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HABILIDADES 
MÉDICAS
5º ETAPA - 2022
DANIELLE PAZ MIRANDA
UNIVERSIDADE MUNICIPAL DE SÃO CAETANO DO SUL - USCS
CURSO DE MEDICINA
 SUMÁRIO 
 AULA 1. ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOR ARTICULAR (ARTRALGIA) 2 
 AULA 2. BLOQUEIO INTRAVENTRICULAR 10 
 AULA 3. CERVICALGIA 16 
 AULA 4. DORSALGIA E LOMBALGIA 29 
 AULA 5. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES 41 
 AULA 6. OMBRALGIA 56 
 AULA 7. JOELHO 67 
 AULA 8. ARRITMIAS VENTRICULARES 80 
 AULA 9. CEFALEIA E FEBRE 96 
 AULA 10. PUNÇÃO LIQUÓRICA Punção Lombar - New England Journal of Medicine (legendado/traduzido) 108 
 AULA 11. PARALISIA E DEMÊNCIA 112 
 AULA 12. DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA (DAOP) 128 
 AULA 13. SONDAGEM VESICAL Cateterismo vesical - New England Journal of Medicine (legendado/traduzido) 134 
 AULA 14. DOR ABDOMINAL 137 
 AULA 15. DERRAME PLEURAL 150 
 AULA 1. ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOR ARTICULAR (ARTRALGIA) 
 CASO CLÍNICO: 
 MFP, 45 anos, feminino, procura o ambulatório por queixa de dor , edema em ar�culações metacarpofalangeanas , 
 interfalangeanas proximais , joelho e cotovelos há aproximadamente 6 meses. Informa rigidez ma�nal de aproximadamente 40 
 minutos. Refere astenia e nega outras manifestações sistêmicas. 
 Caracterís�ca da dor: 
 Patologias não ar�culares (tendinite, bursite, ligamentos, mialgia, entesites): normal a movimentação passiva e amplitude 
 diminuída na a�va determinada pela dor. Aumento da dor contra resistência; crepitação sem caracterís�cas inflamatórias. 
 Patologias inflamatórias: dor em toda movimentação da ar�culação (a�va e passiva); dor profunda (mal limitada). 
 1. Reconhecer os dados do exame �sico: inspeção está�ca, palpação e manobras para verificação de sinovite e derrame 
 interfalangeano e metacarpofalangeano 
 Inspeção está�ca - sempre comparar os dois lados 
 ➔ Simetria; 
 ➔ Aumento de volume; 
 ➔ Atrofia muscular; 
 ➔ Número de dedos; 
 ➔ Deformidades (desvios (ulnar/ radial); “mão para fora/ dentro”), 
 luxações, subluxações, contraturas musculares, espasmos musculares); 
 ➔ Sinais de Inflamação; 
 ➔ Sinal de Esclerodermia (‘’pele dura’’) – pode indicar osteoartrite (AR) ou 
 lúpus. 
 Nódulos de Heberden – afeta parte distal 
 Nódulos de Bouchard – afeta parte proximal 
 A presença dos dois �pos de nódulos, é indica�vo de osteoartrite (OA). 
 A presença apenas do nódulo de Bouchard, é indica�vo de artrite reumatóide (AR). 
 2 
 Sindac�lia Polidac�lia Mão quadrada (o paciente também pode ter 
 acome�mento da unha) 
 Podagra e hálux valgus Nódulos de Heberden e Bouchard 
 Gota tofácea e alterações radiológicas Desvio Ulnar 
 Tofos Dedo em pescoço de cisne (Extensão da IF 
 proximal e flexão da distal) e botoneira 
 Subluxação metacarpofalangeana Dedo em garra Dedo em martelo 
 3 
 Artropa�a de Charcot Desabamento do arco plantar 
 “Mão caída” 
 Acome�mento do nervo radial; 
 “Mão de benção/do papa” 
 Acome�mento do nervo medial; 
 “Mão de garra” 
 Acome�mento do nervo ulnar; 
 Edema: derrame ar�cular ; espessamento sinovial ; edema de tecidos circunjacentes 
 Movimento anteroposterior Compressão lateral - acúmulo de líquido 
 anterior 
 Perda da relação vales e montes 
 Tendinite: 
 Dor na palpação do tendão inflamado; 
 Atrito no tendão ao ser es�rado ou estressado no movimento contra a resistência; 
 Crepitação: irregularidade da car�lagem ou sinovite (não associada a dor ou limitação de movimento sem relevância clínica). 
 4 
 Deformidade em ‘’pescoço de cisne’’ – flexão das ar�culações metacarpofalangeanas, hiperextensão das ar�culações 
 interfalangeanas proximais e flexão das ar�culações interfalangeanas distais. Presente na artrite reumatóide (AR). 
 Deformidade em botoeira (boutonniere) – deformidade em flexão das ar�culações interfalangeanas proximais com 
 hiperextensão das ar�culações interfalangeanas distais. Presente na artrite reumatóide (AR). 
 Inspeção dinâmica 
 Realizar a movimentação a�va e passiva do membro acome�do, pedindo para o paciente referir se há dor. Caso a dor seja 
 referida apenas na movimentação a�va , sabe-se que não se trata de uma dor de causa ar�cular e sim de causa muscular ou de 
 tendão , já se a dor for referida tanto na movimentação a�va e passiva , trata-se, portanto, de uma dor de causa ar�cular. 
 Flexionar e estender o punho, os dedos (ar�culações metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais e distais), realizar 
 também a adução e abdução do punho, bem como pronação e supinação, e durante todos os movimentos observar crepitações, 
 estalos, piora ou melhora da dor. 
 Sinovite: dor à palpação da cabeça do rádio pode significar sinovite ou osteoartrite. 
 Derrame ar�cular: aumento do líquido sinovial; facilmente iden�ficável por meio da palpação do recesso posterior, localizado 
 entre a cabeça do rádio e a borda lateral do olécrano. 
 2. Realizar o exame �sico da síndrome do túnel do carpo e tenossinovite esclerosante: inspeção, palpação, Sinal Tinel, Phalen e 
 Finkelstein; 
 Síndrome do túnel do carpo: quando o nervo mediano é comprimido dentro do túnel - isso pode ocorrer em qualquer situação 
 que diminua o tamanho do túnel ou aumente o volume dos tecidos que passam no seu interior. 
 5 
 Teste de Phalen: manter o(s) punho(s) na flexão máxima durante 1 minuto. É posi�vo quando a sensação de formigamento ou 
 dormência é relatada no território do nervo mediano, principalmente e com mais frequência no dedo médio. O teste de Phalen 
 inver�do é o mesmo, porém com os punhos em extensão máxima. 
 Teste ou sinal de Tinel: percussão suave de um nervo. Para tal, deve-se percu�r o nervo de distal para proximal. No local 
 correspondente à regeneração, o paciente tem a sensação de choque elétrico que se irradia pela área de distribuição cutânea do 
 nervo. A progressão distal desse choque sugere bom prognós�co. A percussão de um nervo em local de compressão, onde há 
 desmielinização ou axônios em regeneração, como, por exemplo, no nervo mediano no túnel do carpo, também desencadeia a 
 sensação desagradável de choque, em geral irradiando distalmente, e é impropriamente também chamado de teste de Tinel 
 Tenossinovite esclerosante: caracteriza-se por ser a inflamação da bainha do abdutor longo e extensor curto do polegar, no 
 primeiro compar�mento dorsal do punho, acometendo mais frequentemente as mulheres na faixa etária entre 30 e 50 anos. 
 Essa doença está associada a trauma crônico secundário e sobrecarga das a�vidades diárias das mãos e punho, podendo 
 também ser causada por outros fatores. Pode ser confundida com a síndrome do túnel do carpo. 
 Teste de Finkelstein: usado para diagnos�car Tenossinovite de Quervain. 
 Consiste em fazer um desvio ulnar do punho, mantendo o polegar abduzido e fle�do na palma. O teste é posi�vo se produzir dor 
 no processo es�lóide do rádio . 
 6 
 Inspeção: 
 Dedo em ga�lho: �po de tenossinovite estenosante que se deve ao espessamento da bainha fibrosa do tendão ou ao 
 espessamento nodular de um tendão flexor. Em crianças pequenas, o polegar é man�do flexionado na ar�culação 
 metacarpofalangeana e o espessamento nodular em frente a esta estrutura é palpável. Em adultos, os dedos médios e anular 
 são os mais afetados. Quando os dedos são estendidos, os afetados ficam para trás e, então, rapidamente se estendem. O 
 espessamento nodular, sempre à altura da ar�culação metacarpofalangeana, pode também ser palpável. 
 Palpação:a palpação das ar�culações é feita do sen�do distal para o sen�do proximal. 
 ➔ Temperatura (pode estar aumentada devido a processos inflamatórios ou infecciosos); 
 ➔ Presença de deformidades e tumorações (localização, consistência, mobilidade e dor); 
 ➔ Aumento de volume – cís�co (conteúdo líquido), elás�co, fibroelás�co, pétreo; 
 ➔ Localização de pontos dolorosos; 
 ➔ Presença e a localização de crepitações ou estalos. 
 3. Realizar as manobras para epicondilite lateral e medial; 
 Teste de epicondilite lateral - “cotovelo do tenista”: tem a finalidade de reproduzir a dor experimentada pelo paciente. O teste, 
 conhecido como de Cozen, é realizado da seguinte maneira: com o cotovelo em 90º de flexão e o antebraço em pronação, 
 pede-se ao paciente que faça extensão a�va do punho contra a resistência que será imposta pelo examinador. O teste será 
 posi�vo quando o paciente referir dor no epicôndilo lateral, origem da musculatura extensora do punho e dos dedos. 
 Teste de epicondilite medial - “cotovelo do golfista”: tem a finalidade de reproduzir a dor experimentada pelo portador de 
 alterações nessa localização. O cotovelo é fle�do, o antebraço man�do em supinação e o punho em extensão. Em seguida, o 
 cotovelo será estendido vagarosamente e se o paciente apresentar dor no epicôndilo medial será suges�vo de epicondilite 
 medial ou, ainda, ocorrer dor ao realizar a flexão do punho contra a resistência . 
 7 
 4. Realizar as manobras para ruptura de tendão de calcâneo e lesão ligamentar de tornozelo (gaveta anterior e posterior); 
 Teste de Matle – este teste é pesquisado colocando-se o paciente em decúbito ventral, com os tornozelos para fora da maca. Em 
 seguida, solicita-se ao paciente que faça a flexão dos joelhos até 90° . Durante a flexão deve-se observar a posição do tornozelo, 
 se o pé declinar para a posição neutra ou para dorsiflexão podemos diagnos�car ruptura do tendão calcâneo, visto que em 
 pacientes normais o pé permaneceria em ligeira flexão plantar. 
 Teste de O’Brien (needle test) – este teste é pesquisado colocando-se o paciente em decúbito ventral usando agulha pequena, 
 inserindo-a pela pele cerca de 10 cm do calcâneo, até a ponta entrar em contato com o tendão. O pé é então passivo e 
 alternadamente movido de flexão plantar para flexão dorsal, podendo evidenciar dois resultados. Se a agulha balançar e apontar 
 no sen�do oposto à posição do tornozelo, realizamos flexão dorsal e a agulha aponta distalmente, tendo-se a indicação que o 
 tendão calcâneo está intacto na porção distal da área de inserção da agulha. Por outro lado, se a agulha não se move, ou o se 
 movimento é no mesmo sen�do do tornozelo, movemos o pé para flexão dorsal e a agulha se move proximalmente, verificando 
 que existe descon�nuidade ou ruptura no tendão calcâneo no local entre a agulha e o calcâneo. 
 Teste da gaveta anterior – usado para detectar lesão do ligamento cruzado anterior e, eventualmente, a associação com 
 eventual componente periférico. Ele é pesquisado com o paciente na mesa de exame em DDH, com o joelho em 80º de flexão. O 
 examinador apoia o pé do paciente e, com ambas as mãos colocadas na região posterior do terço superior da �bia do paciente, 
 traciona-a para a frente provocando deslizamento anterior da perna sobre a coxa. Nesse movimento, movimento da gaveta, 
 usando os dois polegares sobre o rebordo �bial medial e lateral o examinador mensura o avanço anterior da �bia nos dois lados, 
 sensibilizando o sinal da gaveta como predominantemente medial ou lateral. 
 8 
 Teste da gaveta posterior – verifica a integridade do LCP , sendo pesquisado em rotação neutra da perna com o paciente 
 posicionado da mesma forma que para o teste da gaveta anterior, com o joelho em 80º ou 90º de flexão, e o examinador 
 apoiando o pé do paciente. Nessa posição, o examinador empurra para trás a perna e, com ambas as polpas digitais colocadas 
 sobre o rebordo anterior dos planaltos �biais, sente os movimentos posteriores dos dois lados, medial e lateral. Se o lado lateral 
 da perna se posterioriza isoladamente, trata-se de instabilidade posterolateral, mas, se o faz de ambos os lados, o teste é 
 posi�vo para lesão do LCP . 
