Hemorragia Digestiva

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HEMORRAGIA DIGESTIVA
AVALIAÇÃO INICIAL
(1) Estabilização clínica: ABC do trauma
● Cristaloide/concentrado de hemácias (classe III e IV
de choque) → HIPOTENSÃO PERMISSIVA
● Plasma: se RNI > 1,5
● Concentrado de Plaquetas: se plaquetas < 50000
Nas primeiras 48h→ não confiar no hematócrito!
diverAvaliar diurese (0,5ml/kg/h)
Desejável→ PA > 100 / FC < 100
(2) Descobrir fonte e tratar
Sangramento alto (80% dos casos): EDA
Se estável: realização precoce, nas primeiras 24 horas
Se instável: endoscopia de emergência
1-2% a hemorragia é tão grave que impede a visualização do
foco do sangramento na EDA → CONDUTA CIRÚRGICA
Sangramento baixo (20% dos casos):
(3) Prevenir novos sangramentos:
Drogas / endoscopia / cirurgia
DESCOBRIR FONTE
Quem faz a divisão entre o duodeno e o jejuno é o
LIGAMENTO DE TREITZ. Hemorragias acima desse ligamento
serão denominadas de altas, e as hemorragias abaixo desse
ligamento, serão chamadas de baixas.
CLASSIFICAÇÃO DE CHOQUE
I II III IV
FC < 100 100-120 120-140 >140
PA NORMOVOLÊMICO NORMOVOLÊMICO HIPOVOLÊMICO HIPOVOLÊMICO
FR 14-20 20-30 30-40 > 35
Reposi
ção
Cristalóide Cristalóide Cristalóide + C.
hemácia
Cristalóide + C.
hemácia
DIFERENÇA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA E BAIXA
ALTA
Mais comum
(80%) e mais
grave
Clínica: hematêmese / melena
SNG: sangue / borra de café
Exame confirmatório e terapêutico: EDA nas primeiras 24 horas (a
EDA resolve até 98% dos casos de sangramento digestivo alto)
BAIXA
Clínica: hematoquesia / enterorragia
Sonda nasogástrica: bile sem sangue
Exame confirmatório e terapêutico: colonoscopia + outros (a
colonoscopia não tem a mesma sensibilidade da EDA)
O sangue para ser digerido no tubo digestivo demora cerca de 14h, assim, diante de grandes hemorragias altas, o
sangue não terá tempo para ser digerido e assim, o doente pode apresentar sangue vivo nas fezes – 10-20% das
hematoquézias tem origem alta!
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
CLÍNICA
Hematêmese ou Melena
CAUSAS - MACETE ÚVULA
ÚLCERA (+ comum)
VARIZES ESOFAGO-GÁSTRICAS
LACERAÇÕES → MALLORY-WEIS (vômitos de repetição)
ÚLCERA PÉPTICA
● As principais complicações de uma UP são: sangramento, perfuração e obstrução
● A complicação mais comum e que mais mata é o sangramento!
