Caso 4| Módulo 5 - Parkinsonismos e outros distúrbios de movimento na geriatria

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Caso 4| Módulo 5 - Parkinsonismos e outros distúrbios de movimento na geriatria|
Hanna L. 8ºP - MED 16
Parkinsonismo
DEFINIÇÃO
Síndrome que se manifesta por bradicinesia acrescida de
pelo menos mais um dos sinais a seguir: tremor, rigidez e
instabilidade postural.
CLASSIFICAÇÃO
Classifica-se em 4 categorias: primário, secundário,
síndromes Parkinson-plus e doenças heredodegenerativas.
➔ Parkinsonismo Primário: Doença de Parkinson
(80% dos casos)
➔ Parkinsonismo Secundário: Indução por
medicamentos, Vascular, Hidrocefalia de pressão
normal, Hipóxia, Infecciosa
Metabólica,Toxinas,Traumatismo,Tumores
➔ Síndromes Parkinson-plus: Paralisia supranuclear
progressiva, Atrofia de múltiplos sistemas
(síndrome de Shy-Drager, atrofia
olivopontocerebelar, degeneração estriatonigral),
Degeneração corticobasal, Demência por corpos de
Lewy, Doença de Alzheimer, Demência vascular
➔ Heredodegenerativas: Doença de Huntington
DOENÇA DE PARKINSON
Transtorno neurológico complexo, progressivo que se
caracteriza pela degeneração das células da camada
ventral da parte compacta da substância nigra e do locus
ceruleus. Identifica-se na patologia, corpos de Lewy, que
são inclusões eosinofílicas intracitoplasmáticas constituídas
por várias estruturas proteicas, em neurônios
remanescentes, na parte compacta da substância nigra,
o que ocasiona o início de manifestações clínicas motoras,
correspondentes à perda de 60% dos neurônios dessas
regiões e 80% da dopamina do núcleo estriado.
EPIDEMIOLOGIA
Preferencialmente, acomete pessoas com idade superior a
50 anos de ambos os sexos, diferentes raças e classes
sociais. A incidência e a prevalência aumentam com o
avançar da idade.
ETIOPATOGENIA E FATORES DE RISCO
Apesar do grande avanço de novos conhecimentos sobre a
DP, sua causa permanece desconhecida. Estudos
encontraram a presença das seguintes relações:
● Fatores genéticos: Cerca de 20 a 25% dos
portadores de DP têm pelo menos um parente de
primeiro grau com a doença; Presença do gene da
alfassinucleína em famílias italianas e do gene
Parkin em famílias japonesas. A hereditariedade
pode contribuir para a degeneração celular por
mecanismo de suscetibilidade geneticamente
determinada a toxinas ambientais ou defeito
genético capaz de gerar toxina endógena.
● Fatores ambientais: o agente químico
MPTP(1-metil-4fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina),
isolado a partir de heroína sintética, induz
parkinsonismo em primatas. Exposição a toxinas
agroindustriais e à ingestão de água de poço.
Há algumas teorias atualmente propostas para explicar os
mecanismos envolvidos na lesão neuronal, constituindo
possíveis fatores etiopatogênicos da DP idiopática:
■Teoria do estresse oxidativo (acúmulo de radicais
livres na substância nigra)
■Teoria da deficiência e anormalidades das
mitocôndrias da substância nigra
■Teoria da excitotoxicidade (atividade aumentada
dos neurotransmissores excitatórios)
■Presença de fatores gliais e inflamatórios
■Neurotoxinas ambientais (encontradas na água
em zonas rurais, em algumas plantas, herbicidas ou
pesticidas)
■Fatores genéticos.
FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Os gânglios da base são estruturas subcorticais derivadas
do telencéfalo e diencéfalo que formam grupos nucleares
anatomicamente independentes que consistem em estriado
(núcleo caudado e putamen), globos pálidos, núcleo
subtalâmico e substância nigra. Os movimentos iniciados
em nível cortical são facilitados pelos gânglios da base e os
movimentos contrários são inibidos. O núcleo estriado lança
projeções diretas e indiretas aos principais núcleos de
estimulação eferente dos gânglios da base, parte reticulada
da substância nigra e do globo pálido interno.