 9 
 AULA 2. BLOQUEIO INTRAVENTRICULAR 
 Despolarização ventricular normal: 
 1 – Septo Médio: Ramo Esquerdo 
 2 – Septo Baixo: Ramo Esquerdo + Ramo Direito 
 3 – Parede Livre VE e VD 
 4 – Basal: direito e esquerdo 
 Bloqueios Intraventriculares 
 BRD: bloqueio de ramo direito; 
 BRE: bloqueio de ramo esquerdo; 
 BDAS: bloqueio divisional anterosuperior; 
 BDPI: bloqueio divisional póstero inferior; 
 BDAM: bloqueio divisional ântero medial; 
 Ordem dos bloqueios mais comuns: BDAS – BRD – BRE – BDPI- BDAM 
 Ramo direito: inerva os músculos papilares; 
 Ramo esquerdo: ântero superior; ântero posterior inferior, ântero medial: 
 10 
 Revisão QRS: d espolarização ventricular 
 QRS alargado > 0,12 segundos (3 quadradinhos) (condução); essa duração é contada do início da onda Q até o final da onda S; 
 A duração aumentada é o que vai diferenciar um bloqueio parcial e bloqueio completo (vai se caracterizar, obrigatoriamente, 
 em mais do que 3 quadradinhos de duração). 
 Causas de alargamento do QRS: 
 Bloqueios de ramo 
 Arritmias ventriculares: 
 ➔ Ritmo ventricular de escape (BAVT) 
 ➔ Ritmo idioventricular acelerado 
 ➔ Extra-sístoles e taquicardias ventricular 
 Causas de desvio do QRS para a direita: 
 Sobrecarga ventricular direita; 
 Longilíneo; 
 Embolia pulmonar; 
 Dextrocardia; 
 11 
 Causa de desvio patológico do QRS para a esquerda: 
 BDAS; 
 Infarto de parede inferior; 
 Infarto inferior com BDAS; 
 Sobrecarga de VE; 
 QRS: representa a despolarização ventricular; 
 Voltagem é maior em razão de sua massa muscular; 
 Orientação normal (-30 e +120) e ponta para trás V1 (-); 
 ➔ Desvio para direita (> + 120) 
 ➔ Desvio para esquerda (> - 30) 
 Distúrbios na condução intraventricular, de causa orgânica ou funcional 
 aumentam a duração da despolarização dos ventrículos – alargamento do 
 QRS. 
 Bloqueio de Ramo Direito - BRD 
 Principais e�ologias (causas isquêmicas): insuficiência coronariana 
 (ICO); cardiomiopa�a hipertensiva; miocardiopa�a chagásica; 
 hipertrofia do ventrículo direito (HVD); estenose pulmonar; 
 degeneração aterosclero�ca do ramo direito; 
 Tende a ser benigno; 
 QRS largo; 
 Não atrapalha ver o segmento ST e onda T (repolarização do 
 ventrículo) 
 Ponta para frente VI (+) 
 O septo interventricular do primeiro vetor (septal) é a�vado 
 normalmente; pois a parede média do septo é inervada pelo ventrículo esquerdo; 
 12 
 A região mais baixa, é inervada tanto pelo ramo direito quanto pelo esquerdo; então ela ainda consegue uma despolarização 
 pelo ramo esquerdo mas não pelo ramo direito; 
 A parede livre do ventrículo esquerdo despolariza normalmente; 
 A parede livre do ventrículo direito tem uma despolarização retardada, pois o ramo direito está bloqueado e acontece o que se 
 chama de salto de onda, ou seja, a parede esquerda despolariza e pulso progride para o lado direito e vai despolarizar a parede 
 direita de maneira mais lenta (difusa) → prolongamento do QRS 
 A seta amarela é o salto de onda (despolarização tardia da parede livre do ventrículo direito). 
 Formato: "M" emV1 (e se essa alteração �ver mais que 3 quadradinhos = Bloqueio de ramo direito completo ou avançado). 
 Formato: presença do S terminal (DI, aVL → espelhos de V6) 
 Caracterís�cas: 
 ➔ QRS é alargado em todas as derivações (> 0,12 s); 
 ➔ O começo do QRS é normal, mas o final é alterado (salto de onda); 
 ➔ Dica: olhar sempre para V1 quando QRS es�ver alargado (letra "M"); 
 ➔ Desvio do eixo elétrico é para direita e para frente (V1 +); 
 ➔ Onda S larga e espessa em D1 (plano frontal), V5 e V6; 
 ➔ Onda T com direção oposta à deflexão terminal do QRS; (ex: QRS terminou de uma forma posi�va, onda T nega�va). 
 Bloqueio de Ramo Esquerdo - BRE 
 Principais e�ologias: cardiomiopa�a hipertensiva, miocardiopa�a chagásica, miocardiopa�a hipertrófica, hipertrofia de AVE; 
 Tende a ser mais maligno (pós-infarto, marcador de cardiopa�a estrutural); 
 QRS largo; 
 13 
 Não é possível interpretar o segmento ST e onda T → o bloqueio de ramo esquerdo cursa com alteração de repolarização ; pode 
 ter um supra ou infradesnivelamento de ST e a onda T fica inver�da; ou seja, se o paciente tem suspeita de uma síndrome 
 coronariana e eu quero inves�gar e o paciente tem um BRE, não adianta pedir um teste de esforço (porque se baseia em supra e 
 infradesnivelamento do segmento ST) e o paciente com BRE já tem isso (não consigo definir se é do bloqueio ou de uma 
 síndrome coronariana). 
 Ponta para trás VI (-) 
 O septo interventricular do primeiro vetor (septal) é bloqueado; pois a 
 parede média do septo é inervada pelo ventrículo esquerdo; 
 A região mais baixa, é inervada tanto pelo ramo direito quanto pelo 
 esquerdo; então ela ainda consegue uma despolarização pelo ramo 
 direito mas não pelo ramo esquerdo; 
 A parede livre do ventrículo esquerdo é despolarizada por um salto de 
 onda (o salto de onda é precoce no BRE); 
 Formato: "S" terminal em V1 e V2 
 Formato: em torre em V5, V6 
 14 
 Caracterís�cas: 
 ➔ QRS alargado com duração ≥ 0,12 s; 
 ➔ Ausência de onda "Q" em D1, aVL, V5 e V6; 
 ➔ Ondas R alargada e com entalhes e/ ou empastamento médio- terminais em D1, aVL, V5 e V6 - torre; 
 ➔ Ondas S alargadas com espessamento e/ou entalhes em V1 e V2; 
 ➔ Depressão de ST e onda T assimétrica em oposição a maior deflexão do QRS 
 Bloqueio divisional ântero-superior (BDAS): 
 Sinal no ECG: desvio do eixo para esquerda (não altera forma); 
 → eixo normal 0º - 90º (- 30º/+ 120º): QRS posi�vo em D1, aVF 
 → eixo desviado maior que - 30º: BDAS 
 QRS normal, sem alargamento; 
 A�vação septal preservada; 
 Onda T normal (exceto isquemia e HVE); 
 Como é uma rotação an� horária, há presença da onda Q em D1 e S em D3 
 (padrão Q1S3) 
 Dica: QRS posi�vo em D1 e nega�vo em aVF e em D2: está acima de - 30º 
 Bloqueio divisional póstero inferior (BDPI): 
 Sinal no ECG: desvio do eixo para direita (não altera forma); 
 → eixo normal 0º - 90º (- 30º/+ 120º): QRS posi�vo em D1, aVF 
 → eixo desviado maior que + 120º: BDPI 
 QRS normal, sem alargamento; 
 Como é uma rotação horária, há presença da onda S em D1 e Q em D3 (padrão S1Q3) 
 Dica: QRS nega�vo em D1 e posi�vo em aVF e em D2: está acima de + 120º 
 15 
 AULA 3. CERVICALGIA 
 CASO CLÍNICO: 
 José Orlando, 51 anos de idade, negro, ajudante geral de obras, se apresenta no ambulatório de medicina do trabalho, após 
 jornada intensa, queixando-se de dor cervical , pior quando movimenta o pescoço e levanta peso há 8 meses, desde o final da 
 tarde, parestesias e hipoestesia nos dois primeiros quirodác�los da mão direita (comprome�mento da raiz C6) . 
 Exame �sico: 
 Posição antálgica do pescoço; 
 Dor á flexão, extensão, rotação e lateralização da coluna cervical; 
 Musculatura paravertebral cervical e do ombro dolorora a palpação e espasmos; 
 Manobras de Spurling e Elvey posi�vas a direita (manobras de compressão radicular), hipoestesia tá�l dolorosa nos 2 primeiros 
 dedos da mão direita (comprome�mento da raiz C6) e reflexo braquioradial hipoa�vo (grau 1) a direita (reflexo braquiorradial 
 relacionado a raiz C6); 
 Diagnós�cos: 
 Síndrômico (conjunto de sinais e sintomas apresentados pelo paciente) : cervicobraquialgia (cervicalgia com envolvimento do 
 braço). 
 Topográfico (local da lesão causadora do sintoma do paciente) : raiz nervosa de C6 (o teste de Elvey deu posi�vo/ C6, pois pegou 
 os dois primeiros quirodác�los da mão). 
 E�ológico (qual a causa da lesão) : compressão radicular, hérnia discal, altura C6, estenose cervical. 
 Conduta: pedir uma ressonância ou tomografia 
 Cervicalgia 
 Muito comum: 10% dos adultos apresentarão dor cervical em algum momento da sua vida; 
 Porém apenas < 1% apresentam complicações neurológicas; 
 Há dois �pos principais de síndrome de cervicalgia: 
 ➔ Predominantemente cervicalgia; 
 ➔ Cervicalgia associada a alterações neurológicas dos membros; 
 Anatomia da coluna cervical: 
 É composta por 7 vértebras; 
 Ar�culação entre o occipicio e a 1º vertebra cervical (junção atlanto-occipital) é responsável por 1/3 da flexão e extensão da 
 metade lateral do pescoço; 
 A ar�culação entre a 1º e 2º vértebras cervicais (ar�culação atlantoaxial) : responsável por 50% da rotação do pescoço; 
 As ar�culações entre a 2º e 7º vértebras cervicais: responsáveis por aproximadamente 2/3 da flexão e extensão e 50% da rotação 
 e lateralização da coluna cervical; 
 16 
 Vértebras: 
 17 
 A artéria vertebral é ramo da artéria subclávia; 
 Funções da coluna cervical e trapézio: dar suporte e permi�r movimento e alinhamento para cabeça e pescoço, protegendo a 
 medula espinhal e os nervos espinhais do estresse mecânico: 
 ➔ A coluna cervical normalmente tem uma lordose, man�da pelos músculos do pescoço; 
 ➔ A lordose cervical pode estar diminuída nas doenças osteodegenera�vas e acentuada para compensar uma 
 proeminente cifose torácica; 
 As lesões mais graves ocorrem entre C4 e C7 (raízes C5, C6 e C7); 
 As ar�culações de C3 a C7 são ar�culações uncovertebrais (não são junções sinoviais verdadeiras); 
 Ar�culações muito suscep�veis à hipertrofia e degeneração, estenose canal; 
 Neuroanatomia da coluna vertebral: 
 Existem 8 nervos espinhais. Cada nervo espinhal origina-se a par�r de 2 raízes (ventral e dorsal); 
 ➔ Raiz ventral: fibras eferentes motoras (neurônio motor inferior ou alfa); 
 ➔ Raiz dorsal: fibras aferentes sensi�vas das células do gânglio da raiz dorsal; 
 Os nervos espinhais se dividem em 2 ramos: um ramo dorsal primário e um ramo ventral primário; 
 ➔ Ramo dorsal: inerva os músculos, pele e estruturas ar�culares da região posterior do pescoço; 
 ➔ Ramos ventrais: inervação dos músculos pré vertebrais e paravertebral e forma o plexo braquial, formando os nervos 
 dos membros superiores 
 18 
 1. Reconhecer os dados de história para o diagnós�co diferencial da cervicalgia 
 E�ologias da cervicalgia: 
 Principal causa de cervicalgia: osteoartrite (doença degenera�va) 
 Cervicalgia associada a cefaléia, dor em cintura escapular e pélvica ou sintomas visuais em pessoas idosas: pode sugerir 
 polimialgia reumá�ca e arterite de células gigantes; 
 Cervicalgia e história de febre, perda de peso inexplicável, imunossupressão, câncer ou uso de drogas endovenosas: suspeita de 
 tumor ou cancer; 
 Cervicalgia com sintomas ou sinais neurológicos (parestesias no braço, distúrbio da marcha, Babinski): mielopa�a cervical ; 
 Sinal de Lhermi�e (choques descendo pelo dorso com a flexão do pescoço): sugere compressão da medula cervical por hérnia 
 discal de linha média ou espondilose cervical,e também patologia intra-medular como Esclerose Múl�pla; 
 Dor na região anterior do pescoço: pouco provável espondilose ou comprome�mento medular ; 
 Pacientes com história recente de queda maior ou trauma: devem ser imobilizados, estabilizados, e transportados por 
 ambulância para a emergência médica; 
 Cervicalgia Muscular: 
 Diagnós�co não específico: cervicalgia com comprome�mento dos músculos paravertebrais e ligamentos, associada a espasmos 
 dos músculos da região cervical e dorsal; 
 Provável quando pacientes queixam-se de dor aguda na região cervical e trapézio sem disfunção neurológica; 
 Causas: estresse �sico da vida diária, incluindo posturas inadequadas e hábitos errados durante o sono; 
 Tipicamente os pacientes experimentam dor, rigidez e desconforto nos ombros e região superior das costas por 4 a 6 semanas; 
 Em caso de dor cronificar pensar em: Discopa�a Cervical, Dor Facetária, Espondilose Cervical, Mielopa�a espondiló�ca, 
 Radiculopa�a, Dor miofascial e dor central; 
 Espondilose cervical: 
 Espondilose: termo usado para lesões degenera�vas do tecido mole, disco vertebral 
 e vértebras; 
 Alterações degenera�vas estão presentes após os 30 anos nos RX de coluna: 
 alterações nos espaços dos discos intervertebrais, osteófitos nos corpos vertebrais, 
 mudanças nas junções facetárias e arcos laminares; 
 A correlação das alterações clínicas com o RX não é boa: muitos pacientes 
 assintomá�cos têm alterações radiológicas espondiló�cas; 
 Na imagem: invasão foraminal pelo osteófito. 
