Resumo Neonatologia

Prévia do material em texto

Neonatologia
Placenta Prévia
Ocorre quando a placenta se implanta total ou parcialmente no
segmento inferior do útero após 26 semanas de gestação.0
5x mais comum em multíparas.
Fatores de risco: cesárea anterior, idade materna avançada,
multiparidade, cicatrizes uterinas prévias, curetagens,
tabagismo, gemelaridade, história prévia de placenta prévia.,
Fisiopatologia: Decidualização inadequada força o embrião a
buscar outras áreas para se implantar.
Quadro clínico: sangramento vermelho vivo, indolor, início e
término súbito, progressiva, sem causa aparente. O tônus
uterino se encontra normal e a vitalidade fetal está preservada,
Diagnóstico: História clínica, exame especular (colo congesto
e entreaberto), USG transvaginal é o exame de escolha. Não
realizar toque vaginal.
Conduta: expectante se for menos de 36 semanas. Com mais
de 36 semanas, faz se a interrupção da gravidez (cesárea
sempre em placenta completa ou parcial, baixa pode ser vaginal)
Placenta acreta: ocorre quando a placenta se adere de maneira anormal na parede uterina, com
ausência parcial ou total da decídua basal e penetração patológica no útero. Fatores de risco: idade,
multiparidade, cesárea, curetagens, endometrite prévia (cicatrizes no endométrio)
Diagnóstico: uso de doppler colorido (visualização do fluxo turbulento)
Conduta: Placenta increta ou percreta pode evoluir para ruptura uterina. O manejo inclui remoção
cirúrgica do útero.
Acreta: tira manualmente. Increta e Percreta: histerectomia.
Descolamento prematuro de placenta
Separação total ou parcial da placenta normoinserida antes da
expulsão do feto em gestação acima de 20 semanas.
Fatores de risco: síndromes hipertensivas (hipertensão arterial,
pré-eclâmpsia); traumas e acidentes; trombofilias; tabagismo; uso de
drogas; idade materna avançada.
Fisiopatologia: Ruptura dos vasos maternos leva ao acúmulo de
sangue na zona de clivagem decíduo placentária e inicia-se a
separação. A parte descolada deixa de passar gases e nutrientes,
comprometendo o feto.
Quadro clínico: sangramento vaginal escurecido, dor abdominal
súbita e intensa, hipertonía uterina. Pós parto tem se o útero de couvelaire(equimoses) e hipotonia
uterina. Pode ter hemorragia externa (sangue sai via vaginal) ou oculta.
Diagnóstico: História clínica (grávida hipertensa ou tabagista no último trimestre com sangramento e dor
abdominal); USG tem baixa sensibilidade.
Classificação:
Grau I: assintomático ou sintomatologia discreta, vitalidade fetal presente, diagnostico pós nascimento
quando encontra coagulo retroplacentário.
Grau II: sangramento moderado, repercussões hemodinâmicas (aumento da FC, queda da PA),
aumento do fibrinogênio, vitalidade fetal prejudicada.
Grau III: óbito fetal, HAS materna e hipertonia uterina alta. IIIA é com coagulopatia, IIIB é sem.
Conduta: Feto vivo segue-se amniotomia e aguarda trabalho de parto (via mais rápida, geralmente
cesariana). Feto morto repor a volemia e aguarda parto vaginal até 6h. Usar ocitocina para abreviar o
trabalho de parto.
Ruptura Uterina: Ocorre separação completa de todas as camadas uterinas com saída de parte ou todo
o feto pela cavidade uterina.
Fatores de risco: uso de misoprostol ou ocitocina em pacientes com cirurgia uterina anterior,
multiparidade, idade materna avançada, insistência de parto via baixa em casos de desproporção
céfalo-pélvica, manobras intrauterinas intraparto, uso inadequado de fórcipe, placentação anormal.
Sinais de iminência: palidez, sudorese, agitação, sinal de Bandl (útero em ampulheta) e sinal de
Frommel.
Quadro clínico: bradicardia fetal, sinais de choque hemorrágico, aumento da FC e queda da PAS. O
sofrimento fetal pode ser o único sinal de ruptura. No momento que rompe tem alívio das contrações
uterinas do parto, depois aparecendo dor intensa súbita. Sangue na cavidade peritoneal pode provocar
sinal de cullen (hematoma periumbilical) e sinal de lafont (dor escapular.
Conduta: cesárea imediata ou parto vaginal iminente.
Parto instrumental
Indicações do Fórceps: parada de progressão no final 2°estágio do parto por inércia uterina, má
posição do feto ou configuração anormal do canal do parto.
Indicação profilática: evitar o esforço secundário em portadoras de certas doenças cardíacas,
pulmonares ou neuromusculares
Indicações raras: prolapso de cordão com dilatação total e a morte súbita da paciente, o que pode
ocorrer por embolia amniótica
Indicações do PAV (parto assistido a vácuo) praticamente as mesmas do parto com fórceps, tendo as
mesmas contraindicações, além de gestação <34 semanas por risco de hemorragia intraventricular
fetal, distúrbios da hemocoagulação fetal, doenças fetais desmineralizantes e doenças do tecido
conjuntivo (marfan)
Cesárea
Distocias: Anormalidades do desenrolar do trabalho de parto. Alterações na força, trajeto ou objeto.
- Funcionais: alterações na contratilidade uterina. Pode ser por contrações insuficientes
(hipoatividade, utilizar ocitocina intravenosa ou amniotomia) ou contrações que excedem o
necessário (Hiperatividade, por obstrução - tumor ou desproporção feto pelve - ou
medicação,indicar cesariana )
- Trajeto/ósseas: trajeto mole (tumores, septos vaginais, cistos ou abscesso podem dificultar ou
impedir a descida) ou no trajeto duro (pelve apresenta redução de um ou mais de seus
diâmetros)
- Fetais: desproporção entre as medidas do feto e do trajeto. Ex: distância biacromial (quando o
polo cefálico já se desprendeu mais os ombros ficam presos)
Manobras:
1. Manobra de McRoberts: hiperflexão e abdução das coxas, com deslocamento cranial da sínfise
púbica e retificação da lordose lombar, liberando o ombro impactado.
2. Manobra de Rubin: pressão contínua sobre o ombro anterior do feto, para que ele deslize sob
sínfise púbica.
3. Manobra de Woods: girar o tronco em 180 graus em sentido horário, liberar o ombro posterior.
Roda o tronco em sentido anti-horário, 180 graus e liberar o outro ombro.
4. Manobra de Matthes: gestante em posição genupeitoral, sendo que nessa posição, o ombro
posterior torna-se anterior, permitindo que o braço seja apreendido e trazido para fora da vagina.
Introduz mão do obstetra, retira-se o braço sacral e faz-se rotação de 180 graus, levando-o para
o púbis. Desprende-se o ombro anterior (agora sacral) e retirase o braço.
