Abordagem ao estado de mal epileptico - Medicina de Emergencia HCFMUSP

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74 Abordagem ao estado de mal
epiléptico
Gabriela Pantaleão Moreira
Lécio Figueira Pinto
 PONTOS IMPORTANTES
O estado de mal epiléptico resulta do desequilíbrio entre mecanismos
excitatórios e inibitórios neuronais, resultando em atividade elétrica cerebral
epileptiforme anormalmente prolongada ou reentrante.
Classicamente, define-se EME como crise com duração de 30 minutos ou
crises reentrantes sem recuperação do nível de consciência entre elas.
Operacionalmente, o EME é definido em um tempo T1 (a partir do qual sabe-se
que as crises não cessaram de modo espontâneo) e um tempo T2 (a partir do
qual lesão neuronal e consequências a longo prazo poderão ocorrer). Para
crises tônico-clônicas generalizadas, o T1 é de 5 minutos, ou seja, após esse
tempo, não se espera que a crise seja interrompida sem a administração de
medicamentos.
O EME pode ser convulsivo (EMEC), quando exibe manifestações motoras
exuberantes e bilaterais, ou não convulsivo (EMENC), quando não cursa com
sinais e sintomas motores ou esses são apenas sutis ou subclínicos. No caso
do EMENC, o diagnóstico dependerá do eletroencefalograma (EEG) para ser
confirmado.
Todo paciente que apresenta EMEC e persiste com alteração do nível de
consciência após cessadas as manifestações motoras deve levantar suspeita
para um possível EMENC em curso.
O tratamento de primeira linha do EMEC é com uso de benzodiazepínicos. A
segunda linha inclui anticonvulsivantes de uso parenteral. A terceira, por sua
vez, drogas anestésicas e sedativas de infusão contínua.
O EME que não cessa após terapia de segunda linha é considerado refratário.
O EMENC que persiste após introdução das drogas de terceira linha é dito
super-refratário.
Quando o EMENC não envolve alteração do nível de consciência, deve-se
priorizar as drogas de segunda linha (associando-as) ou mesmo o uso de
anticonvulsivantes de uso enteral (que permitam titulação rápida). Assim,
evitam-se fármacos de infusão contínua que demandam intubação orotraqueal
e prolongam tempo de internação em UTI.
Após o EME ser controlado, recomenda-se monitorização com EEG contínuo
pelas próximas 24 horas. Se houver persistência de alteração do nível de
consciência, esse tempo deve ser estendido para 48 horas ou mais, a
depender do caso.
A resolução eletrográfica do EME é aceitável como meta do tratamento com
drogas de infusão contínua, não sendo obrigatório que o paciente entre em
surtossupressão.
O prognóstico do EME depende principalmente da sua causa, sendo as causas
agudas, em especial encefalopatia anóxica, as que guardam maior
morbimortalidade. Entretanto, fatores como idade, tempo de duração do EME e
a presença de comorbidades clínicas conferem pior prognóstico.
Além do risco de óbito, o risco de sequelas, especialmente cognitivas,
determinando graus variáveis de incapacidade, atesta a gravidade potencial de
todo quadro de EME.
 EPIDEMIOLOGIA
O estado de mal epiléptico (EME) tem incidência estimada em 10 a 41 casos por 100.000 habitantes, conforme
estatísticas norte-americanas. Até 60% dos casos ocorrem em pacientes sem diagnóstico de epilepsia prévia,
podendo ser atribuídos a causas agudas ou crônicas. O acidente vascular cerebral (AVC) figura como a patologia
aguda mais frequente dentre as causas de EME.
Dentre os pacientes com diagnóstico prévio de epilepsia, a perda da adesão à terapia medicamentosa é a causa
mais frequente. Estima-se que 4 a 16% dos pacientes epilépticos experimentarão ao menos um episódio de EME
na vida. Os picos de incidência ocorrem em crianças menores que 10 anos e em adultos com idade acima dos 50
anos.
Trata-se de uma condição grave e potencialmente fatal, com mortalidade estimada em 20%. Conforme duração
do EME e idade, essa taxa pode aumentar, chegando a ultrapassar 50% em algumas situações, em especial nos
casos refratários. O risco de óbito no EME é determinado pela sua causa subjacente, ou seja, a gravidade e o tipo
de etiologia determinam um maior risco de desfecho negativo. As etiologias agudas são as que têm pior
prognóstico e, dentre elas, encefalopatia anóxica é a que exibe maior morbimortalidade.
 FISIOPATOLOGIA
Do ponto de vista fisiopatológico, o EME é uma condição em que há atividade epileptiforme ictal anormalmente
prolongada ou reentrante. Isso acontece como resultado de:
1. Iniciação de mecanismos que geram crises anormalmente prolongadas; e/ou
2. Falha dos mecanismos envolvidos na cessação da atividade epiléptica nos circuitos neurais, o que leva à
perpetuação de crises.
