Pré-operatório

Prévia do material em texto

PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
PROFILAXIA ANTIBIÓTICA
Evitar infecção de ferida operatória. Principal causa é fonte endógena, principalmente S. aureus (gram +)
Tipo Definição Esquema
LIMPA
Respeitou técnica asséptica, cirurgia não
traumática, sem inflamação, não penetra
trato corporal
NÃO fazer antibioticoprofilaxia, com excessão de:
- Incisão óssea
- Cirurgia cardíaca, neurocirurgia ou
ortopédica
- Colocação de próteses
Teoricamente cirurgia ortopédica, cardíaca e
neurocirurgia são cirurgias limpas, porém, mesmo
assim indica-se antibióticoprofilaxia pela
complicação ser muito mórbida
LIMPA –
CONTAMINADA
OU
POTENCIALMENTE
CONTAMINADA
Penetra trato corporal de forma controlada
(sem extravasar secreções) e sem
contaminação/inflamação
- Ex: Colecistectomia por colelitíase
SEMPRE fazer antibioticoprofilaxia
Em geral: Cefazolina ou Cefalotina (cefalosporina
de 1a geração - cobre gram-positivos)
Cirurgias colorretais: Clindamicina + Ceftriaxone -
estender para gram-negativos e anaeróbios
(opções: ciprofloxacino + metronidazol)CONTAMINADA
Penetra com menor controle; inflamação
sem pus; trauma recente (< 6 horas)
-Ex: colecistectomia por colecistite
INFECTADA OU
SUJA
Inflamação supurada, trauma antigo (>4-6h),
contaminação fecal com sinais de infecção,
ferida traumática com tecido desvitalizado
Antibioticoterapia
Ex: Colecistectomia por colecistite supurada,
perfuração intestinal
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES
● Momento ideal para o atb profilático: 30 - 60 minutos antes da incisão cirúrgica
● Dose: usualmente dose única
○ Replicar se: cirurgias longas ou em caso de sangramento intensos → Cefazolina (3 horas de meia vida)
e Cefalotina (2 h de meia vida)
PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA
SIGN IN
Antes da indução, na enfermaria
TIME OUT
Antes da incisão
SIGN OUT
Antes do paciente sair da sala cirúrgica
Verificar identidade do paciente, procedimento,
consentimento e local
Verificar equipamento de anestesia, reserva de
sangue, medicamentos, presença de alergias, via
aérea e risco de aspiração, vaga de CTI se
necessário
Conferir jejum:
● Líquidos claros: 2 horas →
maltodextrina, água de coco
● Leite materno: 4 horas
● Líquidos não claros (leite não materno,
fórmula) e refeição leve: 6 horas
● Refeições pesadas (frituras e carne): 8
horas
Quem faz isso: anestesista, cirurgião,
enfermeiro, basicamente qualquer um da
equipe cirúrgica
Verifica identidade, procedimento e local
Avaliar tempo cirúrgico,
antibioticoprofilaxia, risco de perda
sanguínea > 500mL, passos críticos da
cirurgia e presença de exame de imagem
Quem faz isso: anestesista pergunta para
cirurgião
Verificar se houve alteração do
procedimento e contagem de materiais e
compressas
Se tem peças cirúrgicas
Se os equipamentos ou materiais
apresentam problemas
Checar recomendações especiais do
paciente
Quem faz: geralmente, pessoal da
enfermagem/circulante/instrumentadora,
mas pode ser feito por qualquer pessoa da
equipe
AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO
● Avaliação cardiovascular: não operar se cardiopatia GRAVE ativa:
o Angina instável
o ICC descompensada
o Arritmia grave
o Valvopatia grave
o Hipertensão grave: Valor ideal: < 140 x 90; Se > 180 x 110 não operar eletivamente
AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR
ÍNDICE DE RISCO CARDÍACO REVISADO (IRCR) - CARDIO
(1) Cirurgia: torácica, abdominal ou vascular suprainguinal
(2) AVC ou AIT prévio
(3) Rim - IRC (Cr > 2 mg/dL)
(4) DM com insulina
(5) Insuficiência cardíaca
(6) Obstrução de coronária (coronariopatia)
< 2 preditores LIBERAR CIRURGIA
≥ 2 preditores AVALIAR A CAPACIDADE FUNCIONAL (METs)
● ≥ 4 METs → subir um lance de escadas, andar rápido, trabalho doméstico = CIRURGIA
● < 4 METs → só consegue comer, vestir, andar em volta da casa = TESTE DE STRESS