5. Manobra de Jacquemier: introduzir a mão pela concavidade do sacro, apreendendo o antebraço
e por deslizamento, retirar pela face anterior do tórax. Em seguida, abaixa-se o tronco e libera o
ombro anterior.
Puerpério Normal e Patológico
Inicia após o parto e estende-se até 6 semanas. Marcado pelo retorno dos órgãos reprodutivos ao
estado pré-gravídico.
Útero: pós parto imediato está na cicatriz umbilical, vai reduzindo 1cm/dia até voltar a pelve óssea.
Lóquios: eliminação do conteúdo uterino após o parto, promove a regeneração do endométrio. Pode
ser:
Lóquia rubra: sangue vivo que é eliminado nos primeiros dias pós parto.
Lóquia serosa (fusca): 3-4 dias a eliminação fica descorada.
Lóquia alba (clara): 10º dia pós parto a eliminação fica esbranquiçada.
Vagina e vulva: rápida cicatrização, mucosa vulvovaginal permanece atrofiada, com coloração
avermelhada. Retorno em 3 semanas.
Sistema cardiovascular: DC e volume plasmático aumentam imediatamente por descompressão da veia
cava após remoção do bebê, com aumento da RVP pela eliminação da circulação uteroplacentária.
Peso diminui por eliminação hídrica. Pressão venosa nos MMII reduz. Volemia normaliza em 1 a 2
semanas.
Plasma e sangue: leucocitose fisiológica, tendência pró coagulante permanece no puerpério (devido ao
consumo de fatores de coagulação no parto). Por isso, deve-se estimular a deambulação precoce no
pós parto, melhorando a função vesical e reduzindo risco de trombose venosa.
Mamas: a prolactina é produzida durante a gravidez, e durante a sucção do neném tem a liberação de
ocitocina, a qual faz a expressão do leite materno.
Ovulação: se não amamentar, volta ao normal em 6-8 semanas (menstruação). Geralmente são ciclos
anovulatórios, mas não esperar a menstruação pra iniciar anticoncepção.A amamentação inibe a
liberação de FSH/LH pela hipófise, por isso não ovula. Na amamentação, é indicado contraceptivos
progestágenos (DIU, implante subdérmico, mini pilula)
Cuidados Pós Parto
Fazer palpação uterina pra identificar subinvolução, redução de consistência e motilidade, dor
(endometrite, principalmente se tem febre).
Loquios são rotineiramente examinados quanto a quantidade, cor e alterações do cheiro. Se for fétido
de cor achocolatada com febre, provavelmente é infecção.
Se tem episiorrafia, fazer analgesia com acetaminofeno 500mg e/ou dipirona 600mg e codeína, evitar o
aparecimento de dor, gelo no local pra melhor dor e edema. Higienização com água corrente e
sabonete, se tiver hematoma avaliar necessidade de drenagem.
Blues puerperal: choro fácil, ansiedade, instabilidade de humor, cansaço, deficit de memória,
confusão, alteração do sono e irritabilidade. Melhora espontânea com suporte familiar.
Depressão pós parto: tem como fatores de risco história de depressão anterior em gestante ou
puérpera, gestação indesejada, eventos traumáticos na gestação, baixo suporte social, baixo nível
socioeconômico, adolescência, história de síndrome pré-menstrual com sintomas depressivos,
transtornos de humor ou mentais, drogas e tabagismo. Aconselhamento com terapeutas é importante,
medicação antidepressiva.
Psicose puerperal: sinais de confusão, alucinações, insónias, fantasias e agressividade. Pode ocorrer
suicidio e infanticidio, deve ser internada, tratamento farmacológico e acompanhamento com
especialistas.
Patologias
Infecções Puerperais
Sistema imunológico na gestação é alterado, predispondo a aquisição de infecções, concomitante com
a microbiota alterada da gestante.
Fatores de risco pra infecção: TP prolongado,excesso de toques vaginais, muito mecônio no liquido
amniótico, extração manual da placenta, parto prematuro, vaginose bacteriana, cesárea, gestação
prolongada, HIV, DM ou anemia grave, uso de anestesia, colonização por strepto B.
Quadro clínico: Nem toda febre é infecção, até 48h é normal. Tríade de Bumm (utero amolecido,
doloroso e hipoinvoluido), loquiação fétida, febre acima de 38 graus, dor à mobilização uterina.
Diagnóstico: História clínica e USG transvaginal; hemograma e culturas.
Tratamento: se for restrita ao útero, basta um agente antimicrobiano oral com auxílio da amamentação.
Infecções moderadas-graves, precisa de terapia IV com regime mais amplo.
Casos não complicados: gentamicina 240mm por dia ate 70kg ou 320mg por dia acima de 70kg, IV,
associada a clindamicina 600mg IV de 8/8 horas.
Tratamento da sepse puerperal: internação de terapia intensiva, cuidados da equipe multidisciplinar.
Introduzir ATB após o reconhecimento da sepse. Associar ampicilina (ou penicilina), gentamicina e
metronidazol. Começa IV e quando melhorar os sintomas troca para via oral.
Hemorragia puerperal
Parto vaginal: perda > 500ml
Parto cesáreo: perda > 1.000ml, ou qualquer perda que cause instabilidade hemodinâmica
HPP maciça: perda > 2.000ml, ou que necessite transfusão mínima de 1.200ml, ou que resulte tem
queda Hb > 4g/dl, ou que cause distúrbio de coagulação.
Fatores de risco: retenção placentária, falha na progressão do 2º período do TP, placenta acreta,
lacerações, parto operatório, feto microssômico, hipertensão, indução do parto, indução com ocitocina.
Causas: 4 Ts
70% Tônus: hipotonia ou atonia.
19% Trauma: diagnóstico por exame físico, reparo
10% Tecido: restos placentários com remoção de restos por curagem ou curetagem
1% Trombina: distúrbio de coagulação
Prevenção: manejo ativo do 3º período do trabalho de parto (MATP). Clampeamento tardio/oportuno do
cordão umbilical, uso universal de ocitocina após o parto pra evitar atonia (se não fizer IM após
cesárea, faz regra dos “três Ts” EV)
Tratamento
Medicamentoso: uso de uterotônicos pra combater atorina uterina (ocitocina, derivados de ergot e
misoprostol), e no uso do antifibrinolítico (acido tranexamico) pra conter a HPP de qualquer origem.
→ Maleato de ergometrina é a droga mais usada no Brasil pra HPP quando ocitocina falha. Acido
tranexamico reduz a degradação enzimática do fibrinogênio e da fibrina pela plasmina. Tem redução da
mortalidade materna quando usado dentro das 3 primeiras horas. Dose de 1g IV em infusão lenta por
10 minutos.
Tratamento invasivo não cirúrgico: compressão uterina bimanual do balão de tamponamento intraurino.
Histerectomia: última etapa, indicado pra salvar o pcte, evitar coagulopatia, impacta na fertilidade,
associada a perdas >2L (pois útero pós gravídico é ainda muito vascularizado).
