Não é que devemos indicar a cesárea só pra fazer a
laqueadura, mas se já foi indicado a cesárea pode ser feito a
laqueadura
o Contracepção de emergência:
▪ Método de escolha: Levonorgestrel 1 cp 1,5mg (progesterona) —> Dose única (mais
eficaz e menos efeitos adversos)
▪ 1ª fase do ciclo: impede/posterga ovulação
▪ 2ª fase do ciclo: altera muco → espesso e hostil
▪ Pode usar até 5 dias, mas o ideal é até 72h
▪ Efeitos adversos:
● Náuseas e vômitos
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▪ Contraindicação absoluta: gestação
● Obs: a substância que aumenta o risco de evento tromboembólico é o estrogênio, ou seja, mulheres
com antecedente pessoal de evento tromboembólico podem usar métodos contraceptivos que
contenham somente progesterona. Além disso, antecedente familiar de evento tromboembólico não
contraindica o uso de contraceptivo oral combinado, somente antecedente pessoal
2) Contra-indicações:
● Critérios de elegibilidade OMS:
o Categoria 1: pode usar → condição para a qual não há restrição quanto ao uso do método
anti concepcional
o Categoria 2: usar com cautela → condição em que a vantagem de utilizar o método supera
os riscos teóricos e comprovados
o Categoria 3: contra-indicação relativa (não usar) → condição em que os riscos teóricos ou
comprovados superam as vantagens de se utilizar o método anti concepcional
o Categoria 4: contra-indicação absoluta → condição que representa um risco de saúde
inaceitável caso o método anticoncepcional seja utilizado
Obs: cite os nomes das substâncias:
Estrogênio: etinilestradiol (o mais utilizado em contraceptivos orais)
Progesterona: Levonorgestrel (contracepção de emergência), Drospirenona (progestágeno mais tromboflebite
dos AÇO combinados)
Para que a menstruação ocorra normalmente, é necessário que uma tríade esteja presente e funcionante:
1. Estrogênio
2. Progesterona
3. Genitália normal
Qualquer problema que afete algum componente desta tríade resulta em amenorreia.
O Sistema hipotálamo-hipofise-gonadal pode ser didaticamente repartido em compartimentos:
● Compartimento I: Endométrio
● Compartimento II: Ovários
● Compartimento III: Hipófise
● Compartimento IV: Hipotálamo
A “genitália normal” é dividida em interna e externa, de acordo com sua origem:
● Interna: Útero + 2/3 superiores da vagina + trompas.
o O ducto de Miller (paramesonéfrico) e o ducto de Wolff (mesonéfrico) que determinam a genitália
interna:
▪ Mulher: ducto de Miller que cresce (não há hormônio anti-milleriano)
▪ Homem: ducto de Wolff que cresce (hormônio anti-milleriano, produzido pelas células de
Sertolli do testículo, impede o desenvolvimento do ducto de Miller)
o OBS: Agenesia Milleriana: a mulher não tem útero, nem trompas e sua vagina é curta.
● Externa: 1/3 inferior da vagina + vulva + grandes e pequenos lábios
o O que forma a genitália externa é o androgênio:
▪ Mulher: não tem diidrotestosterona
▪ Homem: a diidrotestosterona faz com que a genitália fique masculina
o OBS: Defeito no receptor androgênico faz com que o homem completo fique com genitália feminina.
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Amenorréia
GINECOLOGIA 1 - CICLO MENSTRUAL, ANTICONCEPÇÃO, AMENORREIA, OVÁRIOS POLICÍSTICOS → AMENORRÉIAS
Para ocorrer a menstruação é necessário um tripé: estrogênio (endométrio proliferativo), progesterona (Endométrio
secretor) e estrutura anatômica adequada
Conceito: ausência de menstruação. Tipos:
1. Primária: ainda não teve a primeira menstruação
● Classicamente: 14 anos + ausência de características sexuais secundárias → investigar causa (alguns
livros já usam 13 anos como número de corte -cuidado)
● 14 anos + presença de características sexuais secundárias → esperar até os 16 anos (alguns livros
consideram 15 anos)
● 16 anos sem menstruação → investigar causa
o Características sexuais em ordem de aparição: Telarca – Pubarca – Menarca
2. Secundária: já menstruava e parou
● Paciente com ciclos regulares que fica 3 ciclos sem menstruar ou paciente tem menstruação irregular
e ficar 6 meses sem menstruar (alguns livros consideram 3 meses)
O Sistema hipotálamo-hipófise-gonadal pode ser didaticamente repartido em compartimentos:
● Compartimento I: Endométrio → secretor e proliferativo
● Compartimento II: Ovários → Estrogênio e Progesterona
● Compartimento III: Hipófise → FSH e LH
● Compartimento IV: Hipotálamo →GnRH
Amenorreia Primária:
1) Características sexuais secundárias presentes?
● Não → ovário não funciona → solicitar FSH e LH
o LH e FSH altos → Cariotipo (Infantilismo sexual + ↑FSH) → Disgenesia gonadal (ex: Síndrome
de Turner)
o LH e FSH baixos → Teste do GnRH (distúrbio central) ou TC/RNM → Hipófise ou hipotálamo?
(dar pulso de GnRh)
▪ LH e/ou FSH altos: causa hipotalâmica (compartimento IV)
▪ Não aumenta LH e FSH: causa hipofisária (compartimento III)
● Sim (após 16 anos) → avaliação uterovaginal: agenesia de útero, hímen imperfurado, etc.
o Vagina curta ou ausente → Cariótipo e USG/RNM de pelve
o Vagina presente → Testes diagnósticos
o Criptomenorréia: menstrua mas não consegue exteriorizar → exame para avaliar
permeabilidade vaginal
● Tanner:
o M1T1: infantilismo sexual
o M4T4: caracteres sexuais secundários presentes
Amenorréia Secundária:
Qual é a causa?
2) Excluir gestação → β-HCG quantitativo
3) Dosar TSH e Prolactina (Se HCG neg) → Hipotireoidismo e hiperprolactinemia - muitas vezes a
hiperprolactinemia é causada pelo hipotireoidismo, já que o TRH é um grande estimulante de prolactina
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● Causas de hiperprolactinemia:
o Medicamentos: diversos podem interferir, sempre suspeitar de qualquer um que a paciente
use. Principalmente Metoclopramida, neurolépticos, tricíclicos, Ranitidina, ACO.
o Prolactinoma (Cefaleia, diplopia, amenorreia secundária): diagnóstico por RMN. O
tratamento inicial, independente do tamanho, é clínico com agonista dopaminérgico (inibe a
prolactina) → Cabergolina (primeira escolha - também é utilizada no pós-parto do HIV + para
inibir a lactação) ou Bromocriptina.
o Hipotireoidismo: TSH estimula PRO, que inibe a menstruação.
o Outros: fisiológicos (gravidez, lactação), IRC, Síndrome de Cushing, estresse, estimulação
mamária.
4) Teste da progesterona: Medroxiprogesterona 10 mg por 5-10 dias. Avalia níveis de estrogênio e via de saída
(anatômica).
● Houve sangramento em até 7 dias → faltava progesterona → anovulação, pois quem produz a
progesterona é o corpo lúteo (SOP?)
● Sem sangramento → Baixo estrogênio? Lesão do endométrio? Obstrução do fluxo?
5) Teste do estrogênio: Estrogênio (21 dias) + Progesterona (5 dias). Avalia endométrio e trato de saída.
● Houve sangramento em até 7 dias → excluídas causas uterovaginais (anatômicas), mas ainda pode
ser compartimento II, III ou IV → problema na produção de estrogênio → solicitar dosagem de FSH
● Sem sangramento → alteração do trato de saída (compartimento I) → CAAF, conização →problema
anatômico
6) Dosagem de FSH: Central ou gonadal? OU Neuroimagem
● FSH alto → causa em ovário (compartimento II)
● FSH baixo (< 5) ou normal (5-20) → causa em hipófise ou hipotálamo (compartimento III ou IV)
7) Teste do GnRH: administrar GnRH (não dosa, pois sua liberação é em picos)
● LH e/ou FSH altos: causa hipotalâmica (compartimento IV)
● Não aumenta LH e FSH: causa hipofisária (compartimento III)
Diagnósticos diferenciais:
● Causa hipotalâmica (compartimento IV):
o Tumores: craniofaringioma
o Síndrome de Kallmann → Tríade:
▪ Amenorreia primária (infantilismo sexual → não há pulso do GnRh)
▪ Anosmia/ Hiposmia
▪ Cegueira para cores (mais comum no homem)
o Estresse, anorexia, exercício físico
● Causa hipofisária (compartimento III):
o Tumores: prolactinoma (prolactina inibe menstruação)
o Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária pós-parto complicada com hemorragia. O sinal
mais precoce é avaliar se houve amamentação → a necrose pode dar agalactia por
diminuição da prolactina
● Causa gonadal (compartimento II):
o Falência ovariana precoce (< 40 anos se esgotam os folículos → síndrome climatérica) →
comum em doenças autoimunes (paciente com DM1, tireoidite de Hashimoto, etc).