FARMACOLÓGICO (ECO ou cintilografia)
Se normal = CIRURGIA
RESUMO DO ESTADO CLÍNICO
ASA Classificação
I Indivíduo saudável
II
Doença sistêmica sem limitação
(ex.: HAS controlada, DM com controle glicêmico, tabagismo, etilismo, obesidade grau I)
III
Doença sistêmica que limita, mas não incapacita
(ex.: HAS não controlada, DM sem controle glicêmico, infarto prévio)
IV Doença sistêmica que limita e incapacita (ex.: insuficiência cardíaca grave)
V
Moribundo
(ex.: expectativa de óbito com ou sem a cirurgia – aneurisma de aorta roto, AVC hemorrágico com HIC)
VI Morte encefálica (ex.: doença de órgãos)
Cirurgia de emergência: sufixo “E”
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
COM RELAÇÃO AO PACIENTE
IDADE EXAMES
< 45 anos -
45-54 anos ECG para homens
55 -70 anos ECG + hemograma
> 70 anos ECG + hemograma + eletrólitos + função renal + glicemia
PATOLOGIA
Hiper/Hipotireoidismo → TSH e T4 livre
HAS → ECG, função renal
COM RELAÇÃO A CIRURGIA
EXAME SITUAÇÕES
COAGULOGRAMA Estimativa de perda > 2 litros, neurocirurgia, cirurgias cardíaca e torácica
RAIO-X DE TÓRAX Cirurgias cardíaca e torácica
MEDICAÇÃO DE USO CRÔNICO
MANTER (INCLUSIVE NO DIA) SUSPENDER
CORTICOIDE
No uso crônico de corticoide ocorre
supressão de suprarrenal. Ao iniciar a
cirurgia seria necessário mais cortisol
como mecanismo de resposta ao trauma,
porém, a suprarrenal não consegue
produzir, por isso nesses casos é
necessário → Em contextos duvidoso,
mantém-se corticoide oral e administra
Hidrocortisona IV 50mg na indução
anestésica e após 25mg de 8/8h por
24-48h de pós-op para mimetizar a
resposta ao trauma; já nos de alto risco é
100mg na indução e depois 50mg de
8/8h)
ANTI-HIPERTENSIVOS
Mantém todos os anti-hipertensivos,
mesmo que se for diuréticos. Novas
diretrizes já sugerem que IECA e BRA
devem ser suspensas no dia da cirugia,
ou seja, não é consenso
INSULINA
Manter, porém em doses mais baixas
para evitar hipoglicemia pelo jejum pré
operatório:
● NPH (de manutenção): ⅔ da dose da
noite anterior e ½ da dose matinal
● Glargina (de manutenção): ½ dose
● Monitorar glicemia durante a cirurgia:
tolera-se glicemia de até 180 mg/dL
ANTIAGREGANTES
Nos pacientes em geral suspende-se AAS com 7 - 10 dias, já nos
coronariopatas manter AAS e retirar clopidogrel (suspender 5 dias antes)
e suspender Prasugrel (7 dias).
Em alguns casos há indicação de suspender AAS mesmo em
coronariopatas, sendo somente nos casos de neurocirurgia ou RTU de
próstata. Os outros antiagregantes tem que retirar em todas as situações,
mesmo em coronariopatas
ANTICOAGULANTE
● Warfarina (Marevan): suspender 5 dias antes e acompanhar o
comportamento do INR. O doente é considerado anticoagulado
quando o RNI está entre 2 e 3. Porém pode operar se RNI < 1,5.
Em casos mais graves, nos quais o paciente tem grande chance de formar
trombo, pode ser feito anticoagulação de ponte: suspender Warfarina 4-5
dias antes da cirurgia e substituir por Heparina, que é suspensa horas
antes da cirurgia:
o Heparina não fracionada (bomba de infusão): suspender 6h antes
o Heparina de baixo peso molecular (subcutânea - enoxaparina,
clexane): suspender 24h antes
● Novos anticoagulantes (NOACs):
○ Dabigatran (inibidor direto da trombina): 24 a 48h antes da cirurgia
(se ClCr > 50); 72 a 120 h antes da cirurgia (se ClCr < 50)
○ Rivaroxabana (inibidor do fator Xa): 24h antes da cirurgia
○ Apixabana (inibidor do fator Xa): 24 a 48h antes da cirurgia
AINES: suspender 1-3 dias antes da cirurgia
ANTIDIABÉTICOS ORAIS
● Metformina: 24-48h antes → pode causar acidose lática
● Acarbose: suspender 24 horas antes
● ISGLT2: suspender 3-4 dias antes (algumas referências 24h)
● Aqueles pacientes que usam hipoglicemiantes orais, devemos
suspender e iniciar insulina regular para melhor controle da glicemia
ERVAS MEDICINAIS E FITOTERÁPICOS
● Gingko: suspender 48 horas antes
● Cápsula de alho: suspender 7 dias antes