Amamentação
Adeno-hipófise (hipófise anterior) estimula a produção de prolactina que leva ao desenvolvimento
mamário e produção de leite. A neuro-hipófise (hipófise posterior) leva a produção de ocitocina através
da sucção mamilar. A ocitocina provoca contração da musculatura lisa e ejeção do leite.
Fases da lactação:
1. Ainda na gestação (preparo das mamas); estrogênio leva a ramificação dos ductos lactíferos e
progesterona estimula a proliferação dos alvéolos.
2. Após o parto. Com a sucção ocorre liberação de ocitocina e aumento de prolactina, resultando
na secreção do leite. Descida do leite ou ‘’apojadura’’ ocorre no 3 ou 4 dia pós parto.
3. Galactopoiese. Ocorre durante toda a lactação e depende da sucção do bebe, esvaziamento da
mama, frequência e quantidade de mamadas.
Componentes do leite materno: alfa lactoalbumina, IgA, IgM, IgG, neutrofilos, macrofagos, linfocitos B e
T, fator bífido (Lactobacillus bifidus), lisozima (enzima que degrada a parede celular de bactérias),
gorduras, vitaminas A,C D E, minerais como cálcio, fósforo, ferro, zinco.
Estágios: Colostro até o 7 dia (mais proteínas, eletrólitos e vitamina A, menos gordura); Leite de
transição e após o 15 dia Leite Maduro ou definitivo (maior teor de lipídeos)
Fórmulas infantis: na impossibilidade do leite materno, intuito de se assemelharem, porém, não tem
imunoglobulinas.
1: lactente com menos de 6 meses
2: lactente entre 6 meses e 1 ano.
Fórmula de seguimento: lactente acima de 10 meses.
Leite de vaca: não é recomendado antes de 1 ano, porém, se não houver possibilidade de fórmula <4
meses ele deve ser diluído, >4 meses não diluído.
Diferença do leite de vaca e leite humano
Leite de vaca Leite Humano
Proteína Caseína (digerida de forma lenta e alergênica); betalactoglobulina
como principal proteína (causa alergia como Rinite, Asma, dermatite)
Alfalactoalbumina como principal
proteina
Ferro Maior quantidade, porém, tem menor disponibilidade Menor quantidade de ferro, porém,
este tem maior disponibilidade
Sódio Maior quantidade (pode acabar gerando uma sobrecarga renal) Menor quantidade
Calorias Lactose Lípidos
Leite in natura: Tipo A, B e C (ofertado gratuitamente, reconstituído de gordura vegetal, pobre em
vitaminas lipossolúveis)
Tipos de amamentação
1. exclusiva: apenas leite materno, recomendada até 6 meses.
2. predominante: bebe recebe água, chá, suco de frutas e fluido.
3. complementado: bebe recebe alimentos sólidos mas tem o leite para complementar, OMS
preconiza que seja dos 6 meses até 2 anos.
O Aleitamento deve ser sob livre demanda, é importante que a criança esvazie a mama (leite do final da
mamada é rico em calorias e estimula a produção)
Técnica: bebe com a cabeça e tronco na mesma posição, deve
pegar toda a areola, nariz livre para respirar, labio inferior evertido
(boca de peixe)
Complicações: bebe que não suga (disfunção oral, fazer a
estimulação); atraso na descida do leite (faz translactação); mamilos
planos ou evertidos (manobras para protrair o mamilo); ingurgitamento mamário (acumulo de leite,
causa edema, deve se estimular massagem na mama, mamadas frequentes, compressas frias para
reduzir o edema e analgesico para dor se for necessario); mamilos doloridos ou trauma (sugerir
ordenha e uso de agentes tópicos) e mastite (inflamação dolorosa geralmente associada a infecção por
Staphylococcus aureus ou epidermidis, não é recomendado interromper amamentação a não ser que
tenha abscesso, usa Cefalexina 500mg VO de 6/6h)
Contraindicações do aleitamento materno: HIV, psicose puerperal, herpes ativo, doença de chagas na
fase aguda, bebe com galactosemia e fenilcetonúria.
Tuberculose só não pode se estiver na forma aguda, hepatite não contraindica.
Suplementação
VITAMINA D: Para todas as crianças, não pode ser substituída pela exposição solar. A partir da
primeira semana de vida, em crianças a termo até o final do primeiro ano, a criança deverá receber
vitamina D (400U/dia). Única particularidade para não iniciar até os 7 dias de vida: Em crianças
pré-termo, deve se iniciar quando o peso for superior a 1500g e houver tolerância plena à nutrição
enteral. Para crianças entre 12meses e 24meses de vida é recomendado suplementação de vitamina
D de 600U/dia. A complementação deve ser iniciada inclusive para lactentes em aleitamento materno
exclusivo, independente da região do país.
FERRO: A indicação de ferro para os lactentes é ainda bastante controvertida. Entretanto, segundo
recomendação atual da sociedade brasileira de pediatria, ficou estabelecido que as crianças nas
seguintes situações devem receber suplementos de ferro:
- RN a termo, AIG, em aleitamento materno exclusivo até 6º mês: 1mg/kg/dia de ferro elementar a partir
de 180dias até 24meses de idade.
- RN a termo, AIG, com fator de risco: 1mg/kg/dia de ferro elementar a partir de 90dias até os 24 meses
de idade, independente do regime de alimentação.
- RN a termo, AIG, em aleitamento materno exclusivo até 6º mês: 1mg/kg/dia de ferro elementar a partir
de 180dias até 24meses de idade.
- RN a termo, AIG, com fator de risco: 1mg/kg/dia de ferro elementar a partir de 90dias até os 24 meses
de idade, independente do regime de alimentação.
RN a termo com menos de 2500g: 2mg/kg/dia a partir de 30dias de vida até 1ano e 1mg/kg/dia por
mais 1 ano.
- RN pré-termo com peso entre 2500g e 1500g: 2mg/kg/dia a partir de 30dias de vida até 1ano e
1mg/kg/dia por mais 1 ano.
- RN pré-termo com peso entre 1500g e 1000g: 3mg/kg/dia a partir de 30dias de vida até 1ano e
1mg/kg/dia por mais 1ano.
- RN pré-termo com peso <1000g: 4mg/kg/dia a partir de 30dias de vida até 1ano e 1mg/kg/dia por mais
1ano.
4. Atendimento inicial ao RN - Reanimação e testes.
CLAMPEAMENTO DO CORDÃO UMBILICAL
Depois da extração completa do concepto do útero avalia se começou a respirar ou chorar (respiração
adequada) e se tônus muscular está em flexão: se sim pode indicar clampeamento tardio do cordão,
independente do aspecto do liq amniótico. Se prematuro faz com 30 segundos se tudo certo.