▪ Diagnóstico diferencial: Síndrome de Savage: ainda tem folículo (diferente da
falência ovariana precoce), porém é resistente às gonadotrofinas. Pode ser
amenorreia primária ou secundária. O tratamento de ambas é igual. A diferenciação
é através de biópsia, mostrando a presença de folículo, só que quase não é feita pois
o tratamento é o mesmo
▪ Tratamento: Reposição hormonal
o Disgenesia gonadal: maior causa de amenorréia primária com infantilismo sexual →
cariótipo →
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▪ Síndrome de Turner é a disgenesia gonadal mais comum (45X0 -clássico-; mosaicos:
46,XX; 46 XY): pescoço alado, tórax em escudo, baixa estatura, implantação baixa de
orelhas.
a. Se for um mosaico que tenha Y: Retirar gônada pois pode evoluir com câncer
de ovário
● Causa anatômica (compartimento I → causas úterovaginais):
o Formação embrionária:
▪ Genitália interna: durante a formação embrionária, tanto a genitália masculina
quanto a feminina possuem os ductos de Muller (paramesonéfricos) e os Ductos de
Wolff (ductos mesonéfricos). A diferença é que o feminino vai ter desenvolvimento
do Ducto de Muller (útero, trompas, e ⅔ superiores da vagina) e o homem do Ducto
de Wolff. Isso ocorrer pois os homens possuem um hormônio (Anti-mulleriano),
produzido pelos testículos que inibem o desenvolvimento do Ducto de Muller na
vida intrauterina, e as mulheres não possuem esse hormônio
▪ Genitália externa: a di-hidrotestosterona, produzida pelos testículos, é responsável
por masculinizar a genitália externa, se não houver essa substância a genitália se
torna feminina. A 5-alfa redutase faz a transformação de testosterona em
di-hidrotestosterona
o Malformação mulleriana → Síndrome de Rokitansky: 46XX, vagina curta, sem útero e
trompas. Ovário normal
o Síndrome de Asherman: lesão endotelial (sinéquias/ aderências intra uterinas / infecção/
endométrio) → diagnóstico e tratamento (desfaz as sinéquias) por histeroscopia
o Hiperplasia adrenal congênita: maior causa de genitália ambígua na mulher → deficiência
de 21-hidroxilase → elevação de 17-hidroxiprogesterona e androgênios:
▪ Manifestação tardia: diagnóstico diferencial com SOP →dosar
17-hidroxiprogesterona e androgênios → aumentados na HAC → masculinização
da genitália externa
o Falha na fusão dos ductos mullerianos: útero bicorno, didelfo (2 colos uterinos), septado,
unicorno
Síndrome de Morris Síndrome de Rokitansky
▪ Defeito no receptor androgênico
▪ 46XY (masculino) → genitália externa afetada
▪ Clínica: amenorreia primária, mama pequena,
sem útero, vagina curta, sem pelos
▪ Tem testículos → retirar (pode malignizar)
▪ Agenesia milleriana
▪ 46XX (feminino) → genitália interna afetada
▪ Clínica: amenorreia primária, com caracteres
sexuais secundários, SEM ÚTERO, vagina curta,
pelos normais, genitália externa normal
▪ Pode ter filhos por fertilização in vitro e barriga
de aluguel, já que possui ovários funcionantes
▪ Ovários normais
▪ Tratamento: não existe tratamento
Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)
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GINECOLOGIA 1 - CICLO MENSTRUAL, ANTICONCEPÇÃO, AMENORREIA, OVÁRIOS POLICÍSTICOS → SÍNDROME DOS
OVÁRIOS POLICÍSTICOS
● Ou Síndrome da Anovulação Crônica Hiperadrogênica.
● É a endocrinopatia ginecológica mais comum na mulher (5 – 10%).
● A proteína transportadora do hormônio sexual (SHBG), que se liga à maior parte dos hormônios, tornando-os
inativos, encontra-se diminuída na SOP, levando ao quadro de hiperandrogenismo e hiperestrogenismo.
Logo, o ACO trata apenas a consequência da síndrome, e não sua causa
● Diagnósticos diferenciais: causa de oligo/anovulação e de hiperandrogenismo. SOP é diagnóstico de exclusão,
por isso mesmo fechando os critérios diagnóstico é necessário fazer exames laboratoriais para excluir outras
possíveis causas
o Hiperplasia adrenal congênita
o Síndrome de Cushing
o Hiperprolactinemia
o Hipo ou hipertireoidismo
o Hipogonadismo hipogonadotrófico
o Insuficiência ovariana primária
● Fisiopatologia: Resistência insulínica → ↓SHGB (proteína transportadora de hormônio sexual) → ↑estrogênio
e androgênio (frações livres) → hiperandrogenismo e anovulação (já que estrogênio elevado inibe o FSH e
além disso a elevação de androgênio causa atrofia folicular)
● Tríade:
o Resistência insulínica: acantose nigrans (mancha enegrecida em região dedobra)
o Hiperandrogenismo: acne, alopecia, hirsutismo - pelo grosso de distribuição masculina em uma
mulher - (Escala de Ferriman > 8 é diagnóstico de hirsutismo → hiperandrogenismo clínico)
o Anovulação: irregularidade menstrual e infertilidade
o Cuidado: maior risco de DM, doença cardiovascular, infertilidade, abortamento, CA de endométrio
(como há anovulação crônica, não tem a progesterona para contrabalançar a ação do estrogênio,
com isso há uma hiperestimulação endometrial)
● Laboratório:
o Avaliar síndrome metabólica (circunferência abdominal, dislipidemia, etc) devido ao risco
aumentado
o Elevação de androgênio (androstenediona, testosterona, S-DHEA), estrogênio, prolactina, LH
o ↓FSH (inversão da relação LH e FSH), ↓SHGB, progesterona
o Avaliar diagnósticos diferenciais: TSH, prolactina, 17-OH-progesterona, cortisol
● Diagnóstico (conselho de rotherdam): ⅔ critérios
o Ovário policístico à USG: > 12 folículos de 2-9mm ou volume total do ovário > 10 cm3
o Oligo ou amenorréia
o Hiperandrogenismo (não precisa ser dosado, se tiver sinais e sintomas já posso inferir isso)
● Tratamento:
1. Mudança no estilo de vida (dieta, exercício físico, perda de peso → diminui resistência insulínica) →
essas medidas são muito eficientes
2. Paciente quer engravidar?
▪ Não → ACO + cosmético + antiandrogênico (SOS) → Ciproterona ou (progesterona mais
antiandrogÊnica, potente para quando há exacerbação do hiperandrogenismo), drospirenona
(também é anti-androgênico), Espironolactona.
▪ Sim → Clomifeno (induz ovulação). Se necessário, associar metformina (biguanida). Alguns
sugerem uso de Letrozol
Sangramento Uterino Anormal (SUA)
GINECOLOGIA 2 - SANGRAMENTO, ENDOMETRIOSE, MIOMATOSE, ADENOMIOSE E INFERTILIDADE → X
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● Termos (não são diagnósticos!):
o Menorragia: regular, ↑duração, ↑fluxo
o Metrorragia: irregular
o Menometrorragia: irregular, ↑duração, ↑fluxo
o Hipermenorreia: regular e ↑fluxo
● Causas:
o Estruturais (PALM)
▪ Pólipo
▪ Adenomiose
▪ Leiomioma
▪ Maligna
o Não estruturais (COEIN)
▪ Coagulopatia
▪ Ovulatória
▪ Endometriais
▪ Iatrogênica: fármacos (ACO só de progesterona ou combinado com baixa dose de estrogênio
→ spoting)
▪ Não classificada
● Perguntas-chave:
1. ORIGEM DO SANGRAMENTO?
▪ 1º exame: exame especular → laceração, pólipos
2. IDADE?
▪ Neonatal:
● Privação do estrogênio materno pelo clampeamento do cordão umbilical
(auto-limitado, discreto → apenas observar)
▪ Infância:
● Corpo estranho
● Infecção inespecífica (sangramento e corrimento)
● Puberdade precoce
● Excluir: Trauma (trauma acidental, como queda a cavaleiro, não costuma penetrar
vagina) / abuso sexual (gonococo, clamídia, tricomonas = IST = abuso!) e neoplasias
de vagina (sarcoma botróide) e ovário (puberdade precoce, que inclusive pode ser
por tumor anexial/ovário)
▪ Adolescência:
● Disfunção ovulatória → até 2 anos após a menarca: imaturidade
hipotálamo-hipófise-ovariana
● Outros:
o Gestação
o Infecção
o Coagulopatias: dicas → sangramento desde a menarca, ciclo regular, fluxo
aumentado, história de sangramento com pequenos traumas e pode ter
história de transfusão
▪ Púrpura trombocitopênica imune
12
▪ Doença de von Willebrand → típico a paciente precisar de
hospitalização e transfusão
▪ Adultas:
● Disfunção ovulatória/ anormalidades da gestação (mola, gravidez ectópica, doença
trofoblástica gestacional…)
● Outros: infecção / neoplasias (↑tempo do menacme = ↑risco de tumor)
▪ Pós-menopausa:
● Atrofia endometrial (30%)
● Terapia hormonal (30%) → investigar na anamnese
● CA de endométrio!
3. SEXUALMENTE ATIVA?
▪ Gestação / IST
4. MOMENTO DO SANGRAMENTO?
▪ Pós-coito (sinusorragia → sangramento pós coito): pólipo, laceração, DIP, cervicite, CA de
colo, DST
5. DOENÇA SISTÊMICA?
▪ Tireoidopatias, hepatopatia..