Assim, há um desequilíbrio entre os mecanismos excitatórios e inibitórios (Figura 1).
O término de uma crise é definido pela depleção de neurotransmissores e de ATP na fenda sináptica e
reservatórios intracelulares, além de alterações iônicas, mudança no equilíbrio acidobásico e aumento na
modulação GABAérgica e liberação de neuropeptídeos. Antes do final da atividade elétrica epiléptica observada
durante uma crise, é percebido um aumento na sincronização temporoespacial no EEG, sugerindo que há uma
transição entre os dois momentos: ictal vs. interictal. Essa transição está alterada ou ausente nos pacientes com
EME, que, antes de atingirem o estado pós-ictal, retomam a atividade ictal, de um modo cíclico e contínuo ou
reentrante.
 FIGURA 1 O desequilíbrio entre mecanismos excitatórios e inibitórios neurais é a base
fisiopatológica do estado de mal epiléptico.
A ativação sináptica inicialmente compensa o aumento da demanda metabólica gerada pela atividade
excessiva, mas, com o passar do tempo, ocorrerá esgotamento desses mecanismos.
A atividade epileptiforme sustentada desencadeia processos inflamatórios neuronais, quebra da barreira
hematoencefálica e alterações sinápticas, podendo inclusive repercutir em mudança na expressão gênica.
A persistência do EME acarreta alterações também na expressão de receptores de membrana, havendo
internalização de receptores GABAérgicos (inibitórios) e externalização dos glutamatérgicos (excitatórios). Com
isso, a condição passa a ser menos responsiva às medicações com ação gabaérgica (como benzodiazepínicos) e
potencialmente mais refratária.
Podem ocorrer consequências a longo prazo, com alteração na circuitaria e até morte neuronal, gerando
sequelas clínicas, principalmente cognitivas.
 DEFINIÇÕES E CONCEITOS BÁSICOS
Classicamente, o EME é definido como crise com duração superior a 30 minutos ou crises reentrantes sem
recuperação da consciência entre elas. Essa definição é baseada em estudos em animais que demostraram lesão
neuronal de acordo com a duração. Contudo, sabe-se que crises com duração prolongada têm baixa chance de
cessar espontaneamente. Assim, do ponto de vista operacional, o EME foi definido segundo força-tarefa da
International League Against Epilepsy (ILAE) como uma condição resultante da falência dos mecanismos de
cessação de crises ou de alterações nos mecanismos que iniciam as crises, fazendo com que ocorram de forma
anormal e prolongada (após o tempo 1 – T1), conforme apresentado na Tabela 1. O EME pode levar a
consequências a longo prazo (tempo 2 – T2), incluindo dano e morte neuronal, além de alteração das redes neurais
a depender da duração das crises.
Assim, uma crise que dura mais que T1 já pode ser considerada prolongada o suficiente para não mais se
esperar que ela cesse espontaneamente, sendo indicado tratamento medicamentoso para interromper a atividade
epiléptica. Não se deve esperar o tempo 2 para instituir o tratamento, mas a partir desse momento justifica-se uma
abordagem mais agressiva pelas consequências em longo prazo.
T1 e T2 variam a depender do tipo de estado de mal, conforme apresentado na Tabela 1.
Já do ponto de vista semiológico, classifica-se o EME conforme a presença de manifestações motoras e
alteração da consciência. Assim, podem existir vários tipos de estado de mal, sendo os mais relevantes no âmbito
da emergência:
Estado de mal epiléptico convulsivo (EMEC): presença de atividade motora intensa, com abalos/hipertonia
bilateral, além de alteração da consciência – em geral é descrito comocrise tônico-clônica generalizada.
Estado de mal epiléptico não convulsivo (EMENC): não é observada atividade motora ou ela ocorre de
maneira sutil. No EEG é observada atividade epileptiforme ictal prolongada ou recorrente. Clinicamente, há
uma variedade de possibilidades: alteração do comportamento e/ou da cognição em relação ao basal do
paciente (psicose, perseveração, ilusões/delírios, agitação, anorexia, catatonia), variando de leve alteração do
nível de consciência até o coma. Essa categoria contempla o estado de mal focal com alteração da consciência
(paciente desperto, mas confuso, EEG focal), de ausência (EEG generalizado) e o estado de mal no coma
(sem manifestações clínicas, diagnosticado apenas pelo EEG).
Frequentemente, um paciente que inicia um quadro de EMEC pode, com ou sem tratamento anticonvulsivante,
evoluir com diminuição dos abalos motores mais proeminentes, passando a apresentar manifestações discretas.