Clampeamento tardio do cordão (>60 segundos após cessar pulsão do cordão umbilical): é benéfico
em relação a concentração de hb nas primeiras 24h após nascimento e concentração de ferritina nos
primeiros 3-6 meses, mas pode elevar frequência de policitemia (cuida icterícia nos primeiros dias de
vida). Neonato pode ser posicionado no abdome ou tórax materno: evita perda de temperatura
enquanto aguarda clampeamento. Se circulação placentária não estiver intacta (DPP, placenta previa,
rotura, prolapso ou nó verdadeiro de cordão) ou RN>34 semanas não começar respiração ou não
mostrar tônus muscular em flexão recomenda clampeamento imediato do cordão: se não começa
respiração ao nascer o clampeamento tardio do cordão pode retardar início da ventilação com pressão
positiva, com maior chance de necessidade de UTI ou morte no 1° dia de vida.
Ordenha de cordão indica melhora da hb e ht após nascimento comparado ao clampeamento imediato
do cordão: mas não sabe se ordenha facilita transição cardiovascular pós natal e segurança não
avaliada: não recomenda ordenha de cordão >34 semanas
PASSOS INICIAIS DA ESTABILIZAÇÃO/REANIMAÇÃO NO RN
Se não tem gestação a termo, respiração ou choro e tônus muscular em flexão: IG diferente do termo,
RN que não iniciam movimentos respiratórios regulares e/ou tônus muscular flácido: conduz RN a mesa
de reanimação.
Primeiros passos da estabilização na ordem: prover calor, posicionar a cabeça em leve extensão,
aspirar boca e narinas (se necessário) e secar: tudo isso em no máximo 30 segundos.
RN é levado na mesa de reanimação (não pode ter inclinação) envolto em campos aquecidos e
posicionado sob calor radiante, em decúbito dorsal, com cabeça voltada para profissional da saúde.
Depois de manter via aérea pérvia, procura manter normotermia secando corpo e fontanela,
desprezando campos úmidos: evita hipertermia (>37,5°C) que pode agravar lesão cerebral em paciente
asfixiado. Para permeabilidade das vias aéreas: mantem pescoço do RN em leve extensão (evita
hiperextensão ou flexão exagerada), pode precisar colocar coxim sob ombros para facilitar
posicionamento adequado da cabeça.
Aspira quando tem obstrução de vias aéreas por excesso de secreções: nesses casos aspira boca
delicadamente e depois narinas com sonda traqueal n° 8-10 conectada (6-8 se prematuro) a aspirador
a vácuo com pressão máxima de 100mmHg: cuida com introdução de sonda brusca ou na faringe
posterior, pois pode induzir resposta vagal e espasmo laríngeo, com apneia ou bradicardia.
Evita aspiração de hipofaringe pelo risco de atelectasia, trauma e prejudicar estabelecimento de
respiração efetiva.
Depois dos passos iniciais: avalia respiração e FC: passos são estímulo sensorial importante para início
da respiração.
AVALIAÇÃO DO RN DURANTE ESTABILIZAÇÃO/REANIMAÇÃO
Avaliação da respiração: por observação da expansão torácica do RN ou presença de choro.
Respiração espontânea adequada se movimentos são regulares e suficientes para manter
FC>100bpm. Se não tem movimentos respiratórios, se forem irregulares ou padrão do tipo gasping
(suspiros profundos entremeados por apneias): respiração inadequada.
FC é principal determinante da decisão de indicar manobras de reanimação: avaliação nos primeiros
minutos de vida incluem palpação do cordão umbilical, ausculta do precórdio com estetoscópio,
detecção do sinal de pulso pela oximetria e da atividade elétrica do coração pelo monitor cardíaco:
tanto palpação do cordão quanto ausculta precordial subestimam a FC, oximetria de pulso detecta de
forma contínua frequência de pulso, mas demora para detectar e subestima FC.
Monitor cardíaco permite detecção acurada, rápida e contínua da FC: mais indicado para condução da
reanimação em sala de parto: não leva a aumento desnecessário de intervenções na sala de parto
como as medidas que subestimam FC.
Avalia inicialmente FC depois dos passos iniciais pela ausculta do precórdio com estetoscópio: ausculta
6 segundo e multiplica valor por 10: para ver bpm: adequada quando FC>100 bpm
Se FC <100 bpm ou RN sem movimentos respiratórios regulares: enquanto um começa com
ventilação com pressão positiva (VPP), outro fixa 3 eletrodos do monitor cardíaco e sensor do oxímetro:
mais rápido botar 1 eletrodo em cada braço próximo ao ombro e 3° na face anterior da coxa: fixa com
bandagem elástica: objetivo é acompanhar FC e não detecção de ritmos anômalos do ECG.
Boletim de Apgar: determinado no 1° e 5° minuto após extração completa do concepto, mas não
utilizado para indicar procedimentos na reanimação neonatal.
Se Apgar<7 no 5° minuto recomenda realizar a cada 5 minutos até 20
minutos de vida.
Se RN que passaram por estabilização inicial e teve respiração
espontânea regular e FC>100bpm: avalia condições clínicas gerais e
ainda na sala de parto tenta deixar pele a pele na mãe, com tecido de
algodão seco e aquecido. De forma continuada observa atividade,
tônus muscular e respiração/choro. Se fez os passos iniciais e
avaliação a seguir mostrou respiração ausente ou irregular ou
FC<100bpm: iniciar a VPP nos primeiros 60 segundos após
nascimentos e acompanhar FC pelo monitor cardíaco e saturação de oxigenação (SatO2) pelo oxímetro
de pulso.
CPAP em prematuros ajuda a manter alvéolos dos pulmões imaturos e deficientes em surfactante não
colapsados, evitando o atelectrauma e a inflamação decorrente. Indicado quando respiração
espontânea, FC>100, mas com desconforto respiratório ou SatO2 mais baixa que esparado. Pode ser
por mascara conectada a ventiladormecânico manual em T com pressão 4-6cmH2O e fluxo gasoso de
5-15L/min.
VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA (VPP)
Adequada faz com que pulmões de inflem e que tenha dilatação pulmonar e hematose apropriada.
Indicado depois de manter temperatura, permeabilidade das vias aéreas do RN, se tem apneia,
respiração irregular e/ou FC<100bpm.
Ventilação pulmonar: procedimento mais importante e efetivo na reanimação do RN em sala de parto.
Necessidade do início rápido da VPP em todo RN que não apresenta respiração regular ou bradicárdico
no 1º minuto depois do nascimento.
Oxigênio Suplementar: quando começa ventilação, recomenda uso da oximetria de pulso. Leitura
confiável da SatO2 demora 1-2 minutos depois de nascimento se DC suficiente com perfusão periférica.
Processo de transição normal para SatO2 >90% requer =>5 min em RN saudáveis no ar ambiente.
Se RN não melhora e/ou não atinge valores desejáveis de SatO2 com VPP em ar ambiente: verifica e
corrige técnica de ventilação antes de oferecer oxigênio complementar: excepcionalmente que vai
precisar: nesses casos aplica mistura O2/ar ajustando concentração por Blender para atingir saturação
adequada: aumenta concentração de O2 para 40% e verifica SatO2, se não melhora passa para 60%,
assim sucessivamente: não adianta ficar aumentando se a ventilação está com técnica incorreta.