 19 
 Mielopa�a espondiló�ca cervical 
 Disfunção da medula espinhal secundária ao estreitamento do canal espinhal; 
 Sintomas: paralisia, incoordenação, distúrbio da marcha, retenção urinária e intes�nal, incon�nência, disfunção sexual; 
 Diagnós�co diferencial: Esclerose Múl�pla, siringomielia, tumor, absceso epidural, esclerose lateral amiotrófica; 
 Diagnós�co preciso é importante: indicada descompressão cirúrgica; 
 Radiculopa�a Cervical 
 Disfunção de uma raiz cervical: paresia, hiporreflexia, hipoestesia no trajeto radicular 
 Causas: estenose do forame cervical, hérnia de disco, herpes zoster, polirradiculopa�a diabé�ca; 
 Mais comum: osteoartrite cervical (70 - 90% caos); 
 ➔ Radiculopa�a C4: pode afetar o músculo elevador da escápula e o trapézio, com paresia da elevação do ombro (sem 
 comprome�mento de reflexo); 
 ➔ Radiculopa�a C5: associada com paresia dos músculos rombóide, deltóide, bíceps e infraespinhoso, com paresia da 
 abdução e rotação externa do ombro e hiporreflexia do reflexo Bicipital; 
 ➔ Radiculopa�a C5 ( herniação paracentral C5-C6 e/ou estenose foraminal C5-C6): dor no ombro irradiando para reg. 
 ântero-superior do braço, face radial do antebraço e polegar, inclusive com hipoestesia destas áreas; Diminuição dos 
 reflexos bicipital; 
 ➔ Radiculopa�a C6 pode ser confundida com radiculopa�a C5 e C7 (overlap de miótomos infraespinhoso, bíceps, 
 braquiorradial, pronador redondo e tríceps); diminuição do braquiorradial; 
 ➔ Radiculopa�a C7 (herniação paracentral C6-C7 e/ou estenose foraminal C6-C7): dor no ombro, área peitoral e medial da 
 axila, irradiando para região póstero lateral superior do braço, dorsal do cotovelo e antebraço, dedos indicador e médio, 
 com hipoestesia destas áreas; 
 ➔ Radiculopa�a C7: paresia do tríceps, pronador redondo, flexor radial do carpo; 
 ➔ Hiporreflexia do reflexo Tricipital; 
 ➔ Radiculopa�a C8 (herniação paracentral e/ou estenose foraminal C7-T1): paresia do oponente do polegar, flexor 
 profundo dos dedos, flexor longo do polegar e músculos intrínsecos da mão 
 ➔ Comprome�mento similar ao do nervo ulnar e mediano, parecia abdutores dos dedos da mão; 
 2. Conceito de dermátomo e miótomo, reconhecer padrões do acome�mento radicular e medular; 
 Dermátomo: parte da pele inervada por uma determinada raiz/nervo; 
 Miótomo: grupo de músculos supridos pelas fibras de um único nervo espinal ou um grupo discreto de nervos espinais 
 20 
 3. Propedêu�ca da coluna cervical: 
 Inspeção está�ca 
 ➔ Observar simetria; 
 ➔ Observar a postura da cabeça e pescoço em repouso; 
 ➔ Observar altura dos ombros; 
 ➔ Observar se há curvatura fisiológica: lordose cervical; 
 ➔ Observar a presença de atrofias, deformidades e nódulos. 
 Inspeção dinâmica (flexão, extensão, lateralização e rotação) 
 Observar os 6 movimentos da coluna cervical: 
 ➔ Flexão (vértebras inferiores- C4 - C7); 
 ➔ Extensão; 
 ➔ Rotação para Direita e Esquerda (vértebras superiores C1 - C3); 
 ➔ Lateralização para Direita e Esquerda; 
 Palpação das partes ósseas e moles: musculatura paravertebral e trapézio 
 A palpação de partes moles na região cervical pode ser dividida em duas zonas clínicas: face anterior (trígono anterior) e face 
 posterior. 
 Partes moles: 
 Trígono anterior: 
 21 
 Delimitado lateralmente pelas bordas anteriores dos músculos esternocleidomastóideos, superiormente pela mandíbula e 
 inferiormente pela incisura supraesternal, deve-se palpar a região com o paciente em posição supina, para relaxamento da 
 musculatura cervical. 
 Palpa-se, então, o músculo esternocleidomastóideo, em toda sua extensão, podendo-se notar dor ou tumorações ao longo dele 
 (hematomas) que, muitas vezes, são consequências de lesões em hiperextensão em acidentes automobilís�cos. Já a cadeia 
 linfá�ca da zona anterior se situa ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo e, em geral, não é palpável. 
 Quando presente, geralmente traduz infecções do trato respiratório superior. 
 A glândula �reoide, as paró�das e a fossa supraclavicular devem ser palpadas em busca de irregularidades, cistos ou 
 tumorações. Já o pulso caro�deo deve ser palpado e comparado com o do outro lado (note-se que essa manobra não deve ser 
 efetuada simultaneamente para que não se provoque o reflexo caro�deo). 
 Face posterior : o paciente preferencialmente sentado, deve-se palpar, nessa região, o músculo trapézio, em toda sua extensão, à 
 procura de locais de dor ou tumoração (hematomas), muitas vezes consequentes a trauma�smos em flexoextensão do pescoço. 
 Anteriormente a esse músculo, encontra-se outra cadeia linfá�ca, a qual se torna palpável em condições patológicas. Ainda, na 
 base do crânio, na protuberância occipital, podem-se palpar os nervos occipitais maiores, quando eles se encontram espessados 
 por processos inflamatórios. Deve-se também procurar por pontos dolorosos no ligamento nucal superior, que vai desde a 
 protuberância occipital externa até o processo espinhoso de C7. 
 22 
 Parte óssea: 
 Com o paciente em posição supina para relaxamento da musculatura cervical, palpam-se as estruturas ósseas nas regiões 
 anterior e posterior. Na região anterior pode-se palpar o osso hioide, acima da car�lagem �reoidiana, o qual se opõe ao corpo 
 vertebral de C3. A car�lagem �reoidiana, cujo ápice é denominado “pomo de adão”, encontra-se no nível de C4. O primeiro anel 
 cricoide (parte integrante da traqueia), situado abaixo da car�lagem cricoide e acima do sí�o de eleição para a traqueostomia de 
 urgência, opõe-se a C6. Ainda em C6, pode-se palpar, lateralmente ao anel cricoide, importante ponto de referência, que é o 
 tubérculo caro�deo, um tubérculo anterior ao processo transverso de C6, podendo-se palpar adjacente a esse o pulso caro�deo. 
 Face posterior: 
 Na região cervical posterior, pode-se palpar superiormente o occipício (faceposterior do crânio). Neste, encontra-se a 
 protuberância occipital externa (em forma de cúpula, na linha média), e lateralmente a essa, a linha nucal superior. Lateralmente 
 a essa linha se encontra o processo mastóide. Já na linha média posterior se encontram os processos espinhosos das vértebras 
 cervicais, sendo facilmente palpáveis os de C2 e C7. Os de C1, C3, C4, C5 e C6 estão localizados mais profundamente. Deve-se 
 tentar palpá-los à procura de dor, crepitação ou desalinhamento. Lateralmente aos processos espinhosos, pode-se ainda tentar 
 palpar as super�cies ar�culares. Na fase do exame de palpação, pode também ser pesquisada a amplitude de movimentação 
 passiva da coluna cervical, repe�ndo-se os movimentos de flexoextensão, rotação e inclinação lateral, já citados em inspeção 
 dinâmica. 
 23 
 Obje�vo das manobras: provocar a tração e evidenciar sinais de compressão radicular; 
 Manobras compressão radicular: distração, Spurling, Elvey 
 Teste de distração: com o paciente sentado e as mãos do examinador no queixo e na região posterior da cabeça do paciente, 
 realiza-se a distração da região cervical, a qual, ao abrir os forames neurais, pode aliviar a dor consequente à compressão 
 radicular nesse nível . 
 Manobra de Spurling: realizada com flexão lateral da cabeça do paciente, na qual o examinador realiza pressão sobre o topo da 
 cabeça. O teste é posi�vo quando ocorre aumento dos sintomas radiculares na extremidade. Dores inespecíficas podem ser 
 consequentes a aumento de pressão das super�cies ar�culares das vértebras ou devido a espasmos musculares. 
 C3: flexão lateral do pescoço 
 Elvey: examinador pede para o paciente fazer a rotação lateral do pescoço para o lado oposto e faz a abdução ipsilateral do 
 membro superior: posi�va se o paciente referir dor cervical irradiando para o membro em questão (radicular); 
 C3: flexão lateral do pescoço + C5: abdução do braço. 
 Manobra compressão medular: sinal de Lhermi�e 
 O paciente pode referir que quando abaixar o pescoço, sente um choque descendo pelo meio da coluna. 
 Lhermi�e: o examinador faz a flexão do pescoço do paciente, posi�va se e paciente referir choques e dor descendo pela região 
 posterior da coluna (estenose de canal vertebral e patologias intramedulares); 
 C1 e C2: flexão do pescoço. 
 24 
 4. Exame neurológico dos membros superiores: motricidade, sensibilidade e pesquisa dos reflexos tendinosos profundos e 
 cutâneo-plantar; 
 Manobras deficitárias para os MMSS 
 Mingazzini (braços estendidos): 
 Mingazzini: paciente em posição supina e pedindo que flexione a coxa sobre o tronco e flexione 
 o joelho, ficando cada segmento do membro inferior em 90º em relação ao outro. Caso 
 apresente déficit motor, esse se manifestará por queda lenta de um dos segmentos. 
 Manobra de Barré: paciente em decúbito ventral; pernas fle�das sobre as coxas, em ângulo 
 reto. Esta posição, man�da por alguns minutos sem maior esforço, não persiste se houver 
 déficit dos músculos flexores das pernas. 
 Raimiste: paciente em decúbito dorsal, antebraços fle�dos em ângulo reto sobre os braços e mãos 
 dispostas ver�calmente, como os antebraços. Conforme o grupo muscular afetado, p ode 
 observar-se queda, para fora ou para dentro, do antebraço, da mão ou apenas dos dedos. 
 25 
 Força muscular (manobra de oposição de força): pede para o paciente movimentar enquanto eu faço a resistência 
 Reflexos Tendinosos 
 ➔ Bicipital: raiz C5 - C6 
 ➔ Braquiorradial: raiz C6 - C7 - C8 - T1 
 ➔ Triciptal: raiz C6 - C7 - C8 
 Classificação dos reflexos tendinosos profundos: 
 DESCRITIVA QUANT. DESCRIÇÃO 
 Ausente 0 Mesmo com manobras facilitadoras não é possível obter reflexo 
 Diminuído + O reflexo é conseguido com alguma dificuldade ou o movimento da ar�culação é de pequena 
 intensidade 
 Normal ++ O reflexo é ob�do com facilidade e intensidade normais 
 Vivo +++ O reflexo é ob�do com facilidade aumentada, sendo amplo e brusco (hiperreflexia) 
 Exaltado ++++ O reflexo é ob�do em uma área maior do que a que se consegue habitualmente (aumento da 
 área reflexógena), sendo policiné�co (com uma percussão ocorrem várias contrações), amplo e 
 brusco 
 26 
 27 
 Reflexos: 
 C5: espero flexão antebraço ou contração bíceps (nervo mediano); 
 Com o antebraço do paciente em supinação repousada sobre o do examinador, palpar o tendão do bíceps e percu�r sobre a 
 ar�culação interfalangianas do polegar – observar a contração do bíceps ou a flexão do antebraço. Fazer a pesquisa sempre 
 bilateralmente. 
 C5 e C6: espero leve desvio ulnar (nervo radiano); 
 Sustentando o antebraço do paciente em semi-pronação sobre o antebraço do examinador, percu�r a região de 
 aproximadamente 3 dedos do processo es�loide do rádio. Você irá observar um leve desvio ulnar do punho e pronação do 
 antebraço. Fazer a pesquisa bilateralmente. 
 C7: espero extensão do antebraço (C6 e C7) 
 Sustentando o braço do paciente em abdução e antebraço pendente paralelamente ao corpo, fazendo a percussão do tendão do 
 tríceps. Você irá observar a extensão do antebraço. Fazer a pesquisa sempre bilateralmente. 