● Exames complementares:
o Β-HCG quantitativo → no menacme, sem contracepção
o USG transvaginal → avaliação uterina inicial
o Histeroscopia → padrão-ouro para avaliar cavidade uterina → permite biópsia
o Hemograma → sempre pedir
o Coagulograma → depende da clínica
1. Mioma
● 95% dos tumores benignos do trato genital
● Maioria assintomático (pode não ser a causa do sangramento)
● Raro antes dos 20 anos (hormônio-dependente)
● Localização:
o SUBSEROSO: compressão / dor → não justifica sangramento → fator confusional
o INTRAMURAL: sangramento / pode causar infertilidade (questionável)
o SUBMUCOSO: sangramento / pode causar infertilidade (questionável)
● Diagnóstico:
o USG transvaginal (histerossonografia → injeta SF; ou simples)
o RNM (não é necessária)
o Histeroscopia: permite ressecção (miomectomia histeroscópica) e biópsia
● Tratamento:
o Assintomático: NÃO TRATAR
o Sintomático:
▪ Sangramento leve – moderado / mioma pequeno → expectante; clínico (ACO → cuidado!
ACO não reduz/trata o mioma, mas pode reduzir o sangramento)
▪ Sangramento intenso
● Nulípara → miomectomia histeroscópica(submucoso)/laparoscópica (subseroso)
● Multípara → histerectomia (se for só submucoso = miomectomia histeroscópica)
o Droga no preparo cirúrgico: análogo do GnRH (bloqueia o eixo →
“menopausa química” → se usado mais de 6 meses pode induzir
osteoporose): diminui o tumor e a anemia
▪ Cuidado para não confundir: se um mioma for subseroso no USG e estiver ocorrendo
sangramento, a causa do sangramento NÃO é o mioma
● Degeneração do mioma (raro):
13
o Degeneração hialina (+ comum)
o Degeneração rubra / vermelha / necrose asséptica: dor na gestação
o Degeneração sarcomatosa: ( mioma que virou sarcoma - <0,5% de chance -rara)
▪ Suspeitar quando cresce quando não deveria (ex: cresce após menopausa → retirar
cirurgicamente, mesmo se assintomático). Isso porque o mioma é hormônio dependente
● Diagnóstico diferencial:
o Miométrio heterogêneo + sangramento + dismenorréia secundária (início tardio) = Adenomiose!
2. Adenomiose
● Presença de tecido endometrial (glandular) no miométrio
● Clínica: sangramento + dismenorréia secundária progressiva
● Exame:
o USG → poucos achados (miométrio heterogêneo)
o RNM → Zona de junção mioendometrial > 12mm (espessado)
o Histopatológico → definitivo → PADRÃO OURO, apesar de não ser feito
● Tratamento:
o Histerectomia → tratamento definitivo
o Opções: PROVA TERAPÊUTICA → DIU de progesterona, ACO, ablação de endométrio
Endometriose:
● Tecido endometrial (glândula e estroma) fora do útero
● Clínica: DISMENORRÉIA, SANGRAMENTO, INFERTILIDADE (aderências, citocinas), dispareunia, dor pélvica
● Etiologia: várias teorias
14
o Menstruação retrógrada: dissemina pelas trompas células endometriais
o Imunológica: endométrio “escapa” do sistema imune e implanta a distância
o Metaplásica: células totipotentes que viram endométrio (endometriose no homem)
● Localização mais comum de implantação: Ovariana (endometrioma)
o Extragenital: intestino
● Fatores de risco:
o História familiar de primeiro grau
o Nulípara, primípara tardia, menarca precoce → muito tempo de ação estrogênica
o Malformação
o Estenose cervical
o Ciclo curto e fluxo aumentado
o Excesso de café ou álcool
● Diagnóstico:
o Endometrioma: aspecto em vidro fosco
o Fazer anamnese + exame clínico, preferencialmente no período menstrual
o Laparoscopia → padrão-ouro
▪ OBS: não há correlação direta entre a extensão das lesões e a intensidade da dor
▪ Visualização + histopatológico
o Atualmente, a USG transvaginal, o USG com preparo intestinal e a RNM são os principais métodos de
imagem na detecção e estadiamento da endometriose. Apesar da laparoscopia ser o padrão ouro
para diagnóstico definitivo, nem sempre precisa ser feito
o CA 125:
▪ Não define doença (↓sensível): pode dar negativo em casos leves e pode ser positivo sem a
doença (mioma, adenomiose, gestação, CA de ovário)
▪ Pode ser usado para controle pós tratamento
● Tratamento:
o Dor: inicialmente clínico → pílula combinada contínua, progesterona (noretindrona, dienogeste),
análogo de GnRH, inibidores de aromatase
o Se o tratamento clínico não surtir efeito → Laparoscopia
o Endometrioma: melhor é a cistectomia (retirada do cisto)o Infertilidade: tratamento clínico não resolve
▪ Endometriose mínima / leve: laparoscopia
▪ Endometriose severa: fertilização in vitro
Resumo:
● Miomatose = SUA (questionável em relação à infertilidade)
● Adenomiose = SUA + Dismenorreia
● Endometriose = SUA + Dismenorréia + Infertilidade
Infertilidade
● Ausência de gravidez após 1 ano
● Principais causas:
o Fator masculino
o Fator tuboperitoneal
o Anovulação
● Investigação do casal infértil:
o Idade da mulher x frequência das relações
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▪ < 35 anos → aguardar 1 ano de relações sexuais frequentes (3 relações/semana no mínimo)
para iniciar a investigação
▪ > 35 anos → imediato ou após 6 meses já iniciar investigação
o Avaliação básica:
▪ Hormônios (FSH, progesterona, TSH, prolactina) → os dois últimos se irregularidade
menstrual
▪ USG transvaginal: exame para avaliar cavidade uterina
▪ Histerossalpingografia: administração de contraste na cavidade uterina, que escorre para
trompa e extravasa para peritônio → trompa pérvia
● Falha de enchimento em algum lugar pode ser alguma lesão, como mioma ou
aderência OU não extravasamento de contraste para o peritônio
→Videolaparoscopia
▪ Espermograma
o Avaliação avançada:
▪ Vídeo (laparoscopia / histeroscopia)
Infertilidade masculina:
● Espermograma:
o NORMAL: não repetir (excluir infertilidade masculina)
o ALTERADO: repete após 3 meses (12 semanas)
▪ Azoospermia (em 2 exames): sem espermatozóide → fazer biópsia testicular → não produz
ou tem obstrução?
Infertilidade feminina:
● Fator ovariano:
o Dosagem de progesterona: na fase lútea/segunda fase (21º-24º dia) > 3ng/ml = ovulação
o Dosagem de FSH: é o + usado para reserva ovariana → bom prognóstico < 10 ng/ml (entre 2º e 5º
dia do ciclo)
o USG transvaginal seriada: documenta ovulação (para coito programado / captação → Fertilização in
vitro (FIV) ) e contagem de folículos (valor prognóstico)
● Fator tuboperitoneal:
o Histerossalpingografia → exame inicial para trompa
▪ Prova de Cotte positiva = Trompa pérvia (contraste em endométrio, colo e peritônio
passando pela trompa)
▪ Prova de Cotte negativa → Videolaparoscopia (padrão-ouro)
● Fator uterino:
o USG transvaginal e histerossalpingografia → se alteração = histeroscopia (padrão-ouro para cavidade
uterina)
● Tratamento:
o Fator Masculino (espermograma alterado):
▪ FIV convencional: oócito e espermatozóide na placa
▪ FIV com inseminação intracitoplasmática (FIV com ICSI): espermatozóide é infiltrado no
oócito → melhores resultados
o Fator tuboperitoneal:
▪ Laparoscopia → retirar aderências, foco de endometriose, salpingoplastia
o Fator uterino:
▪ Histeroscopia / Cirurgia → retirar pólipos, septos
o Fator ovariano:
▪ Indução da ovulação (ex: clomifeno, letrozol)
▪ FIV
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o Idiopática/Sem causa aparente:
▪ Inseminação intrauterina (concentrado de ejaculado durante a ovulação) → FIV
▪ Pré requisitos:
● Ovulação
● Útero normal
● Trompas pérvias
● Espermograma normal ou pouco alterado
Incontinência Urinária
GINECOLOGIA 3 - CLIMATÉRIO, INCONTINÊNCIA URINÁRIA E DISTOPIA GENITAL
● Anatomia:
o Estruturas:
▪ Corpo vesical: receptores vesicais adrenérgicos (α e β) e colinérgicos (M) → dependendo da
fase, ou seja, de enchimento ou de esvaziamento, vai predominar mais um tipo de receptor,
ou adrenérgico ou colinérgico
▪ Colo vesical e uretra