Uso de concentrações elevadas de oxigênio associado a atraso para iniciar a respiração espontânea
após o nascimento e à maior mortalidade neonatal, em comparação à VPP iniciada com ar ambiente.
Quando usado reduz concentração o mais rápido possível de acordo com oximetria de pulso.
Equipamentos para Ventilação: mais utilizados são balão autoinflável (baixo custo, não precisa de fonte
de gás comprimido para funcionar, não fornece pico de pressão inspiratória constante e/ou prolongada,
não prove pressão de distensão contínua de vias aéreas nem PEEP confiável, concentração de
oxigênio de 21% sem estar conectado ao oxigênio e ao reservatório, ou 90-100% quando conectado) e
o ventilador mecânico manual em T (cada vez mais utilizado, precisa de gas comprimido para funcionar,
manuseio fácil, mantem pressão inspiratória e PEEP constantes)
VPP com máscara facial: sempre verificar se o pescoço do RN está em leve extensão e aplicar a
máscara na face, no sentido do queixo para o nariz. Envolver as bordas da máscara com os dedos
indicador e polegar, formando a letra “C”, para fixá-la na região correta: ajuste adequado é conseguido
por uma leve pressão na sua borda. Os dedos médio, anular e mínimo formam a letra “E”.
Balão inflável: frequência de 40-60 movimentos/minuto, de acordo com a regra prática
“aperta/solta/solta”, pressão a ser aplicada individualizada para que RN mantenha FC>100bpm. Inicia
cerca de 20cmH2O: raramente alcança 30-40.
Ventilador mecânico manual em T: fixar o fluxo gasoso em 5-15 L/minuto, limitar a pressão máxima do
circuito em 30-40 cmH2O, selecionar a pressão inspiratória a ser aplicada em cada ventilação, em geral
ao redor de 20-25 cmH2O, e ajustar a PEEP ao redor de 5 cmH2O. Ventilar com frequência de 40-60
movimentos por minuto, que pode ser obtida com a regra prática “ocluuui/solta/solta”, ocluuui seria
oclusão do orifício da peça T do ventilador mecânico manual. Após as primeiras 3-5 ventilações,
reajustar a pressão inspiratória de modo a visualizar o movimento torácico leve e auscultar a entrada de
ar nos pulmões Ventilação objetiva uma adequada expansão pulmonar, sem levar à superdistensão
Durante VPP: observar adaptação máscara à face, permeabilidade das vias aéreas e expansibilidade
pulmonar. Com o início da VPP com máscara facial, é preciso monitorar a FC, a respiração e a SatO2:
indicador mais importante que VPP está sendo efetiva é aumento da FC, depois tendo estabelecimento
de respiração espontânea.
Se depois de 30 segundos de VPP com máscara paciente com FC>100bpm suspende procedimento!!!
Se mantem <100bpm ou não retoma respiração rítmica e regular analisa ajuste entre face e máscara, a
permeabilidade das vias aéreas (posicionando a cabeça, aspirando secreções e mantendo a boca
aberta) e a pressão inspiratória: verifica também se balão ou ventilador mecânico manual em T está
funcionando adequadamente. Se realmente não resolve: oferece oxigênio suplementar.
Cânula da IOT.
MASSAGEM CARDÍACA
Asfixia pode desencadear vasoconstrição periférica, hipoxemia tecidual, diminuição da contratilidade
miocárdica, bradicardia e parada cardíaca: ventilação adequada reverte esse quadro na maioria dos
pacientes, se não reverte massagem cardíaca está indicada (se após 30 segundos VPP com técnica
adequada FC<60bpm)
Compressão cardíaca é realizada no terço inferior do esterno (logo abaixo da linha intermamilar e
poupando o apêndice xifoide), onde se situa a maior parte do ventrículo esquerdo. Duas técnicas para
realizar a massagem cardíaca: a dos dois polegares e a dos dois dedos: Complicações da massagem
cardíaca: fratura de costelas, com pneumotórax e hemotórax, e laceração de fígado. Ventilação e a
massagem cardíaca são realizadas de forma sincrônica, mantendo-se uma relação de 3:1, ou seja, 3
movimentos de massagem cardíaca para 1 movimento de ventilação, com uma frequência de 120
eventos por minuto (90 movimentos de massagem e 30 ventilações): faz 60 segundos e depois reavalia
FC: tempo mínimo para massagem cardíaca efetiva possa restabelecer pressão de perfusão
coronariana: considera melhor quando FC>60bpm, se FC>100bpm pode suspender ventilação, se não
melhora reavalia posições e técnica, se persiste problema considera cateterismo venoso umbilical de
urgência e adrenalina. VPP na massagem cardíaca faz por cânula traqueal.
Dois polegares: mais eficiente, gera maior pico de pressão sistólica e de perfusão coronariana, além de
ser menos cansativa. Polegares podem ser posicionados sobrepostos ou justapostos no terço inferior
do esterno: sobrepostos geram maior pico de pressão e pressão de pulso, enquanto justapostos
aumentam a chance de lesão dos pulmões e do fígado.
Profissional que vai executar a massagem cardíaca se posiciona atrás da cabeça do RN, enquanto
aquele que ventila se desloca para um dos lados: facilita a abordagem do cordão umbilical, caso o
cateterismo venoso seja necessário. Profundidade da compressão deve englobar 1/3 da dimensão
ântero-posterior do tórax, de maneira a produzir um pulso palpável.
MEDICAÇÕES
Bradicardia neonatal: resultado da insuflação pulmonar insuficiente e/ou da hipoxemia profunda:
ventilação adequada é passo mais importante para correção de bradicardia: quando FC<60bpm com
ventilação por canula traqueal com oxigênio 100% e massagem cardíaca adequada: indica adrenalina
ou expansor de volume (ou ambos)
Via preferencial para infusão na sala de parto é endovenosa: cateter venoso umbilical deve ser inserido
de emergência, assim que há indicação do uso de medicações na sala de parto: cuida com embolia
gasosa.
Via traqueal só pode ser usada para adrenalina e só uma vez: pela absorção pulmonar ser lenta,
imprevisível e insatisfatória.
Adrenalina: aumenta a pressão de perfusão coronariana, principalmente por meio da vasoconstrição
periférica. Doses elevadas (>0,1 mg/kg) não devem ser empregadas no período neonatal, pois levam à
hipertensão arterial grave, diminuição da função miocárdica e piora do quadro neurológico. Se não
reverte bradicardia com adrenalina EV, VPP e massagem cardíaca: repete adrenalina a cada 3-5 min
sempre EV dose 0,03mg/kg e considera uso de expansor de volume.
Testes
TESTE DO PEZINHO (triagem neonatal biológica)
Ideal 3-7° dia de vida, nunca antes de 48h de amamentação e nunca
>30 dias. Faz punção do calcanhar do bebê utilizando agulhas e luvas
descartáveis: sangue é adsorvido em papel-filtro, que deverá
permanecer em temperatura ambiente até a completa secagem do
sangue (2h), e depois deve ser encaminhado ao laboratório.