● Ginseng: suspender 7 dias antes
PROJETO ERAS / ACERTO
● Jejum pré operatório abreviado:
○ Líquidos claros: 2 horas; esse líquido inclui água com maltodextrina, água de coco
○ Leite materno: 4 horas
○ Líquidos não claros (leite não materno, fórmula) e refeição leve: 6 horas
○ Refeições pesadas (frituras e carne): 8 horas
● Realimentação precoce
○ Essa é a regra geral, porém tem que avaliar a cirurgia que foi realizada, exemplo,se foi feito
uma gastrectomia com anastomose não posso voltar tão rápido
● Prevenir náuseas e vômitos (procinético regular, não é pra deixar se necessário)
● Reduzir fluidos endovenosos em excesso (< 30mL/Kg/dia)
● Uso racional de sondas e drenos
● Analgesia regular
○ Defesa da cirurgia opioide free, pois o uso desses causa efeitos colaterais que atrasam a alta,
como náusea e redução da motilidade intestinal
● Mobilização precoce
● Tricotomia, se necessário, após indução anestésica
● Não realizar preparo de colo
INTRA-OPERATÓRIO
ANESTESIA
MALLAMPATI
Classe 1 + pilar amigdaliano
Classe 2 + abertura da orofaringe
Classe 3 + palato mole e base da úvula
Classe 4 Palato duro
Mallampati → prediz a dificuldade de intubação
TÉCNICAS ANESTÉSICAS
Anestesia local
Bloqueio de nervo periférico
Anestesia do neuroeixo: raquianestesia e peridural
Anestesia geral
ANESTESIA DO NEUROEIXO
RAQUIANESTESIA PERIDURAL
Espaço subaracnóide
(bloqueio “daqui para baixo”)
Espaço peridural (bloqueio segmentar): a
droga só entra em contato com as fibras do
n´vel daquela infusão
Menor quantidade do fármaco
(contato direto com as fibras)
Maior quantidade da droga
Menor duração
Maior duração
(cateter – permite replicar as drogas)
Efeito adverso: hipotensão, ↑PIC, cefaleia Efeito adverso: hipotensão
● Se o paciente está instável hemodinamicamente → anestesia geral
● Hipotermia e dor são as principais causas de hipertensão no pós-operatório.
ANESTESIA GERAL
ANALGESIA / ↓ CONSCIÊNCIA / BLOQ MUSCULAR E VEGETATIVO
Indução
Manutenção
Despertar (ou emergência)
INDUÇÃO
HIPNÓTICO EV e/ou HALOGENADO (gás)
⇓
VENTILAÇÃO SOB MÁSCARA
⇓
BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR + OPIOIDE
⇓
INTUBAÇÃO (TOT)
DROGAS ANESTÉSICAS
INALATÓRIOS INTRAVENOSOS
HIPNÓTICOS (INCONSCIÊNCIA, SEDAÇÃO E
AMNÉSIA RETRÓGRADA)
BLOQUEADORES (Inalatório
ou Intravenoso)
Halotano (Hipertermia maligna) → NÃO é usado
atualmente
Sevoflurano: mais usado atualmente, pois possui
o melhor cheiro (irrita menos as vias aéreas)
Desflurano
Isoflurano
Tiopental
Opióides: Fentanil → boa opção quando não
quero deixar o paciente elevar a PA ou a FC,
como da dissecção de aorta. Causam náusea,
retenção urinária e redução da motilidade
intestinal, por isso, um dos princípios do projeto
ACERTO/ERAS são as cirurgias opióides free, já
que eles possuem efeito colaterais que atrasam
a alta do paciente. Pode causar tórax rígido.
Antídoto: Naloxona
Succinilcolina (Hipertermia
maligna): ação ultra-curta.
Pode levar à rabdomiólise
(hipercalemia), por isso, não
usar em grande queimados,
pacientes acamados,
histórico de doença
neurodegenerativa, entre
outros . NÃO tem antídoto
Os anestésicos inalatórios geralmente são
usados isoladamente, e possuem efeito de
hipnose e inconsciência
Para atingir todas essas funções são utilizadas
altas doses e por isso podem ocorrer mais
complicações
INDICAÇÕES: difícil pegar um acesso (primeiro
aplicar o anestésico e depois tenta pegar o
acesso), criança e manutenção da anestesia
QUANDO NÃO USAR: pacientes obstétricos
(causam relaxamento uterino, impedindo
contração uterina pós parto), HIC, hipertensão,
histórico pessoal ou familiar de hipertensão
maligna
Propofol: droga rapidamente eliminada
(paciente tem um acordar rápido)
Benzodiazepínico: Midazolam - muito usado
pela amnésia retrógrada importante. O antídoto
é o Flumazenil
Etomidato: não causa hipotensão e taquicardia.
Estabilidade cardiovascular
Quetamina: não causa hipotensão e taquicardia.