 C8: Não verificar reflexos (pois 50% da população não possui) 
 T1: Não verificar reflexos (pois 50% da população não possui) 
 Classificação clínica da cervicalgia: 
 ➔ Grau l: Ausência de sinais de doença mais grave e pouca interferência nas a�vidades de vida diária (AVD) 
 ➔ Grade II: Ausência de sinais de doença mais grave mas impacto nas a�vidades de vida diária (AVD) 
 ➔ Grade II: Cervicalgia com sinais ou sintomas neurológicos (radiculopa�a) e impacto nas AVD 
 ➔ Grade IV: Cervicalgia com doença grave: fratura, mielopa�a, neoplasia, infecção espinhal) 
 Sintomas que sugerem doença grave nos pacientes com cervicalgia: 
 ➔ História de queda ou trauma maior recente; 
 ➔ Perda de peso inexplicável; 
 ➔ Febre ou calafrios; 
 ➔ História de câncer; 
 ➔ Imunossupressão; 
 ➔ Uso de drogas endovenosas; 
 ➔ Uso crônico de esteróides (cor�cóide); 
 ➔ Sintomas ou sinais neurológicos: parestesia no braço; dificuldade à marcha; alterações dos es�ncteres vesical e 
 intes�nal; sinal de Babinski. 
 28 
 AULA 4. DORSALGIA E LOMBALGIA 
 Coluna dorsal: cons�tuída por 12 vértebras; 
 Padrão de dor referida das estruturas viscerais na região dorsal: 
 Sinais de alarme red flags . situações urgentes ou emergentes que necessitam ser iden�ficadas prontamente em todos os 
 pacientes que se apresentam com queixas relacionadas à coluna vertebral. 
 29 
 Exame da coluna torácica: 
 Inspeção está�ca: 
 ➔ Observar a postura do tronco, ombros em repouso 
 ➔ Curvatura fisiológica: cifose torácica 
 ➔ Observar altura dos ombros e quadris 
 ➔ Verificar atrofias e deformidades, manchas, nódulos 
 Inspeção dinâmica: realiza-se com o paciente sentado 
 Observar os movimentos da coluna torácica 
 ➔ Flexão 
 ➔ Extensão 
 ➔ Lateralização Direita e Esquerda 
 Inspeção está�ca: 
 Escoliose: classificada de acordo com a sua convexidade; 
 Triângulo de Talhe 
 30 
 Fio de prumo: 
 Verificação do alinhamento da coluna por meio de um fio de prumo; apoiado na 7º vértebra cervical, o fio deve acompanhar a 
 linha média até o sulco interglúteo; 
 31 
 Manobra de Adams: 
 A altura da giba pode ser medida por meio de um goniômetro e uma régua; o goniômetro é apoiado na giba e nivelado em 0º 
 (ficando paralelo ao chão)e a uma distância igual à da linha média, sendo que a distância das costelas opostas é ob�da em 
 cen�metros. A angulação da giba, devido à rotação das vértebras, pode ser determinada pelo escoliômetro com leitura direta do 
 valor. 
 Teste de inclinação anterior – mais sensível para determinar a presença de escoliose. O examinador se abaixa para ter os seus 
 olhos no mesmo nível da coluna do paciente, que estará inclinada para a frente, até estar paralela ao solo (não mais do que isso), 
 com os braços pendentes. A rotação, que é a caracterís�ca principal da escoliose, fará com que as costelas, na região torácica, e 
 as apófises transversas, na região lombar, sejam empurradas para o lado da convexidade, criando uma saliência, a giba costal ou 
 lombar. 
 Com o paciente de frente para a parede e com ambas as mãos apoiadas contra ela, empurrando-a, a deficiência do músculo 
 serrá�l anterior será iden�ficada quando a escápula se inclinar, afastando-se do gradeado costal e assumindo uma posição de 
 elevação e translação medial, com o polo inferior rodado medialmente. 
 Pede-se ao paciente que se incline para a frente, tentando tocar o solo, com os joelhos em extensão absoluta. Nessa posição, a 
 cifose, se presente, é acentuada. Nos adolescen tes com quadro compa�vel, a retração dos músculos isquio�biais impede a 
 flexão do quadril. Devem-se iden�ficar a espinha ilíaca anterossuperior (EIAS) e o trocanter femoral, para perceber se estão no 
 mesmo nível quando em flexão ou se a pelve não consegue ser totalmente flexionada. A retração dos músculos isquio�biais está 
 relacionada à cifose do adolescente e tem de ser reconhecida nessa fase do exame. A distância entre a ponta dos dedos e o solo 
 é registrada em cen�metros com o uso da fita métrica e servirá como referência para avaliar o alongamento muscular durante o 
 tratamento. 
 32 
 A medida da expansão torácica com fita métrica ao redor do tórax, na altura dos mamilos, deve mostrar uma amplitude de pelo 
 menos 3 cm entre a expiração e a inspiração profunda 
 CASO CLÍNICO: 
 MSA, homem, pardo, 57 anos, ajudante de caminhão, escolaridade 6 anos. 
 QD: Dor nas costa e formigamento no pé direito (neuropa�a) há 1 semana; 
 HDA: Há uma semana iniciou com dor lombar em ferroadas e queimação (neuropa�a) , 8/10 na EVA , intermitente, irradiando 
 para parte posterior coxa e perna direita (comprome�mento do nervo ciá�co) , além de formigamento em planta do pé direito, 
 após descarregar o caminhão. Usou AINEs sem melhora (pode descartar causa inflamatória) , piora com qualquer movimento do 
 tronco e quando vai evacuar. Teve quadro semelhante a esse 2 vezes em 5 anos, porém mais leves. 
 ISDA: lombalgia frequente, epigastralgia por uso de AINEs; 
 AP: tabagista 10 maços/ano, e�lista moderado 30 anos; 
 AF: NDN; 
 Exame �sico: 
 Geral: PA: 130 x 85 mmHg, P: 78 bpm rítmico, Temp: 36,7 ºC, eupneico, anictérico, acianó�co e afebril (AAA) 
 Tórax e abdome: OK 
 33 
 Coluna: re�ficação da lordose lombar, musculatura paravertebral contraturada e dolorosa mas sem trigger points, dor para 
 F/E/R/L; 
 Lasegue (+) a direita ; Shouber: 7 cm ; Patrick (FABERE): nega�vo ; diminuição do reflexo de Aquileu. 
 Exame neurológico: 
 Marcha: não consegue caminhar com a ponta do pé direito , hipoestesia termo dolorosa na planta do pé direito, força muscular 
 grau 5 global, exceto força muscular grau 3 para a flexão plantar do pé direito; 
 Diagnós�co: síndrome de lombociatalgia; lesão na raiz S1; principal causa: hérnia de disco. 
 Introdução: 
 80% da população adulta vai apresentar lombalgia alguma vez em sua vida; 
 2º causa de procura ao médico nos USA (custos de 100 bilhões de dólares/ano); 
 Impacto da lombalgia crônica (Dados do Reino Unido e OMS) 
 ➔ 1/5 dos gastos totais com saúde 
 ➔ 1,5% do produto interno bruto 
 ➔ 3x o custo de todos os �pos de câncer 
 ➔ Custos com medicação representam apenas 1% do custo total 
 Lombalgia origina-se de muitas estruturas: 
 ➔ Ligamentos; 
 ➔ Facetas; 
 ➔ Periósteo vertebral; 
 ➔ Vasos; 
 ➔ Ânulo fibroso; 
 ➔ Raízes nervosas. 
 Principais causas de dor lombar: alterações osteodegenera�vas nos discos intervertebrais e ar�culações, além de discopa�as 
 estenose do canal vertebral; 
 Epidemiologia: 
 85% dos pacientes com lombalgia não apresentam um diagnós�co pato anatômico; 
 Dor lombar acomete homens e mulheres igualmente; 
 Predomínio 30 - 50 anos de idade; 
 Causa mais comum de afastamento do trabalho: elevados custos; 
 Fatores de risco da lombalgia ocupacional: 
 ➔ Trabalho com carregamento manual de peso 
 ➔ Exposição à vibração 
 ➔ Obesidade 
 ➔ Condicionamento �sico ruim 
 ➔ Sexo feminino 
 Fatores de Risco para Lombalgia: 
 ➔ Tabagismo 
 34 
 ➔ Obesidade 
 ➔ Idade avançada 
 ➔ Sexo feminino 
 ➔ Trabalho �sico extenuante 
 ➔ Sedentarismo 
 ➔ Baixo nível educacional 
 ➔ Insa�sfação no trabalho 
 ➔ Depressão 
 ➔ Ansiedade 
 Anatomia da coluna lombar: 
 ➔ 5 vértebras 
 ➔ Medula espinhal termina em T12/L1 
 ➔ Cone medular e cauda equina T12/L1 
 Funções da coluna lombar: dar suporte e permi�r movimento e alinhamento do tronco, parte mais móvel da coluna; 
 Composta por 5 corpos vertebrais, a medula espinhal termina com o cone medular, na altura de L1/L2, assim os úl�mos 
 segmentos medulares lombar e sacral estão entre T12 e L2; 
 Abaixo de L1/L2 estão todas as raízes lombossacras (cauda equina); 
 A coluna lombar normalmente tem uma lordose, man�da pelos músculos paravertebrais e do dorso; 
 A lordose lombar pode estar diminuída nas doenças osteodegenera�vas e acentuada para compensar uma cifose torácica por 
 doença do quadril; 
 História clínica: 
 Existe evidência de doença sistêmica? 
 Existe evidência de comprome�mento neurológico? 
 Existe estresse psicossocial que pode contribuir para a dor crônica? 
 Avaliando o paciente com dor: 
 Informações completas sobre a dor: qualidade; intensidade; duração; padrão; 
 Recursos auxiliares: escala visual analógica (EVA); ques�onário McGill de dor; escalas de dor neuropá�ca; escalas de avaliação 
 comportamental; 
 Exame da coluna lombar: 
 Inspeção está�ca: 
 Observar a postura do tronco, ombros e quadril em repouso 
 Curvatura fisiológica: lordose lombar 
 Observar altura dos ombros e quadris 
 Verificar atrofias e deformidades, nódulos 
 Inspeção Dinâmica: 
 Observar os 6 movimentos da coluna lombar: 
 35 
 ➔ Flexão 
 ➔ Extensão 
 ➔ Rotação Direita e Esquerda 
 ➔ Lateralização Direita e Esquerda 
 1. Escoliose torácica convexa à direita; 2. Escoliose tóraco-lombar convexa à direita; 3. Escoliose lombar convexa à esquerda; 4. Escoliose em S 
 região torácica convexa à direita e região lombar convexa à esquerda 
 Palpação 
 Musculatura paravertebral e grande dorsal; 
 Manobras provoca�vas de dor radicular; 
 Exame neurológico 
 Motricidade dos MMII 
 Sensibilidade superficial e profunda MMII 
 Reflexos tendinosos: patelar e aquileu 
 36 
 S1: ponta do pé; L5: calcanhar; 
 O reflexo patelar é pesquisado por meio da percussão do tendão patelar. É mediado pelo nervo femoral e corresponde ao nível 
 L4. 
 O reflexo do aquíleo é pesquisado por meio da percussão do tendão de Aquiles que, em situações normais, responde com a 
 flexão plantar do pé. O ramo �bial do nervo ciá�co conduz os impulsos nervosos desse reflexo, que corresponde à raiz S1. 
 Teste de Schober modificado: auxiliana iden�ficação dos pacientes que apresentam limitação verdadeira dos movimentos da 
 coluna lombar. Com o paciente na posição ortostá�ca é delimitado um espaço de 15 cm (l0 cm acima e 5 cm abaixo do processo 
 espinhoso de L5), e o teste é considerado posi�vo se não ocorrer aumento de pelo menos 6 cm na flexão máxima. 
 ➔ Serve para medir a mobilidade de coluna vertebral e lombar. Localizar C7 medir 30 cm para baixo. Pedir para paciente fle�r 
 corpo o mínimo que a distância deve aumentar é 7 cm. Na parte lombar esse aumento deve ser em torno de 5 cm, no 
 mínimo. Artrose, encurtamento muscular. 
 37 
 Teste de Lasegue: teste de elevação do membro inferior 
 O sinal de Lasègue foi descrito como sendo a presença de dor lombar na extensão passiva do membro inferior em extensão do 
 joelho e quadril. Serve para es�rar as raízes nervosas e também para realizar a flexão do quadril com o joelho flexionado, 
 havendo aparecimento de dor com sua extensão. 
 Teste de Patrick (FABERE) - manobra do 4, fixar pelve, promover flexão, abdução 
 e rotação externa de membro; é realizado na posição supina, com o quadril e o 
 joelho flexionados, e o pé apoiado sobre o joelho contralateral . A pelve é fixada 
 com uma das mãos, enquanto a outra exerce pressão sobre o membro 
 realizando sua abdução e rotação externa. O teste é posi�vo quando a dor que 
 aparece é exacerbada na região sacroilíaca – superior medial da nádega . 