● A via direta que parte do estriado e dirige-se à
parte reticulada da substância nigra e do globo
pálido é GABAérgica e inibitória. Essa via facilita as
projeções talamocorticais, que reforçam os
movimentos iniciados no córtex.
● A via indireta inibe as projeções talamocorticais
para outras áreas do córtex motor.
O desequilíbrio das atividades destes circuitos pode levar
aos achados hipocinéticos e hipercinéticos observados nas
doenças dos gânglios da base.
Neurotransmissores envolvidos: a dopamina, o ácido
gama-aminobutírico (GABA) e o glutamato
Na doença de Parkinson, como há degeneração dos
neurônios da parte compacta da substância negra, há
diminuição dos neurotransmissores dopaminérgicos, que
equilibram* as vias direta e indireta através dos receptores
D1 e D2 localizados no núcleo estriado.
*A estimulação do R D1 é excitatória da via direta, estimula o n.
estriado a inibir o GPI; já a estimulação do R D2 é inibitória da via
indireta. Logo, tanto D1 e D2 estimulam o movimento.
Dessa forma, perde-se a inibição da via indireta e perde a
estimulação da via direta. A perda da inibição da via
indireta culmina na inibição do GPE, o que vai hiperestimular
o núcleo subtalâmico e por conseguinte, estimula o GPI, que
envia sinais inibitórios para o tálamo, dessa forma, não há o
envio da informação do movimento ao córtex.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA TÍPICA
Os sinais cardinais da doença de Parkinson são:
bradicinesia, rigidez, tremor de repouso e instabilidade
postural.
→ A bradicinesia é a característica mais comum dessa
doença e traduz-se pelo alentecimento ou dificuldade de
iniciar o movimento voluntário ou automático.
→ A rigidez muscular é plástica e representada por uma
resistência à movimentação passiva dos membros, pescoço
e tronco. Traduz-se pela fragmentação do movimento; este
não ocorre de forma contínua e sim entrecortada, como uma
roda dentada; os músculos do segmento são afetados
como um todo.
→ O tremor de repouso é o primeiro sintoma reconhecido
em indivíduos portadores de DP, geralmente, o tremor é
assimétrico, acometendo um ou mais membros. A forma
mais característica é a de movimentos rítmicos dos dedos
das mãos, semelhante ao ato de contar dinheiro ou de
rolar pílulas. Tende a piorar com o estresse e a
desaparecer durante o sono.
→A instabilidade postural é decorrente das alterações dos
reflexos posturais, ocasionando maior número de quedas.
Além dos sinais cardinais, podemos encontrar outras
manifestações motoras características da DP:
■Postura parkinsoniana: a postura flexionada para frente
na fase inicial pode não ser notada, porém, com a evolução,
a cabeça e o tronco ficam fletidos ventralmente, os braços
estão à frente do corpo; cotovelos e joelhos flexionados.
■Marcha parkinsoniana: a marcha caracteriza-se por um
deslocamento em bloco, com passos curtos e
arrastados, sem a participação dos movimentos dos braços.
Pode ocorrer a festinação da marcha, que são passos curtos
e rápidos quase sem deslocamento que vão aumentando
progressivamente sua amplitude, até conseguir andar.
■Bloqueio motor: freezing que corresponde à
impossibilidade extrema e súbita de iniciar ou continuar um
movimento, mais evidente durante a marcha, ao passar por
uma porta ou transpor uma linha ou obstáculo no solo.
Além dos sinais motores, ocorrem alterações em outros
sistemas:
● Fácies inexpressiva ou hipomimia,
● Fala hipofônica,
● Micrografia,
● Não balançar o membro superior ao caminhar,
● Acúmulo de saliva na cavidade bucal,
● Aumento do tempo para realizar as refeições e
dificuldade de realizar as atividades de vida diária
(AVD).