É boa pois não reduz o drive respiratório, tem
um efeito hipnótico importante e é boa para
analgesia. Pode causar alucinações
Geralmente, são usadas em combinação, por
isso possuem efeitos sinérgicos e é possível usar
doses mais baixas culminando em menor
complicações
Rocurónio (Curare): usado
quando tem contraindicação
a succinilcolina. Antídoto:
Sugammadex
Causam relaxamento
muscular, flacidez e
imobilidade, porém o
paciente fica acordado. Por
isso, ao usar bloqueadores
sempre fazemos hipnóticos
antes
ÍNDICE BIESPECTRAL (BIC) - Monitorização do componente hipnótico da anestesia
BIS 100 ACORDADO - SEDAÇÃO LEVE A
MODERADA
Responde ao comando de voz
BIS 90 SEDAÇÃO PROFUNDA Responde ao comando alto de voz, ou ao estímulo
BIS 60 ANESTESIA GERAL, BAIXA
PROBABILIDADE DE CONSCIÊNCIA
INTRAOPERATÓRIA
Baixa probabilidade de memória do intraoperatório
NÃO responde ao estímulo verbal
BIS < 40 ESTADO HIPNÓTICO PROFUNDO
BIS 20 APRESENTA TAXA DE SUPRESSÃO NA
ONDA DO EEG
Apresenta taxa de supressão do eixo
BIS 0 ACHATAMENTO DE LINHA NO EEG Achatamento da linha no EEG
Valores de BIS > 60 podem manter a memória intraoperaoperatória → anestesia superficial
Valor ideal: entre 40 e 60 → baixa probabilidade de acordar durante o ato operatório e de ter memória do ato
FIOS DE SUTURA
Características do fio
● Absorvível X Inabsorvível
○ Inabsorvíveis duram mais (maior meia vida) e possuem maior força tênsil
○ Absorvíveis:
■ São eles: Categute, Poliglactina (Vicryl) e Polidioxanona (PDS)
■ Principais indicações: trato urinário, cirurgias de difícil acesso (que é difícil tirar os
pontos depois)
■ Obs: A polidioxanona (PDS) é um fio absorvível de absorção MUITO LENTA, e que por
isso, pode ser usado em algumas situação como se fosse inabsorvível → mantém a
força tênsil por muito tempo e dura muito tempo, por isso é um fio muito bom
○ Inabsorvíveis:
■ Nylon, Polipropileno, seda e algodão
■ Principais indicações: contenção de aponeuroses e vascular (anastomoses) → nesses
casos vou optar por usar os fios inabsorvíveis ou a Polidioxanona (PDS), que é um
absorvível de absorção MUITO LENTA
● Monofilamentar X Multifilamentar
○ Afetam:
■ Memória do fio: fios com muita memória são aqueles que voltam à forma de origem
se deformados. Ex: o vicryl tem uma memória mínima, ou seja, deforma e não voltam
a forma de origem, já o prolene é um fio de muita memória, ou seja, ele deforma e
volta rapidamente para a origem. Em geral, fios que tem muita memória são
monofilamentares.
■ Atrito tecidual: multifilamentares agridem mais o tecido
■ Taxa de infecção: multifilamentares abrigam líquido e patógenos
○ Monofilamentares: muita memória, baixo atrito tecidual, menor taxa de infecção → nylon,
polipropileno, polidioxanona (PDS) e aço
○ Multifilamentares: pouca memória, alto atrito tecidual, maior taxa de infecção → poliglactina
(Vicryl), seda, algodão e categute (muitas pessoas consideram ele monofilamentar porque ele
é polido e por isso é lisinho, porém na origem ele é multifilamentar, pois o intestino possui
múltiplas fibras)
● Natural X Sintético
○ Os fios sintéticos são inertes, e por isso levam a menor reação tecidual, já os fios naturais
causam maior resposta inflamatória, e mais reação de corpo estranho
○ Natural: categute, seda e aço
○ Sintéticos: poliamida, poliglactina, polidioxanona (basicamente qualquer fio que tenha poli no
nome)
Principais fios:
● Categute
○ Fio natural (intestino de animais), absorvível, multifilamentar
○ Fio muito barato
○ Locais mais usados: mucosa, boca e subcutâneo → locais sem tensão, já que ele apesar de ser
absorvível, em 14 dias já perde sua força tênsil
● Poliglactina (Vicryl)
○ Fio sintético, absorvível, multifilamentar
○ Locais mais usados: aponeurose sem tensão, urologia e GO
● Polipropileno (Prolene)
○ Fio sintético, inabsorvível, monofilamentar
○ Locais mais usados: aponeurose com tensão, suturas de trato digestivo e vascular → suturas
mais delicadas, que não podem abrir de jeito nenhum (mais resistente)
○ São azuis: facilita que seja encontrado no abdome
○ Os dois fios mais usados em aponeurose são a Poliglactina (Vicryl) e a Polidioxanona (PDS), o
