14. Tuberculose

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Gabriella Comerlatto – T3
SP5- "LA BOHÈME"
SP5 - TUBERCULOSE
Tópicos:
1. Identificar o agente etiológico, formas de transmissão e fatores de risco da tuberculose
2. Manifestações clínicas, Diagnóstico, Diagnóstico diferencial da tuberculose 
3. Descrever o acompanhamento clínico, bacteriológico e radiológico, o tratamento diretamente observado (TDO) e o plano terapêutico singular (PTS) voltado aos pacientes com tb
4. Citar as estratégias e programas para prevenção e controle da tuberculose (controle de contatos, estratégias de busca ativa a pacientes sintomáticos e busca passiva e o tratamento de infecções latentes e vacinação)
Conceito
• A tuberculose é uma doença infecciosa e transmissível que afeta prioritariamente os pulmões, embora possa acometer outros órgãos e/ou sistemas.
Agente etiológico
• A doença é causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch}
• A forma extrapulmonar, ocorre mais em comprometidos imunológicos
• Pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que integram o complexo Mycobacterium tuberculosis, que são: M. tuberculosis, M. bovis (forma ganglionar e causa endocardite septica), M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. caprae
• A tuberculose é uma doença de transmissão aérea e se instala a partir da inalação de aerossóis oriundos das vias aéreas, durante a fala, espirro ou tosse das pessoas com tuberculose ativa (pulmonar ou laríngea), que lançam no ar partículas em forma de aerossóis contendo bacilos. Calcula-se que, durante um ano, em uma comunidade, um indivíduo que tenha baciloscopia positiva pode infectar, em média, de 10 a 15 pessoas. 
Epidemiologia
• A tuberculose (TB) continua sendo um importante problema de saúde pública mundial. Estima-se que em 2019, no mundo, cerca de dez milhões de pessoas desenvolveram TB e 1,2 milhão morreram devido à doença. Quanto aos desfechos de tratamento, em 2018, o percentual de sucesso de tratamento foi de 85% entre os casos novos.
• Em relação ao Brasil, o país continua entre os 30 países de alta carga para a TB e para coinfecção TB-HIV, sendo, portanto, considerado prioritário para o controle da doença no mundo pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
• A raça/cor preta/parda, é a que apresenta maior prevalência, variando de 60,2% a 66,8% dos casos novos. Observados nos estados do Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Amazonas e Acre.
Fatores de risco
→ O que resulte em imunossupressão
• Menores que dois anos ou maiores de 60
• Presença de determinadas condições clínicas (doenças e/ou tratamentos imunossupressores)
• Pacientes que vivem em lar de idosos ou presídios
• Profissionais de saúde 
• Tabagismo, alcoolismo, desnutrição
• Pacientes transplantados - fazem uso de imunossupressor
• Pacientes com DM, silicose, insuficiência renal, crônica/hemodiálise
• Uso de drogas intravenosas
• Infecção por HIV (maior risco de adoecimento por TB) ->Terapia biológico (anti-TNF) -> fazer exame PPD  de rastreio para Tb latente antes de iniciar 
Manifestações clínicas
• A tuberculose pulmonar é a forma mais frequente de apresentação
• Em imunodeprimidos, podem-se observar as formas extra-pulmonares (tuberculose pleural, ganglionar, meningoencefálica, intestinal, urinária e disseminada ou miliar). • Nos pacientes com suspeita de tuberculose extra-pulmonar, é importante a investigação de contato prévio com bacilíferos, antecedentes de tratamento tuberculostático, imunização com BCG, lesões pulmonares cicatriciais ou ativas, prova tuberculínica e imunodepressão
• As principais formas de apresentação são a forma primária, a pós-primária (ou secundária) e a miliar
Sintomas clássicos, como tosse persistente seca ou produtiva, febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento, podem ocorrer em qualquer das três apresentações
Tuberculose pulmonar primária
• Normalmente ocorre em seguida ao primeiro contato do indivíduo com o bacilo e, por isso, é mais comum em crianças
• As manifestações clínicas podem ser insidiosas, com o paciente apresentando-se irritadiço, com febre baixa, sudorese noturna e inapetência
• Nem sempre a tosse está presente
• O exame físico pode ser inexpressivo
Tuberculose pulmonar pós-primária ou secundária
• Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum no adolescente e no adulto jovem
• Tem como característica principal a tosse seca ou produtiva
• Nos casos em que a tosse é produtiva, a expectoração pode ser purulenta ou mucóide, com ou sem sangue
• A febre vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5ºC
• A sudorese noturna e a anorexia são comuns
• Exame físico geralmente mostra fácies de doença crônica e emagrecimento, embora indivíduos com bom estado geral e sem perda do apetite também possam ter TB pulmonar.