o Enchimento: SIMPÁTICO ATIVO: receptor α adrenérgico → promove contração esfincteriana e o
receptor β adrenérgico → promove relaxa detrusor / PARASSIMPÁTICO INATIVO
o Esvaziamento: PARASSIMPÁTICO ATIVO: receptores colinérgicos M2/M3 → promovem contração
detrusora / SIMPÁTICO INATIVO → não ativa os receptores alfa adrenérgicos, então ocorre
relaxamento do esfíncter
▪ Simpático = Segura urina
▪ Parassimpático = Perde urina
● Fatores de risco: Obesidade, ↑idade, multiparidade
● Clínica:
o BEXIGA HIPERATIVA: desejo incontrolável (urgência), polaciúria (várias vezes/dia), noctúria (várias
vezes/noite) → Músculo detrusor da bexiga contraído (na fase de enchimento não há inibição de sua
contração)
o INCONTINÊNCIA AOS ESFORÇOS: tosse, espirro, ao levantar
o PERDA INSENSÍVEL (incontinência extra uretral): pensar em fístula, cirurgia prévia + perda contínua
para vagina → Cistoscopia (bexiga) ou urografia excretora (ureter)
● Diagnóstico:
o Exame físico: avaliar IMC, prolapso e fazer teste de esforço
▪ Na operação por prolapso, sempre buscar ativamente a incontinência, pois pode estar
mascarada
o Exames complementares:
▪ EAS (urina tipo I) e urocultura: hematúria maciça, > 50 anos, tabagista e mulher →
diagnóstico diferencial com câncer de bexiga, se não for infecção → cistoscopia
▪ Mobilidade do colo vesical:
● Teste do cotonete → insere o cotonete na bexiga, deixando parte para o meio
externo. Ai será medido a angulação do cotonete em repousou e quando é feito um
esforço, como tosse ou valsalva. Se variar > 30º sugere hipermobilidade do colo
vesical
● USG
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▪ Urodinâmica (padrão-ouro): mas nem sempre é necessário
1. Urofluxometria: fluxo livre (senta e faz xixi)
2. Cistometria: avalia a fase de enchimento → não pode haver atividade do detrusor,
perda de urina ou dor
o Pesquisa-se Pressão vesical, P abdominal e P detrusor (P vesical – P
abdominal)
o Só faz exame se dúvida ou refratário ao tratamento, pois é incômodo → uma
2 sondas vesicais e uma retal (controle da pressão abdominal)
o Na fase de enchimento o simpático está ativo, portanto não pode haver
atividade do detrusor, perda de urina e nem dor
3. Estudo miccional: fase de esvaziamento
o Fase de esvaziamento o parassimpático está ativo
4. Análise:
o Se ao mesmo tempo ↑P vesical e P abdominal e há perda de urina→
resposta ao esforço → não tem problema no detrusor = incontinência de
esforço
▪ Avaliar se é hipermobilidade vesical ou Defeito esfincteriano
1. Incontinência de esforço:
● Hipermobilidade vesical: PPE (pressão de perda ao esforço) > 90 cmH20
● Defeito esfincteriano: PPE < 60 cm H2O
● Tratamento:
o Tratamento Clínico → PRIMEIRA ESCOLHA
▪ redução peso, fisioterapia (Kegel, biofeedback), Duloxetina (não indicado) e agonistas
alfa-adrenérgicos (↑risco de AVE, por isso não é indicado)
o Cirúrgico:
▪ Hipermobilidade → Padrão-ouro atual é SLING
▪ Defeito esfincteriano: padrão ouro é SLING (TVT/TOT)
● Logo, não faz diferença saber se é por hipermobilidade ou defeito esfincteriano, pois
o padrão é o mesmo
▪ SLING:
● TVT retropúbico: tem que fazer cistoscopia no pós-operatório porque passa muito
perto da vagina
● TOT: passa pelo forame transobturatório e dispensa cistoscopia
2. Bexiga hiperativa:
● Síndrome de urgência ou urgeincontinência
● Urodinâmica: aumento da pressão vesical sem aumento da pressão abdominal, ou seja, indica que é um
problema no detrusor (contrai fora de hora)
● Cistometria: contração não inibida do detrusor (hiperatividade)
o OBS: sem urodinâmica: Sd da bexiga hiperativa (hiperatividade é o diagnóstico após exame)
● Tratamento:
o Gerais: ↓peso, cafeína (Café, chá, energético) e fumo
o Fisioterapia: cinesioterapia e eletroestimulação
o Medicamentos:
▪ Anticolinérgicos (Oxibutinina/ Tolterodina/ Darifenacina) → só faz quando os métodos
não-farmacológicos não funcionam devido aos efeitos colaterais (boca seca, olho seco)
● Contra-indicações: arritmias, glaucoma de ângulo fechado, gestação/lactação
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▪ NOVIDADE →Agonista β3 adrenérgico (Mirabefrona) → Vantagem: eficácia igual e menos
efeito colateral
● OBS: Cistocele: realizar cirurgia sling retropúbico
Prolapso
● Aparelho de suspensão: ligamentos
o Anteriores: ligamento pubovesicouterinos/pubovesicocervical
o Laterais: ligamentos cardinais ou paramétrio
o Posteriores: uterossacros
● Aparelho de sustentação: grupamentos musculares
o Diafragma pélvico: Elevador do ânus (puborretal, ileococcígeo, pubococcígeo) e Coccígeo
o Diafragma urogenital
o Fáscia endopélvica
● Prolapsos
o Prolapsos apicais
▪ Prolapso uterino
▪ Prolapso de cúpula
o Prolapso vaginal anterior (cistocele)
o Prolapso vaginal posterior (retocele)
1. Prolapso Uterino:
● Tratamento:o Assintomáticas; prolapsos pequenos; alto risco cirúrgico: não precisam operar
▪ Tratamento: pessário
o Sintomáticas: histerectomia vaginal com correção sítio-específica ou Manchester (ex: nuligesta)
▪ MANchester para MANter o útero → jovens que expressam desejo de gestar
2. Prolapso de Cúpula vaginal:
● Geralmente, pós-histerectomia
● Tratamento:
o Baixo risco cirúrgico: fixar cúpula vaginal ao promontório (sacro)
o Alto risco cirúrgico; pessário ou fazer cirurgia de colcopleise (é o fechamento da vagina - cirurgia de
Le Fort) → impede atividade sexual
3. Prolapso Vaginal anterior:
● Cistocele
● Tratamento: colporrafia (colpoperineoplastia) anterior corrigindo fáscia pubovesicocervical
4. Prolapso Vaginal posterior:
● Retocele
● Tratamento: colporrafia posterior corrigindo fáscia retovaginal
Classificação POP-Q:
● Aa e Ba (a) = parede anterior da vagina
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● Ap e Bp (p) = parede posterior da vagina
● C = colo (se tiver fundo-de-saco → não histerectomizada) ou cúpula (se histerectomizada)
● D = fundo-de-saco de Douglas (não histerectomizada; mulher histerectomizada não tem ponto D)
o Negativo (-) = dentro da vagina
o Positivo (+) = além do hímen
● Ex: Aa = -3 / Bb = -3 / C = -7 / Ap = +1 / Bp = +3 / D- → Prolapso posterior e histerectomizada
Estadiamento:
● Estádio I: < -1
● Estádio II: entre -1 e +1
● Estádio III: > +2 mas não total
● Estádio V: total
Obs: depois da histerectomia total há risco de prolapso de cúpula
Climatério
● Primeiros indícios de falha ovariana até 65 anos
● Sintomas:
o Irregularidade menstrual: ↓folículos e envelhecidos → folículos deixam de produzir a inibina → ↑FSH
(melhor marcador)
▪ Manifestação inicial
▪ Folículo: produz estrogênio e inibina (inibe o FSH)
▪ Aumento do FSH é a marca inicial, aparece antes mesmo do hipoestrogenismo
▪ Níveis elevados de FSH aceleram o processo de esgotamento da massa folicular
● Menopausa:
o Ovário não produz E e P → E sofre aromatização periférica → estrona (estrogênio fraco =
hipoestrogenismo; principalmente em tecido adiposo)
▪ Obesa = ↓osteoporose
o Diagnóstico: CLÍNICO (sintomatologia clássica > 45 anos → não precisa dosar FSH)
▪ Sintomas:
● > 1 ano da última menstruação
● Sintomas genitourinários (Atrofia)
● Osteoporose
● Doença cardiovascular
▪ Lab: dosagem de FSH > 35-40 UI/L. estradiol < 20; níveis de hormônio antimulleriano
indetectável (marcador do número de folículos ovarianos)
● Indicação para Terapia Hormonal:
o Fogacho (para fazer terapia sistêmica tem que ter fogacho na questão!) → indicação mais comum
o Qual terapia escolher?
▪ Com útero: sempre Estrogênio + Progesterona → esquema combinado
▪ Sem útero: apenas Estrogênio
▪ Obs: o ovário na menopausa deixa de produzir estrogênio e progesterona, porém continua
produzindo androgênio
o Qual via escolher?