Abalos motores sutis das extremidades, movimentos oculares estereotipados ou mesmo um estado confusional
persistente, que surgem após quadro de crise prolongada ou EMEC, devem sempre levantar a suspeita de um
possível EMENC. Nesse caso, torna-se necessária e obrigatória a realização do EEG para confirmar ou descartar a
hipótese. Após EMEC, quase 50% dos pacientes ainda apresentam padrões no EEG que indicam progredir
tratamento anticonvulsivante. Ainda que clinicamente menos exuberante, o EMENC também é grave e guarda
implicações prognósticas semelhantes.
 CAUSAS
As causas para um EME são semelhantes às de uma primeira crise epiléptica (ver Capítulo “Abordagem da
primeira crise epiléptica”), sendo mais prevalentes as causas neurológicas agudas e os fatores desencadeantes de
crises em pacientes previamente epilépticos (Tabela 2).
Aqui, inclui-se um grupo de causas classificadas como sintomáticas progressivas, que reúne doenças com curso
progressivo, em que a piora das crises faz parte da própria evolução clínica resultante do substrato patológico.
Essa progressão pode ser passível de interrupção com tratamento (imunossupressão, neurocirurgia etc.) ou pode
ter patologia degenerativa que não dispõe de terapia específica capaz de mudar o curso da doença.
 TABELA 1 Definição operacional de estado de mal epiléptico (EME)
Tipo de EME T1 T2
EME convulsivo (EMEC) 5 min (EME iminente) 30 min (EME estabelecido)
EME focal com comprometimento da consciência 10 min > 60 min
Estado de mal de ausência 10-15 min desconhecido
 TABELA 2 Classificação do estado de mal epiléptico quanto à etiologia
Principais etiologias
Sintomático
agudo
TCE
AVC
Hemorragias intracranianas
Trombose venosa cerebral
Infecções de SNC (> 50% não são identificadas)
Tumor cerebral (pode ser apresentação inicial)
Pós-operatório de neurocirurgia
Tóxico-metabólico (sepse, falência renal ou hepática, distúrbios hidroeletrolíticos,
hiper ou hipoglicemia, medicações, abuso de substâncias)
Abstinência de álcool e medicamentos
Eclâmpsia
PRES
Sintomático
progressivo
Tumor cerebral (tratamento incompleto ou mal-sucedido)
Infecções crônicas de SNC ou condições pós-infecciosas (PESS, HIV, neurossífilis)
Encefalites autoimunes/paraneoplásicas (anti-NMDA, anti-LGI1, anti-VGKC, anti-
GAD)
Afecções inflamatórias e/ou imunomediadas do SNC (neurossarcoidose, neuro-
Behçet, encefalite de Rasmussen, ADEM, encefalite de Hashimoto)
Porfiria
Mitocondriopatias
Degenerativas (doença de Alzheimer)
Sintomático
remoto
Sequela de TCE, AVC ou neuroinfecção prévios
Tumor benigno, estável (p. ex., meningioma)
Insultos pré ou perinatais
Idiopático ou
epilepsia
Síndromes epilépticas geneticamente determinadas
Lesões não identificadas (p. ex., displasia)
Condições autoimunes não conhecidas
ADEM: encefalomielite disseminada aguda; AVC: acidente vascular cerebral; PESS: panencefalite esclerosante
aguda; PRES: síndrome da encefalopatia posterior reversível; SNC: sistema nervoso central; TCE: traumatismo
cranioencefálico.
 EXAMES COMPLEMENTARES
Tendo em vista o elenco de causas já descrito, a investigação complementar será direcionada à pesquisa de causas
agudas sistêmicas e neurológicas e de sequelas cerebrais de patologias prévias, que possam estar implicadas no
EME atual. Além disso, alguns exames podem ser úteis como monitorização do tratamento anticonvulsivante.
Exames laboratoriais
Nesse contexto, são relevantes: hemograma, eletrólitos, função renal e hepática, gasometria, dosagem de amônia
(diagnóstico diferencial de causas de encefalopatia e também para monitorizar possíveis efeitos adversos de
drogas como valproato de sódio e topiramato, que aumentam o risco de hiperamonemia). Além disso, no caso de
pacientes previamente epilépticos que se apresentam com EME, os níveis séricos de anticonvulsivantes em uso
são úteis para avaliar eficácia e adesão ao tratamento.
Outros exames devem ser solicitados conforme suspeitas clínicas específicas.
