Núcleos da base

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Núcleos da base
- Definição: Coleção de núcleos de
substância cinzenta, localizados
profundamente à substância branca dos
hemisférios cerebrais. Localizados dentro
do encéfalo (SNC).
- Fornecem o controle subconsciente do
tônus da musculatura esquelética e da
coordenação dos movimentos aprendidos.
Uma vez que um movimento voluntário é
iniciado corticalmente, o ritmo e o padrão
natural que adotamos para conseguir
andar ou alcançar um objeto são
controlados subconscientemente pelos
núcleos da base. Além disso, eles inibem
os movimentos desnecessários.
1. Núcleo caudado
2. Putâmen
3. Globo pálido
4. Claustrum
5. Accubens e pálido ventral (função
límbica)
6. Núcleo subtalâmico
7. Substância negra
8. Amígdala
OBS:
● Caudado + Putamen = striatum
(neoestriado);
● Globo pálido (paleoestriado)
● Neoestriado + paleoestriado=
corpo estriado (estriado dorsal)
● Putamen + globo pálido= núcleo
lentiforme
● Núcleo accubens= corpo estriado
ventral (emoção)
Substância negra
- Localizada no pedúnculo cerebral
(mesencéfalo)
- Neurônios dopaminérgicos dotados de
melanina
- DIvidida em duas:
1. Parte compacta
2. Parte reticulada
Fisiologia
- As informações chegam através do
núcleo estriado
● Córtex cerebral: Glutamato
● Subst negra compacta: Dopamina
● Núcleos da rafe: Serotonina
- As informações saem via Globo pálido
interno (com relação estreita com a
substância negra reticulada)
● Tálamo (n. ventral lateral e anterior
(lobo frontal))
● Trato retículo espinhal
● Colículo superior- trato
tectoespinhal
Vias Extrapiramidais
- As vias eferentes somáticas são
divididas em piramidal (comando de
movimentos) e extrapiramidais
(modulação e controle do movimento)
1. Vias piramidais: são vias diretas,
pois o seu primeiro neurônio
(localizado do giro pré central)
projeta o seu axônio direto até a
medula, decursando no bulbo e
tendo a formação de dois tratos
- Corticoespinhal lateral e o
corticoespinhal anterior:
comando de movimento.
- Corticomedial: nervos
cranianos.
2. Vias extrapiramidais: controle do
movimento (tônus, força,
motricidade, músculos,
equilíbrio…) Na medula, a
informação vai descer por 4 vias:
- Rubro-espinhal: cruza de
uma lado para o outro do
mesencéfalo e desce pelos
funículos laterais, função
do controle de tônus dos
músculos flexores dos
membros inferiores e
superiores
- Teto-espinhal: núcleo
localizado no colículo
superior do mesencéfalo,
desce homolateralmente
pelos folículos anteriores,
termina na porção cervical,
controle do tônus da
cabeça e movimentos
reflexos da percepção
visual
- Vestíbulo-espinhal: desce
homolateralmente, pelos
folículos anteriores,
controle do tônus dos
músculos extensores,
equilíbrio
- Retículo- espinhal: lateral e
anterior, decursão, descem
pelos funículos laterais,
controle dos músculos
posturais e reflexos.
Distúrbios Extrapiramidais
- As síndromes extrapiramidais ocorrem
por disfunção das estruturas que
compõem os núcleos da base. Seus
achados clínicos podem ter características
de um ou mais dos seguintes itens:
● movimentos voluntários anormais;
● tônus muscular anormal;
● movimentos involuntários
espontâneos anormais;
● posturas e reflexos posturais
anormais.
- Hipercinéticas: (Coréia, balismo, distonia
e atetose) ocorre comprometimento dos
neurônios do neoestriado que tem o
GABA e a encefalina como
neurotransmissores, levando a uma
diminuição da atividade inibitória do
complexo pálido medial/substância negra
pars reticulata sobre o tálamo e
conseqüente hiperatividade das projeções
do tálamo sobe o córtex.