• A ausculta pulmonar pode apresentar diminuição do murmúrio vesicular, sopro anfórico ou mesmo ser normal.
Tuberculose Miliar
• Refere-se a um aspecto radiológico pulmonar específico, que pode ocorrer tanto na forma primária quanto na forma secundária da TB. 
• É uma forma grave da doença, de disseminação hematogênica, que é mais comum em pacientes imunocomprometidos
• A apresentação clínica pode ser aguda ou subaguda, com maior frequência em crianças e em adultos jovens. De uma forma mais incomum, a tb miliar apresenta-se como doença crônica (idosos) ou mesmo febre de origem obscura, os sintomas como febre, astenia, emagrecimento e tosse ocorrem em 80% dos casos. 
Tuberculose extrapulmonar
• TB Pleural → A forma mais comum de tb extrapulmonar em pessoas não infectadas pelo HIV. Ocorre mais em jovens e cursa com dor torácica do tipo pleurítica. A tríade astenia, emagrecimento e anorexia ocorre em 70% dos pacientes, e febre com tosse seca, em 60%. Eventualmente, simula pneumonia bacteriana aguda. Nos pacientes com maior tempo de evolução dos sintomas pode ocorrer dispneia
O líquido pleural tem características de exsudato, predomínio de linfócitos e baixo rendimento tanto da pesquisa de BAAR (<5%) quanto da cultura (<15%) -> pedir toracocentese.
• Níveis elevados de adenosina de aminase (ADA) no líquido pleural têm sido aceitos como critério diagnóstico de TB.
A cultura para TB do escarro induzido é positiva em até 50% dos pacientes, mesmo sem outra alteração visível na radiografia de tórax além do derrame pleural.
TB ganglionar periférica – É a forma mais frequente de TB extrapulmonar em pessoas vivendo com HIV (PVHIV) e em crianças, sendo mais comum abaixo dos 40 anos
• Cursa com aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias ganglionares cervicais anterior e posterior, além da supraclavicular
• Em PVHIV, o acometimento ganglionar tende a ser bilateral, associado com maior comprometimento do estado geral. Ao exame físico, os gânglios podem apresentar-se endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e aos planos profundos, podendo evoluir para flutuação e/ou fistulização espontânea, com a inflamação da pele adjacente
• O diagnóstico é obtido por meio de aspirado por agulha e/ou ressecção ganglionar, para realização de exames bacteriológicos e histopatológicos. A biópsia de gânglio pode cursar com fístula no pós-operatório.
TB meningoencefálica – É responsável por 3% dos casos de TB em pacientes não infectados pelo HIV e por até 10% em PVHIV. • A meningite basal exsudativa é a apresentação clínica mais comum e é mais frequente em crianças abaixo dos seis anos de idade. Clinicamente, pode ser subaguda ou crônica (superior a quatro semanas)
• Na forma subaguda, cursa com cefaleia holocraniana, irritabilidade, alterações de comportamento, sonolência, anorexia, vômitos e dor abdominal associados à febre, fotofobia e rigidez de nuca por tempo superior a duas semanas
• Outra forma de TB do sistema nervoso central é a forma localizada (tuberculomas). Nessa apresentação, o quadro clínico é o de um processo expansivo intracraniano de crescimento lento, com sinais e sintomas de hipertensão intracraniana, sendo que a febre pode não estar presente.
Tuberculose óssea:
• É mais comum em crianças ou entre a quarta e a quinta década de vida
• Atinge mais a coluna vertebral earticulações coxofemoral e do joelho, embora possa ocorrer em outros locais
• A TB de coluna (mal de Pott) é responsável por cerca de 1% de todos os casos de TB e até 50% de todos os casos de TB óssea. 