Neuroimagem: tomografia computadorizada (TC) de crânio e/ou ressonância
magnética (RM) de encéfalo
Destinam-se à pesquisa etiológica do quadro. A tomografia é o exame mais acessível e rapidamente executável
nesse contexto. A ressonância, apesar de guardar logística mais complexa (especialmente para pacientes intubados
e acoplados a monitores e bombas de infusão em ambiente de UTI), está indicada nos casos em que há sinais e
sintomas focais ou achados eletroencefalográficos muito localizados. Nessa situação, deve-se excluir com o maior
grau de acurácia possível que não há lesões estruturais envolvidas na gênese do quadro, o que é obtido com a RM.
Essa também está indicada em todos os casos de EME sem etiologia definida após a TC.
Obs.: alguns achados de imagem podem ser consequência do EME ou da ocorrência recente de crises
per se, não tendo, assim, implicação etiológica. Tais achados são mais facilmente reconhecidos pela RM.
Entre eles, os mais comuns são:
Edema cerebral e apagamentos dos sulcos.
Perda da diferenciação córtico-subcortical.
Realce cortical delineando os giros.
Focos de hipersinal em T2 com restrição à difusão. Esses focos podem ter distribuição
variada, sendo comumente encontrados no corpo caloso, regiões do lobo temporal e pulvinar
do tálamo.
Eletroencefalograma (EEG)
Apesar de essencial na condução do EME, é dispensável para o manejo inicial durante o atendimento de urgência,
já que nesse momento o tratamento deve ser instituído o mais precocemente possível.
Nos casos em que se suspeita de EMENC, como o de um paciente que não recupera nível de consciência após
uma crise epiléptica ou após EMEC que foi medicado, o EEG é fundamental para o manejo subsequente. Nesses
casos, o registro eletroencefalográfico deve ser prolongado, para aumentar a sensibilidade para a detecção de
crises. Noventa por cento dos pacientes que apresentaram pelo menos uma crise documentada e persistem com
algum grau de encefalopatia irão ter crises eletrográficas nas primeiras 24 horas de monitorização prolongada.
Idealmente, após o EMEC ser controlado, o paciente deve ser monitorizado com EEG por ao menos mais 24
horas, para descartar a possibilidade de crises eletrográficas em curso ou mesmo um EMENC. Recomenda-se
tempo mais longo (48 h) em casos que persistam com alteração de consciência. Em alguns casos, pode ser
necessário registro mais prolongado, em especial para acompanhamento e titulação do tratamento.
Obs.: a presença de crises eletrográficas (mesmo sem preencher os critérios para EME) pode ser um
marcador de lesão neurológica ou pode estar implicada na persistência da encefalopatia. Não está claro
se tratar crises eletrográficas tem impacto prognóstico na recuperação funcional do paciente.
O EEG no EME pode mostrar um padrão ictal inequívoco, caracterizado por crises contínuas ou reentrantes,
ou, alternativamente, evidenciar padrões mais complexos, não obrigatoriamente ictais. Esses padrões podem estar
relacionados com uma maior ou menor probabilidade de que crises estejam ocorrendo; em alguns momentos,
conforme a morfologia das descargas e o contexto clínico, podem inclusiveser considerados como ictais (ou seja,
correlatos eletrográficos de uma crise). Embora nesses casos caiba a avaliação especializada do neurologista e a
discussão em conjunto com o médico eletroencefalografista, a Tabela 3 tenta resumir os principais significados
clínicos dos padrões mais comuns.
Estudo do líquido cefalorraquidiano (LCR)
Faz parte da investigação, sendo obrigatório para casos sem etiologia clara. Devem ser afastadas
contraindicações (em especial, coagulopatia e lesão com efeito massa em sistema nervoso central).
Especialmente útil nos casos em que se suspeita de etiologia imunomediada/paraneoplásica ou infecciosa não
diagnosticada pelos demais exames.
 TRATAMENTO
O tratamento do EME tem como objetivo interromper as crises epilépticas, evitar lesão neuronal permanente e
consequências a longo prazo e, principalmente, solucionar a causa. Sempre que se está diante de um quadro de
EME, além da terapia anticonvulsivante, o médico deve preocupar-se com a etiologia do quadro, pois se não for
resolvida, é muito provável que as crises sejam mais difíceis de serem controladas. Em casos de EME graves ou
refratários, deve-se suspeitar que a causa não está sendo adequadamente tratada.
 FIGURA 2 Princípios do tratamento do estado de mal epiléptico.