- Síndrome hipocinética (parkinsonismo):
ocorre comprometimento da substância
negra pars compacta, levando a uma
redução da atividade do neostriado sobre
as vias de saída direta e indireta. Essas
alterações promovem intensificação da
atividade inibitória do complexo pálido
medial/ substância negra pars reticulata
sobre o tálamo e, conseqüentemente,
uma redução da estimulação cortical.
● O quadro clínico característico
compõe-se de bradicinesia,
hipertonia plástica, tremor de
repouso de baixa freqüência e
elevada amplitude, além de
instabilidade postural.
Parkinson
- A doença de Parkinson é a segunda
doença neurodegenerativa mais comum,
perdendo apenas para a doença de
Alzheimer.
- O principal fator de risco para o
surgimento da doença de Parkinson é a
história familiar, principalmente em casos
cujos sintomas iniciam antes dos 50 anos.
Existe uma susceptibilidade genética ao
surgimento da doença de Parkinson
demonstrada por vários estudos.
Fisiopatologia
- Processo de neurodegeneração
começa em determinadas regiões do
sistema nervoso, como no bulbo olfatório
e no núcleo dorsal do vago (X NC), e vai
progredindo, gerando os sinais e sintomas
encontrados nos pacientes.
- A perda de neurônios dopaminérgicos
na região ventrolateral da substância
negra mesencefálica que se projetam
para o putâmen dorsal é o achado
patológico clássico da doença de
Parkinson e que o difere do
envelhecimento normal, em que
encontramos perda de neurônios da parte
dorsal da porção compacta da substância
negra que se projetam para o núcleo
caudado.
- Quando o processo neurodegenerativo
atinge as células da pars compacta da
substância negra mesencefálica, a perda
de 60% dos neurônios dessa estrutura
desencadeia o aparecimento dos
primeiros sintomas motores na doença de
Parkinson.
- A pars compacta da substância negra
mesencefálica contém neurônios
dopaminérgicos que participam do circuito
nigroestriatal. A ação da dopamina sobre
receptores D1 do estriado (caudado e
putâmen) ativa uma via conhecida como
direta (globo pálido interno -> tálamo ->
córtex motor) e inativa a via indireta (globo
pálido externo -> núcleo subtalâmico ->
globo pálido interno -> tálamo -> córtex
motor). Em ambos os casos, ela facilita a
realização dos movimentos.
➔ Rigidez em roda denteada
➔ Tremor de repouso, semelhante a
contar pílulas
OBS:
Início: 50-65 anos
Precoce: < 50 anos
Juvenil: < 21 anos
Sintomas do Parkinsonismo
- Início assimétrico
- Reflexo glabelar aumentado
- Face hipomímica
- Micrografia (letra menor)
- Perda do reflexo glabelar
- redução do balanço passivo de membros
(bradsinesia)
Sintomas pré-motores
- Obstipação
- Anosmia/hiposmia
- Depressão
- diminuição do volume da emissão da
voz (hipofonia), do piscamento
- Transtorno comportamental do sono
REM
Sintomas não motores
- Instabilidade postural
- Festinação (dificuldade em começar o
movimento)
- Disfunção executiva
- Demência
- Hipotensão ortostática
- Ao examinarmos o seguimento lento dos
olhos acompanhando o dedo do
examinador, poderemos observar que
também ocorrem interrupções durante o
movimento, caracterizado o seguimento
sacádico.
Sintomas motores tardios
Após pelo menos três anos do início dos
sintomas motores, podemos encontrar
certas alterações do equilíbrio e da
marcha.
- tendência à queda para trás
durante o pull test.
- A postura fletida do tronco para
frente, que, quando exagerada,
chama-se camptocormia, e a
- inclinação para um dos lados (sinal
de Pisa
- a virada em bloco, sem tirar um
dos pés do chão, rodando o eixo
do corpo em torno dele
- Sinal de Meyerson
- Disfagia
- Discinesias induzidas por levodopa
- Congelamento da marcha
Sintomas não motores tardios
- Disfunção erétil
- Incontinência ou retenção urinária
- Hipotensão ortostática
- Demência
- Alucinações visuais
Diagnóstico
- A tomografia computadorizada por
emissão de fóton único (SPECT) com o
traçador da dopamina (DaT Scan, ou a
cintilografia cerebral com TRODAT), é um
exame de neuroimagem funcional capaz
de mostrar a concentração do
radiofármaco em neurônios
nigroestriatais. A redução da captação
não é específica da doença de Parkinson,
mas o fato de o exame vir normal fala
frontalmente contra o diagnóstico.