• Afeta mais comumente a coluna torácica baixa e a lombar e seu quadro clínico apresenta-se com a tríade dor lombar, dor à palpação local e sudorese noturna
Diagnóstico
Exame microscópico direto - baciloscopia direta
• A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente – BAAR, pelo método de Ziehl-Neelsen, é a técnica mais utilizada
• A baciloscopia do escarro permite detectar de 60% a 80% dos casos de TB pulmonar em adultos
• Em crianças, a sensibilidade da baciloscopia é bastante diminuída pela dificuldade de obtenção de uma amostra com boa qualidade
 indicada nas seguintes condições: 
• Sintomático respiratório, durante estratégia de busca ativa
• Suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse
• Acompanhamento e controle de cura em casos pulmonares com confirmação laboratorial
• Deve-se realizar 2 amostras: 1 por ocasião do primeiro contato com a pessoa que tosse e a 2, independentemente do resultado da primeira, no dia seguinte, com a coleta do material sendo feita preferencialmente ao despertar
* Hanseníase também utiliza o BAAR
Teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB) 
• Está indicado, prioritariamente, para o diagnóstico de tuberculose pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes (≥ 10 anos)
• É um teste de amplificação de ácidos nucleicos utilizado para detecção de DNA dos bacilos do complexo M. tuberculosis e triagem de cepas resistentes à rifampicina pela técnica PCR em tempo real
• O teste apresenta o resultado em aproximadamente duas horas, sendo necessária somente uma amostra de escarro
• A sensibilidade do TRM-TB em amostras de escarro de adultos é de cerca de 90% sendo superior à da baciloscopia
 Está indicado nas seguintes situações:
• Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes
• Diagnóstico de TB extrapulmonar nos materiais biológicos já validados
• Triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento
• Deve ser realizado em crianças quando existe a possibilidade e facilidade de coleta de escarro
• Como também pode detectar bacilos mortos ou inviáveis, o TRM-TB não deve ser utilizado para diagnóstico nos casos de retratamento (reingresso após abandono e recidivas)
• O TRM-TB pode ser utilizado para diagnóstico de TB extrapulmonar, nas seguintes amostras: líquor, gânglios linfáticos e outros tecidos
• Nesses casos, como a sensibilidade é mais baixa que nas amostras pulmonares, o resultado negativo não exclui tuberculose, sendo necessário manter a investigação
Cultura para micobactéria, identificação e teste de sensibilidade
• A cultura é um método de elevada especificidade e sensibilidade na TB
• O resultado da cultura confirma o diagnóstico de micobacteriose, sendo necessária a identificação de espécie para caracterizar se é um caso de TB ou outra micobactéria
 Indicações:
• Locais COM acesso ao TRM-TB → Todo caso com diagnóstico de TB por meio de TRM-TB deverá realizar cultura e TS, independentemente de apresentar ou não resistência à rifampicina E/OU todo caso com suspeita de TB com TRM-TB negativo, com persistência do quadro clínico, deverá realizar cultura e T.
• Locais SEM acesso ao TRM-TB → Nos locais onde não há a disponibilidade do TRM-TB, o diagnóstico da doença será realizado por meio da baciloscopia por 2 coletas
• Além disso, a cultura deverá ser realizada independentemente do resultado da baciloscopia para todos os casos com suspeita de TB. A cultura é realizada em apenas uma das amostras coletadas
Radiografia de tórax 
• Dentre os métodos de imagem, a radiografia do tórax é o de escolha na avaliação inicial e no acompanhamento da TB pulmonar. 
• Padrões radiológicos sugestivos de atividade de doença, como cavidades, nódulos, consolidações, massas, processo intersticial (miliar), derrame pleural e alargamento de mediastino
TB com cavitação em lobo superior direito , infiltrado pulmonar e linfadenopatia hilar.