▪ Estrogênio → Oral (evitar) ou parenteral
● PAtologias em geral → Parenteral
● Pacientes sem patologias → pode ser oral ou parenteral
● COlesterol alto → COmprimido (aumenta HDL e melhora perfil lipídico)
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▪ Progesterona→ Oral ou DIU de levonorgestrel (progesterona)
o Atrofia: se for a única queixa é melhor usar somente o estrogênio só no local
o Osteoporose: se for a única queixa é melhor usar outras opções de tratamento, como os bifosfonatos
o Contra-indicações de TH:
▪ CA de mama (ou lesões precursoras → ex: biópsia com atipia) ou de endométrio atual ou
prévio → são tumores hormônio dependentes
▪ Sangramento vaginal indeterminado
▪ Doença coronariana ou cérebro-vascular: AVE, IAM, TEP, TVP → risco atrelado à via de
administração e qual a progesterona usada (existem aquelas mais trombogênicas)
▪ Doença hepática descompensada
▪ LES com alto risco de trombose
▪ Porfiria
OSTEOPOROSE
● Tipos de osso:
o Cortical (80% do osso)
o Trabecular (20% da massa óssea):
▪ Mais frágil
▪ Maior atividade de remodelação óssea → principalmente vértebra e colo do fêmur
● Classificação
o Primária: sem doença (+ comum)
o Secundária: doença de base ou medicação envolvida
● Fatores de risco:
o Idade
o História familia
o Raça branca
o Biotipo magro (menor produção periférica de estrogênio)
o Hipoestrogenismo
o Álcool, tabagismo, cafeína, baixa ingesta de cálcio, sedentarismo
o Medicamentos: heparina, corticoides, anticonvulsivantes, acetato de medroxiprogesterona
(contraceptivo injetável)
o Hiperparatireoidismo
o Insuficiência renal
● Diagnóstico:
o Densitometria óssea:
▪ Indicação:
● Mulher a partir de 65 anos
● Homem a partir de 70 anos
● Avaliação individual
▪ Análise:
● Normal: T-score > -1 (0, +1..)
● Osteopenia: T-score entre -1 e - 2,5
● Osteoporose: T-score < - 2,5
● Tratamento:
o Não farmacológico:
▪ Medidas gerais: dieta adequada, exercícios físicos, parar tabagismo, parar excesso de
consumo de álcool
▪ Avaliar suplementação de cálcio:
● Ingesta diária ideal é 1.200 mg/dia após 50 anos
21
▪ Avaliar suplementação de vitamina D
o Farmacológico:
▪ Recomendação:
● Fratura vertebral ou fratura de quadril
● T-score < -2,5 no quadril ou lombar
● Baixa massa óssea e mais de 3 fatores de risco
● História prévia de fraturas por fragilidade
▪ Bifosfonatos:
● Inibição da atividade dos osteoclastos (anticatabólico)
● Efeito colateral: esofagite (não deixar paciente deitar 30 minutos após a ingesta)
● Exemplo de prescrição:
o Alendronato: 10mg/dia ou 70mg/semana VO
o Risedronato: 5mg/dia ou 35mg/semana VO
Neoplasias ginecológicas I
Câncer de Mama
Mama (Lóbulo → lobo → ducto)
● Anatomia:
o 99% da drenagem linfática vai para a axila (no exame, avaliar também supra e infraclavicular )
o 60% nutrida pela a. mamária interna (ou artéria torácica interna)
o 4 queixas: mastalgia – eczema – Descarga papilar – Nódulo palpável
● Mastalgia:
o Incomum como 1º sintoma de CA
o Perguntar se:
▪ Cíclica
● Piora na fase lútea, que é a fase pré-menstrual
● Bilateral (na mama ser bilateral é um bom indício)
● Alteração funcional benigna da mama (ou Alteração fibrocística da mama)
▪ Acíclica:
● Sem relação com o ciclo
● Unilateral
● Causas: mastite, esteatonecrose, angina, costocondrite
o Alteração Funcional Benigna da mama:
▪ Tríade: mastalgia cíclica, adensamentos e cistos
▪ USG: cistos mamários (anecóico, redonda, circunscrita e com reforço acústico posterior →
“sinal da maria chiquinha”). Cuidado, reforço acústico posterior é diferença de sombra
acústica
22
▪ Conduta: orientação → não vira e não é risco de câncer; melhor sustentação das mamas;
evitar medicação
● Se grave (se atrapalha as atividades diárias de vida): tamoxifeno
o Mastite:
▪ Mastite puerperal: Staphylococcus aureus
● Causa: pega incorreta (+ mamilo que aréola) e fissura mamária
● Diagnóstico: sinais flogísticos e febre
● Tratamento:
o Melhorar sustentação da mama, manter amamentação e ATB (cefalexina →
cefalosporina de 1a geração)
o Abscesso mamário: pode amamentar! Exceto: descarga purulenta ou incisão
cirúrgica próxima ao mamilo
▪ Tratamento: drenagem, esvaziar mama e ATB
● Eczema:
o Eczema areolar:
▪ Descamação bilateral pruriginosa (busca atendimento rápido)
▪ Não destrói papila
▪ Melhora com corticóide tópico
o Doença de Paget:
▪ Descamação unilateral
▪ Pouco prurido
▪ Destrói papila
▪ Não responde ao corticóide
▪ Biopsiar a pele
● Derrame papilar:
o Cor:
▪ Lácteo: hiperprolactinemia (avaliar: B-HCG e TSH -hipotireoidismo-/ Medicamentosa /
Prolactinoma)
▪ Multicolor (verde / amarelo / marrom): AFBM e ectasia ductal
▪ Sanguíneo/Serosanguinolento: principal causa é o papiloma intraductal
o Quando investigar? Espontâneo, unilateral, uniductal, “água de rocha” ou sanguinolento
▪ Ressecar ducto!
▪ Antigamente enviava-se o líquido para a avaliação citológica, porém essa se a citologia vier
negativa não exclui diagnóstico
● Nódulo palpável:
o Conduta:
1. Exame clínico:
● Móvel x aderido
● Regular x irregular
● Fibroelástico x pétreo
2. PAAF (punção aspirativa com agulha fina): a PAAF inicialmente me ajuda a definir se a lesão é
sólida ou cística, mas depois eu vou pedir um exame de imagem de qualquer forma. Alguns
serviços pedem logo depoisdo exame físico o exame de imagem, assim não tem necessidade
23
da PAAF. A não se nos casos que vou usar a PAAF como terapêutica, como em macrocísticos
pra drenar
● 1ª conduta no nódulo palpável → PAAF
o Líquido amarelo esverdeado e sem lesão residual → depois da PAAF realizar
USG e MMG (provável benigno)
o > 2 recidivas após aspiração, sanguinolento, massa residual ou nódulo sólido
= USG, MMG e biópsia
3. USG:
● Sugere malignidade = misto (sólido-cístico), mal delimitado, sombra acústica →
biópsia
Câncer de mama:
● Fatores de risco:
o Idade > 40 anos
o Hfa (1º grau)
o Nuliparidade
o Menacme longo (menarca precoce, menopausa tardia)
o Alto risco:
▪ Mutação do BRCA 1 e 2 (mama e ovário)
▪ Hiperplasias atípicas
▪ CA in situ (ductal e lobular)
● Rastreio – Mamografia bienal (a cada 2 anos) de 50 a 69 anos – MS
o 2015: MS contra-indicou autoexame e exame clínico passou a benefício incerto
o FEBRASGO/SBM:
▪ Baixo risco: mamografia anualmente dos 40 aos 69 anos
▪ Alto risco: mamografia > 30 anos
● Mamografia:
Achados Conduta
BI-RADS 0 Achados inconclusivos (ex: mama densa) USG ou RNM
BI-RADS 1 Nenhuma alteração Repete de acordo com idade
BI-RADS 2 Alterações benignas Repete de acordo com idade
BI-RADS 3 Achados duvidosos (provável benigna) Repetir em 6 meses
BI-RADS 4 Suspeita de câncer Biópsia
BI-RADS 5 Altamente suspeito (espiculado,
microcalcificações agrupadas pleomóficas)
→ lesões clássicas
Biópsia
● Histopatológico:
o Core biopsy (PAG – punção por agulha grossa → vários disparos) OU mamotomia (1 disparo, + caro e
+ complicado, melhor para microcalcificações): biópsia ambulatorial
o Biópsia cirúrgica (padrão-ouro): na dúvida do falso-negativo na core-biopsy
▪ Incisional: lesões grandes → retira parte do tumor
▪ Excisional: lesões menores → retira todo o tumor
▪ OBS: se impalpável, pode ser feita por estereotaxia (fio-guia)
● Tipos histológicos:
o Lesões benignas:
▪ FIBROADENOMA: sólida + comum, mulher, jovem → retirar se grande (>3,5cm) ou após 35
anos
24
▪ TUMOR FILODES: crescimento rápido, apesar de ser benigno tem comportamento agressivo
▪ ESTEATONECROSE: nódulo após trauma, mulher jovem
▪ AFBM: mastalgia cíclica e bilateral
o Lesões malignas:
▪ Indicadoras de risco:
● Ductal e lobular in situ
● Hiperplasia com atipia
▪ Câncer:
● DUCTAL INFILTRANTE: tipo de câncer mais comum
● LOBULAR INFILTRANTE: tendência à bilateralidade e multicentricidade (aparece em
centros diferentes → uma mama e depois a outra)
● CA INFLAMATÓRIO: é localmente avançado; aspecto em casca de laranja
o Imuno-histoquímica:
▪ Receptor hormonal de estrogênio
▪ Receptor hormonal de progesterona
▪ Superexpressão de HER
▪ Tipos de acordo com a imuno:
● Luminal A: RE +, RP - e HER -
● Triplo negativo: RE -, RP - e HER -
● HER +: superexpressão de HER
● Tratamento das lesões malignas:
o Conservadora: avaliar a relação tumor/mama (até 3,5cm e < 20% da mama) →
▪ Segmentectomia ou Setorectomia
▪ Quadrantectomia → remove mais pele
▪ OBS: obrigatória a RT pós-operatória
o Radical – Mastectomia:
Hasted Patey Madden
Mm peitorais:
peitoral maior e
menor
Tira os 2 Tira o menor Não tira
● Tumor infiltrante → avaliar linfonodo → esvaziamento completo X linfonodo sentinela?