- A tomografia por emissão de pósitrons
(PET) com FDG pode mostrar alterações
metabólicas no cérebro de pacientes com
doença de Parkinson, diferenciando-as de
outras causas de síndrome parkinsoniana.
- A ressonância magnética de 3 Tesla (3T)
é capaz de mostrar um detalhe anatômico
da substância negra do mesencéfalo na
regiãoconhecida como nigrossomo-1,
chamado de “sinal da cauda da
andorinha”. A perda desse sinal pode ser
encontrada em pacientes com a doença
de Parkinson.
- o ultrassom transcraniano. Em
indivíduos com essa afecção, é possível
ver uma hiperecogenicidade na
substância negra mesencéfalica.
Parkinsonismo secundário
- Existem várias etiologias que levam ao
parkinsonismo secundário, incluindo
medicamentosa, pós-infecciosa, tóxica,
vascular, traumática e metabólica, entre
outras.
- não encontraremos sintomas não
motores.
➔ A causa mais comum de
parkinsonismo secundário é a
medicamentosa. Os fármacos
associados ao surgimento de
sintomas parkinsonianos são
antagonistas dopaminérgicos,
valproato, alguns antidepressivos
e bloqueadores de canais de
cálcio usados no tratamento de
vertigem.
Parkinsonismo atípico
- As principais causas de parkinsonismo
atípico são a demência com corpos de
Lewy, a atrofia de múltiplos sistemas, a
paralisia supranuclear progressiva e a
degeneração corticobasal.
Coréia de Sydenham
Definição
➔ desordem neurológica
caracterizada por movimentos
involuntários e incessantes que
afetam membros, face e tronco e
costumam piorar em situações de
estresse e melhorar durante o
sono. O quadro tem início
insidioso, caracterizado,
geralmente, por labilidade
emocional e fraqueza muscular.
Os sintomas pioram
progressivamente, e são
frequentemente acompanhados de
ataxia, disartria, hipotonia e
dificuldade na escrita.
➔ A Coreia de Sydenham é
frequentemente uma manifestação
tardia, ocorrendo de 1 a 6 meses
após a infecção. A coreia costuma
ser auto-limitada, com duração
média de dois a três meses, mas
pode prolongar-se por mais de
dois anos
Fisiopatologia
- anticorpos produzidos contra o EBGA
fazem reação cruzada com proteínas de
superfície de neurônios dos núcleos da
base levando à disfunção destes.
- Os movimentos involuntários da coreia
são erráticos, não estereotipados, podem
migrar de um segmento para outro e,
muitas vezes, assemelham-se a uma
coreografia. O paciente pode apresentar
comprometimento de movimentos finos,
como da escrita e movimentos da língua.
Um quadro de coreia também pode
ocorrer no contexto de doenças como
lúpus eritematoso sistêmico, AVC do
núcleo subtalâmico e doença de
Huntington
Distonia aguda
- Distonias são contrações musculares
(agonistas e antagonistas ao mesmo
tempo) repetidas associadas à produção
de movimentos ou posturas anormais,
geralmente torcionais.
- Elas podem ser genéticas ou adquiridas.
Entre as adquiridas, há diversas
etiologias, como lesões neurológicas
vasculares e infecciosas, medicamentos e
intoxicações. Os medicamentos mais
associados aos quadros de distonia são
os neurolépticos (antipsicóticos),
bloqueadores de canais de cálcio,
antiepilépticos, agonistas dopaminérgicos
e a própria levodopa.
Fisiopatologia
- As distonias são classificadas, de acordo
com a Movement Disorders Society, em
dois eixos, baseados nas características
clínicas (eixo 1) e na etiologia (eixo 2).
Com relação à etiologia (eixo 2), existem
diversos fatores que parecem influenciar
no processo fisiopatológico da distonia.