Características para doença ser incluída em testes de triagem neonatal:
deve ser frequente (incidência acima de 1/6.000 nascidos vivos), não
apresentar manifestações clínicas detectáveis precocemente,teste deve
ter elevada sensibilidade e especificidade, reduzindo os achados de
falsos-positivos e falso-negativos, introdução do teste deve reduzir a
morbidade e mortalidade da doença, refletindo bom custo-benefício,
teste deverá ser de fácil execução.
Doenças rastreadas no teste do pezinho:
Fenilcetonúria (5/100.000): medida da fenilalanina no sangue do papel-filtro.
Hipotireoidismo congênito (52/100.000): medida do TSH ou T4 e TSH.
Doença falciforme e outras hemoglobinopatias (26/100.000): eletroforese de hb por Focalização
Isoelétrica (FIE) ou Cromatografia Líquida de Alta Resolução.
Fibrose Cística (30/100.000): medida de tripsina imunorreativa em sangue do papel-filtro.
Hiperplasia Adrenal Congênita (5/100.000): dosagem da 17-OH-progesterona no sangue do papel-filtro.
Deficiência de Biotinidase: dosagem da atividade da enzima biotinidase no sangue do papel-filtro.
TESTE DA ORELHINHA: passou a ser obrigatório em 2000
Aumento do risco de perda auditiva: asfixia (apgar<6 no 5°min), história familiar de surdez congênita,
TORCHS, hiperbilirrubinemia (>15 a termo,>12 pre termo), sepse/meningite, hemorragia
intraventricular, convulsões, espinha bífida, cromossomopatias, drogas ototoxicas, nascimento <1,5kg,
ventilação mecânica>5dias.
Déficit auditivo quando perdas >35dB, dividindo em leve >26, moderada>40, moderada/grave >55,
grave >70, grave/profunda >90. Média para detecção por familiares e pediatras no Brasil é 3 anos: ideal
seria antes de 3 meses e iniciar tratamento antes dos 6 meses.
TESTE DA OLHINHO: teste do reflexo vermelho: Bruckner Faz com oftalmoscópio ou retinoscópio:
segura pelo examinador a um braço de distância dos olhos do bebê.
Normal é reflexo vermelho brilhante quando luz incide sobre pupila. Pode ser feito pelo pediatra.
Quando encontra anormalidade (reflexo branco ou leucoria, pontos pretos ou assimetria) indica
dilatação pupilar (colírio de tropicamida 1%, tropicamida + fenilefrina 2,5% ou ciclopentolato 0,25% +
fenilefrina 2,5%) e investigação por oftalmologista.
Leucocoria (pupila branca) pode ser encontrada em situações como catarata, retinoblastoma,
retinopatia da prematuridade (apenas graus avançados com descolamento de retina) e coriorretinite
TESTE DO CORAÇÃO: oximetria de pulso:
recomendado pela SBP, rotina no MS
Tenta reduzir taxa de mortalidade infantil por
cardiopatias congênitas: objetivo é detecção das
críticas que fluxo pulmonar ou sistêmico é
dependente de canal arterial: atresia de artéria
pulmonar, hipoplasia de coração esquerdo e
coarctação grave de aorta, transposição de
grandes vasos: geralmente não se manifestam
clinicamente antes do fechamento do canal arterial:
tenta detectar antes dos sinais clínicos. Indicado
em todo neonato com > 34 semanas de IG após 24
horas de vida e antes da alta da maternidade (48h).
Local: extremidade do membro superior direito (que representa a saturação pré-ductal) e extremidade
de um dos membros inferiores (que representam a saturação pósductal): necessário que as
extremidades estejam aquecidas no momento da avaliação.
Resultado normal: saturação ≥ 95% em ambos os locais, e diferença menor que 3% entre as medidas
do membro superior e inferior. Resultado anormal: saturação < 95% ou se a diferença entre elas for
=>que 3%: nova aferição deverá ser feita após 1 hora, se mantém anormal criança deverá realizar um
ecocardiograma nas próximas 24h.
TESTE DA LINGUINHA
Avaliação da anquiloglossia (língua presa): frenulo lingual curto ou tecido em excesso, limitando
movimentação da língua e os movimentos que exerce (fala, mastigação, sucção...).
Exame clínico indolor por fonoaudiólogo ou pediatra. Só quando congênita grave precisa de cirurgia.
SBP e MS não recomendam como triagem obrigatória neonatal.
Distúrbios respiratórios no RN
Adaptação respiratória neonatal
Fetal Nascimento
↑ RV pulmonar ↓ RV pulmonar (expansão)
↓ RV sistêmica ↑ RV sistêmica
Cheio de líquido Oxigênio
Sem trocas gasosas (mãe quem realiza) Trocas gasosas, surfactante.
Insuficiência respiratório no período neonatal: A grande maioria das causas é de origem pulmonar,
porém, deve-se sempre considerar a possibilidade de etiologias extrapulmonares, como as cardiopatias
congênitas, as de origem central, as metabólicas e as hematológicas
• avaliação clínica do desconforto
respiratório:
– boletim de Silverman-Andersen: notas
acima de 4 expressam dificuldade
respiratória de moderada a grave ;
– sinais cardíacos: valorizar bradicardia ou
taquicardia associada ou não a
hipotensão;
– sinais gerais: hipoatividade, palidez,
sudorese, fadiga, convulsões,
irritabilidade, coma, pele impregnada de
mecônio, abdome escavado, estridor,
hipoglicemia, anemia, acidose
Doença da Membrana hialina/ Síndrome do desconforto respiratório do RN.
Ocorre em RN prematuros com peso menor que 1500 g e/ou com menos de 25 semanas.
Resulta da imaturidade pulmonar pela deficiência ou inatividade do surfactante (produzido entre 20 e 24
semanas)
Fatores de risco: prematuridade, asfixia, mae diabética, sexo masculino, etnia branca, partos múltiplos,
cesárea e gemelaridade.
Quadro clínico: dificuldade respiratória desde o momento do nascimento, piora progressiva nas
primeiras 72h, taquipneia, gemência, cianose ainda na sala de parto. Na ausculta, diminuição do
murmúrio vesicular.
Diagnóstico: RX de tórax mostra infiltrado retículo granular difuso (aspecto de ‘’vidro fosco’’),
broncograma aéreo periférico e aumento de líquido pulmonar.
Prevenção:uso de cortisol antenatal , betametasona intramuscular 2 doses em gestação entre 24 e 34
semanas.
Tratamento: CPAP nasal de forma precoce pra prevenir colabamento alveolar. Ventilação mecânica
quando necessária, reposição de surfactante exogeno/via intra traqueal. Protocolo INSURE ( INtuba,
SURfactante, Extuba e coloca no CPAP)
Síndrome de Aspiração de Mecônio.
Comum no RN a termo e pós termo (42 semanas), o principal fator de risco é a asfixia pois a aspiração
do mecônio pode causar obstrução e inflamação.