o Linfonodo sentinela: injeta azul ou tecnécio na lesão durante a cirurgia → 1º linfonodo a drenar a
região tumoral → retira esse linfonodo e manda para a patologia
▪ Se positivo: esvaziamento radical da axila
▪ Se negativo: não precisa fazer dissecção axilar radical, pois se o primeiro está negativo o
próximos também estão
▪ OBS: Não fazer se axila clinicamente positiva, ou seja, clinicamente já palpo um linfonodo
duro, aderido
● Quimioterapia adjuvante (adjuvante é a ajudante, a que vem depois):
o Tumores > 1cm
25
o Linfonodo comprometido/positivo
o Expressão de HER2
o Receptor hormonal negativo
● Quimioterapia neoadjuvante:
o Tumor grande e localmente avançado
o Antes da cirurgia para reduzir tumor
o Não precisa fazer adjuvante depois
● Radioterapia adjuvante:
o Sempre após cirurgia conservadora e em tumor > 4 cm
o Se for fazer quimio e radio, primeiro faz a quimio e depois a radio
● Indicações de hormonioterapia:
o Receptor estrogênio positivo → usar tamoxifeno (jovem) ou inibidor de aromatase (pós-menopausa)
por 5 anos
● Terapia Alvo-Dirigida (↓efeito adverso):
o TRASTUZUMABE → superexpressão de HER2 (relação com pior prognóstico e agressividade)
Câncer de ovário
● Artéria ovariana passa pelo infundíbulo pélvico (vem da parte distal do ovário) → é ramo direto da aorta
(sangra muito)
● Fatores de risco:
o História familiar
o Idade
o Mutação BRCA
o Tabagismo
o Menacme longa (menarca precoce e menopausa tardia)
o Nuligesta
o Indutor de ovulação
● Fatores de proteção: situações que colocam o ovário pra descansar
o Amamentação
o Uso de anovulatórios
o Laqueadura tubária/fimbriectomia
● Rastreio de CA de ovário → não existe rastreio para população de baixo risco
● Diagnóstico:
o Avaliação clínica (idade!) e USG → Benigno X Maligno
▪ Em pré-pubere (criança): 50% dos cistos é maligno
▪ No menacme: > 90% é funcional (cisto folicular)
▪ Após menopausa: maior chance de ser maligno
o Benigno X Maligno: “SUSPEITA”
▪ S – sólida
▪ U – USG doppler com baixa resistência (neovascularização, alto fluxo)
▪ S – septada (espesso)
▪ P – papilas (projeções dentro do cisto)
▪ E – espessamento da parede
▪ I – irregular
▪ T – tamanho > 8cm
▪ A – antes/pós-menopausa
● Marcadores tumorais (não definem conduta): mas posso usar para acompanhamento depois
26
o CA 125: tumores epiteliais (os + comuns) → pode dar positivo em outras condições e estar ausente
no câncer (endometriose, DIP, adenomiose, gestação)
o LDH: Disgerminoma
o Alfafetoproteína e HCG: Carcinoma embrionário
o Testosterona: Tumor de células de sertoli
● Sempre que houver suspeita: diagnóstico é cirúrgico!
o Laparotomia: diagnóstico, estadiamento e tratamento → feitos em um ato só
Tumores benignos:
● Cisto funcionais/não neoplásicos:
o Cisto folicular:
▪ Folículo que não rompeu → regressão espontânea (não precisa de nenhum tratamento
adicional). Cuidado: ACO não trata isso
o Cisto de corpo lúteo:
▪ Corpo lúteo que virou cisto por aumento de hemorragia → isso acontece em pacientes que
usam anti-coagulante
▪ Pode causar dor, principalmente no meio do ciclo menstrual e durante o coito, pois pode
romper
▪ Não confundir com gestação ectópica, pois no USG vai ter uma vascularização e tem
sangramento. Pedir B HCG para diferenciar
▪ Tratamento
● Geralmente, tem regressão espontânea, mas pode sangrar e gerar instabilidade, e
nesse caso vai precisar operar
● Tumores benignos neoplásicos:
o Adenoma: ↑CA-125
o Struma ovarii: tumor de ovário com formação de hormônio tireoidiano → crise tireotóxica
▪ Mulher com massa anexial fazendo crise tireotóxica
o Teratoma benigno/maduro/Cisto dermóide: mulher jovem, pode aparecer na gestação → abdome
agudo sem ruptura (por torção)
▪ Conteúdo de 3 origens embrionárias
o Fibroma: Síndrome de Meigs
▪ Tríade: Tumor de ovário (Geralmente é fibroma) + ascite + derrame pleural
o Tratamento: como é benigno temos que tentar preservar o ovário, principalmente em mulheres na
menacme
▪ Cirurgia conservadora: cistectomia, tumorectomia, ofuroplastia→ tentativa de tirar somente
a lesão
Tumores malignos:
● Epiteliais:
o Adenocarcinoma seroso: cancer de ovário mais comum, mulher pós-menopausa, ↑CA-125
o Adenocarcinoma mucinoso: pseudomixoma
27
▪ É comum fazer apendicectomia também, pois o pseudomixoma pode ter origem do apêndice
● Germinativo:
o Disgerminoma: Germinativo maligno mais comum, típico em crianças
● Tumor de Krukenberg: tumor metastático, e o tumor primário geralmente é gástrico (célula em anel de
sinete)
● Tratamento:
o Laparotomia: diagnóstico, estadiamento e tratamento
▪ 1o passo: inventário da cavidade → lavado + biópsias peritoneais + histerectomia total +
anexectomia bilateral + omentectomia infracólica + ressecar implantes e linfonodos pélvicos
e para-aórticos
▪ Idade fértil E Apenas1 ovário) e G1 (bem diferenciado) → avaliar salpingooforectomia
unilateral
o QT adjuvante:
▪ Exceto se:
● IA (unilateral)
● IB (bilateral) não sendo indiferenciado
28
Neoplasias Ginecológicas II
Câncer de colo de útero
● Entendendo o que é normal:
o Endocérvice: epitélio colunar
o Ectocérvice: epitélio escamoso
o JEC: junção escamo-colunar → na jovem é bem exteriorizada e, ao longo do menacme, o epitélio
escamoso vai se interiorizando e empurrando a JEC, assim ela se interioriza
o Metaplasia escamosa: colunar → escamoso (zona de cancerização)
o Cisto de Naboth: marca área de metaplasia, processo fisiológico → é um cisto peroláce; não
necessita de intervenção, assim como a metaplasia. Quando o epitélio escamoso se interioriza ele
recobre o epitélio colunar, cobrindo as glândulas e causando esses cistos
HPV
● Mais oncogênicos: 16 e 18 (câncer de colo, vagina e vulva)
o O subtipo 16 é o mais associado ao câncer de colo de útero
● Condiloma acuminado: sorotipos 6 e 11 → prejuízo estético
● Vacinas (de VLP’s – partículas semelhante ao vírus):
o Bivalente: HPV 16 e 18
o Quadrivalente: HPV 6, 11, 16 e 18 (disponibilizada gratuitamente pelo MS)
o 9-valente: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 (aprovada em 2017; não é disponível no SUS)
▪ Esquema MS:
▪ Quadrivalente em 2 doses (0-6 meses):
● Meninas de 9-14 anos
● Meninos de 11-14 anos
▪ Inicialmente o MS só banca 2 doses, mas em algumas situações específicas ele banca 3
● Meninas com 9 a 45 anos em situações de:
o HIV/Aids
o Transplante de medula óssea e órgãos sólidos
o Pacientes oncológicos
● Meninos de 9 a 26 anos nas mesmas condições permitidas para meninas
O ideal é fazer antes do início da vida sexual, mas mesmo se já houver alteração por HPV, a vacina é indicada. Ou
seja, quem já iniciou a vida sexual e já tem alguma lesão pode tomar a vacina, mas a eficácia não é a mesma
Condiloma acuminado
● HPV 6 e 11 (↓potencial oncogênico)
● Tratamento:
o Cautério/laser: ideal nas lesões extensas
o Ácido tricloroacético (tem que ser feito no ambulatório/não pode ser domiciliar): ideal em lesões
pequenas e pode usar em gestantes (doloroso)
o Podofilina: não pode ser usado em gestantes
o Imunomoduladores (Imiquimode): uso domiciliar (caro, menos eficácia, indolor)
Câncer de colo
● Fatores de risco: HPV e exposição sexual
● Anamnese + exame físico: casos avançados → dor, corrimento, sangue. No início é um tumor silencioso, e é
nessa fase que devemos fazer o diagnóstico ou antes mesmo fazer o rastreio
● Rastreio: COLPOCITOLOGIA (“Preventivo”; Papanicolaou)
1. Quando colher?
29
▪ 1x por ano → após 2 negativos → a cada 3 anos (entre 25 e 64 anos, após sexarca)
▪ Gestantes: mesma recomendações de não gestantes
▪ HIV (+): após sexarca → 6/6 meses no 1º ano → anualmente
● Se CD4 < 200: manter 6/6 meses até corrigir o CD4
▪ Virgem: não colhe
▪ Obs: mulheres que fizeram histerectomia total por doença benigna sem história de lesão de
alto grau pode parar de fazer o preventivo após a cirurgia
2. Como colher?
▪ Coleta dupla → coleta ectocervical (espátula de Ayre) e coleta endocervical (escovinha)
3. Como conduzir?
LIE-BG (LSIL) – Lesão intraepitelial
de baixo grau
Correspondente ao “NIC I” Colpocitologia: repetir o preventivo
em 6 meses (se > 25 anos) ou em 3
anos (se < 25 anos)
ASC-US - Atipia escamosa celular de
significado indeterminado
Significado indeterminado – atrofia
(menopausa), corrimento...