● A úlcera que mais sangra é a úlcera duodenal, pela artéria gastroduodenal. A parede que mais sangra é a
parede posterior do duodeno, que é irrigada pela artéria gástrica duodenal, e a que mais perfura é a
parede anterior do duodeno que é irrigada pela artéria pancreáticaduodenal
Classificação de Forrest
Estima o risco de ressangramento de úlcera péptica
I
Sangramento
ativo
Ia – sangramento arterial - pulsátil
RISCO ALTO 90%
Ib – sangramento lento (babando) - não pulsátil
II
Hemorragia
recente
IIa – vaso visível não-sangrante RISCO ALTO 50%
IIb – coágulo aderido RISCO MÉDIO 30%
IIc – hematina RISCO BAIXO 10%
III
Sem
sangramento
III - base clara, presença de fibrina RISCO BAIXO < 5%
CONDUTA
Estabilização clínica
1) Terapia clínica e endoscópica
● IBP: bolus inicial de 80mg e depois 8mg/h
● Suspender medidas causadoras: AINES
● Tratar H.pylori (CAO)
● Abordagem endoscópica se indicação
I A E IB
IIA / IIB*
Inibidor de bomba de próton IV +
Endoscopia → geralmente, uso adrenalina + eletrocoagulação
Adrenalina
Eletrocoagulação
hemoclip
IIB - ainda é contraditório se deve ser feito ou não, pois se você retirar o
coágulo aderido pode ser que volte a sangrar
2) Terapia cirúrgica
● Indicações:
o Falha endoscópica: 2 tentativas
o Choque: refratário (> 6U hemácias) ou hemorragia recorrente
o Hemorragia contínua: transfusão > 3U/dia
o 1-2% a hemorragia é tão grave que impede a visualização do foco do
sangramento na EDA → CONDUTA CIRÚRGICA
Outras causas de HDA
VARIZES
Pressão portal > 12mmHg
Volume: reposição cautelosa
Droga: terlipressina, octreotide EV
EDA: ligadura ou escleroterapia
Profilaxia 1a: βbloq ou ligadura
Profilaxia 2a: βbloq + ligadura
LACERAÇÃO
MALLORY-WEISS
LIBAÇÃO ALCOÓLICA/GESTANTE + HIPEREMESE (VÔMITOS
VIGOROSOS DE REPETIÇÃO) + HDA
EDA: laceração de mucosa e submucosa na junção
esofagogástrica
Tratamento: suporte 90% dos casos são autolimitados;
Endoscopia
DD: boerhaave
BOERHAAVE
Ruptura espontânea do esôfago, por lesão iatrogênica
endoscópica, corpo estranho (espinho), trauma→ enfisema
subcutâneo
A espontânea ocorre em casos de vômitos vigorosos, podendo
ser entre outras causas por libação alcoólica ou bulimia
Pode levar a mediastinite: dor torácica
Tríade de Macler: vômitos, dor torácica, enfisema subcutâneo
DD: laceração mallory-weiss
HEMOBILIA
Sangue na via biliar
→ História de trauma hepático, lesão iatrogênica em
manipulação de via biliar, câncer hepático
Tríade de Sandblom: hemorragia digestiva + dor em
hipocôndrio direito + icterícia
Diagnóstico e tratamento: EDA ou arteriografia/angio TC →
trata na embolização na arteriografia
ECTASIA VASCULAR
(ESTÔMAGO EM
MELANCIA) - GAVE
Associado a mulher, doença renal em fase terminal, cirrose,
esclerodermia
Clínica: anemia ferropriva a esclarecer
Comum ocorrer em associação à esclerodermia
(correspondente das telangiectasias na mucosa esofágica)
EDA: vênulas indo para o antro - estômago em melancia
Tratamento: ferro, transfusão
LESÃO DE DIEULAFOY
Malformação congênita
Artéria submucosa dilatada e tortuosa, que sangra,
geralmente, em pequena curvatura gástrica → ponto
sangrante circundado por mucosa da região envolta normal
Pequena curvatura gástrica / sangramento maciço
Clínica: homens de meia idade (>50 anos), sangramento maciço
indolor e recorrente
Tratamento: EDA
FÍSTULA
AORTO-ENTÉRICA
Aneurisma de aorta + prótese
Sangramento de vulto / óbito (?)