● Depressão e/ou Ansiedade
● Comprometimento cognitivo e demência (até 80%
dos pacientes desenvolvem demência, em fases
mais tardias e avançadas da doença)
● Cãibras
● Hipotensão ortostática
DIAGNÓSTICO
Não há marcador biológico para a DP. O diagnóstico da
doença é clínico e em etapas, dependendo de adequadas
anamnese, exame físico e identificação de parkinsonismo.
Neuroimagem e exames laboratoriais são úteis apenas
para afastar outras causas.
Critério diagnósticos de DP
NEUROIMAGEM
A principal característica neuropatológica da DP é a
degeneração da via dopaminérgica nigrostriatal, com perda
de neurônios dopaminérgicos contendo neuromelanina
(NML) e de nigrossomos (NG). Estes últimos são pequenos
cluster de células dopaminérgicas na região ventro lateral da
substâncianigra pars compacta (SNpc). Esta estrutura, tem
seus neurônios precocemente afetados na DP, estando
cerca de 60 a 80% já degenerados, muito antes do
surgimento dos primeiros sintomas motores.
A presença do NG na RM forma uma imagem que se
assemelha à cauda de uma andorinha, sendo denominada
de “sinal da cauda da andorinha”. Quando o sinal está
presente na RM, interpreta-se que há uma preservação da
via nigroestriatal. E sua ausência indica degeneração
desta via (ausência do sinal da cauda da andorinha).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tremor essencial
É o principal transtorno de movimento em idosos.
Geralmente é postural ou cinético das mãos e
antebraços, bilateral e com frequência de 4 a 6 Hz,
podendo acometer a cabeça, sem evidência de distonia
associada. É um tremor persistente, visível, e em cerca de
metade dos casos há história familiar (autossômico
dominante). Por vezes, necessita de tratamento com
propranolol.
Parkinsonismos
➔ Parkinsonismo medicamentoso: Forma reversível
causada por drogas antidopaminérgicas, como
antipsicóticos, antieméticos (metoclopramida),
antagonistas dos canais de cálcio, antihipertensivos
(metildopa, anlodipino), amiodarona, lítio, etc. O
desaparecimento dos sintomas pode demorar: o
diagnóstico definitivo pode exigir observação por
até 1 ano após a suspensão.
➔ Parkinsonismo vascular: Mais comum em
hipertensos, com história de AVE, ou com risco
para DCV. Resulta da oclusão das artérias
lenticuloestriadas, que irrigam os núcleos da base,
ou de outras lesões no mesencéfalo. São comuns
outras manifestações neurológicas motoras, além
de alterações da marcha e demência: o tremor é
raro e muitas vezes só os MMII têm parkinsonismo
(pseudoparkinsonismo). Antiparkinsonianos não
são muito efetivos
➔ Parkinsonismo tóxico: O contato com CO e Mn, por
exemplo, pode ocasionar síndrome parkinsoniana,
além do MPTP, metanol, organofosforados e
herbicidas
Síndrome Parkinson-plus
São formas mais incapacitantes de parkinsonismo
secundário, com sintomatologia atípica, nas quais a
degeneração acomete outras regiões do SNC mais
intensamente que na DP.
São sinais de alerta para parkinsonismo atipico:
● Sinais parkinsonianos simétricos
● Acometimento precoce da fala e da deglutição
● Alterações precoces do equilíbrio e da marcha,
● Sinais piramidais (espasticidade e hiperreflexia)
● Sinais cerebelares (ataxia, dismetria)
● Mioclonias
● Disfunções autonômicas precoces e acentuadas
● Demência em fase inicial da doença
● Pouca ou nenhuma resposta à levodopa
Paralisia supranuclear progressiva
O início é mais tardio que na DP. Os primeiros sintomas da
PSP são perda do equilíbrio e quedas na marcha. Outros
sintomas são alterações da personalidade com perda de
interesse em atividades, depressão, irritabilidade,
esquecimento, dificuldade em alternar movimentos em
sequência, etc. Com o tempo, pode haver visão embaçada e
dificuldade para controlar movimentos oculares. A fala fica
arrastada, pouco articulada, e há disfagia precoce.