 TABELA 3 Padrões eletroencefalográficos comumente registrados em pacientes críticos/comatosos e seu
significado clínico
Achados no EEG Significado clínico
Padrões ictais
inequívocos
Atividade epileptiforme contínua por mais
de 30 minutos com frequência >
2,5/segundo
Atividade epileptiforme contínua por mais
de 30 minutos com frequência <
2,5/segundo que preencha os critérios
diagnósticos para EMENC em pacientes
sem epilepsia prévia (fenômeno clínico
associado OU melhora clínica e do EEG
com tratamento OU clara evolução
temporal e espacial pelo EEG) ou
Paciente com epilepsia prévia com
aumento da atividade epileptiforme e
Estado de mal epiléptico
mudança do quadro clínico OU melhora
clínica + EEG com tratamento
Crises subentrantes
Padrões
periódicos
LPD
LRDA
GPD
BIPD
Padrões geralmente associados a
lesão estrutural (especialmente os
lateralizados – LPD, LRDA e BIPD) ou
alterações sistêmicas (sepse,
hiponatremia, intoxicações etc.) no
caso do GPD
Podem ocorrer em AVC, TCE,
meningoencefalite, demências
rapidamente progressivas
Não indicam necessariamente EME
(apesar de poderem ser ictais em
alguns contextos), mas estão
associados a risco de aumento para
crises e frequentemente está indicado
o uso de FAE
LPD plus e LRDA plus – presença do
elemento morfológico adicional modificador,
identificado como plus, geralmente um
ritmo rápido sobreposto à descarga
Tais padrões estão ainda mais
correlacionados com a presença de
crises e o uso de FAE está indicado.
Deve-se ter alta suspeita de crises
eletrográficas sem correlato clínico e
está indicada monitorização
prolongada
GRDA Não é ictal nem apresenta associação
relevante com crises. Não necessita
tratamento com FAE isoladamente
SIRPIDs (padrão de reatividade anormal) Refletem hiperexcitabilidade cortical,
patológica
Associados a crises, outros padrões
periódicos e mortalidade
Questionável se causam dano
neuronal e se isoladamente
necessitam tratamento
Ondas trifásicas Ondas agudas ou de aspecto agudizado.
Comumente, a projeção é generalizada e
atualmente não são consideradas como um
padrão em si, apenas uma descrição da
morfologia da onda. Em geral fazem parte
de um padrão periódico, como o GPD
Classicamente eram associadas a
encefalopatias tóxico-metabólicas (p.
ex., encefalopatia hepática, urêmica,
intoxicação por lítio). Estudos recentes
apontam que o risco de crise é
semelhante em pacientes com ou sem
ondas trifásicas
Atenuação Atividade elétrica cerebral com amplitude <
20 µV
Indicam desorganização acentuada da
atividade de base, tanto mais grave
quanto menor a amplitude do traçado.
Podem ser efeito de medicações
anestésicas de infusão contínua ou
grave lesão cerebral
Supressão Atividade elétrica cerebral com amplitude <
10 µV
Surtossupressão Surtos com atividade elétrica geralmente
lenta (ondas teta e/ou delta) entremeados a
ondas mais rápidas, interrompidos por
trechos de supressão
Em geral devido ao uso de drogas
anestésicas. Na ausência delas, indica
acentuada disfunção cerebral
AVC: acidente vascular cerebral; BIPDs: bilateral independent periodic discharges; EEG: eletroencefalograma;
EME: estado de mal epiléptico; EMENC: EME convulsivo; FAE: fármaco antiepiléptico; LPD: lateralized periodic
discharges; LRDA: lateralized rhythmic delta activity; GPDs: generalized periodic discharges; GRDA: generalized
rhythmic delta activity; SIRPIDs: stimulus-induced rhythmic, periodic or ictal discharges; TCE: traumatismo
cranioencefálico.
Estado de mal epiléptico convulsivo (EMEC)
Primeiro passo – estabilização clínica
Nessa etapa, o paciente deve ser estabilizado clinicamente. Monitorizar e atentar aos sinais vitais; avaliar
necessidade de aspiração de vias aéreas e fornecer O2 suplementar durante a crise; posicionar em decúbito lateral
se possível; aferir glicemia capilar. Ainda no atendimento inicial, deve-se estabelecer acesso venoso periférico e
coletar amostra de sangue para exames laboratoriais.
Conforme o contexto clínico, considerar administração de tiamina parenteral (se suspeita de etilismo,
abstinência alcoólica ou desnutrição).
Nesse momento, o médico deve tentar obter o maior número de dados relevantes da história clínica com
familiares e acompanhantes e realizar o exame físico neurológico direcionado ao quadro (principalmente
fundoscopia, pupilas e motricidade ocular, pesquisar déficits neurológicos focais, sinais clínicos de possíveis
crises sutis – como abalos rítmicos nas extremidades, desvio do olhar conjugado, hippus pupilar – e rigidez de
nuca).
Segundo passo
Se crise ainda em curso, iniciar tratamento de primeira linha (Tabela 4).
Se o paciente ainda persiste em crise, chegando aos 5 minutos de duração, deve ser iniciado tratamento
anticonvulsivante, já que esse é o tempo definido como T1 do ponto de vista operacional para EMEC. Nessa
etapa, as drogas usadas são os benzodiazepínicos, conforme disposto na Tabela 4.