Tratamento: retirar prótese + fechamento da fístula + derivação
axilobifemoral
HEMOSUCCUS
PANCREATICUS
Complicação do pseudocisto → faz fístula com uma artéria e
drena para dentro do pâncreas
HHA + DOR ABDOMINAL + HISTÓRIA DE PANCREATITE
Escore Prognóstico de ROCKALL (R3*)
Age (idade > 60 anos)
Blood pressure (PA e FC)
Comorbidades (IRA, hepatopatia…)
Diagnóstico (neoplasia*)
EDA (Forrest)
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
CLÍNICA
Hematoquezia (sangue vivo com fezes) ou enterorragia
(sangue vermelho vivo sem fezes) → cuidado que isso
também pode ocorrer em uma hemorragia digestiva
alta grave
CAUSAS
DOENÇA DIVERTICULAR
Causa + comum // Jovens → Divertículo de Meckel
ANGIODISPLASIA
Principal causa de sangramento obscuro (delgado)
CÂNCER
(Principal tipo → adenocarcinoma)
Obs: na criança a principal causa é divertículo de
Meckel e intussuscepção
ABORDAGEM ESPECÍFICA
EXCLUIR DOENÇA ANORRETAL TOQUE / ANUSCOPIA
AVALIAR HEMORRAGIA BAIXA
COLONOSCOPIA:
é feita em sangramentos
mínimos e moderados
CINTILOGRAFIA
> 0,1 ml/min (muito
sensível)
ANGIO-TC
> 0,3-0,5 ml/min
ARTERIOGRAFIA
> 0,5-1 ml/min
Diagnóstico e terapêutico
PACIENTE ESTÁVEL: pensar em
HDB
Se for baixa pouco
volumosa: colonoscopia
Se for baixa com elevado
volume: arteriografia
PACIENTE INSTÁVEL/SANG
intenso: pensar em HDA
ENDOSCOPIA
Se a arteriografia (diagnóstica e terapêutica) não resolver → colectomia!
DOENÇA DIVERTICULAR
● Dilatação sacular do cólon → divertículo falso (mucosa e submucosa)
● Local mais comum: cólon esquerdo
● Fator de risco: tudo que eleva a pressão intraluminal
o Dieta pobre em fibras → bolo fecal fino e duro
o Constipação
o AAS e AINES
o Idade avançada
● Clínica: ASSINTOMÁTICO
o O sintomático é quando ocorrem as complicações
● Complicações:
o Diverticulite (mais comum) ou sangramento arterial (ou um ou outro)
o Diverticulite é mais comum no cólon esquerdo, porém o sangramento é mais comum no cólon
direito
● Diagnóstico:
o Colonoscopia
o Enema
● Tratamento:
o Colonoscopia em sangramento leve a moderado
o Arteriografia com embolização em sangramento grave
o Cirurgia se sangramento causando instabilidade
DIVERTÍCULO DE MECKEL
● ANORMALIDADE CONGêNITA MAIS COMUM DO TGI → 2% da população
● Divertículo VERDADEIRO
● Íleo a 45-60 cm da válvula ileocecal, má formação do ducto onfalomesentérico – une intestino primitivo ao
saco vitelínico - tecido ectópico gástrico ou pancreático,sofre erosão e sangra
● Fator de risco:
○ Jovens < 30 anos = divertículo de Meckel
● Complicações:
○ Sangramento das áreas adjacentes
○ Volvo
○ Intussuscepção
○ Perfuração
○ Obstrução
○ Malignização
● Diagnóstico: cintilografia com tecnécio → na tentativa de achar uma mucosa gástrica ectópica
● Tratamento:
○ Na criança: ressecção, independente da sintomatologia
○ Adulto: ressecção se sintomático
○ Geralmente só ressecção do divertículo, porém se houver sangramento tem que retirar a mucosa
adjacente que sofre com a ação do ácido clorídrico
ANGIODISPLASIA
● Malformação vascular intestinal → ectasias (dilatação < 50%) de pequenas VEIAS submucosas →
sangramento venoso
● Associação:
o Estenose aórtica
o Doença renal terminal
o Idosos
o Doença de Von Willebrand
● Local mais comum: ceco (principal causa de HDB do delgado) → sigmóide → reto → cólon direito→ cólon
transverso → cólon esquerdo
● Clínica:
o Hematoquezia indolor
o Anemia ferropriva
● Principal causa de sangramento obscuro – diagnóstico por cápsula endoscópica