Demência com corpos de Lewy
Sinais parkinsonianos geralmente são simétricos e há
alterações do equilíbrio, podendo aparecer antes ou depois
dos sintomas mentais, mas, na DP, sinais motores aparecem
sempre antes da demência. Além disso, a evolução é mais
rápida na DCL que na DP.
Doença de Huntington
É um distúrbio cerebral degenerativo, hereditário,
autossômico dominante, progressivo, que surge
habitualmente na idade adulta, entre a 30-40 anos, podendo
também iniciar no idoso. Caracteriza-se por coreia,
distúrbios da personalidade e declínio cognitivo.No
começo, pode ser despercebido, tornando-se incapacitante.
Há evolução para deficiência motora completa, incapacidade
funcional e demência, geralmente com óbito após 15-20
anos.
Coreias
Caracteriza-se por um movimento irregular, espasmódico,
rápido, dos segmentos distais dos membros, face e
estruturas axiais. Tem pequena prevalência no idoso, com
causa não estabelecida. Nos idosos, os sintomas não
interferem nas AVD's. O diagnóstico diferencial principal é a
doença de Huntington.
TRATAMENTO
1) Farmacoterapia
Precursor dopaminérgico
A levodopa é padrão-ouro no controle dos sintomas da DP.
É usada, preferencialmente, em associação a um inibidor
da dopadescarboxilase periférica (benserazida ou
carbidopa), que impede a transformação periférica em
dopamina, diminuindo náuseas, vômitos, hipotensão
ortostática e sonolência. Por apresentar meia-vida de 2h,
deve ser administrada de 3 a 4 vezes/dia. Prescrever as
tomadas para 1 hora antes ou 2 horas após as refeições.
A resposta para bradicinesia e rigidez tende a ser imediata.
Com a progressão, há percepção de momentos de
desempenho funcional insatisfatório, sendo necessário
aumentar a dose e/ou diminuir o intervalo entre as tomadas.
Complicações motores: discinesias (mov.involuntarios) com
uso prolongado, deterioração do final da dose, flutuação
on-off
Inibidores da catecol-O-metiltransferase
A COMT metaboliza a levodopa em 3-O-metildopa,
diminuindo a transformação em dopamina. A associação de
um I-COMT é uma opção que possibilita uma redução do
número de tomadas da levodopa sem aumentar as
flutuações. Contudo, não têm ação antiparkinsoniana. O
exemplo é a entacapona.
Agonistas dopaminérgicos
Estimulam diretamente os receptores dopaminérgicos.
Entretanto, não são bem tolerados pelos idosos, com maior
incidência de náuseas, vômitos, efeitos cardiovasculares e
psiquiátricos. O pramipexol pode tanto ser utilizado como
monoterapia nas fases iniciais, reduzindo o aparecimento
de discinesias, como em associação com baixas doses de
levodopa.
Efeitos colaterais: náuseas, sonolência, hipotensão
ortostática, alterações psiquiátricas (compulsão).
Inibidores da MAO-B
Ação: bloqueia o metabolismo da dopamina e aumenta a
atividade dopaminérgica na substância negra. O NICE
recomenda os inibidores da MAO-B como uma opção para
tratar a doença em estágio inicial se os sintomas motores
não afetarem a qualidade de vida. Podem ser menos
eficazes para melhorar os sintomas motores e as atividades
da vida diária e podem ter menor risco de complicações
motoras, sonolência excessiva, alucinações e distúrbios do
controle dos impulsos. Representantes: selegilina ou
rasagilina
Amantadina
É uma alternativa para um inibidor da monoamina oxidase B
como terapia antiparkinsoniana de baixa potência para
pacientes com sintomas leves, principalmente quando o
tremor é proeminente. Possui ação agonista
dopaminérgica, tem propriedades antagonistas do receptor
N-metil-D-aspartato (NMDA) que podem ser responsáveis
 por seu efeito terapêutico por interferir na neurotransmissão
excessiva do glutamato nos gânglios da base. Ação:efeitos
diretos e indiretos nos neurônios da dopamina, aumentando
a liberação deste neurotransmissor, inibindo a recaptação de
dopamina, estimulando seus receptores. Efeitos colaterais:
ansiedade, insônia, delírios, alucinações, paranóia,
hipotensão ortostática, pré-síncope, síncope, boca seca,
constipação.