Se nenhum dos dois medicamentos da Tabela 4 estiverem disponíveis, considerar alternativamente fenobarbital
15 mg/kg/dose, IV, em dose única.
Algumas opções cuja apresentação comercial não está disponível no Brasil podem ser consideradas nessa
etapa, como midazolam nasal ou bucal e diazepam retal. Essas formulações são especialmente recomendadas para
uso em crianças com crises febris ou elevada frequência de crises, podendo inclusive ser empregadas por
familiares treinados e fora do ambiente hospitalar.
Quando possível, a administração de benzodiazepínicos já deve ser feita em ambiente pré-hospitalar, pela
equipe socorrista, o que reduz risco de chegar em EME e internação em UTI.
 FIGURA 3 Fluxo inicial do tratamento do estado de mal epiléptico convulsivo.
 TABELA 4 Drogas de primeira linha para tratamento do estado de mal epiléptico convulsivo (crise prolongada
por > 5 minutos)
Droga Dose
inicial
adulto
Diluição
sugerida
Administração Efeitos colaterais e considerações
Diazepam 10 mg
EV
Não diluído ou em
NaCl 0,9%
1 amp 10 mg/mL
em 9 mL de SF
0,9%
EV 5 mg/min (adulto)
2 mg/min em crianças
Recomendado repetir
(total duas doses)
Hipotensão/depressão respiratória
Altamente recomendado uso de fenitoína
após diazepam devido à alta taxa de
recorrência
Midazolam 10 mg IM Sem diluição Intramuscular Hipotensão/depressão respiratória
Reduzir dose para 5
mg IM se peso de 13-
40 kg
Não recomendado
repetir
Primeira opção se paciente não estiver com
acesso venoso
Terceiro passo
Se crise ainda persiste, proceder ao tratamento de segunda linha (Tabela 5).
Nessa etapa, o paciente entra na fase de risco de lesão persistente, ou seja, T2. Não há evidência sobre qual a
melhor opção terapêutica e as opções demonstradas na Tabela 5 são recomendadas por especialistas.
Comentário: o brivaracetam, aprovado para início da comercialização no Brasila partir de 2020, é um
potencial fármaco a ser usado no contexto de EME, ainda que não haja evidência baseada em estudos controlados
até o momento. Alguns trabalhos mostram potencial benefício, tendo sido usadas doses entre 100 e 400 mg.
Quarto passo
Crise ainda em curso? EME refratário – proceder ao tratamento de terceira linha.
Nessa fase existe risco potencial de lesão e plasticidade neuronal patológica, justificando tratamento agressivo.
As evidências são ainda mais escassas sobre qual seria a melhor escolha, sendo possível repetir a terapia de
segunda linha com um fármaco diferente (quando o risco da anestesia, rebaixamento ou instabilidade
hemodinâmica não seja aceitável para o paciente, de forma individualizada) ou proceder à infusão contínua de
anestésicos, conduta habitualmente preferida nesse contexto (Tabela 6).
A droga habitualmente recomendada como escolha inicial é o midazolam, por eficácia e segurança. O propofol
é uma opção interessante, que pode ser escolhida como primeira linha em algumas situações. O tiopental é uma
medicação reservada para casos graves pela maior morbidade associada ao seu uso, especialmente quando
prolongado (infecções, tempo de ventilação mecânica, cardiotoxicidade). A quetamina é um fármaco promissor,
antagonista glutamatérgico, que tem obtido resultados interessantes, utilizado em associação (com midazolam ou
propofol), com vantagem de menor risco de depressão cardiovascular.
 TABELA 5 Drogas de segunda linha para tratamento do estado de mal epiléptico convulsivo (crise persiste
após primeira linha de tratamento)
Droga Dose
inicial
adulto
Apresentação/diluição Administração Efeitos colaterais e
considerações
Fenitoína 20
mg/kg
Ampola tem 250 mg/5
mL
Diluir em SF 0,9%,
incompatível com soro
glicosado.