● Diagnóstico: colonoscopia
● Tratamento:
o Se não tem achado de sangramento: NÃO faz nada
o Se há sangramento: Colono ou embolização pela arteriografia
PROCTOLOGIA
ANATOMIA
● Tecidos:
○ Acima da linha pectínea / denteada: mucosa
○ Abaixo da linha pectínea: pele, com inervação sensorial e queratina
● Drenagem venosa
○ Acima da linha pectínea: plexo venoso hemorroidário interno → hemorroida interna
○ Abaixo da linha pectínea: plexo hemorroidário externo→ hemorróida externa
● Existem glândulas, chamada de glândulas de Chiari, que se localizam na altura da linha pectínea e ficam entre
as criptas anais (fendas). Essas glândulas produzem muco, facilitando a evacuação. Essas glândulas ficam
entre o esfíncter anal interno e externo (Espaço interesfincteriano) e desembocam logo acima da linha
pectínea, despejando seu produto lubrificante
DOENÇA HEMORROIDÁRIA
● Hemorróida interna: formada acima da linha pectínea→ plexo hemorroidário superior
○ Formada por epitélio colunar e transicional → SANGRA, PROLAPSA, MAS NAO DOI
○ Principais fatores de risco:
■ Constipação, associada a um maior tempo em vaso sanitário (comprime o plexo
hemorroidário) e faz força, exercendo pressão
■ Hipertensão porta:
○ Clínica e diagnóstico:
■ Sangramento vermelho vivo e indolor
■ Desconforto e prolapso intermitente, prurido
○ Classificação:
■ Primeiro grau: ausência de prolapso
■ Segundo grau: prolapso com redução espontânea
■ Terceiro grau: prolapso com redução digital
■ Quarto grau: prolapso irredutível
○ Tratamento:
■ Medidas conservadoras: para TODOS
● Medidas dietéticas: aumentar ingesta de fibras e líquidos
■ Alívio sintomáticos: para TODOS
● Analgésicos, venoativos e banho de assento morno
■ Procedimentos ambulatoriais: sintomáticos graus I, II e III
● Escolha: Ligadura elástica
○ Contraindicações: hemorroida externa associada, presença de cirrose e
hipertensão porta (risco de recorrência)
○ Complicações: sangramento e dor, retenção urinária, sepse perianal
● Escleroterapia (mais recorrência): quando não for possível realizar ligadura elástica
■ Tratamento cirúrgico: graus III e IV; associada a hemorroida externa
● Hemorroidectomia aberta: de Milligan Morgan OU
● Hemorroidectomia fechada: de Ferguson → complicação: retenção urinária
● Hemorroida externa: se forma abaixo da linha pectínea→ plexo hemorroidário inferior
○ Formada por epitélio escamoso → DÓI, MAS NÃO SANGRA
○ Clínica e diagnóstico:
■ Inespecífica: irritação local, prurido, dor discreta
■ NÃO SANGRA
○ Tratamento:
■ Medidas dietéticas
■ Higiene local com ducha (NÃO usar papel higiênico)
○ Complicação:
■ Trombose: congestão e DOR INTENSA
● Se < 72 h de evolução: excisão do trombo
● > 72h de evolução: conservador - banho de assento (trombo muito friável)
● Importante:
○ Frente a um quadro de hemorragia digestiva baixa, muitas vezes não é suficiente a presença de
doença hemorroidária como causa. Por isso, em alguns casos é preciso investigar com colonoscopia,
para excluir câncer colorretal:
■ Rastreio tradicional (>45 - 50 anos)
■ Sangramento mesmo com tratamento de doença hemorroidária
■ Teste imunoquímico fecal positivo
■ Anemia ferropriva, alteração no padrão intestinal
■ História familiar de doença inflamatória intestinal
FISSURA ANAL
● Classificação:
○ Aguda: até 6 sem
○ Crônica: >6 semanas. Tríade da fissura anal crônica: úlcera esbranquiçada, papilite, plicoma
● Localização:
○ Linha média posterior do canal anal: mais comum - 90%
○ Linha média anterior: mais comum em mulheres que em homens
○ Lateral ou múltiplas: ATIPIAS SECUNDÁRIAS → investigar
■ Crohn, HIV, sífilis, tuberculose
● Clínica:
○ Dor ao evacuar
○ Sangramento vivo
○ Aguda: formação linear, plana e avermelhada
○ Crônicas: bordas elevadas, plicoma, esbranquiçadas
● Tratamento:
○ Não cirúrgico:
■ Medidas dietéticas: aumento consumo de fibras e líquido, emolientes fecais
■ Banho de assento morno, anestésico tópico
■ Relaxantes tópicos: nitrato ou bloqueadores de canal de cálcio
○ Cirúrgico: refratário ao tratamento conservador
■ Esfincterotomia interna lateral: mais realizado
● Pode levar a uma incontinência fecal
■ Dilatação pneumática
ABSCESSOS PERIANAL
● Obstrução das glândulas de Chiari → Infecção criptoglandular
● Clínica:
○ Dor e abaulamento
○ Descarga purulenta
○ Febre e mal estar
○ Diagnóstico é clínico. Na dúvida ou lesão profunda: TC ou RM
● Tratamento:
○ DRENAGEM DE URGÊNCIA EM BLOCO CIRÚRGICO → mesmo se não houver flutuação
○ Antibiótico: imunossupressão, DM, celulite extensa e febre alta
● Complicação: fístula perianal
FÍSTULA PERIANAL
● Cronificação/complicação dos abscessos anorretais, que achou um trajeto para drenar sozinho
● Clínica: dor + secreção purulenta
● Classificação:
o Complexidade:
▪ SIMPLES: fístula Interesfincteriana (mais comum) e Transesfincteriana → trajeto curto
▪ COMPLEXAS: Supra Esfincteriana e Extraesfincteriana → trajeto longo
o Trajeto:
▪ SIMPLES:
● Tipo 1: Interesfincteriana → atravessa somente o esfincter anal interno e percorre o
espaço interesfincteriano
● Tipo 2: Transesfincteriana → atravessa o esfíncter anal interno e externo e depois
exterioriza na pele
▪ COMPLEXA
● Tipo 3: Supra Esfincteriana → formada a partir de orifício interno na linha pectínea
● Tipo 4: Extra Esfincteriana → não há relação com a musculatura anal, é lateral à ela
● Diagnóstico: clínico (regra de GoodSall-Salmon) + RM:
o ANTERIOR → drenagem em trajeto Retilíneo e radial
o POSTERIOR → drenagem em trajeto Curvilíneo
o Obs: essa regra prediz o caminho da fístula através do orifício externo
● Tratamento:
o SIMPLES: fistulotomia ou fistulectomia
o COMPLEXA: dreno de Setton ou Plug
● OBS: apresentação em ferradura = pior prognóstico
CISTO PILONIDAL
● Localização:
○ Mais comum em região sacrococcígea → fenda interglútea
○ Outras regiões: cicatriz umbilical, couro cabeludo, espaços interdigitais e entre as mamas
● Etiologia:
○ Origem adquirida: pelo de outras regiões vai entrando um microfissuras
● Clínica:
○ Infecção aguda: abscesso, dor, celulite
○ Crônico: alguns pontos de fistulização
● Tratamento:
○ Abscesso → drenagem (fora da linha média)
■ Antibiótico: imunossupressão, DM, celulite extensa e febre alta
○ Doença crônica ou recorrente:
■ Não operar enquanto infectado
■ Excisão dos poros, orifícios e trajetos
■ Pode ser bem profundo
■ Fechamento primário, secundário (marsupialização) ou com retalhos
CÂNCER DO CANAL ANAL
● Subtipo: Epidermoide
● Principal fator de risco: HPV, TABAGISMO, ETILISMO, IMUNODEFICIÊNCIA
● É diferente do câncer de reto baixo, que é um adenocarcinoma
● Tratamento:
○ Esquema Rigro: Radioquimioterapia exclusiva → geralmente, responde muito bem a radioquimio
○ Refratário ou reicidiva: Cirurgia de Miles → amputação abdomino perineal, ou seja, retira todo o
canal anal + 5 - 6 cm do reto, deixa o reto fechado com uma colostomia definitiva acima