que diferencia os dois é que o vicryl aguenta menos tensão
● Polidioxanona (PDS)
○ Fio sintético, absorvível (apesar de absorvível dura muito tempo, até uns 6 meses ) e
monofilamentar
○ Locais mais usados: aponeurose com tensão, suturas de trato digestivo e vascular. Na verdade
o Polidioxanona é um fio que pode ser usado em qualquer situação, porém, é umfio muito
caro, por isso não é tão usado
● Poliamida (Nylon)
○ Fio sintético, inabsorvível e monofilamentar
○ Situações mais usadas: pele e fixação de drenos na pele
● Poliglecaprone
○ Sintético
○ Absorvível
○ Monofilamentar
○ Uso: absorvível para pele
PARA LEMBRAR:
● Pele: sempre nylon de 3.0-5.0
● Aponeurose: fios com alta tensão e em geral fio 0
Anestésicos Locais
● Conceitos importantes:
○ Todos os anestésicos locais são BASES FRACAS
○ Quanto maior a solubilidade lipídica, mais potente é o anestésico
■ A bupivacaína, por ser mais solúvel, é aproximadamente 4x mais potente que a
lidocaína
○ A duração de um anestésico local tem relação com a quantidade de fármaco induzido, e não
com o pKa. O pKa tem relação com o período de latência das drogas. O pKa determina a
quantidade de droga livre existente na forma ionizada em um determinado pH, determinando
o tempo de chegada da droga até o seu sítio de ação, o que se correlaciona com o período de
latência da droga
■ Quanto menor o pKa menor o período de latência (rápido início de ação)
○ A latência tem relação com a solubilidade e com o pKa da droga
● Lidocaína
○ Potência intermediária
○ Duração curta: 2 horas - dura pouco,
○ Período de latência curto → rápido início de ação (pKa baixo)
○ Rápida: atinge o efeito de anestesia rapidamente
○ Dose tóxica: 5 mg/Kg sem vasoconstritor e 7 mg/Kg com vasoconstritor
○ Lidocaína 1% (cuidado - pode vir em várias concentrações:
■ 1% quer dizer: 1g a cada 100mL
● Bupivacaína:
○ Potência alta
○ Duração longa, de 8 horas (lenta - demora mais para chegar ao efeito de anestesia). Possuem
pKa alto
○ Dose tóxica: 3 mg/Kg
● Ropivacaína
○ Potência alta
○ Duração longa, de 8 horas (lenta - demora mais para chegar ao efeito de anestesia). Possuem
pKa alto
○ Dose tóxica: 3mg/Kg
PÓS-OPERATÓRIO
PROFILAXIA TVP/ TEP - ESCORE DE CAPRINI
RISCO TROMBOEMBÓLICO ESTRATÉGIA
Muito baixo risco (< 0,5%) 0 pts Deambulação precoce
Baixo
(1,5%) 1-2 pts
Não farmacológica
Compressor pneumático
intermitente (CPI)
Moderado
(3%) 3-4 pts
Não famacológica (CPI) OU
Farmacológica (enoxaparina 40mg
SC 1x/dia; heparina não
fracionada 5000 UI 12/12h ou
8/8h)
Alto
(6%) ≥ 5 pts
Farmacológica e não
farmacológica (CPI)
● Classificação do paciente:
○ Baixo risco: DEAMBULAÇÃO PRECOCE
■ Apendicectomia VL
■ Colecistectomia VL
■ Hernioplastia
■ Urológico endoscópico
■ Mastectomia e plástica
○ Alto risco: HEPARINA, geralmente de baixo peso molecular, 2 horas antes da cirurgia
■ Cirurgia ortopédica, principalmente joelho e quadril
■ Cirurgias oncológicas
■ Bariátricas
■ Imobilização
■ Trombofilia
Cicatrização de feridas
● Detalhando as fases: as fases da cicatrização são concomitantes, ou seja, uma não precisa terminar
para a seguinte começar
1. Inflamação: exsudato na feridas
a) Vasoconstrição (reduz o aporte de sangue para a ferida) e início da hemostasia
b) ↑Permeabilidade vascular: causada por ↑histamina e serotonina
c) Chegam os neutrófilos: fazem a “limpeza” local por 24-48h
d) Depois chega o “maestro”: macrófago → libera fator de crescimento e transformação
beta (TGF-β)
e) Depois do 5º dia chega o Linfócito T → libera IFN-γ (gama), para estimular o
fibroblasto. A primeira fase começa a cair quando começa a subir o número de
fibroblastos
f) Visualmente é perceptível a saída de uma aguinha da ferida
2. Proliferação: visualmente é perceptível pelo tecido de granulação → o fibroblasto é a célula
principal desta fase, e ele faz a liberação de colágeno (colágeno frouxo)
a) Fibroplasia: deposição de colágeno tipo III
b) Angiogênese (neovascularização)
c) Epitelização (ação dos queratinócitos)
3. Maturação: bordas “contraindo” → o miofibroblasto é a célula principal desta fase (faz a