Recomendado uso de
filtro de linha
Velocidade
máxima de
infusão 50
mg/min; para
idosos e
cardiopatas,
reduzir para 20
mg/min
Hipotensão e
bradicardia se infusão
rápida
Extravasamento pode
causar necrose local
Se paciente refere
sintomas locais leves
próximo ao acesso
(ardência, calor),
reduzir velocidade de
administração
Ácido valproico (retirado em 2017
do mercado brasileiro)
40
mg/kg
(dose
máxima
3.000
mg)
500 mg/5 mL
Diluir em 100 mL de SF
0,9%
Sugestão de
infusão 100
mg/min ou 6
mg/kg/min
Pode causar disfunção
plaquetária e
hiperamonemia
Lacosamida (não recomendada
formalmente nessa fase pela falta
de evidência, mas figura como
200 a
400 mg
IV
Diluir em 100 a 250 mL
de SF, SG ou Ringer
Infusão em 15 a
60 minutos,
parece ser
Pode prolongar
intervalo PR; atenção
em cardiopatas ou uso
droga promissora e
frequentemente já empregada na
prática clínica)
segura em
infusões mais
rápidas (5
minutos)
concomitante de outras
medicações com efeito
na condução cardíaca
Fenobarbital (se nenhum dos
anteriores disponível)
15 a 20
mg/kg
200 mg/2 mL 50 a 100
mg/min
Sedação e depressão
respiratória
 TABELA 6 Drogas de infusão contínua para tratamento de terceira linha do estado de mal epiléptico convulsivo
Droga Dose inicial em bolus Apresentações Manutenção
(infusão
contínua)
Considerações/padrão EEG
Midazolam 0,2 mg/kg. Pode ser
repetido bolus
15 mg/3 mL
5 mg/mL
50 mg/10 mL
0,1-2 mg/kg/h Pode causar hipotensão e depressão
cardiorrespiratória, em menor grau que
tiopental
Propofol 2 a 3 mg/kg. Pode ser
repetido bolus
Frasco ampola
10 mg/mL ou 20
mg/mL
4-10 mg/kg/h Pode causar síndrome de infusão do
propofol (efeito tóxico raro levando a
acidose metabólica e rabdomiólise)
Quetamina 1,5 mg/kg repetido a
cada 5 min até 4,5 mg/kg
Frasco ampola
500 mg/10 mL
2 a 5 mg/kg/h Pode causar confusão, delirium e
agitação, uso em geral associado a
midazolam ou propofol
Menor risco de hipotensão
Tiopental 3 a 5 mg/kg em bolus,
pode ser repetido a cada
2 a 3 minutos
Frascos 0,5 a 1
g
Diluir em SF
0,9%
3 a 7 mg/kg/h Causa hipotensão e depressão
cardiorrespiratória, frequente
necessidade de uso de vasopressores
Aumento do risco de infecção
EEG: eletroencefalograma.
Obs.: classifica-se o EME, conforme resposta ao tratamento, em:
EME refratário – falha em responder à droga de primeira e de segunda linha.
EME super-refratário – recorrência ou persistência do EME após droga de terceira linha.
Obs.: o tempo faz diferença! Se o estado de mal persiste, ocorrem modificações na circuitaria neural, com
alterações sinápticas que tornam a condição progressivamente menos responsiva ao tratamento com os
fármacos habitualmente utilizados. Nesse processo, ocorre internalização dos receptores gabaérgicos, de
modo que drogas com essa ação (como os benzodiazepínicos) podem ser menos efetivas ao longo do
tempo. Por isso, faz sentido o uso de drogas com mecanismo de ação diverso, como a quetamina, um
antagonista dos receptores glutamatérgicos tipo NMDA, que tem função excitatória.
Após instituído tratamento com drogas de infusão contínua, o manejo deve ser todo guiado pelo EEG. Somente
com a monitorização eletroencefalográfica é possível ter certeza de que o paciente saiu do EME e não está tendo
novas crises. Classicamente, o alvo do tratamento era atingir um padrão de surtossupressão no EEG para
considerar o EME tratado. Atualmente, tendo em vista a morbimortalidade envolvidas no uso excessivo de drogas
anestésicas e sedativas em ambiente de UTI, ter como meta apenas o controle de crises e a remissão do padrão
eletrográfico compatível com EME costuma ser aceitável. Não existem trabalhos com evidência para recomendar
uma opção em detrimento da outra.
Uma vez controlado o EME, deve-se manter mais 24 horas de coma medicamentoso, antes de iniciar o
desmame das drogas. Nesse período, o paciente estará idealmente monitorizado com EEG, e anticonvulsivantes
deverão ser iniciados e titulados para uma transição segura do tratamento. Preferencialmente, as medicações
eleitas devem ser de administração enteral e que permitam rápida titulação. São desejáveis ao menos duas
medicações em doses terapêuticas antes de iniciar o processo de desmame das drogas anestésicas.
Recomenda-se, após 24 horas, iniciar a redução da infusão em 25% da dose total, a cada 6 horas, desde que
haja monitorização eletrográfica concomitante. Se possível, o paciente deverá estar em seguimento com
neurologista, além da equipe médica clínica e intensivista.