 → Ar�culação sacroilíaca: pode ser a responsável pela dor lombar. Sua 
 compressão, distração, teste de Patrick ou F AB E RE ( flexão , abdução e rotação 
 externa ) ou manobra de Gaenslen podem provocar o aparecimento da dor 
 oriunda dessa ar�culação. 
 Teste de Gaenslen – o paciente é posicionado em decúbito dorsal com os quadris e os joelhos fle�dos até a face anterior do 
 tronco. Com uma das nádegas sem contato com a super�cie de apoio da mesa de exame, o membro inferior do lado da nádega 
 sem apoio é solto em direção ao solo, e a manobra é posi�va quando é manifestada dor na região sacroilíaca. 
 38 
 Localização dos sintomas de acordo com a raiz comprome�da: irradiação 
 da dor para o membro inferior sugere o envolvimento das raízes nervosas, 
 e os sintomas monorradiculares geralmente acompanham a distribuição 
 dos dermátomos. 
 Raiz L4: dor na face anterior da coxa e medial da perna 
 Raiz L5: dor na face lateral da perna e dorsomedial do pé 
 Raiz S1: dor na face lateral do pé e região plantar. 
 Existem variações desse padrão clínico, não sendo incomum a observação 
 de dor na nádega e face posterior da coxa relacionada à raiz L5 ou S1. 
 A dor radicular (“ciá�ca”), caracterizada pela sua distribuição ao longo do 
 dermátomo do nervo espinal e frequentemente acompanhada de déficit 
 motor ou sensi�vo correspondente à raiz nervosa afetada. 
 Principais causas de dor lombar 
 ➔ Ciatalgia/Isquialgia 
 Dor lombar aguda em queimação, irradiando para região posterior ou lateral da coxa e perna, até o pé; 
 Dor irradiando para região abaixo do joelho, representa comprome�mento radicular mais �pico; 
 Associada a parestesias e dormência; 
 Se secundária a hérnia discal geralmente piora com tosse, espirros ou manobra de Valsalva; 
 ➔ Estenose Espinhal 
 Compressão da raiz nervosa por estreitamento do canal espinhal (congênito ou adquirido); 
 Compressão da raiz nervosa por estenose foraminal; 
 Causas: mudanças hipertróficas nas facetas ar�culares e espessamento do ligamento amarelo, prolapso discal e espondilolistese 
 pode contribuir: 
 Sintomas: dor lombar, parestesias das pernas, dor induzida pela deambulação distal nas panturrilhas e pés, e que melhora com o 
 repouso; 
 Este padrão é chamado de pseudo-claudicação, lembrando claudicação intermitente dos MMII por insuficiência (afastada pela 
 presença dos pulsos distais). 
 ➔ Cauda equina 
 Disfunção intes�nal ou vesical sugere acentuada compressão da cauda equina - emergência médica; 
 Retenção urinária com extravasamento, geralmente associada a anestesia em sela, dor ciá�ca bilateral e paresia da perna; 
 Causa: tumor ou maciça herniação discal de linha média (hérnia extrusa); 
 39 
 40 
 AULA 5. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES 
 Ritmo sinusal: complexo QRS precedido sempre por onda P; onda P posi�va em D1, D2 e aVF; onda P posi�va em D3 e nega�va 
 em aVR. 
 Automa�smo: 
 Controle primário: a�vidade simpá�ca e parassimpá�ca (átrios (nó sinusal) e junção atrioventricular) 
 Controle secundário: mudanças locais do ambiente celular (potássio, cálcio, pH e pO2) 
 ➔ Potássio: aumento concentração → redução do automa�smo (exceto nó SA - ritmo sinoventricular); despolarização 
 automá�ca de Purkinje com K+ < 2,7 mEq/L 
 ➔ Cálcio: 
 ◆ Resposta rápida: diminuição na concentração → aumento da a�vidade espontânea 
 ◆ Resposta lenta: aumento da concentração → aumento da resposta 
 Outro controlador: overdrive suppression-digital e catecolaminas podem aumentar o automa�smo dos marcapassos 
 subsidiários. 
 Pós-potenciais (fase 3 ou 4: gênese de extrassistolia - a�vidade deflagrada por pO2, PCO2, diminuição potássio, diminuição 
 cálcio, hipotermia). 
 Alterações na condução: 
 ➔ Condução assimétrica 
 ➔ Bloqueio unidirecional 
 ➔ Fenômeno de Wenckebach 
 ➔ Condução oculta 
 ➔ Somação/Inibição 
 ➔ Condução supernormal 
 41 
 ➔ Condução aberrante 
 ➔ Reentrada: condução alentecida e bloqueio unidirecional → mais frequente 
 O impulso é conduzido e depois se bifurca, em um trecho há bloqueio e no outro há condução lenta; 
 Resposta terapêu�ca das drogas u�lizadas interferem no: 
 Automa�smo : pouca resposta a cardioversão ou a drogas de curta ação como adenosina; 
 Condução (reentrada): a terapia é alterar a velocidade de condução ou período refratário das vias. 
 An�arrítmicos Vaughan-Williams (classificação dos an�dearrítmicos) 
 Caso Clínico 
 Mulher de 75 anos é admi�da em serviço de pronto-atendimento com queixa de "aceleramento no coração" que iniciou-se 
 abruptamente enquanto estava jantando. Referiu episódios similares prévios que resolveram espontaneamente. Na 
 emergência sua PA: 84 x 60 mmHg. Negava antecedentes patológicos pregressos, exceto HAS para a qual fazia uso de 
 hidrocloro�azida 25mg/dia. 
 Pediu o ECG: 
 42 
 Interpretação do eletrocardiograma 
 Taquicardia de complexos estreitos e uma frequência de 190 bpm sem onda P evidente. 
 ➔ Complexo estreitos: QRS < 0,12 
 ➔ Complexo alongado: QRS > 0,12 
 Classificação clínica 
 Taquicardias estáveis × instáveis 
 ➔ Taquicardia instável - cardioversão elétrica sincronizada (situações de exceção); 
 Sinais de instabilidade: hipotensão, alteração do nível de consciência, dor precordial, dispnéia (causada por uma falência 
 ventricular esquerda → congestão pulmonar) | FC < 150bpm → não gera instabilidade; 
 ➔ Taquicardia estável - terapia farmacológica; 
 Anamnese 
 Critérios de gravidade: sala de emergência; 
 Antecedentes patológicos: arritmia prévia, via acessória (SWPW), cardiopa�as (IAM prévio, IC, Chagas, Valvopa�a, HAS, 
 cardiomiopa�as, cardiopa�as congênitas), respiratórias (DPOC, hipertensão pulmonar, �reoidopa�as, feocromocitoma, situações 
 de risco para distúrbios eletrolí�cos; 
 Medicamentos: an�arrítmicos, an�depressivos tricíclicos; 
 Outros: uso de álcool e drogas ilícitas; 
 Exame Físico 
 ➔ Geral: palidez, cianose, agitação 
 ➔ Orientação têmporo-espacial 
 ➔ PA, pulso (R ou l), oximetria de pulsoe FR 
 ➔ Perfusão periférica 
 ➔ Turgência Jugular 
 ➔ Cardíaco: ritmo, B3, B4, atrito, hipofonese 
 ➔ Tórax: congestão 
 43 
 ➔ Extremidades: edema e infecção 
 ➔ Tireóide, picadas de agulha (uso de drogas ilícitas) 
 Exames Complementares 
 ➔ Hemograma 
 ➔ Eletrólitos 
 ➔ Função renal 
 ➔ Coagulação (importante se for fazer cardioversão) 
 ➔ ECG 
 Introdução às Arritmias Cardíacas "curtos circuitos" 
 Taquicardia supraventricular (nó AV e átrios - acima dos ramos de His) → 
 QRS ESTREITO < 3 QUADRADINHOS ; 
 → Exceção: algumas supraventriculares podem ter QRS alargado 
 Taquicardia ventricular (abaixo dos ramos de His) → QRS ALARGADO > 3 
 QUADRADINHOS; 
 Taquicardia Supraventriculares 
 Passos: 
 1- FC > 100bpm 
 2 - Verificar se o QRS é estreito (< 0,12s) 
 3 - Verificar se o intervalo R-R é regular 
 4 - Olhar para D2 longo 
 TAQUICARDIA SINUSAL: automa�smo normal, porém alterado 
 Aceleração do ritmo sinusal - FC > 100 bpm em repouso (máx 160 bpm) 
 Ritmo sinusal (onda P antes do QRS e onda P posi�va em D1, D2 aVF) 
 Aumento da amplitude da onda P e infra de ST, encurtamento do intervalo PR 
 Causas: resposta fisiológica; compensação de IC; sepse; febre; estresse emocional, a�vidade �sica 
 Diagnós�co diferencial com TAP (taquicardia atrial paroxis�ca) (FC > 140 bpm): mecanismo de reentrada atrial → início súbito, 
 resposta rápida e abrupta à manobra vagal, ondas P anormais. 
 44 
 TAQUICARDIA ATRIAL MONOFOCAL: foco ectópico (não é nó sinusal) ou micro reentrada dentro do átrio; 
 Ocorre em surtos (de uma forma mais aguda); frequência atrial: 140 - 220 bpm 
 Ondas P anormais (D1, D2 ou aVF não é posi�va, é nega�va) 
 Complexos QRS normais 
 Causas: doença cardíaca, doença pulmonar, digital (taquicardia atrial com bloqueio AV 2:1); 
 Resposta rápida à manobra vagal 
 Estável: dil�azem ou verapamil ou betabloqueador IV; amiodarona (PA limítrofe ou disfunção de VE) 
 Instável: cardioversão elétrica sincronizada (CVES) 
 45 
 FLUTTER ATRIAL: macroreentrada (sen�do an�-horário: ondas atriais nega�vas em D2, D3 e aVF); 
 Alta frequência atrial 220 - 350 bpm (média 300 bpm); verificar se a frequência ventricular está 150 bpm; 
 Intervalos R-R regulares (pode ocorrer BAV variável com R-R irregular); 
 A�vidade atrial com aspecto regular, a onda P irá ter um aspecto �picamente serrilhado (ondas F - flu�er), regulares; 
 Causas: ocorre geralmente na presença de cardiopa�a de base; cardiopa�as adquiridas (ICO, cor pulmonale, HAS); valvulopa�a 
 mitral (estenose ou insuficiência); cardiopa�as congênitas; aumento do risco de morte súbita (4X) nos casos de flu�er não 
 rever�do; 
 50% - evolução FA em 5 anos 
 Baixa resposta à manobra vagal 
 Melhor observada em D2, D3, aVF 
 Nó AV não consegue transmi�r impulsos nessas frequências, sempre há graus de bloqueios (2F:1QRS; 3:1;4:1..) 
 Tratamento 
 Instável e menos de 48h: cardioversão sincronizada - 50 - 100 J ou química (maior risco de pró-arritmia e menos efe�vas) 
 Estável e maior que 48h: 
 Realiza ECO transesofágico → sem trombo: cardioversão sincronizada ou com trombo: an�coagulante (ACO) por 4 semanas ou 
 controle frequência cardíaca (dil�azem, verapamil ou betabloqueador; amiodarona (IC e FE reduzida ou PA limítrofe) IV) 
 Dil�azem, verapamil ou amiodarona: não usar em SWPW 
 46 
 TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR: origem no átrio ou junção AV 
 Mecanismo de sustentação (u�lizam o nó AV para con�nuar a arritmia) 
 → Reentrada dentro do nó AV (Reentrada Nodal) 
 → Via anômala (Reentrada nodal AV - Pré-excitação ventricular) 
 Arritmia súbita (início e término) 
 20% da população possui além do Nó AV um grupo de células que conduzem o es�mulo lentamente. Nó AV é uma via rápida de 
 condução 
 Dupla via nodal: 5% das pessoas com dupla via nodal podem fazer o fenômeno de reentrada dentro do nó AV - manutenção da 
 arritmia 
 Uma das mais frequentes (usual em adultos jovens sem cardiopa�a- mais em mulheres > 60%) 
 A�vação Atrial: 
 47 
 Intervalo RP e PR: 
 RP < PR: taquicardia reentrante nodal AV (RP < 90ms) ou taquicardia reentrante AV ortodrômica (via acessória RP > 90ms) 
 RP > PR: taquicardia atrial 
 Tratamento 
 Manobras vagais 
 Adenosina: mesmo com instabilidade hemodinâmica 
 Indicações de cardioversão: 
 ➔ Ineficácia da adenosina (depois de 2 tenta�vas) 
 ➔ contra-indicada em paciente instável 
 ➔ Outras terapias: beta-bloq ou verapamil quando a adenosina é CI em paciente estável. Ou amiodarona: paciente estável 
 e outras terapias contra-indicadas. 
 48 
 TAQUICARDIA REENTRANTE NODAL AV: forma mais comum; o indivíduo tem dupla via nodal (via de condução rápida e de 
 condução lenta). Nessa patologia, o átrio é a�vado de baixo para cima → circuito de reentrada. 