Repetir em 3 anos (se < 25 anos);
em 12 meses (se 25-29 anos); em 6
meses (se > 30 anos)
ASC-H - Atipia escamosa celular de
alto potencial
Alto potencial oncogênico Colposcopia
AGC (AGUS) - Atipia glandular
cervical
Atipia de glândula cervical Colposcopia + avaliação do canal
LIE-AG (HSIL) – Lesão intraepitelial
escamosa de alto grau
NIC II, III e CA in situ Colposcopia
● Nos casos de LSIL e ASC-US, se eu repetir a colpocitologia no tempo recomendado e vier a mesma lesão (ou
seja, não regrediu) ou lesão mais avançada, ai vou indicar a colposcopia
● Também fazer Colposcopia quando:
▪ AOI (atipia de origem indefinida): ou seja, não consegue determinar se é glandular nem
escamoso → vai para colposcopia
▪ 2 LIE-BG OU 2 ASC-US vai para colposcopia
▪ HIV (+) com LIE-BG ou ASC-US vai direto para a colposcopia → ou seja, se é portadora de HIV,
qualquer alteração vai direto para colposcopia
▪ Se parece câncer à colpocitologia
▪ Obs: a colposcopia é indicada para definir melhor o local para biópsia, sendo assim em uma
lesão muito evidente e exofítica não é necessário colposcopia, posso ir direto para biópsia
3. Quando parar?
▪ Parar rastreio após histerectomia por doença benigna sem história de lesão de alto grau
● Diagnóstico: Colposcopia + Biópsia
● Ácido acético: marca área de atividade proteica → “Acetobranco” → biópsia
● Teste de Schiller (Lugol): marca glicogênio → “Schiller positivo” = iodo negativo (área não corada) →
biópsia
● Gestante → biópsia só na suspeita de invasão (colo friável pode causar sangramentos importantes)
▪ Se eu acho que ainda é NIC I, II ou III, vou só acompanhando com colposcopia
● Achado + suspeito de invasão = vasos atípicos
● Colposcopia insatisfatória (sem JEC): abrir + o espéculo / espéculo endocervical / estrogênio (vai
fazer a JEC exteriorizar)
● Avaliação do canal endocervical: escovado endocervical (preferível) / curetagem cervical
30
● Tratamento:
● Neoplasia intra epitelial cervical (NIC):
▪ NIC I eu vou ficar acompanhando e só fazer a abordagem destrutiva se persistir por 2 anos. A
partir de NIC 2 eu não posso mais fazer abordagem destrutiva, pois eu preciso retirar a lesão
com margem
▪ Destrutivo: Crioterapia / cauterização
● NIC I por 2 anos
▪ Exérese: > NIC II → exérese da zona de transformação (EZT):
● EZT tipo 1: retirar até 1 cm
● EZT tipo 2: até 1-2 cm
● EZT tipo 3: até 2,5 cm → chamada de conização de colo uterino
o Indicações:
▪ Suspeita de invasão
▪ Quando não vê limite da lesão
▪ Quando a JEC não visível (colposcopia insatisfatória)
● CA cervical: Epidermoide (escamoso/espinocelular → tipo de câncer de colo mais comum; também é
o mais comum de vulva e vagina)
▪ Estadiamento (é clínico! Exame de imagem não é obrigatório em todos os estágios):
Estádio 0 Carcinoma in situ Cone é diagnóstico e terapêutico
Estádio I
IA1
IA2
IB1
IB2
IB3
Restrito ao colo uterino → 3,5 a 4 cm
< 3 mm de profundidade
3 a 5 mm de profundidade
5 mm a 2 cm de profundidade (macroscopicamente visível)
> 2 cm a 4 cm de profundidade
> 4cm
- IA1: Padrão: Histerectomia Total tipo 1; se deseja
gestar: cone
- IA2: HT tipo 2 + linfadenectomia pélvica
-IB1 e IB2: Cirurgia de Wertheim-Meigs (resseca
útero, paramétrio, parte superior da vagina)
- IB3: Cirurgia de Wertheim-Meigs ou
QuimioradioTerapia
Estádio II
IIA1
IIA2
IIB
Parte superior da vagina – até 4 cm
Parte superior da vagina – > 4cm
Invade paramétrio (ligamento cardinal)
-IIA1: Cirurgia de Wertheim-Meigs ou
QuimioradioTerapia
- >IIA2: Quimiorradioterapia (paramétrio
acometido)
Estádio III
IIIA
IIIB
IIIC
1/3 inferior da vagina
Parede pélvica / hidronefrose/ exclusão renal
Linfonodo pélvico ou para-aórtico
Idem IIB
Estágio IV
IVA
IVB
Bexiga e reto
Metástase à distância
Idem IIB
HT: histerectomia total; QT: quimioterapia
OBS: COLPOCITOLOGIA É RASTREIO; COLPOSCOPIA + BIÓPSIA É DIAGNOSTICO
Câncer de endométrio
● Fatores de risco: pensar em uma freira
31
o Obesidade (principal fator de risco!
↑aromatase = ↑estrogênio)
o > 60 anos
o Nuliparidade
o Branca
o Anovulação crônica
o Menacme longo
o DM
o Síndrome de Lynch II
o Hiperplasia atípica
o tamoxifeno
● Fator de proteção:
o Multiparidade (gestação tem progesterona, que protege o endométrio)
o Tabagismo (efeito anti estrogênico)
o Usuária de progesterona (ACO combinado, DIU progesterona)
● Clínica: sangramento peri/pós-menopausa
o SUSPEITA: menopausa → endométrio > 4-5mm SEM TH / endométrio > 8mm COM TH
o COLPOCITOLOGIA SUSPEITA: célula endometrial após menopausa
● Diagnóstico:
o Cureta de Novak: pouco material e às cegas → ↑falso-negativo; vantagem:ambulatorial
o Histeroscopia com biópsia: padrão-ouro
o Curetagem fracionada: técnica às cegas mas mais material coletado
● Tratamento:
o Hiperplasia endometrial:
● Benigna ou sem atipia: tratamento com progesterona (preferencial)
● Neoplasia intraepitelial endometrial ou com atípica (30% vira CA): histerectomia total
(preferencial)
o CA de endométrio: tipo mais comum adenocarcinoma Endometrióide (CA de endométrio com
prognóstico bom)
● Estadiamento cirúrgico
● Laparotomia: estadiamento e tratamento → lavado peritoneal + inventário de cavidade +
histerectomía total + anexectomía bilateral (salpingooforectomía) + linfadenectomía pélvica e
para-aórtica (? → avaliar)
Vulvovaginites
● Defesa no menacme:
o Acidez (pH 4 a 4,5) (↑pH = relação sexual)
o Lactobacilos (bacilos de Doderlein)
o Pêlos abundantes
o Coaptação de pequenos lábios
o Muco cervical
● Investigação do corrimento:
o Exame especular
o Microscopia direta
o Teste de pH
o Teste das aminas (KOH 10%)
● Vulvovaginites mais frequentes:
1. Vaginose (gardnerella): ↑cheiro (odor fétido), ↓inflamação/sintomas; ph > 4,5
▪ É ose, não é ite. Por isso a inflamação é menos importante
2. Candidíase: ↓cheiro ↑reação inflamatória importante; sintomas claros; ph < 4,5
3. Tricomoníase: ↑cheiro ↑inflamação/sintomas (colo inflamado); ph > 4,5
4. Vulvovaginite inespecífica: mais comum da infância (diagnóstico de exclusão)
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1. Vaginose:
● Agente: Gardnerella vaginalis
● Corrimento tambem pode ter bolhas, como na tricomoníase
● Diagnóstico: 3 de 4 CRITÉRIOS DE AMSEL:
1. Corrimento branco-acinzentado, fino, homogêneo
2. pH vaginal > 4,5 (piora o cheiro nos momentos que aumentam o ph, como menstruação e relação
sexual)
3. Teste das aminas (Whiff - KOH) positivo (volatização das aminas)
4. Clue cells (células-alvo; célula guia) → não diagnóstica, isoladamente
● Tratamento:
o Metronidazol 500mg VO 12/12h por 7 dias (mesmo da tricomoníase)
▪ Evitar álcool (efeito antabuse!) → não beber por 24 horas após
o Pode ser tratamento tópico tambem
o Gestante: Clindamicina VO no 1º trimestre
✔ Não precisa tratar parceiro
2. Candidíase:
● Agente: Cândida (faz parte da flora vaginal)
● Diagnóstico: prurido, processo inflamatório intenso, ardor, corrimento branco aderido, em nata, pH < 4,5
(única vulvovaginite clássica que gosta de pH + ácido), pseudo-hifas
● Tratamento:
o Creme imidazólico local (Miconazol) 7; Nistatina 14 dias (preconizado pelo MS) ou
o Fluconazol 150mg VO → 2º opção/casos repetidos → na prática é muito usado de cara, apesar do
MS sugerir somente tratamento tópico inicialmente
✔ Tratar parceiro apenas se sintomático
3. Tricomoníase:
● Agente: Trichomonas vaginalis (não faz parte da flora → via sexual; abuso na criança)
● Diagnóstico: corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, pH > 5, colo em framboesa - colpite / morango / pele
tigróide ou de onça, protozoário móvel na lâmina
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● Tratamento:
o Metronidazol 500mg VO 12/12h por 7 dias
o Não fazer tópico: bactéria se aloja nas glândulas e uretra
✔ Pesquisar outras ISTs e tratar parceiro
✔ Se em criança, investigar abuso sexual
✔ Tratar mesmo se assintomático
4. Inespecífica:
● É a mais comum na infância!