Estado de mal epiléptico não convulsivo
O tratamento de primeira e o de segunda linha são semelhantes ao do EMEC. Sugere-se evitar o uso de drogas
anestésicas e sedativas se o paciente tem a consciência preservada ou relativamente preservada, pois requerem
intubação orotraqueal e ventilação mecânica, guardam maior morbidade associada e não há evidências de que
essas medidas modifiquem o prognóstico. Esses fármacos estão associados a maior risco de infecção/sepse,
instabilidade hemodinâmica e tempo aumentado de ventilação mecânica.
Se o paciente persiste em EME após a primeira e a segunda linha, é possível associar outro fármaco de segunda
linha de modo concomitante ou usá-los de modo sequencial.
É aceitável também o uso de drogas por via não parenteral (via sonda nasoenteral ou oral). Nesse caso, dá-se
preferência por fármacos que possam ser mais rapidamente titulados até atingir nível sérico terapêutico, como
topiramato, levetiracetam, ácido valproico, vigabatrina, clobazam e carbamazepina. Essa pode ser uma boa
estratégia para otimizar o controle do quadro clínico antes de se partir para drogas de terceira linha.
O uso dos fármacos de infusão contínua deve ser exceção no EMENC, realizado em pacientes mais jovens, que
guardam menor risco de complicações, e quando se julgar que determinado padrão eletrográfico apresentado
contribui de forma significativa para alteração da consciência.
 TABELA 7 Fatores associados a pior prognóstico no estado de mal epiléptico (EME)
Etiologia
Idade avançada
Maior duração do EME
EMENC após EMEC
Presença de comorbidades clínicas
EMEC: EME convulsivo; EMENC: EME não convulsivo.
 TABELA 8 Escala de gravidade do estado de mal epiléptico (EME) (STESS)
Nível de consciência Alerta ou sonolento/confuso 0
Torporou coma 1
Tipo de crise (considerar o pior tipo) Focal perceptiva, focal disperceptiva, ausência, mioclonias 0
Tônico-clônico generalizada 1
EMENC em paciente comatoso 2
Idade < 65 anos 0
≥ 65 anos 2
História de crises prévias Sim 0
Não ou desconhecido 1
Total 0-6
EMENC: EME não convulsivo.
 PROGNÓSTICO
A mortalidade do EME está associada principalmente à sua causa. Entretanto, há alguns fatores considerados de
pior prognóstico para desfecho com óbito, conforme enumerados na Tabela 7.
Existem algumas escalas de gravidade do EME, sendo uma das mais conhecidas a STESS (do inglês, Status
Epilepticus Severity Score), que procura predizer o risco de óbito. Uma pontuação entre 0 e 2 é considerada
favorável, com baixo risco de morte. Ela é baseada em quatro variáveis, conforme mostrado na Tabela 8.
A mortalidade do EME em adultos é estimada em 30%, podendo atingir até 48% nos casos refratários. Além
disso, o EME guarda elevada morbidade, conferindo risco aumentado de infecções nosocomiais, arritmias,
insuficiência respiratória, rabdomiólise, sequelas cognitivas, infarto do miocárdio, além de maior tempo de
internação hospitalar, especialmente em UTI, e de ventilação mecânica prolongada.
Entre 20 e 50% dos sobreviventes apresentarão algum comprometimento funcional significativo, que tende a
ser pior em pacientes com lesão neurológica aguda e EME refratário.
Assim, considerando o impacto do EME, seus custos durante a internação e o risco de algum grau de
incapacidade entre os pacientes com EME resolvido, o tratamento precoce e agressivo deve ser sempre buscado.
Preferencialmente, deve ser iniciado já em ambiente pré-hospitalar se indicado e disponível. Em pacientes
comatosos sem causa definida para o coma, deve haver baixo limiar para a suspeição de um EMENC em curso,
pois seu diagnóstico demanda realização de EEG, só podendo ser realizado a partir da suspeita clínica.
 FIGURA 4 Manejo do estado epiléptico em adultos.
 LITERATURA RECOMENDADA
1. Betjemann J, Lowenstein D. Status epilepticus in adults. Lancet Neurology. 2015;14:615-24.
2. Drislane F, Lopez M, Blum A, Schomer D. Detection and treatment of refractory status epilepticus in
the intensive care unit. Journal of Clinical Neurophysiology. 2008;25(4):181-6.
3. Hirsch L, et al. Status epilepticus. Continuum (Minneap Minn). 2013;19(3):767-94.
4. Rossetti A, Logroscino G, Miligan T, Michaelides C, Ruffieux C, Bromfield E. Status Spilepticus
Severity Score (STESS): a tool to orient early treatment strategy. Journal of Neurology.
2008;255:1561-6.
5. Savaraju A, Gilmore E. Understanding and managing the ictal-interictal continuum in neurocritical
care. Current Treatment Options Neurology. 2016;18(8):1-13.