 Quando onda P presente: será sempre nega�va nas derivações inferiores D2, D3 e aVF 
 Onda P ausente 
 FC: 100 - 250 (mais comum entre 180 - 220 bpm - varia bastante) → o mais importante não é a FC e sim reconhecer esta arritmia 
 Intervalo RP < PR (< 90ms) 
 TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR POR VIA ACESSÓRIA: são autolimitadas (começa de forma súbita e termina de 
 forma súbita); 
 Via acessória manifesta: pré excitação ventricular; (intervalo PR curto com empastamento inicial (onda delta)); 
 Intervalo PR curto; 
 Presença de onda delta; 
 Onda P após QRS (via anômala) 
 Pessoas com via anômala podem desenvolver taquicardia supraventricular por reentrada mediada pela via anômala (Síndrome 
 de Wolff Parkinson White) 
 Tratamento 
 Ortodrômica: adenosina e/ou manobras vagais (se ineficaz → paciente instável: CVES 50-100J); estável: sem pré-excitação de 
 base: dil�azem, verapamil ou beta-bloq; se pré-excitação: CVES 
 An�drômica: diferenciar da TV (critérios de Brugada) Instável: CVES 100J. Estável: CVES 100J (pode tentar a procainamida) 
 49 
 TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL: taquicardia originadas nos átrios, mas a origem do es�mulo não é no nó sinusal (focos 
 ectópicos atriais de despolarização); 
 FC ≥ 100 em repouso (pouco diferente do sinusal) 
 Pelo menos 3 ondas P diferentes 
 Ritmo irregular → intervalo R-R variável 
 Causas: doença pulmonar (DPOC, hipertensão pulmonar), doença cardíaca valvular, hipomagnesemia e teofilina; 
 Tratamento 
 Doença de base: magnésio IV pode ser ú�l, mesmo para magnesemias normais; 
 Farmacológico: metoprolol ou verapamil IV 
 FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA) 
 Causas: cardiopa�a isquêmica, cardiopa�a hipertensiva, febre reumá�ca, �reotoxicose; incidência aumenta com a idade, sexo 
 masculino, HAS e cardiopa�a de base; 
 Ritmo irregular → intervalo R-R variável 
 Ausência de onda P; tem ondas f - flu�er - minúsculas 
 Ondas f finas e grossas (0,5mm): finas associadas a maior duração da arritmia 
 FC atrial: variável: 350 - 700 bpm 
 FC ventricular: 60 - 220 bpm (avaliar no D2 longo) 
 Mortalidade: 2 vezes maior por cardioembolia e 5 vezes por AVE 
 Abuso de álcool (agudo - holiday heart e crônico), pós-operatório de cirurgia cardíaca, miocardiopa�a dilatada, DPOC, doença do 
 nó sinusal, idiopá�ca, obesidade, síndrome metabólica e DRC 
 Drogas: cocaína e anfetamina 
 Graus variáveis de aberrância ventricular ou via acessória: QRS largo (BRD) 
 Frequências ventriculares elevadas: dificuldade de reconhecer onda F e RR irregular - atentar para DIl longo. 
 Se dúvida: manobra vagal ou adenosina 
 50 
 Tratamento 
 Controle da frequência cardíaca x Controle Ritmo 
 EXTRASSISTOLIA: ba�mento fora do ritmo normal (prematuro); variedade mais comum das arritmias 
 Mecanismos: parassistolia (dois focos batendo ao mesmo tempo), foco ectópico e reentrada supraventriculares e ventricularesRitmo irregular 
 Período de acoplamento (tempo entre ba�mento normal e ES); 
 → Pausa compensadora 
 → Pausa não compensadora 
 51 
 EXTRA SÍSTOLE ATRIAL 
 Ritmo irregular 
 Presença de P prematura 
 Morfologia de P diferente da P sinusal 
 Intervalo de acoplamento constante 
 Pausa incompleta 
 Morfologia de QRS normal 
 Achado normal ou associado a cardiopa�as (valvares, hipertensiva, isquêmica) 
 EXTRASSISTOLIA JUNCIONAIS 
 Ausência de P onda P nega�va antes ou após o QRS em D2, D3 e aVF 
 QRS normal 
 Intervalo acoplamento constante 
 Pausa pós-extrassistólica incompleta 
 Mesmo significado clínico das atriais 
 52 
 EXERCÍCIOS 
 1 Frequência maior que 100 bpm (taquicardia); QRS estreito (taquicardia supraventricular); R - R regular: Taquicardia atrial 
 2 Frequência maior que 100 bpm (taquicardia); QRS estreito (taquicardia supraventricular); R - R regular: Taquicardia sinusal 
 3 Flu�er atrial 
 53 
 4 Frequência maior que 100 bpm (taquicardia); QRS estreito (taquicardia supraventricular); R - R irregular: Fibrilação atrial 
 5 Frequência maior que 100 bpm (taquicardia); QRS estreito (taquicardia supraventricular); R - R regular: taquicardia paroxís�ca 
 supraventricular 
 6 Frequência maior que 100 bpm (taquicardia); QRS estreito (taquicardia supraventricular); R - R irregular: Fibrilação atrial 
 54 
 7 Flu�er atrial 
 8 Frequência de 100 bpm; QRS estreito (taquicardia supraventricular); R - R irregular: taquicardia paroxís�ca supraventricular 
 55 
 AULA 6. OMBRALGIA 
 SHS, 39 anos, sexo feminino, é operadora de caixa em uma grande rede de supermercado. Há 2 meses começou a sen�r dor em 
 queimação no ombro direito de intensidade moderada, com irradiação para o terço proximal do braço que piorava ao final do 
 dia e melhorava com repouso. Há 1 semana as dores pioraram e agora ela apresenta dificuldades para trabalhar no caixa devido 
 as fortes dores e limitação da movimentação do ombro direito. Dessa maneira, foi orientada pelo seu gerente a procurar 
 atendimento médico. 
 O ombro é a ar�culação de maior mobilidade do 
 corpo humano, e como consequência uma das 
 mais vulneráveis. 
 ➔ 3 diartroses (glenoumeral, acromioclavicular e 
 esternoclavicular). 
 Diartroses: ar�culações flexíveis, caracterizadas 
 pela presença de bolsas sinoviais, que contém o 
 líquido sinovial, que evita o desgaste ocasionado 
 pelo atrito. 
 ➔ Deslizamento escapulotorácico 
 ➔ Deslizamento acromioclavicular 
 ➔ 14 ligamentos 
 ➔ 19 músculos 
 Trapézio, deltóide, músculos do manguito rotador (supra espinhoso, infra espinhosos, redondo menor, subescapular) 
 Anamnese 
 Caracterís�cas da dor: a dor é a queixa mais frequente, portanto deve-se inves�gar: 
 Início 
 ➔ Insidioso: pode ter causa inflamatórias crônicas, causa degenera�va; 
 ➔ Repen�no: pode ser causado por traumas ou por inflamações agudas; 
 56 
 Qualidade: 
 ➔ Pulsá�l (tendinites, capsulite adesiva); 
 ➔ Pontada; 
 ➔ Queimação; 
 ➔ Surda (lesão manguito rotador) 
 Intensidade: escala da dor 
 Fatores de melhora e piora 
 Localização: onde inicia, irradiação, difusa ou localizada 
 Efeito da dor sobre as a�vidades diárias 
 História da Molés�a Atual 
 Tentar sempre buscar o trauma inicial quando este for a origem dos sintomas; 
 Correlacionar a história com a queixa principal do paciente; 
 Correlacionar com microtrauma�smos de repe�ção; 
 Relação com as a�vidades diárias e com movimentos; 
 Efeitos medicamentos e do repouso; período do dia; temperatura; 
 Ocupação/ esportes 
 Instabilidades (subluxações e luxações): 
 ➔ Em que idade ocorreu o primeiro episódio (jovens: recidiva/ idosos: manguito rotador) 
 ➔ Qual o mecanismo causador: trauma; microtraumas; movimento banal 
 ➔ Qual a frequência; 
 ➔ Movimentos e outros fatores de recidiva; 
 ➔ Podem ser provocadas voluntariamente; 
 Limitação do Movimento 
 ➔ Acompanhada de dor (inflamatórias; infecciosas e traumá�cas) 
 ➔ Com diminuição da força (neurológica e hipotrofia de desuso) 
 ➔ Bloqueios de movimento (capsulite adesiva; luxação posterior) 
 Idade 
 Infância: lesões congênitas; tumores 
 Adolescência e adulto jovem: trauma�smos 
 Idosos: processos degenera�vos e inflamatórios 
 Inspeção Está�ca 
 Observar ves�gios de lesão traumá�ca , como edema e equimose, ou deformidades caracterís�cas como sinal da tecla (luxação 
 acromioclavicular), ou sinal de dragona (luxação glenoumeral) 
 57 
 Deformidades da coluna cervical e torácica, formato, posição, simetria. 
 Relevo muscular que revelam atrofia que podem estar relacionados com lesões dos nervos. Hipotrofias como as lesões crônicas 
 do manguito rotador. 
 Escápula alada (lesão do nervo longo torácico/serrá�l anterior) 
 Distrofias facioescapuloumeral 
 Inspeção dinâmica 
 Avalia-se amplitude do movimento: 
 ➔ Dor, espasmos musculares, rigidez ar�cular ou nos tecidos moles, capsulites adesivas (amplitude do movimento está 
 diminuída em todas as direções). 
 58 
 Sinergismo do movimento: 
 ➔ Causada por uma instabilidade da ar�culação glenoumeral. 
 Ritmo do movimento: 
 ➔ Dor por processos inflamatórios 
 Reprodução da dor: 
 ➔ Relação da dor e o ângulo do movimento, se a dor persiste em toda amplitude do movimento, localização ou irradiação. 
 OBS: sempre comparar com o lado oposto 
 Arco doloroso: 
 Os movimentos são designados em relação aos eixos e planos imaginários que dividem o corpo. 
 59 
 Dor entre 60º - 120º: síndrome do impacto. 
 Movimentação Passiva 
 Comparação com as amplitudes do movimento a�vo e passivo, pode diferenciar uma deficiência por falta de força (roturas 
 tendíneas e doenças neuromusculares) dos bloqueios antálgicos ou mecânicos; 
 Capsulites; 
 Calcificações; 
 Bloqueios ósseos; 
 Provas Funcionais 
 Importantes para avaliar a incapacidade para a�vidades diárias, trabalho ou recreação: 
 Mão/nádega oposta: por a mão à nádega contralateral. 
 Mão/costas: por o dorso da mão às costas, procurando tocar com a ponta do polegar o ângulo inferior da escápula oposta. 
 Mão/ombro oposto: por a palma da mão à região deltóidea do lado oposto. 
 Mão/nuca: apor a palma da mão à nuca 
 A avaliação compara�va com o lado oposto, é classificada em três graus: 
 ➔ A. consegue realizar sem dor 
 60 
 ➔ B. consegue realizar com dor e ou dificuldade (faces de dor) 
 ➔ C. não consegue realizar 
 Palpação 
 O conhecimento da relação da vizinhança entre as diferentes estruturas, é de fundamental importância para o diagnós�co 
 correto. 
 1. ar�culação esternoclavicular (dor; edema; mobilidade anormal) 
 2. clavícula 
 3. ar�culação acromioclavicular 
 4. supra-espinal, infra-espinal e deltóidea 
 5. bolsa subdeltóidea 
 6. tubérculo menor e maior 
 7. tendão da cabeça longa do bíceps 
 8. sulco intertubercular 
 OBS: verifica-se se há dor, edema, sinais de trauma�smos recentes, crepitações, consistência dos tecidos. 
 Força muscular: 
 Parte integrante do exame �sico, fornecendo informações úteis no diagnós�co diferencial, prognós�co e tratamento de 
 patologias musculoesquelé�cas e neuromusculares; 
 Nível de função muscular 
 61 
 Testes de irritabilidade dos tendões 
 Teste do Impacto de Neer: causar impacto do úmero no supraespinhoso. 
 Membro superior em extensão e rotação neutra no plano da escápula, é elevado passiva e rapidamente pelo examinador, o 
 tubérculo maior do úmero (TM), projeta-se contra a face antero-inferior do acrômio e reproduz o impacto, com a dor 
 caracterís�ca provocada pela irritação da bolsa serosa e do tendão do supra-espinal. 
 62 
 Teste de Jobe: supraespinhoso 
 Elevação a�va do membro superiorno plano escapular a 90º, com rotação interna, desta forma o examinador impõe força para 
 baixo e o paciente impõe resistência. Nesta posição sensibiliza a tensão imposta no tendão do supraespinhoso, indicação de 
 tendinite ou até mesmo ruptura. 
 Teste do infra espinhal de Pa�e: infra espinhoso 
 Membro superior em abdução de 90º, cotovelo em 90º de flexão e o paciente deve forçar a rotação externa contra a resistência 
 imposta pelo examinador. 
 Teste do subescapular de Gerber: subescapular 
 O paciente coloca o dorso da mão no nível de L5, e procura afastá-la a�vamente das costas, a incapacidade de fazê-lo ou de 
 manter o afastamento, indica lesão do subescapular. 
 Caso não consiga alcançar a parte posterior → teste de compressão abdominal: o cotovelo deve estar anterior à mão para 
 minimizar a extensão. 
 63 
 Teste de Napoleão: 
 Uma variação do abdominal press , é realizado com o paciente colocando uma mão no abdome. É nega�vo se o paciente for 
 capaz de empurrar o abdome com o punho em posição neutra. É posi�vo se o punho fizer uma flexão de 90o, intermediário se a 
 flexão for entre 30 e 60º. 