Quadro clínico: impregnação meconial em cordão umbilical, pele seca, enrugada e sem vernix,
desconforto respiratório precoce, aumento do diâmetro anteroposterior devido hiperinsuflação
pulmonar, labilidade importante.
Diagnóstico: RX com capacidades irregulares, áreas de atelectasia (consolidação em aspecto
grosseiro) e áreas de hiperinsuflação, retificação do diafragma. Tem como complicações pneumotórax,
pneumomediastino e cardiomegalia.
Tratamento: Prevenir que o feto entre em sofrimento, suporte ventilatório, ATB porque mecônio é um
meio de cultura para bactérias, pode usar surfactante pois mecônio inativa ele e trata a hipertensão
pulmonar persistente.
Taquipneia transitória do RN
Condição comum,benigna e autolimitada, acomete RN a termo ou próximo ao termo (36 a 38 semanas)
e tem resolução clínica em 3 a 5 dias. Conhecida também como síndrome dos pulmões úmidos,
decorre geralmente de cesariana eletiva (no TP o útero contrai e emite sinais para o pulmão reduzir a
produção de líquido, na TTRN isso não ocorre)
Quadro clínico: taquipneia logo após o nascimento, FR pode chegar a 100 a 120 movimentos por
minuto, gemência, batimentos em asas de nariz, tiragem intercostal e aumento do diâmetro
anteroposterior do tórax.
Diagnóstico: RX com hiperinsuflação pulmonar, leve a moderado aumento da area cardiaca, presença
de líquido nas fissuras interlobares e derrame pleural.
Tratamento: Resolve com oferta de oxigênio e FiO2 baixa (CPAP ou cateter nasal). Caso FR > 60 faz
alimentação através de sonda. Não usa ATB, nem diuréticos, nem betaagonistas. Necessidade de VM é
rara nessa doença.
Prevenção: evitar cesariana eletiva.
Hipertensão pulmonar persistente
Decorre de desordem do processo de transição circulatória da vida fetal para neonatal, ocorre
persistência da circulação fetal, logo, a pressão pulmonar continua alta. Pode ser causado por asfixia e
sofrimento fetal porque impedem o relaxamento da musculatura lisa bronquial. Ocorre no RN a termo
ou pós termo.
Quadro clínico: Desconforto respiratório logo ao nascer ou nas primeiras horas, taquipnéia,retrações
intercostais e subcostais, gemidos, batimento de asa, cianose. Cianose melhora com oferta de oxigênio
mínima.
Diagnostico: ecocardiograma com doppler (estuda a direção do fluxo)
Tratamento: Oferta de oxigênio e correção da acidose, hipotensão e hipercapnia. Hipoxemia persistente
faz IOT e ventilação mecânica. Uso de bloqueadores neuromusculares nos casos graves. Oxido nítrico
pra vasodilatar em forma gasosa.
Pneumonias
Fatores de risco: rotura prolongada das membranas > 18 horas, corioamnionite clinica, TP prematuro
sem causa aparente, colonização da mae por GBS.
Pode ser precoce (antes das 48h de vida), sendo congênita (transmissão placentária ou corioamnionite)
ou adquirida (Strepto grupo B no canal de parto) Ou tardia (pós 48h de vida), considerar os
staphylococcus
Quadro clínico: Manifestações respiratórias e de sepse, como intolerância alimentar, letargia, hipotonia,
hipo ou hipertermia e distensão abdominal. RX é variado, desde opacificações até padrão
reticulogranular.
Tratamento: Se for precoce usa ampicilina com gentamicina, ambos tem ação pra S. agalactiae, efeitos
contra gram negativos. Da pra usar amicacina.
Profilaxia para Streptococcus agalactiae - Rastreio universal com swab vaginal para gestantes entre 35
e 37 semanas. A partir da cultura se avalia a necessidade de ATB profilático com penicilina cristalina ou
ampicilina durante o trabalho de parto com 1 dose de ataque e a cada 4h enquanto estiver em TP até o
clampeamento do cordão. Se tiver história prévia de infecção, cultura positiva mesmo com o swab
negativo faz ATB profilático. Febre intraparto, amniorrexe prolongada e TP prematuro também faz.
Bolsa integra geralmente não faz.
RN assintomático faz profilaxia em casos de presença de corioamnionite (faz rastreo + ATB), na
ausência de corioamnionite e mãe fez ATB só observa a criança, se tiver sinais faz tratamento para
sepse. Mãe fez ATB + bolsa rota prolongada e/ou IG < 37 semanas, faz rastreio.
DMH Prematuridade vidro fosco ou ‘’moído’’
TTRN Termo ou pós termo hiperinsuflação
SAM Termo ou pós termo Áreas de atelectasia e Hiperinsuflação
Pneumonia Prematuridade Rx Inalterado > 48h
Icterícia Neonatal
Fisiológica: no período neonatal ocorre uma adaptação ao metabolismo da bilirrubina que esta elevada
e se depositam nos tecidos dando coloração amarelada da pele e/ou conjuntivas.
Bilirrubina é produzida pela degradação da hemoglobina que é quebrada em heme e globina, a porção
heme forma biliverdina que forma bilirrubina indireta/não conjugada que será conjugada no interior dos
hepatócitos para bilirrubina direta (pela enzima UGT), está vai em direção a bile e ao duodeno onde
será eliminada. Se não for eliminada, ela será desconjugada pela beta glicuronidase e a bilirrubina
indireta será reabsorvida na circulação enteral-hepática. Isso ocorre na maioria das pessoas, porém no
RN é um pouco diferente o que favorece a icterícia, pois ele tem:
- Maior número de hemácias e menor meia vida delas, logo, maior degradação de hemoglobina e
maior produção de biliverdina e BI.
- Fígado imaturo (capta menos BI)
- No intestino tem mais beta glicuronidase e menos bactérias (maior desconjugação)
Na maioria dos casos, essa icterícia se desenvolve nas primeiras 24h de vida, com pico em 5 dias e
tem evolução benigna. É atribuido o valor de 13 mg/dl como o máximo para delimitar a icterícia
fisiológica.
No RN a termo surge entre o 2 e 3 dia e se resolve em 7 dias.
RN pré termo é mais lenta e tardia, se resolve em até
14 dias.
Zonas de Kramer: até 3 é considerado fisiológico.
Patológica.
Surge nas primeiras 24h também, porém, é
prolongada, tem pico variável e RN está nas zonas 4
e 5 de Kramer. A causa pode estar ligada às
hemácias e/ou ao fígado.
Hiperbilirrubinemia Indireta
Apenas a estimativa clínica não é suficiente, deve-se
pedir Bilirrubina total e frações, hemoglobina,
hematócrito, contagem de reticulócitos, tipagem
sanguínea mãe e bebe, prova de coombs direta.
Causas: doenças hemolíticas e causas adquiridas como infecções, anomalias gastrointestinais, ictericia
por leite materno, síndrome de Gilbert.