contração da ferida)
a) Faz a contração da ferida
b) Colágeno tipo III é substituído pelo tipo I (colágeno que aumenta a força tênsil da
ferida)
● Fatores que prejudicam a cicatrização:
o Infecção: mais comum
▪ Se > 105 bactérias/g OU Estreptococo β-hemolítico: “não vai fechar!” → tem que
desbridar
o Diabetes: prejudica todas as fases (↓imunidade, ↓produção de colágeno, vasculopatia, etc)
o Idade avançada (menor quantidade de colágeno)
o Hipoalbuminemia (< 2,0)
o Deficiências de vitaminas e minerais: vit. A, C, K e zinco
QUELOIDE CICATRIZ HIPERTRÓFICA
EXCESSO DE COLÁGENO EXCESSO DE COLÁGENO
LIMITES
Ultrapassa os limites da cicatriz NÃO ultrapassa os limites da cicatriz
APARECIMENTO
>3 meses Precoce
LOCAL + CLÍNICA
Acima das clavículas, esterno e
dorso
DOR e PRURIDO
Áreas de tensão/ Superfícies flexoras
REGRESSÃO
RARA, refratárias ao tratamento ESPONTÂNEA, passível de
tratamento
Complicações de ferida operatória
● SEROMA
○ Abaulamento causado por coleção de líquido linfático no subcutâneo na ferida operatória,
líquido claro amarelo citrino
○ Volume: geralmente pequena quantidade
○ Complicação benigna
○ Causa: na maioria dos casos ocorre devido à grandes descolamentos na cirurgia
○ Prevenção: drenos
○ Tratamento:
■ Geralmente tem absorção espontânea
■ Em casos mais graves pode ser feito curativo compressivo ou punção aspirativa
■ Em alguns casos pode ser necessário abrir a ferida, mas não é o mais comum
● DEISCÊNCIA
● Existem 2 tipos de deiscência, podem ser de pele ou de aponeurose
● DEISCÊNCIA DE APONEUROSE
● Defeito na síntese da camada músculo-aponeurótico
● Transbordamento de líquido serossanguinolento pela ferida → líquido em água de carne
● Volume: GRANDE quantidade
● Fatores de risco para evisceração:
o Problema técnico: muito comum em cirurgias de urgência
o Problema intra-abdominal: aumento de pressão intra-abdominal, obesidade
o Problema intrínseco do paciente que prejudicam a cicatrização: desnutrição, idade
avançada, tabagismo, câncer, DM, infecção
● Se manifesta entre o 4o e 14o dia de pós operatório com extravasamento de um líquido sero
hemático
● É importante diferenciar do seroma, que é um líquido em menor quantidade e que muitas
vezes não chega a extravasar da ferida e a coloração é amarelo citrino
● Tratamento: reoperar o paciente → laparotomia. Em alguns casos, nos quais a aponeurose já
está muito friável, dificultando a rafia, pode ser feito o uso de curativos à vácuo ou bolsa de
bogotá
Obs: existe o conceito de eventração, que é quando a aponeurose já abriu, porém os pontos da pele
não. Ou seja, as vísceras estão contidas pelos pontos da pele
● HEMATOMA
○ Coleção de sangue ou coágulo na ferida operatória
○ Tratamento:
■ Se for pequeno aguardar o organismo absorver
■ Se for grande reabrir alguns pontos da ferida para drenar, pois a punção não consegue
aspirar o sangue coagulado. É importante fazer esse procedimento pois sangue é uma
meio de cultura, aumentando o risco de infecção de ferida. Mas tem que ser um
procedimento estéril
● FÍSTULA ÊNTERO-CUTÂNEA
○ Fístulas com fatores favoráveis para a cicatrização:
■ Trajeto > 2 cm
■ Não epitelizado
■ Orifício único
■ Sem obstrução distal à fístula
■ Sem abscesso
■ Baixo fluxo (entre 200-500 mL em 24h)
○ Fístulas com fatores desfavoráveis para a cicatrização: MNEMÔNICO FRIENDS
■ Foreign body (corpo estranho)
■ Radiation
■ Infecção/Inflamação
■ Epitelização
■ Neoplasias
■ Distal obstruction
■ Short (trajeto curto)
■ Alto fluxo (> 500ml em 24h)
INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA
Até 30 dias após procedimento (ou 1 ano se prótese)
SUPERFICIAL
● Acometimento de pele e subcutâneo
● Clínica: drenagem purulenta pela ferida, alterações locais (flogose,
hiperemia, dor). Como é muito superficial, pode não causar sinais e
sintomas sistêmicos, por isso pode não ter febre
● Tratamento: mecânico → retirar pontos, drenar (ordenha) e lavar → em
um primeiro momento não é necessário ATB, somente se não melhorar
usar antibiótico
PROFUNDA
● Acometimento de fáscia ou músculo
● Clínica: drenagem purulenta pela ferida, mas você consegue ver que vem