Indicações terapêuticas
A opção à levodopa na fase inicial são os agonistas
dopaminérgicos quando a sintomatologia é mais
significativa. Se os sintomas são leves e não
incapacitantes, podemos optar por inibidores da
monoaminoxidase tipo B (IMAO-B). Outras indicações
de postergar a levodopa incluem sintomas leves, tremor
como sintoma predominante e idade < 65 anos.
As indicações para utilizar levodopa na fase inicial da DP
são em idosos com mais de 70 anos ou com
comprometimento cognitivo, ou aqueles com grave
incapacitação e/ou com emprego ameaçado.
2) Tratamento não farmacológico
Tratamentos paralelos
A fisioterapia traz benefícios ao doente com DP. Há ganho
na força muscular, flexibilidade, com melhora do equilíbrio,
postura e redução da bradicinesia e rigidez. O trabalho
fonoaudiológico é efetivo em melhorar a voz e a deglutição,
devendo ser iniciado precocemente. Orientação nutricional
permite diminuir o agravo das complicações frequentes no
curso da doença.
Tratamento cirúrgico
1. DBS ( Estimulação cerebral profunda)
Método que consiste no posicionamento específico doeletrodo na área alvo (globus pallidus interno, ventralis
intermedius, área subtalâmica posterior).Considerar se DP
avançada com sintomas que não são adequadamente
controlados pela melhor terapia médica.
2. Cirurgias Ablativas (muito pouco utilizadas)
A cirurgia pode ser ablativa, com destruição de áreas
cerebrais, sendo os alvos mais utilizados o tálamo, o globo
pálido interno e o núcleo subtalâmico. A indicação requer
avaliação criteriosa, envolvendo o tempo de doença, a
resposta à levodopa, as flutuações, as discinesias e a
presença de comorbidades.
Complicações decorrentes do tratamento e outras
comorbidades
Em torno de 5 anos de tratamento com levodopa, ou
levodopa em associação a outro agente, já não se observa o
efeito significativo da melhora da sintomatologia e começam
a surgir complicações motoras, autonômicas e psiquiátricas.
Deterioração de fim de dose (fenômeno wearing-off):
Caracteriza-se por um encurtamento do efeito do
medicamento, sendo a flutuação mais frequente,
normalmente a primeira a ser relatada pelo parkinsoniano e
a que mais leva à automedicação. “Flutuações motoras” se
referem a respostas motoras flutuantes à administração de
levodopa, com encurtamento da duração de seu efeito
(fenômeno do wearing off) e interrupção súbita de sua ação,
levando a uma situação "resposta-falta" (fenômeno on-off)
de resposta ao medicamento.
A redução dos intervalos de tomadas, a associação de um
agonista dopaminérgico ou inibidor da COMT, bem como a
introdução de levodopa de liberação lenta são as medidas
que devem ser tentadas.
→ Alternância de período de boa resposta à medicação
e período insatisfatório (fenômeno on-off): Esta situação
tende a ocorrer de forma abrupta, sem relação com a
tomada do medicamento e com períodos maiores de
imobilidade, períodos off. Como conduta, pode-se fracionar
as doses e reduzir os intervalos, tentar associar um inibidor
da COMT ou agonista dopaminérgico. Há evidências de que
a associação de rasagilina na fase avançada da DP possa
reduzir o período off.
A concentração das proteínas da dieta em uma refeição
pode também ser benéfica.