- Incompatibilidade RH: mãe RH negativo e RN positivo, na suspeita realizar coombs indireto na
mãe para verificar a presença de anticorpos e coombs direto no RN para verificar se tem
anticorpos nas suas hemácias, ele será positivo no caso de incompatibilidade e contagem de
reticulócitos estará alta.
- Incompatibilidade ABO: mãe e O e RN A ou B, mais comum na primeira gestação, quadro
menos grave
Abordagem: normograma de Bhutani, zona de alto risco geralmente vai precisar de fototerapia, baixo
risco pode dar alta mas faz reavaliação ambulatorial, segundo Ministério da saúde.
Complicações: a principal é a Encefalopatia bilirrubínica (fase aguda tem letargia, hipotonia, sucção
débil, fase cronica tem distonia, neuropatia auditiva, displasia dentária, deficiência mental, 70% vão a
óbito na fase aguda)
Tratamento:
Fototerapia: aplica luz de alta intensidade com espectro visível na cor azul, converte bilirrubina tóxica
através de fotoisomerização em lumirrubina (mais facilmente excretada). Fototerapia padrão usa
irradiância de 8 a 10 microwatts. Suspende fototerapia quando BT menor que 8-10 e faz reavaliação em
12h.
→ IG > ou igual a 35 semanas com auxilio do gráfico de curvas, usando o nível total de bilirrubina
sérica e tempo de vida em horas em que foi colhida.
Exsanguineotransfusão: reduz reação imunológica na doença hemolítica, remove os ac ligados ou não
às hemácias, boa em situações de hiper-hemólise. Cuidar com sangue heparinizado e sangue
citratado.
→ IG > ou igual a 35 semanas.
Hiperbilirrubinemia direta (colestase neonatal)
BD elevada, sempre é patológico.
A colestase é redução do fluxo biliar, pode ser por defeito funcional (hepatites neonatais) ou ainda
estrutural (atresia das vias, principal causa). Manifesta com icterícia, hepatomegalia, acolia fecal e
colúria.
Atresia de vias biliares: obliteração de toda a árvore biliar, logo, não chega BD no duodeno. Deve-se
fazer USG abdominal (fibrose nas vias biliares e vesícula hipoplásica e pouco contrátil) devido a
redução do fluxo biliar) e biópsia hepática (proliferação de canalículos biliares), padrõ ouro é
colangiografia. Fazer cirurgia precoce.
Hepatites: inflamação dos hepatócitos, biopsia vem com infiltrado lobular. Pode ser idiopática, viral,
esporádica, 20% familiar.
Síndrome da Icterícia do leite materno: ocorre em RN saudável, com bom ganho de peso e decorre de
níveis elevados de beta glicuronidase no leite materno ou porque o leite materno pode reduzir a
atividade enzima UGT. Não há necessidade de tratamento, desaparece entre 3 e 12 semanas, as vezes
interrompe a amamentação por 48/72h.
Ictericia do aleitamento materno: RN com perda de peso, se dá por erro na técnica de amamentar
provocando jejum prolongado e estase no TGI o que aumenta o ciclo entero-hepático e BI.
Desenvolvimento
RN: 0 a 28 dias
Lactente: 29 dias até fazer 2 anos.
Pré-escolar: 2 anos até fazer 7 anos.
Escolar: 7 ano até o início da puberdade
Adolescência: puberdade até 21 anos.
Maior velocidade de crescimento se dá 0-2 anos.
Peso 1 ano: com 6 meses dobra o peso do nascimento, com 12 meses triplica o peso do nascimento.
1 Trimestre: 700 g/mes - 25-30g/dia
2 Trimestre: 600g/mês - 20g/dia
3 Trimestre: 500g/mês - 15g/dia
4 Trimestre: 300g/mês - 10g/dia
A partir do 2 ano, ganho 2,5 kg/ano. Pré-escolar e Escolar têm ganho de 2,5 a 3,5 kg/ano.
Estatura: Nasce com 50 cm, cresce 15 cm nos primeiros 6 meses e mais 10 cm até 1 ano, totalizando
25 cm no 1 ano. No 2 cresce em torno de 15 cm, no terceiro até inicio da puberdade 5-7 cm/ano.
Estirão menina cresce em torno de 9 cm/ano e o menino em torno de 10 cm/ano.
Calculo para estatura: Altura da mãe + Altura do pai / 2
● Menina diminui o resultado por 13
● Menino soma 13 ao resultado
Perímetro cefálico: medir até 2 anos.
Ao nascer tem em média 35 cm, no primeiro trimestre cresce 2 cm/mês, no segundo 1 cm/mês e no
terceiro 0,5 cm/mês.
Curvas de Crescimento
Escore Z: Oz é a média, valoresnormais estão entre +2 e -2 desvios padrões.
Percentil: onde a criança avaliada se encontra entre 100 outras crianças com mesma idade e sexo
Até 5 anos usa peso, estatura, IMC e peso para estatura, até 10 usa peso para idade, IMC para idade
e estatura para idade.
Avaliação da desnutrição
Classificação de Waterlow: 2-10 anos, estatura/idade e peso/estatura
Aguda: comprometimento só do peso
Crônica: comprometimento do peso e estatura
Pregressa: apenas estatura.
Classificação de Gomez: até 2 anos. Peso para idade
Alimentação: aleitamento materno exclusivo até 6 meses. Deve ser em livre demanda, até esvaziar as
mamas.
A Partir do 6 mês, inicia-se a introdução alimentar com frutas pela manhã e à tarde (sem restrição), e a
papa principal (almoço, sem sal) após 1 mês da introdução do almoço, introduz a janta. Com 8 meses,
os alimentos devem ser mais sólidos. Após 1 ano, não tem mais restrição.
O Pré escolar tem necessidade calórica menor, diminuição do crescimento e volume gástrico pequeno,
logo, tem decréscimo de apetite. O escolar tem mais gasto de energia e volume gástrico maior, logo,
come muito.
Desenvolvimento Neuropsicomotor: Sentido Crânio-caudal.
Avaliação do tônus no RN: hipertonia flexora.
1 Trimestre
Sorriso social a fala ou a pessoa.
No 2 mes já tem acuidade visual e controle do cristalino, fica mais curiosa.
No fim de 1 trimestre sustenta a cabeça e descobre as mãos.
Reflexo de preensão palmar desaparece no 3 mes
2 Trimestre
Reviravolta fisiologia do tônus, perde o tônus flexor e ganha tônus central (postura mais ereta,
consegue sentar com apoio), pega objetos em movimento de garra, ao final do 6 mês descobre os pés.
O reflexo de Moro desaparece pelo 4, 5 mês.
3 Trimestre
Reflexo de proteção lateral e paraquedista surgem.
Fica sentado sem apoio
Faz movimento de pinça para pegar objetos
Figura Materna
Reflexo de preensão plantar desaparece aos 8 meses.
4 Trimestre
Começa a andar, pega objetos com os dedos.