São reconhecidas causas adquiridas ou
secundárias, tais como acidente vascular
cerebral ou mesmo uso de neurolépticos
ou doenças degenerativas, como
Alzheimer, Parkinson, esclerose lateral
amiotrófica.
- O eixo clínico possui cinco descritores:
idade de instalação da doença,
distribuição corporal, padrão temporal,
coexistência de outros sintomas motores
e coexistência de manifestações
neurológicas ou sistêmicas
Balismo
- O balismo é um distúrbio do movimento,
hipercinético, raro, caracterizado por uma
movimento involuntário anormal, do tipo
coréico, de grande amplitude, violento, em
arremesso, envolvendo a musculatura
apendicular proximal e axial
- O movimento pode ser confinado a um
membro (monobalismo), a um lado do
corpo (hemibalismo), a ambas as pernas
(parabalismo) ou pode ser generalizado
(bibalismo). É necessário que se faça uma
distinção entre o balismo e outros
distúrbios do movimento hipercinéticos,
principalmente a coréia.
- O hemibalismo é causado por lesão,
geralmente um infarto, no ou ao redor do
núcleo subtalâmico contralateral. Apesar
de incapacitante, o hemibalismo costuma
ser autolimitado, com duração de 6 a 8
semanas. Se grave, pode ser tratado com
um antipsicótico por 1 a 2 meses ou, se
os antipsicóticos são ineficazes, com
estimulação cerebral profunda.
Atetose
- A atetose é caracterizada por
movimentos involuntários mais lentos,
distais, sinuosos e muitas vezes
contínuos. Esses movimentos apresentam
um componente rotatório em torno do
maior eixo do membro afetado,
acompanhados por hiperextensão e
flexão dos dedos.
- A lesão ao putâmen e globo pálido
(corpos lentiformes) no adulto pode ser
causado por um acidente vascular
cerebral, traumatismo craniano, encefalite
ou por processos degenerativos como
Coreia de Huntington e Mal de Alzheimer.
Já em recém-nascidos pode estar
associada a icterícia neonatal.
Fármacos antiparkinsonianos
1. Anticolinérgicos
- Apresentam benefício em reduzir o
tremor e a rigidez, mas sem efeito
sobre a acinesia. Seus efeitos
colaterais incluem: boca seca,
visão borrada, constipação
intestinal, retenção urinária,
alucinações visuais e confusão
mental. Tais efeitos são mais
comuns em pacientes idosos,
tornando essa droga
contraindicada em indivíduos com
mais de 65 anos de idade ou com
alterações cognitivas
proeminentes. Estas medicações
são particularmente eficazes em
pacientes com tremor intenso,
principalmente em pacientes
jovens com função cognitiva
preservada.
- triexifenidil: iniciar na dose de 0,5
a 1 mg 2 vezes/dia; pode ser
aumentado gradativamente até 2
mg 3 vezes/dia (6 mg/dia);
- benztropina: usado na dose de
0,5 a 2 mg 3 vezes/dia, também
com aumento gradual
- biperideno: iniciar com dose de
2 mg/dia, podendo-se aumentar
diariamente em 2 mg. Dose
máxima de 16 mg/dia, divididos
em 2 a 3 tomadas.
- Essa classe de mediações está
contraindicada em pacientes com
glaucoma de ângulo fechado,
miastenia, úlcera péptica
estenosante, megacólon e risco de
retenção urinária.
Amantadina
- Envolve estimulação da liberação dos
estoques de dopamina ou bloqueio da
recaptação sináptica desse
neurotransmissor, além de ação
anticolinérgica modesta. No entanto,
sabe-se que bloqueia receptores NMDA e
de acetilcolina. Seu efeito é transitório
sobre os sintomas, com duração entre 6
meses e 1 ano.
- acaba sendo usada quase que
exclusivamente no tratamento das
discinesias induzidas por levodopa
(tratadas mais à frente). O uso de
amantadina pode levar ao edema
periférico em membros inferiores e à
maior propensão a alucinações.
- A droga deve ser iniciada em doses
baixas, em especial no paciente idoso, 50
mg/dia, com aumento em 2 semanas,
monitorando efeitos colaterais, numa dose
máxima de 100 mg 2 vezes/dia. Em
adultos jovens, a dose pode chegar a 300
mg/dia.