Discinesias relacionadas ao uso de levodopa: As
discinesias constituem outro grupo de complicações e se
caracterizam por movimentos involuntários anormais como
coreia, distonia dolorosa, atetose, mioclonia e tiques. Ajustes
das doses da levodopa (redução da dose total) que tende a
piorar os períodos off e inviabilizando por vezes essa
medida, associação de agonista dopaminérgico, reduzir e se
possível suspender os inibidores da COMT (entacapona no
Brasil) e inibidores MAO-B. A amantadina tem ação
antidiscinética, por um período, em média, de 6 meses
quando perde o seu efeito; alguns pacientes poderão se
beneficiar dos tratamentos cirúrgicos nesta fase da doença,
especialmente a implantação de marca-passo central para a
estimulação do núcleo subtalâmico, quando muito
incapacitantes e não responsivas aos ajustes
medicamentosos.
Bloqueio motor – freezing (60% dos portadores de DP):
Corresponde à impossibilidade súbita de iniciar ou continuar
um movimento que tende a ocorrer ao cruzar um portal,
entrar em um elevador.
A fisioterapia com utilização de pistas externas é eficaz em
reduzir o bloqueio motor durante a marcha.
Depressão: Principal manifestação neuropsiquiátrica da DP.
A depressão pode ter resposta satisfatória ao uso de
antidepressivos tricíclicos (nortriptilina) com maior incidência
de efeitos anticolinérgicos ou ISRS (paroxetina), e de
inibidores de dupla receptação (venlafaxina). Não há
evidências de superioridade entre as classes. Os estudos
com pramipexol têm demonstrado potencial efeito
antidepressivo nestes pacientes.
Psicose, alucinações e confusão mental (50% dos
pacientes).
Os quadros de psicose podem ser decorrentes da
medicação, que deve ser reajustada, e sendo necessário,
devem ser suspensos nesta ordem: anticolinérgicos,
amantadina, agonistas dopaminérgicos. No idoso, a
utilização de antipsicóticos deve ser evitada, mas após
serem descartadas condições de delirium, efeitos adversos
dos medicamentos e tratadas as intercorrências clínicas, a
clozapina em baixas doses é eficaz em controlar os
sintomas psicóticos na DP, é importante monitorar a
contagem de glóbulos brancos. A quetiapina também pode
ser utilizada, porém não há evidências de que seja superior
à clozapina.
→ Síndrome de desregulação dopaminérgica (SDD) e
transtornos do controle de impulsos: A SDD é a
compulsão para ingerir medicação dopaminérgica
ocasionando comportamentos motores complexos
chamados de punding e pode estar associada a transtornos
do controle de impulsos como vícios em jogos, compulsão
por compras, comidas e hipersexualidade.
São abordados com a redução ou na maior parte das vezes
com a necessidade de suspensão da medicação
dopaminérgica, particularmente dos agonistas
dopaminérgicos.
Síndrome das pernas inquietas (SPI) e movimento
periódico de extremidades (MPE): Cinco critérios clínicos
são essenciais para o diagnóstico da SPI: (1) necessidade
imperiosa de movimentar as pernas com sensações
desconfortáveis; (2) sintomas pioram no repouso; (3)
sintomas são aliviados pelo movimento; (4) piora no fim do
dia ou à noite; (5) os sintomas não são explicados por outras
condições clínicas.
O tratamento recomendado para SPI e MPE na doença de
Parkinson é a utilização de pramipexol e levodopa. A
pregabalina na dose de 300 mg proporciona melhora
substancial.
Transtorno comportamental do sono REM (TCSREM):
Caracteriza-se por atividade muscular durante o período do
sono REM, com comportamentos complexos, agressividade,
sonhos vívidos e podendo ocasionar lesões cutâneas,
musculares, ortopédicas tanto no paciente como no
companheiro de cama. Caso não haja risco, como a
presença de apneia obstrutiva, o ansiolítico clonazepam é a
indicação formal para TCSREM na doença de Parkinson.