● Sem agente específico
● Diagnóstico de exclusão: excluir agente físico (corpo-estranho), exame à fresco e EPF (ex: oxiuríase)
● Tratamento: medidas de higiene, modificação no vestuário, banho de assento e tratar verminoses presentes
Cervicites
● Cervicite = Uretrite
● Agente: Gonococo e Clamídia
● Fatores de risco: transmissão sexual
● Diagnóstico: corrimento cervical/pela uretra, colo hiperemiado, friável, sinusorragia (sangramento pós coito)
e dispareunia
● Tratamento:
o Ceftriaxona 500mg IM (pega o gonococo) + ( Azitromicina (pega clamídia) 1g VO (DU) OU Doxiciclina
100mg 12/12h por 7 dias)
▪ Tratar na suspeita prodrômica para evitar complicação
● Complicações: Doença inflamatória pélvica (DIP)
Doença Inflamatória pélvica (DIP)
● Agente: Gonococo e Clamídia
● Diagnóstico: 3 critérios maiores + 1 critério menor OU 1 critério elaborado
o 3 CRITÉRIOS MAIORES (“MÍNIMOS”):
▪ DOR:
1. Hipogástrica +
2. Anexial +
3. Mobilização do colo
o 1 CRITÉRIO MENOR (“ADICIONAL”): febre , leucocitose, ↑VHS/PCR, cervicite
o 1 CRITÉRIO ELABORADO:
▪ Endometrite (na biópsia)
▪ Abscesso tubo-ovariano ou no fundo de saco
▪ DIP na laparoscopia
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o Classificação de MONIF:
ESTÁGIO 1 DIP não complicada Ambulatorial
ESTÁGIO 2 DIP com peritonite Hospitalar
ESTÁGIO 3 Oclusão de trompa / Abscesso* Hospitalar
ESTÁGIO 4 Abscesso > 10 cm ou roto Hospitalar + Cirúrgico
*Abscesso íntegro ou < 10 cm → pode resolver só com ATB
o Tratamento:
▪ Ambulatorial: MONIF 1 → retornar em até 72 horas para reavaliar
● Para lembrar: COISA DO MAU
● Ceftriaxone 500mg IM dose única +
● Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias +
● Metronidazol 500mg 12/12h por 14 dias
▪ Hospitalar: MONIF > 1, gestantes, sem melhora após 72h
● Esquema 1: por 14 dias
o Ceftriaxone 1g IV +
o Doxiciclina VO 12/12h (IV sem benefício sobre VO e dá flebite) +
o Metronidazol 400mg 12/12h IV
● OU Esquema 2: Clindamicina IV + Gentamicina IV
o Agente sexualmente transmissível: rastrear outras IST e convocar parceiro
● Complicação:
o Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: aderência em cordas de violino peri-hepática
Infecções sexualemente transmissíveis (ISTs)
● EM TODAS AS ISTs:
○ Rastrear outras infecções sexualmente transmissíveis
○ Tratar parceiro
○ Marcar retorno
○ Usar preservativo
● Resumo:
○ Com dor:
■ Cancro mole: multiplas úlceras, dor, fistuliza por um único buraquinho, fundo sujo
■ Herpes: vesículas, dor, não fistuliza, fundo limpo
○ Sem dor:
■ Sífilis:úlcera indolor (cancro duro), que some sozinha
■ Linfogranuloma: pápula/úlcera indolor, adenopatía dolorosa, fistuliza em “bico de regador”
(+ de 1 orifício)
■ Donovanose: úlcera profunda, indolor e crônica, biópsia com corpúsculos de Donovan
1. Cancro mole:
● Agente: Haemophilus ducreyi
● Diagnóstico: múltiplas úlceras, dolorosas, fundo sujo, odor fétido, adenopatia que fistuliza por um único
orifício. Obs é diferente da úlcera do , que libera secreção por múltiplos orifícios
● Tratamento: Azitromicina 1g VO dose única
35
2. Herpes genital:
● Agente: Herpes simplex
● Diagnóstico: vesículas e úlceras dolorosas e limpas, adenopatía dolorosa que não fistuliza
● Tratamento:
o Se primoinfecção: Aciclovir 400mg 3x/dia por 7-10 dias (primoinfecção)
o Recorrência: 5 dias de antibiótico
o Higiene para evitar infecção secundária. Se tiver infecção secundária pode mudar o aspecto da lesão,
causando confusão
● No momento do parto: se lesão herpética ativa → indicação de cesárea
● Obs: a lesão herpética é autolimitada, porém fazemos o tratamento para reduzir o tempo de lesão, já que é
uma lesão dolorosa
✔ CHora de dor = Cancro mole (dor, fistuliza por um único buraquinho, fundo sujo) ou Herpes genital (dor, não
fistuliza, fundo limpo)
3. Sífilis:
● Agente: Treponema pallidum
● Formas clínicas:
o PRIMÁRIA: Cancro duro – úlcera única, indolor, que some sozinha
o SECUNDÁRIA: condiloma plano, roséola, sifílides, madarose, lesão cutâneo mucosa, é típico em
palma e planta do pé
o TERCIÁRIA: goma, tabes dorsalis, aneurisma e artropatia
● Diagnóstico: positivam em ordem:
1. Exame em campo escuro (padrão-ouro na SÍFILIS PRIMÁRIA)
2. Sorologia treponêmica (teste rápido, FTA-Abs) → pode estar negativo na primária
▪ Primeira a positivar e última a negativar → usa para diagnóstico, e não para seguimento
3. Sorologia não-treponêmica (VDRL) → usada para seguimento; é o último a positivar
● Ministério da saúde:
o Teste rápido (+) + VDRL (+) para diagnóstico (exceto gestante, que começa a tratar com 1 exame
positivo)
o Na gestação, 1 desses testes positivos nós já iniciamos o tratamento, enquanto sai o resultado do
outro
o Controle de cura VDRL trimestral (exceto gestante: controle mensal)
● Tratamento:
o Penicilina benzatina
▪ PRIMÁRIA / SECUNDÁRIA / LATENTE RECENTE (< 1 ano): 01 dose de 2,4 milhões UI IM (1,2
em cada glúteo)
▪ TERCIÁRIA / LATENTE TARDIA(> 1 ano)/INDETERMINADA: 03 doses de 2,4 milhões UI IM
(intervalo de 1 semana entre as doses) → cada semana em um glúteo
o Alérgicos:
▪ Ceftriaxona ou Doxiciclina
▪ Em gestante fazer penicilina após dessensibilização
4. Linfogranuloma:
● Agente: Chlamydia trachomatis L1, L2, L3
● Diagnóstico: pápula/úlcera indolor, adenopatía dolorosa, fistuliza em “bico de regador” (+ de 1 orifício)
● Tratamento: Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21 dias
36
CLAMÍDIA:
● C – Cervicite
● L – Linfogranuloma
● A – Adenite
● M – Múltiplas fistulizações (bico de regador)
● Í – Imunofluorescência (em geral, não é preciso, mas é um bom exame)
● Di – Doxiciclina
● A – Azitromicina
5. Donovanose:
● Agente: Calymmatobacterium granulomatis → atualmente chamado de Klebsiella granulomatis
● Diagnóstico: úlcera profunda, indolor e crônica, biópsia com corpúsculos de Donovan
● Tratamento:
o Azitromicina 1g VO 1x/semana por 3 semanas ou
o Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21 dias
Violência sexual
● ATENDIMENTO:
o Notificação compulsória/imediata da SUSPEITA→ até 24 horas (obrigatória no Brasil) →
NOTIFICAÇÃO NO SINAN
o Exames não obrigatórios
o Tem que comunicar a autoridade policial, mas o tratamento e a abordagem tem que ser feito
independente disso. Se menor de 18 anos tem que acionar, também, o conselho tutelar
o É OBRIGATÓRIO, independente da vontade da mulher
● CONTRACEPÇÃO:
o Levanogestrel 1,5mg VO → se não faz uso de outro método contraceptivo eficaz
● PROFILAXIA IST:
o Virais:
▪ HIV: Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir até 72 horas da violência sexual
▪ HBV: Vacina e Ig (em sítios diferentes)
● A Ig pode ser feita até 14 dias
o Não virais:
▪ Penicilina benzatina (2,4 UI IM dose única) + → sífilis
▪ Azitromicina 1g DU + → clamídia e cancro mole
▪ Ceftriaxone 500mg IM + → gonococo
▪ Metronidazol 2g DU → tricomoníase
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