Tomografia computadorizada de tórax
• É mais sensível para demonstrar alterações anatômicas dos órgãos ou tecidos comprometidos e é indicada na suspeita de TB pulmonar quando a radiografia inicial é normal, e na diferenciação com outras doenças torácicas, especialmente em pacientes imunossuprimidos
Diagnóstico Diferencial 
* Sarcoidose (doença inflamatória granulomatosa: artrite, febre, nodulo e linfonodo pulmonar) 
Descrever o acompanhamento clínico, bacteriológico e radiológico, o tratamento diretamente observado (TDO) e o plano terapêutico singular (PTS) voltado aos pacientes com tb
Acompanhamento clínico deve ser realizado mensalmente, visando à identificação de queixas, sinais e sintomas que indicam a evolução e/ou regressão da doença após o início do tratamento
• Caso disponível, recomenda-se a solicitação de função hepática (hepatotoxicidade), função renal e glicemia de jejum ao início do tratamento. Recomenda-se também a solicitação de provas de função renal em idosos ou quando houver utilização de medicamentos injetáveis. Outros exames complementares poderão ser solicitados a partir da avaliação clínica
Controle bacteriológico, é fundamental a realização de baciloscopia mensal nos casos de TB pulmonar para o monitoramento da efetividade do tratamento. Espera-se a negativação da baciloscopia a partir do final da segunda semana de tratamento. 
• Entretanto, pacientes podem persistir com baciloscopia positiva sem que isso signifique falha terapêutica
• Solicitar mensalmente a coleta de escarro para realização de BAAR de controle.
a. BAAR positivo no segundo mês sinaliza dificuldade de adesão, suspeita de resistência a drogas, ou doença extensa que pode necessitar de manutenção do tratamento até o 9º mês
b. BAAR positivo persistente no 4º/5º mês pode significar falência ao tratamento. Verificar resultado de cultura e TSA no GAL e encaminhar paciente para avaliação da referência secundária.
→ Notificação compulsória
Tratamento Diretamente Observado (TDO)
• Principal ação de apoio e monitoramento 
• Atuação comprometida e humanizada dos profissionais de saúde. Além da construção do vínculo, o TDO inclui a observação da ingestão dos medicamentos, que deve ser realizada, idealmente, em todos os dias úteis da semana. É considerado TDO se a observação da tomada ocorrer no mínimo três vezes por semana durante todo tratamento
Projeto Terapêutico Singular (PTS) 
• É uma ferramenta de organização do cuidado, voltada para um indivíduo ou família, que considera a singularidade de cada caso
• Geralmente é dedicado a situações mais complexas e buscam o cuidado integral ao paciente
• Deve ser revisado periodicamente
• O termo “projeto” refere-se a uma discussão prospectiva focada em “como será daqui para frente” e que pode ser realizada em qualquer serviço de saúde, independentemente do nível de atenção
• Traz esclarecimentos sobre a doença e sobre o serviço oferecido e favorecendo a compreensão e a avaliação do tratamento recebido
O PTS visa essencialmente a valorizar a história de vida do indivíduo e trazê-lo para o centro do cuidado e pode ser oferecido a pacientes com problemas de adesão em qualquer momento do tratamento
Citar as estratégias e programas para prevenção e controle da tuberculose (controle de contatos, estratégias de busca ativa a pacientes sintomáticos e busca passiva e o tratamento de infecções latentes e vacinação)
Vacinação: 
• A vacina BCG (Bacilo Calmette-Guérin) é utilizada desde a década de 1920 
• Previne especialmente as formas graves da doença, como TB miliar e meníngea na criança
OBS: NÃO PROTEGE CONTRA TBM PULMONAR
• A BCG não protege indivíduos já infectados pelo M. tuberculosis e nem evita o adoecimento por reativação endógena ou reinfecção exógena
• Não se indica a realização prévia de teste tuberculínico para a administração da vacina BCG
Indicações:
• Prioritariamente para crianças de 0 a 4 anos, 11 meses e 29 dias de idade
• Recém-nascidoscom peso ≥ 2 kg devem ser vacinados o mais precocemente possível, de preferência na maternidade, logo após o nascimento
• Para crianças expostas ao HIV, a vacinação bcg seguindo os padrões acima 
• A partir dos 5 (cinco) anos de idade, crianças vivendo com HIV não devem ser vacinadas, mesmo que assintomáticas e sem sinais de imunodeficiência
• Revacinação não é indicada
• A partir dos cinco anos de idade, nenhuma pessoa deve ser vacinada com BCG, exceto pessoas contatos de hanseníase
Contraindicações:
• Crianças com neoplasias malignas
• Crianças em tratamento com corticosteroides em dose elevada por período superior a duas semanas
• Crianças em uso de outras terapias imunossupressoras (quimioterapia antineoplásica, radioterapia, dentre outros).