 Testes para avaliação do cabo longo do bíceps (CLB) 
 Teste de Speed ( palm up test) Cabeça longa 
 Flexão do membro superior em extensão e rotação externa contra a resistência imposta do examinador, o paciente acusa dor ao 
 nível do sulco intertubercular. 
 Sinal do popeye: um sinal clínico encontrado na ruptura da cabeça longa do bíceps 
 Teste para Instabilidade Glenoumeral 
 Teste da apreensão para instabilidade glenoumeral: abdução 90º, rotação lateral, e extensão passiva forçada (pressiona com o 
 polegar da outra mão a face posterior da cabeça do úmero tentando deslocá-la), quando há instabilidade anterior, ocorre uma 
 sensação de luxação iminente provocando temor e apreensão do paciente. 
 Teste da instabilidade posterior (Fukuda) 
 O examinador faz a adução, flexão e rotação interna passivas do braço do paciente procurando deslocar posteriormente a cabeça 
 do úmero; quando há instabilidade posterior, a cabeça do úmero resvala na borda posterior da glenoide e luxa. 
 64 
 Teste da “gaveta” anterior e posterior 
 Colocando-se por trás do paciente que está em pé ou sentado e com o braço ao lado do corpo, o examinador fixa, com uma das 
 mãos espalmada sobre o ombro, a escápula do paciente e com a outra segura firmemente a cabeça do úmero que procura 
 deslocar em sen�do anterior e posterior. O deslocamento de menos que 25% da cabeça do úmero em relação à glenoide, se 
 bilateral e sem queixa clínica de dor, pode ser considerado apenas hiperelas�cidade ar�cular; porém a presença de queixa clínica 
 específica de dor associada a deslocamentos semelhantes ou maiores indica instabilidade ou frouxidão capsuloligamentar. 
 65 
 66 
 AULA 7. JOELHO 
 ACP, 17 anos, é admi�da em serviço de pronto-atendimento por quadro de dor no joelho direito. Pra�cante de ginás�ca 
 olímpica , relata que na queda de um salto há 3 metros sen�u um estalo e dor no joelho direito que a impediu de apoiar a 
 perna. Nega lesões anteriores prévias. 
 1. Reconhecer os dados da anamnese (iden�ficação, história das forças envolvidas na lesão e antecedentes) importantes para a 
 elucidação diagnós�ca; 
 2. Propedêu�ca do joelho: inspeção está�ca; pesquisa do ângulo Q; inspeção dinâmica; avaliação da marcha: marcha de pato; 
 manobra de trendelenburg; palpação das partes ósseas e moles - manobras para pesquisa de derrame ar�cular; manobras para 
 avaliação de lesão ligamentar e meniscal: menisco (mcmurray e appley); ligamento cruzado anterior (lachmann e gaveta 
 anterior); ligamento cruzado posterior (gaveta posterior); ligamento colateral lateral (estresse em varo) e ligamento colateral 
 medial (estresse em valgo). 
 Anatomia do joelho: 
 4 ossos: fêmur, �bia, �bula e patela; 
 3 ar�culações: patelofemural; femuro�bial lateral e femuro�bial medial; 
 Linha ar�cular: côndilos femurais e platô �bial; 
 Estabilidade: car�lagem hialina de reves�mento; meniscos; LCA; LCP; LCM e LCL e também a banda ileo�bial; 
 Meniscos 
 ➔ Menisco medial: em forma de “C”, com raio maior que o menisco lateral. Ele é mais fixo - maior suscep�bilidade a 
 lesões ; 
 ➔ Menisco lateral: é mais circular e mais móvel; 
 67 
 Biomecânica 
 Ligamentos: estruturas responsáveis por garan�r estabilidade para as ar�culações. 
 Ligamento cruzado anterior (LCA): limita o deslizamento anterior da �bia; pode ser sobrecarregado durante a flexão do joelho; 
 Ântero medial: tensão em flexão 
 Póstero lateral : tensão em extensão 
 Ligamento cruzado posterior (LCP): limita o deslizamento posterior da �bia; 
 68 
 Ântero lateral: tensão em flexão 
 Póstero tensão em extensão 
 Menisco: tem a função de impedir o contato entre a �bia e a fibula; interno avascularizado: maior dificuldade de cicatrização 
 Bursas: supra e infrapatelar; pré-patelar; pes anserina (entre o LCM e os tendões do gracilis, sartorius e semitendinoso) 
 Anamnese 
 Caracterís�cas da dor: 
 Início: 
 Insidioso: inflamatórias crônicas, processos degenera�vos; 
 Repen�no: traumas, inflamações agudas; 
 Qualidade: pulsá�l, pontada, queimação 
 Intensidade: escala da dor (EVA) 
 Fatores de melhora e piora 
 Localização: onde inicia, irradiação, difusa ou localizada 
 Efeito da dor sobre as a�vidades diárias e em determinadas posições. 
 Dor: 
 Estalo ou Estalido na torção aguda, presente em mais de 90% dos casos de lesão do LCA . 
 → Lesões meniscais ocorre estalido na flexo-extensão (levanta e senta) sem sintomas dolorosos 
 Falseio : lesões meniscais, corpos livres ar�culares, instabilidades patelofemorais, lesões ligamentares. 
 → Falseio sem dor e seguido de derrame ar�cular - instabilidade ligamentar 
 Travamento : corpos livres, lesões meniscais. 
 Derrame: hemartrose após lesão em torção, 85% dos casos está associado com lesão do LCA. 
 → Os derrames de origem insidiosa, crônica e sem história de problemas mecânicos sugere doença sinovial pura, doença 
 reumá�ca. 
 História da Molés�a Atual 
 Tentar sempre buscar o trauma inicial quando este for a origem dos sintomas, traumas diretos, torções, se teve edema, se 
 conseguiu con�nuar a a�vidade. 
 Correlacionar a história com a queixa principal do paciente: relação com as a�vidades diária; profissão; esportes; 
 Idade: 
 Infância: epifisites, epifisiólise. 
 Adolescência e adulto jovem: trauma�smos, lesões ligamentares. 
 Idosos: processos degenera�vos, inflamatórios e fraturas. 
 → Tumores: osteossarcomas e Ewing 
 Instabilidade: em que idade ocorreu o primeiro episódio; qual a freqüência 
 Antecedentes: doenças femoropatelares como doença familiar. 
 Outras queixas: doenças no quadril, contratura em adução. 
 Operações Anteriores: meniscectomias podem ser causa de processos degenera�vos, próteses. 
 69 
 Problemas periar�culares comuns do joelho em adultos 
 Dor anterior: 
 Lesão ou disfunção das estruturas extensoras do joelho de tecidos moles (músculos quadríceps, tendão patelar e quadríceps, 
 re�náculo) 
 Síndrome da dor patelofemoral 
 Bursite pré-patelar ou infrapatelar 
 Luxação ou fratura da patela 
 Dor medial 
 Lesão do ligamento colateral medial 
 Bursite anserina 
 Lesão meniscal medial (tecnicamente intra-ar�cular, mas pode apresentar-se com dor focal medial e sensibilidade na linha 
 ar�cular) 
 Síndrome da plica medial ou lesão capsular (menos comum) 
 Dor lateral 
 Lesão do ligamento colaterallateral 
 Síndrome da banda ilio�bial 
 Lesão meniscal lateral (tecnicamente intra-ar�cular. mas pode apresentar dor lateral focal e sensibilidade na linha ar�cular) 
 Síndrome da plica lateral ou lesão capsular (menos comum) 
 Tendinopa�a poplítea (menos comum) 
 Dor posterior 
 Cisto poplíteo (de Baker) 
 Trombose venosa profunda 
 Inspeção Está�ca 
 Inicia-se com a observação do paciente em pé, em posição anatômica de frente e perfil, e em seguida andando de frente e de 
 costas para o examinador. 
 70 
 Observar ves�gios de lesão traumá�ca, como edema (derrame x edema de partes moles), equimose ou sinais de trauma. 
 Observar deformidades como aumento da tuberosidade anterior da �bia decorrente da doença de Osgood - Schla�e r 
 Observar relevo muscular que revelam atrofia que podem estar relacionados com lesões dos nervos. 
 → Hipotrofias como as lesões crônicas (desuso). 
 Observar alinhamento: 
 Flambagem: aparecimento de deformidade laterolateral durante a fase de apoio da marcha pode caracterizar afecção 
 degenera�va artrí�ca com erosão car�laginosa e desvio em varo do joelho, ou falência ligamentar periférica associada à lesão do 
 LCA 
 71 
 Varo ou valgo: 
 1 
 Baioneta (ângulo Q > 20º): o estudo do alinhamento patelar deve ser iniciado traçando-se uma linha imaginária conectando o 
 centro da patela à espinha ilíaca anterossuperior e outra em direção da inserção do tendão patelar na tuberosidade anterior da 
 �bia (TAT). A medida dessa angulação, denominada ângulo “Q”, é de no máximo 20º, a par�r de 20 graus esse ângulo é 
 considerado aumentado; 
 Alinhamento patelar: ângulo "Q" em média - "baioneta": 17 +/- 3 para mulheres e 14 +/- 3 para homens. 
 72 
 Recurvado e limitação da extensão do joelho pode significar bloqueio ar�cular ou capsular. 
 Em seguida, o paciente senta-se sobre a mesa de exame, de frente para o examinador. Nessa posição, observa-se a altura da 
 patela. 
 Instabilidade patelofemoral: 
 Inspeção Dinâmica 
 Obje�vo: o examinador tem a informação exata sobre a capacidade, coordenação e força muscular da amplitude de movimento 
 do indivíduo. 
 A amplitude do movimento começa pela a�va, se es�ver sem alteração não faz a passiva; 
 → Perda da a�va e manutenção passiva: lesão neurológica, dor excessiva e ruptura estrutural da unidade músculo-tendão. 
 → Perda da a�va e perda da passiva: lesão ar�cular. 
 Movimentação Passiva 
 Movimentos Passivos: quan�dade de movimento realizada pelo examinador sem o auxílio do indivíduo. A ADM passiva fornece 
 informação exata sobre a integridade das super�cies ar�culares e a extensibilidade da cápsula ar�cular, ligamentos e músculos. 
 73 
 Exame da marcha: 
 → Tipos de Marcha: normal, antálgica ou impossibilidade; marcha de pato (abaixar e andar - ao conseguir fazer mostra que não 
 tem uma lesão grave). 
 Observar o deslizamento patelar: crepitação (indício de um processo osteodegenera�vo); estalidos 
 Reprodução da dor: relação da dor e o ângulo do movimento, se a dor persiste em toda ADM, localização ou irradiação 
 Palpação 
 Com o paciente sentado: joelho fle�do; 
 Sen�r a temperatura do joelho (patela tem que estar mais baixa do que os tecidos que estão ao seu redor) 
 Inicia pela linha ar�cular (colocar os dedos nos recessos inferomedial e inferolateral da patela): 
 → Linha ar�cular lateral 
 Movimenta o dedo em direção à fossa poplítea e palpa na ordem: cabeça do menisco lateral; ligamento colateral lateral; cabeça 
 posterior do menisco lateral e porção distal do bíceps femoral e tendão. 
 Linha ar�cular medial 
 Cabeça anterior do menisco medial; ligamento colateral medial; cabeça posterior do menisco medial; porção distal do 
 semitendinoso e semimembranoso 
 74 
 Joelho anterior 
 Patela 
 Tendão patelar 
 Tuberosidade anterior da �bia 
 Tendão do quadríceps 
 Medial ao tendão patelar: pes anserina 
 Joelho lateral: banda ilio�bial; côndilo femoral lateral e 
 cabeça da �bula 
 Temperatura: warm-cold-warm ou warm-warm-warm ou 
 warm-hot-warm 
 75 
 Joelho Posterior 
 Fossa poplítea: pulso poplíteo 
 Fossa cheia: derrame ou massa (cistos poplíteos) - Palpamos a região posterior do joelho para verificar a presença de cistos, dos 
 quais o mais comum é o que representa o espessamento da bolsa comum do gastrocnêmio e semimembranáceo, conhecido 
 como cisto de Baker. 
 Derrame: 
 ➔ 5 - 10mL: perda dos limites da patela 
 ➔ Manobra da ordenha 
 ➔ Manobra do rechaço: 10 - 15mL 
 ➔ 20 - 30mL: perda dos limites superiores e inferiores da patela 
 76 
 → Dor localizada: dano à estrutura específica; 
 → Dor difusa: irritação da membrana sinovial por lesão degenera�va, inflamatória ou infecciosa 
 Testes de função ligamentar: 
 Teste de Lachman - Ligamento Cruzado Anterior 
 Paciente em decúbito dorsal (DD), joelho flexionado a 30°, o examinador segura com uma das mãos a região supracondiliana do 
 fêmur, e com a outra, a região superior da �bia e provoca movimentos antagônicos com cada uma das mãos, a fim de fazer o 
 deslizamento de uma super�cie ar�cular sobre a outra. 
 77 
 Teste Gaveta Anterior - Ligamento cruzado anterior 
 Paciente em DD, quadril a 45°, e joelho a 90°, o examinador apóia o pé do paciente, e com ambas as mãos colocadas no terço 
 proximal posterior da �bia, traciona-se para frente provocando o deslizamento anterior da perna sobre a coxa. 