mais internamente ou você fez um USG e vem por exemplo um abscesso de
parede. Febre, sinais e sintomas sistêmicos
● Tratamento: retirar pontos, drenar, lavar E acrescentar ATB inicialmente
DE ÓRGÃOS E
CAVIDADES
●Acometimento de órgãos e cavidades
● Clínica: sinais e sintomas sistêmicos. Você pode ver que é cavitário por
exames de imagem ou por drenos colocados durante a cirurgia
o Manifestações: Febre + distensão + toxemia
● Tratamento: drenagem + antibioticoterapia
CAUSAS DE FEBRE NO CONTEXTO OPERATÓRIO
A. PER-OPERATÓRIO: durante a operação
● Infecção prévia à cirurgia
● Reação à droga ou transfusão
● Hipertermia maligna:
o Síndrome muscular hereditária fármaco-induzida autossômica dominante
o Só se manifesta após exposição à determinados fármacos → ↑ da concentração de
Ca++ no músculo (cálcio mioplasmático)→ Hipermetabolismo muscular (contração
muscular intensa)
▪ Anestésicos inalatórios (halotano)
▪ Succinilcolina
o Não tem relação com a dose administrada
o Complicações:
▪ Hipercapnia (altera capnografia e gera acidose): contraturas gera muito CO2 →
sinal precoce
▪ Espasmo de masseter (excesso de cálcio intramuscular)
▪ Rabdomiólise (↑K+)
▪ Hipertermia (até 42oC)
▪ Taquiarritmias
▪ Acidose
o Tratamento:
▪ Cessar exposição
▪ Resfriamento (compressa fria, soro frio IV)
▪ HCO3
▪ Fornecer O2
▪ Antídoto: Dantrolene (bloqueia canais de Ca++) + Terapia de suporte
B. PÓS OPERATÓRIO
● 24-72H (1 - 3 dias) DE PÓS-OPERATÓRIO:
o Atelectasia → principalmente em cirurgias torácicas ou abdominais
o Infecção necrosante da ferida (Streptococcus pyogenes ou Clostridium perfringens)
● >72H DE PÓS-OPERATÓRIO:
o ITU (geralmente, paciente que tiveram manipulação do TGU e que usaram sonda)
o Parotidite supurativa (S aureus) → idosos, homem, DM
● > 5 DIAS
o TVP e TEP
o Complicações de parede abdominal ou ferida operatória (S. aureus - MO causador de
infecção de ferida operatória mais comum)
● Retalho OU Enxerto
○ Retalho: possui pedículo vascular próprio; usado quando há exposição de vasos, periósteo,
nervo
■ Tipo de pedículo:
● Ao acaso ou aleatório ou randômico: quando o suprimento é composto de
pequenos vasos do plexo subdérmico. Geralmente, são retalhos próximos ao
enxerto e contêm somente pele e subcutâneo. Possui melhor inervação, pois
para manter um plexo maior de vasos subdérmicos há menor dissecção e por
isso melhor inervação, diferente do pedículo axial, no qual só é preciso deixar
uma artéria principal, e por isso uma maior área é ressecada, deixando uma
pior inervação
● Axiais: o suprimento do tecido subcutâneo é comporto por uma artéria
principal, ou seja, por um único pedículo. Estes retalhos podem ser compostos
por pele, subcutâneo, músculo, fáscia e/ou ossos
○ Enxerto:é o mais usado na queimadura, já que normalmente não há exposição de nervos,
vasos e periósteo
● Reposição hidroeletrolítica:
○ Necessidades diárias:
■ Necessidade hídrica diária: 30 - 35 mL/Kg/dia
■ Calorias:
● 5 mg/Kg/min OU 25-35 Kcal/Kg/dia
● 400 Kcal/dia para não entrar em cetose. A glicose tem tem aproximadamente
4 Kcal/g, ou seja, são necessários 100g de glicose por dia para evitar que o
paciente entre em cetose
■ Sódio: 1,5mEq/Kg/dia
● NaCl a 10%: 1 ampola de 10mL tem 17 mEq
■ Potássio: 1,0mEq/Kg/dia
● KCl a 10%: 1 ampola de 10 mL tem 13,4 mEq
■ Soluções:
● SF 0,9%: 1000 mL tem 154 mEq de Na → ou seja, não é tão fisiológico assim, já
que 500mL tem quase a necessidade diária de Na
● NaCl3%: 1000 mL tem 513mEq de Na
○ Geralmente não vai ter esse soro, então tenho que fazer → 150 mL de
NaCl a 10% + 350 mL de ABD
● NaCl10%: 1 ampola de 10mL tem 17 mEq de Na
● KCl a 10%: 1 ampola de 10 mL tem 13,4 mEq
● SGl5%: 5g de glicose em 100 mL de solução → 500 mL vai ter 25g de glicose,
que equivale a 100Kcal
○ Não tem Na → cuidado com hiponatremia ao hidratar com esse
● SGl50%: 50g de glicose em 100mL de solução → 10 mL vai ter 5g de glicose,
que equivale a 20Kcal
○ Não tem Na
REMIT (Resposta Endócrino-Metabólica-Imunológica do Trauma)
● O que o ser humano precisa para sobreviver? Glicose + Água + Oxigênio
● Metabolismo intermediário:
o Período pós-prandial: ↑Glicemia ↑Insulina → Insulina joga glicose para célula → metabolismo
celular basal
▪ Sobrou glicose? Insulina inicia o anabolismo → construção de estoque (2 formas):
1. ↑Glicogênio ou glicogenogênese → fígado e músculo (estoque de liberação
rápida)
2. ↑Gordura ou lipogênese → estoque de liberação lenta
o Jejum ou trauma: ↓Glicemia ↓Insulina → “fuga ou luta”
▪ Obs: a resposta catabólica ao trauma é análoga ao que ocorre no jejum, claro que em
suas devidas proporções
▪ Hormônios contra-insulínicos iniciam o catabolismo → destruição de estoque (2
formas):
1. Quebra do glicogênio: glicogenólise → mantém glicemia por 12-24 horas
2. Geração de nova glicose: gliconeogênese → proteólise e lipólise
● Radicais não glicídicos viram glicose/energia:
o PROTEÓLISE: libera glutamina, alanina e lactato
o LIPÓLISE: libera glicerol, lactato e ácido graxo
▪ Os substratos acima, com exceção dos ácidos graxos, passam pelo fígado e viram
glicose:
▪ Ciclo de Felig: transformação de Alanina em glicose
▪ Ciclo de Cori: transformação de Lactato em glicose
▪ O ácido graxo, ao passar pelo fígado, vira corpo cetônico. O ácido graxo serve como
fonte primária de energia para o músculo.
● Adaptações do jejum/trauma:
1. Reduz proteólise
2. Prioriza a lipólise (apesar de menos eficaz, energeticamente)
3. Nessa situação específica o cérebro começa a consumir corpos cetônicos como fonte primária
de energia (dessa forma, deixa glicose e ácido graxo livre para servir como substratos para
músculo → fuga e luta)
● E na prática, como se aplica?
1. Para sustentar este processo em jejum, fornecer 400kcal = 100g de glicose → 2000ml SG 5%
(5g em 100mL) → evita que o paciente faça catabolismo
● Síndrome de realimentação:
1. Pacientes cronicamente desnutridos e ou em jejum prolongado que recebem abruptamente
uma grande quantidade de alimentos ou flúidos possuem o risco de desenvolver síndrome de
realimenteação.
2. É uma condição potencialmente letal, em que há uma desordem severa de eletrólitos,
minerais, fluidos corporais e vitaminas
3. Principais alterações: hipocalemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia
4. Para previnir essa síndrome devemos realizar um início moderado da dieta: 30% da
necessidade calórica diária calculada, ou 20Kcal/Kg/dia
Catabolismo:
● Catabolismo no trauma é iniciado por: DOR + LESÃO
● Hipotálamo → CRF → Hipófise → ACTH → Adrenal → Cortisol
● Hormônios contra-insulínicos:
o Adrenal:
▪ Cortisol: gliconeogênese (formação de glicose a partir de lipólise e proteólise); permite
a ação de catecolaminas
▪ Catecolaminas: promove broncodilatação; ↑FC e da força de contração do coração;
vasoconstrição periférica; atonia intestinal (por isso pacientes desenvolvem íleo
paralítico após cirurgia ou trauma)
▪ Aldosterona: retêm Na e H2O, libera K e H+, participa da alcalose mista (mista porque
na maioria das vezes também está hiperventilação)
o Hipófise:
▪ ADH: oligúria (não dar diurético! É uma oligúria esperada) → produzida pelo
hipotálamo e liberada pela hipófise
▪ GH: lipólise
o Pâncreas: ↓insulina e ↑glucagon
● Obs: paciente com choque séptico pode gerar uma insuficiência adrenal, por isso às vezes é dado às
drogas vasoativas e não surte efeito, assim é necessário dar corticoide para esse paciente. Lembrar que
choque séptico para ressuscitação volêmica é preferível dar ringer lactato do que solução salina 0,9%.
Resposta imunológica:
● Citocinas pró inflamatórias → IL-1, IL-2: ↑temperatura (pois hipotermia leva à coagulopatia)
● TNF-alfa: anorexia (retirada da fome)
Como modular a REMIT?
● A REMIT é boa até certo limite, depois começa a ser prejudicial
● O Catabolismo no trauma é desencadeado pela DOR + LESÃO
1. Anestesia peri/epidural (↓dor) = ↓ resposta endócrina
2. Escolha da cirurgia laparoscópica (↓lesão) = ↓ resposta imune
● Citocinas anti-inflamatórias: IL-4, IL-10, IL-13
MONTAGEM DE MESA CIRÚRGICA
MONTAGEM DE MESA CIRÚRGICA
Sempre segue o sentido horário, portanto, a diérese sempre vai estar logo na frente da síntese (que é o
último passo)
QSE
AUXILIARES
QSD
SÍNTESE
QIE
HEMOSTASIA
QID
DIÉRESE