Levodopa
- Tem efeito em reduzir a incapacitação,
prolongando a capacidade do paciente se
manter independente. Os principais
efeitos colaterais são náuseas, sedação,
confusão mental e alucinações. A longo
prazo, pode ocorrer redução do efeito da
droga e discinesias bifásicas, que são os
chamados efeitos wearing off e on off,
respectivamente.
- A levodopa sofre a ação da
dopa-descarboxilase e é convertida em
dopamina
- A formação de dopamina fora do
sistema nervoso central leva a uma menor
disponibilidade para seu efeito desejado e
ainda pode causar náuseas e vômitos.
Por essas razões, a levodopa é
administrada em associação a um inibidor
de sua conversão periférica: carbidopa ou
benzerasida.
-
Agonistas Dopaminérgicos
- Essa classe de drogas age estimulando
diretamente receptores dopaminérgicos
no corpo estriado do cérebro, não
havendo necessidade de conversão da
droga para um metabólito ativo que
exerça seus efeitos farmacodinâmicos.
Além disso, a meia-vida da maioria das
medicações dessa classe é mais longa
que a meia-vida das formulações de
liberação regular da levodopa.
- Existem várias drogas aprovadas dentro
dessa classe de drogas:
bromocriptina:iniciar em dose de 1,25
mg à noite por vários dias e, então,
aumentar a dose em 1,25 mg a cada 3 a 7
dias em doses divididas até 4 vezes/dia.
Em idosos, manter a dose máxima abaixo
de 15 mg/dia por aumento dos efeitos
colaterais e reações a retirada da droga;
pergolida: 1 mg equivale a
aproximadamente 10 mg de
bromocriptina. Iniciar com uso de 0,05 mg
até 4 vezes/dia, aumentando a dose
lentamente. Doses consideradas elevadas
são de 3 mg/dia, porém, em idosos, os
efeitos colaterais começam a ser mais
evidentes a partir da dose de 1,5 mg/dia;
ropinirol: dose inicial de 0,25 mg 3
vezes/dia, dose eficaz de 9 a 24 mg/dia;
pramipexol: dose inicial 0,125 mg 2 a
3 vezes/dia, dose eficaz de 0,75 a 3
mg/dia;
cabergolina: 0,25 mg 4 vezes/dia –
0,5 a 5 mg/dia;
lisurida: 0,2 mg 4 vezes/dia – 1 a 2
mg/dia.
- No início do uso da medicação, podem
ocorrer efeitos colaterais agudos, como
náuseas, vômito e hipotensão postural,
que têm melhora significativa após as
primeiras semanas. Quando são muito
intensos, o uso associado de
domperidona pode minimizá-los e facilitar
a manutenção do tratamento.
- Sintomas como alucinações ou psicose
podem acontecer principalmente em
pacientes idosos e quando há associação
de levodopa.
- Há ainda a descrição de episódios de
sonolência intensa, mas não há certeza
desse sintoma estar relacionado a efeitos
da medicação ou simplesmente fazer
parte do quadro clínico da doença.
● Parlodel® (bromocriptina):
comprimidos de 2,5 e 5 mg.
● Mirapex® ou Sifrol® (pramipexol):
comprimidos 0,125 mg, 0,25 mg e
1 mg.
● Dostinex® (cabergolina) em
comprimidos de 0,5 mg.
Inibidores da MAO e da COMT
- A levodopa é metabolizada
perifericamente por duas enzimas: a
decarboxilase e a COMT. Mesmo sendo
regularmente administrada em associação
com um inibidor da decarboxilase, a ação
da COMT periférica converte a levodopa
em 3-O-metildopa (3-OMD) e somente
10% da droga chega intacta ao cérebro.
Dessa forma, essa classe de medicações
age inibindo o metabolismo periférico de
levodopa, aumentando assim a
quantidade de levodopa intacta que chega
ao sistema nervoso central. Aumentam a
meia-vida em até 50%.
- O inibidor da MAO mais antigo no
mercado, a selegilina, pode ser usado no
tratamento inicial da doença de
Parkinson.