• Não pode dar para imunossuprimidos pois a vacina contém o bacilo. 
Busca ativa de sintomático respiratório (SR)
• No Brasil, utiliza-se o rastreamento pela tosse e define-se a busca ativa de SR como a atividade de saúde pública orientada a identificar pessoas com tosse persistente
• Sintomático Respiratório na população geral = pessoa com tosse por período ≥ 3 semanas de duração
• O objetivo da busca ativa de SR é identificar precocemente os casos bacilíferos, iniciar o tratamento e, consequentemente, interromper a cadeia de transmissão e reduzir a incidência da doença a longo prazo.
Busca Passiva de casos
• Na iniciativa de um indivíduo pela procura de cuidados à sua saúde e envolve as seguintes etapas: 
• A pessoa reconhece os sintomas da TB e procura espontaneamente o serviço de saúde 
• O profissional de saúde conhece os sinais e sintomas e os critérios para suspeição da doença 
• O profissional de saúde conhece os métodos de diagnóstico para detectar a doença 
• Apesar da Busca Passiva ser relevante no controle da TB, a Busca Ativa mostra-se mais eficaz na detecção precoce da doença
Controle de Contatos: 
• Identifica pessoas recém-infectadas pelo bacilo, que apresentam um risco aumentado para o desenvolvimento de TB ativa dentro de 2-5 anos após a aquisição da infecção 
• Avaliação de contatos: atividade programática destinada a identificar precocemente os casos de TB e as pessoas recém-infectadas pelo bacilo entre os contatos de uma pessoa com TB (caso índice)
Caso índice: paciente inicialmente identificado com TB em um ambiente em que outras pessoas possam ter sido expostas. É aquele em torno do qual a avaliação de contato é centrada, embora nem sempre corresponda ao caso fonte (caso infectante)
Caso fonte: é o caso infectante, não necessariamente o primeiro caso identificado (caso índice) 
Contato – toda pessoa que foi exposta ao caso índice ou caso fonte, no momento da descoberta do caso de tuberculose. Esse convívio pode ocorrer em casa, em ambientes de trabalho, em instituições de longa permanência, em escolas, dentre outros
Avaliação dos contatos consiste na realização de anamnese, exame físico e exames complementares nos contatos, de acordo com a presença ou ausência de sintomas.
Nesse caso, consideram-se
• Contatos sintomáticos: crianças, adolescentes (≥ 10 anos de idade) ou adultos (incluindo PVHIV) deverão realizar o exame de escarro (baciloscopia ou TRM-TB), radiografia de tórax e/ou outros exames, de acordo com a sintomatologia
• Contatos assintomáticos: crianças, adolescentes (≥ 10 anos de idade) e adultos deverão realizar a investigação com PT e/ou radiografia de tórax e tratar ILTB, quando indicado
• Contatos assintomáticos vivendo com HIV: devem realizar o tratamento da ILTB independentemente da prova tuberculínica
Tuberculose latente
• Quando uma pessoa saudável é exposta ao bacilo da TB, tem 30% de chance de infectar-se, dependendo do grau de exposição (proximidade, condições do ambiente e tempo de convivência), da infectividade do caso índice (quantidade de bacilos eliminados, presença de caverna na radiografia de tórax) e de fatores imunológicos individuais.
• As pessoas infectadas, em geral, permanecem saudáveis por muitos anos, com imunidade parcial ao bacilo. Essa condição é conhecida como infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB).
PROVA TUBERCULÍNICA (PPD): representa um método auxiliar para o diagnóstico de pacientes não-imunizados com BCG. Quando negativa, sugere a investigação de outras doenças que possam ter apresentação semelhante à tuberculose. Quando positiva, indica contato atual ou pregresso com a micobactéria, necessitando de outros achados que confirmem a infecção. Sabe-se que indivíduos imunodeprimidos podem apresentar reação alérgica ao PPD, mesmo quando gravemente enfermos pela doença. Apesar da interpretação dificultada em nosso meio, o PPD ainda é solicitado de rotina, quando disponível, para todos pacientes com suspeita de tuberculose, imunocompetentes ou não. 
Valor de referência do teste: 
· 0-4 mm: Não reator
· 5-9 mm: Reator fraco
· Maior ou igual 10 mm: Reator forte
2022.2