 Teste Gaveta Posterior - Ligamento Cruzado Posterior 
 Mesmo posicionamento da manobra da gaveta anterior. A manobra é realizada empurrando posteriormente a �bia em relação 
 ao fêmur. 
 Testes meniscais: 
 Teste McMurray - Lesões cornos posteriores dos meniscos. 
 Com o paciente deitado em posição supina, quadril 90°, e joelho em flexão 
 máxima. O examinador com uma das mãos palpa a interlinha ar�cular e 
 com a outra, segura o pé do paciente provocando movimentos de rotação 
 interna e externa da perna, alternadamente. 
 Presença de dor, com ou sem estalidos: 
 Na rotação interna verifica-se o menisco lateral. 
 Na rotação externa verifica-se o menisco medial. 
 78 
 Teste Estresse em Valgo 
 Teste da Abdução - Ligamento Colateral Medial 
 Paciente em DD, joelho flexionado a 5°, quando faz a manobra de abdução da perna e ocorre a abertura da interlinha ar�cular 
 medial patológica, suspeita-se de lesão do LCM. 
 Teste Estresse em Varo: 
 Teste da Adução - Ligamento Colateral Lateral 
 Paciente em DD, joelho flexionado a 5°, quando faz a manobra de adução da perna e ocorre a abertura da interlinha ar�cular 
 lateral patológica, suspeita-se de lesão do LCL. 
 79 
 AULA 8. ARRITMIAS VENTRICULARES 
 Paciente de 62 anos é atendido no PS por queixa de palpitações associadas a lipo�mias e síncopes há 3 meses. Ao exame �sico: 
 pálido; sem fácies de dor. PA: 80 x 50 mmHg; FC: 170 bpm ; aparelho cardiovascular (ACV): Bulhas taquicárdicas (BT) sem 
 sopros; presença de onda A em canhão (contração do átrio com a válvula tricúspide fechada, o que causa aumento súbito na 
 pressão que é transmi�da para a veia jugular) . Antecedentes de IAM há cinco anos; HAS e hipercolesterolemia. Em uso de 
 losartana; carvedilol e atorvasta�na. 
 Solicitado eletrocardiograma: taquicardia com QRS alargado (> 0,12s) → taquicardia ventricular 
 Taquicardia Ventricular; Torsade de Pointes; Flu�er Ventricular; Fibrilação Ventricular; Ba�mentos de escape; Ritmos de escape 
 (subs�tuição); Extra-sistolia. 
 Classificaçãoclínica das taquicardias: 
 Taquicardias Estáveis ou Instáveis 
 Taquicardia instável – cardioversão elétrica sincronizada (situações de exceção) 
 → Sinais de instabilidade: hipotensão, alteração do nível de consciência, dor precordial, dispnéia (representa uma congestão 
 pulmonar) 
 Taquicardia estável – terapia farmacológica 
 → FC < 150bpm: sem instabilidade 
 Deve-se avaliar no exame �sico: 
 ➔ Geral: palidez, cianose, agitação; 
 ➔ Orientação têmporo-espacial; 
 ➔ Pressão arterial (PA), pulso (Regular ou Irregular), oximetria de pulso e frequência respiratória (FR); 
 ➔ Perfusão periférica; 
 ➔ Turgência Jugular; 
 ➔ Cardíaco: ritmo, B3, B4, atrito, hipofonese; 
 80 
 ➔ Tórax: congestão; 
 ➔ Extremidades: edema e infecção; 
 ➔ Tireóide, picadas de agulha 
 Taquicardias Ventriculares 
 QRS > 0,12s 
 Origem no ventrículo: abaixo do nó AV 
 Mecanismo que gera a taquicardia ventricular: reentrada; automa�smo ou reentrada + automa�smo 
 → Mecanismo de reentrada: geralmente o paciente apresenta uma cardiopa�a de base (perguntar se teve alguma doença 
 cardíaca) 
 As taquicardias ventriculares são classificadas de acordo com: 
 ➔ Hemodinâmica (estável ou instável); 
 ➔ E�ologia (causa); 
 ➔ Eletrocardiográfica (pelo menos 3 ba�mentos ventriculares alterados sucessivos) 
 ➔ Duração (sustentada > 30 seg ou instabilidade hemodinâmica) 
 E�ologia: 
 → Com cardiopa�a de base (presença da cicatriz): 
 Infarto com baixa função ventricular; Doença Chagas, Valvopa�as, Hipertensiva, Hipertrófica, Displasia arritmogênica do VD; 
 → Sem cardiopa�a de base (sem cicatriz): 
 Fascicular – idiopá�ca septal do VE; Via de saída do VD (80%) ou VE (20%); Canalopa�as: Síndrome de Brugada (supra de ST em 
 V1- V3); Síndrome do QT longo; Síndrome do QT curto (hipercalcemia, hiperpotassemia e acidose metabólica, digital - ST em 
 colher); TV catecolaminérgica (perda de cálcio sarcoplasmá�co) 
 História de IAM ou cardiopa�a estrutural em pacientes com taquicardia com QRS largo tem valor predi�vo posi�vo para TV de 
 98% e 96% respec�vamente. Já pacientes jovens sem história de cardiopa�a estrutural têm taquicardia supraventricular (TSV) 
 (condução aberrante ou pré-excitação). 
 Situações clínicas que teriam aumento de intervalo QT: 
 ➔ Sexo feminino 
 ➔ Hipo�reoidismo 
 ➔ Bradicardia < 50 bpm 
 ➔ Doença cardíaca (isquemia miocárdica) 
 ➔ Síndrome QT longo congênito 
 ➔ Distúrbios eletrolí�cos: hipopotassemia, hipomagnesemia e hipocalcemia 
 ➔ Drogas: an�arrítmicos (quinidina, procainamida), psicotrópicos (tricíclicos e an�psicó�cos), cisaprida e alguns 
 an�-histamínicos Lesões agudas do SNC (hemorragias, infecção, expansivos) 
 ➔ Hipotermia 
 ➔ Bloqueio de ramo 
 81 
 Eletrocardiográfica 
 R - R regular: 
 ➔ Taquicardia Ventricular Monomórfica 
 ➔ Flu�er Ventricular 
 R - R irregular: 
 ➔ Taquicardia Ventricular Polimórfica 
 ➔ Fibrilação Ventricular 
 TAQUICARDIA VENTRICULAR 
 QRS > 0,12 s (taquicardias com QRS largo); 
 FC < 220 bpm (130 - 180 bpm); 
 Início e términos súbitos 
 Dissociação átrio ventricular (AV) completa: diagnós�ca de TV (V1) (apresenta-se no exame �sico com a onda A em canhão e B1 
 de intensidade variável) 
 Complexos ventriculares anormais 
 Ba�mentos de captura (momento em que o nó sinusal volta a captar o comando e ocorre o aparecimento de um QRS estreito; 
 sugere uma arritmia ventricular); 
 Ba�mentos de fusão (caracterís�co: não patognomônico): dois ritmos acontecendo ao mesmo tempo; despolarização do 
 ventrículo ocorrendo tanto de um foco ventricular como de um supraventricular; 
 SÂQRS entre - 90º +/- 180º (desviado para direita) e BRD em V1 (origem VE) 
 TV monomórfica (taquicardia regular): “QRS são parecidos” 
 Taquicardia Ventricular Monomórfica 
 QRS alargado com R - R regular; 
 Critérios para diferenciar uma taquicardia ventricular de uma taquicardia supraventricular 
 Duração complexo QRS > 0,14s; BRD e BRE (> 0,16s); 
 Eixo elétrico do QRS com desvios extremos para esquerda (- 90 a - 180) em padrão BRD ou para direita (+ 90 a + 180) em padrão 
 BRE; 
 Concordância do complexo QRS: mesma polaridade nas precordiais; 
 Perda da dissociação AV: perda da relação AV 1:1 (Freq V> Freq A) 
 Ba�mento de captura e fusão 
 82 
 Ausência de padrão RS nas precordiais 
 Padrão morfológicos específicos em V1 e V6 
 FLUTTER VENTRICULAR 
 QRS > 0,12s 
 R - R regular 
 FC > 220 bpm (200 - 280 bpm); 
 Taquicardia regular – “QRS parecidos” 
 Onda em sino (QRS, ST, T) com amplitude grande; 
 Ritmo pré-fibrilatório; 
 Causas: comprome�mento miocárdico severo; IAM; intoxicação digitálica; acidose metabólica; trauma miocárdico 
 Como diferenciar a TAQUICARDIA MONOMÓRFICA VENTRICULAR do FLUTTER VENTRICULAR? 
 Pela f requência cardíaca (FC): 
 Taquicardia Monomórfica Ventricular FC < 220 bpm; 
 Flu�er Ventricular FC > 220 bpm 
 83 
 Taquicardia Ventricular Polimórfica 
 QRS > 0,12s 
 R - R irregular 
 Taquicardia irregular – Diferença entre os QRS 
 Modificação cíclica do QRS, ou seja, a polaridade do QRS se inverte 
 84 
 Taquicardia bidirecional: possui inversão cíclica (um QRS nega�vo, outro QRS posi�vo) 
 Causa mais comum: intoxicação digitálica (medicamento u�lizado em casos de insuficiência cardíaca severa que aumenta a 
 contra�lidade do ventrículo). 
 85 
 FIBRILAÇÃO VENTRICULAR 
 QRS > 0,12s 
 R - R irregular 
 Morfologia irregular e baixa amplitude 
 Completa desorganização elétrica (assimetria elétrica biventricular - exagero automa�smo Purkinje) 
 Es�mulação prematura (fenômeno R sobre T) ou repe�da (TV, flu�er) 
 Limiar fibrilatório diminuído (isquemia, acidose, hipotermia, digital) 
 Diferença entre Taquicardia Ventricular Polimórfica e Fibrilação Ventricular (FV) 
 Taquicardia ventricular polimórfica 
 86 
 Fibrilação ventricular (FV) 
 Ritmo de escape (mais comum bloqueio ventricular total - BAVT) 
 Caracterís�ca eletrocardiográfica: ba�mentos tardios ; com morfologia de bloqueio de ramo e sem onda P precedente ou dela 
 dissociada; 
 Fisiopatologia: depressão do automa�smo do nó SA ou falha na condução do es�mulo sinusal (bloqueio sinoatrial ou BAV) 
 Ritmo de escape ventricular (sem onda P) 
 Ritmo idioventricular (FC < 40 bpm) ou ritmo idioventricular acelerado (FC 70 - 85 bpm); 
 Transitórios (variações autonômicas do automa�smo) 
 Persistentes: intoxicação digitálica; processos infecciosos ou tóxicos com agressão do nó SA; IAM (10%); atletas; BAVT (mais 
 comum); arritmia de reperfusão no IAM; miocardites; uso de cocaína. 
 Extra-Sístole Ventricular (ba�mento precoce e prematuro) 
 Ba�mento precoce 
 Aumento automa�smo extra sinusal 
 87 
 Arritmia mais frequente: 5 - 14% (50% ventricular) (Holter 40 - 75% Isoladas e 5 - 10% - polimórficas/salvas) 
 Mecanismos: reentrada e foco ectópico 
 Clínico: achado em normais, coronariopa�as, HAS, miocardiopa�as, processos infecciosos e tóxicos, ansiedade e cafeína 
 Complexo QRS alargado (ventricular) e prematuro; morfologia de bloqueio de ramo e onda T e QRS com polaridades opostas 
 Mesma morfologia em mesma derivação: monomórficas (mesmo foco) 
 Pausa completa (ventriculares); pausa incompleta (supraventriculares); pausa ausente (interpolada - entre dois ba�mentos 
 normais, sem pausa) 
 Tipos: isoladas (única), bigeminismo, trigeminismo, tetrageminismo, pareadas (duas consecu�vas), em salvas (mais de duas) 
 Obs: extra sístole com pausa compensadora (ventricular); extra sístole sem pausa compensadora (supraventricular) 
 QRS alargado: ventricular; QRS estreito: supraventricular 
 Pausa completa: 
 88 
 Pausa incompleta: 
 Interpolada: 
 Polimórficas: 
 89 
 Isolada:Pareadas/ Salva: 
 90 
 Bigeminismo: um normal, uma extrassístole 
 Trigeminismo: 2 ba�mentos, 1 extrassístole 
 91 
 Quadrigeminismo: 
 Mau prognós�co: bigeminismo, mul�focais, pareadas, associadas a TV (3 ou mais ba�mentos com FC > 100) 
 Fenômeno R sobre T (extrassístole que cai em cima da onda T): período vulnerável de Wiggers (risco de TV ou FV) 
 92 
 Exercícios: 
 1 Taquicardia ventricular monomórfica 
 2 Taquicardia ventricular 
 93 
 3 Fibrilação ventricular 
 4 Bigeminismo (segundo ba�mento é sempre extra sístole) 
 94 
 5 Torsade point taquicardia ventricular polimórfica 
 6 taquicardia supraventricular 
 7 Taquicardia ventricular monomórfica 
 95 
 AULA 9. CEFALEIA E FEBRE 
 Caso clínico 
 João, 21 anos de idade, pardo, estudante, é trazido pela mãe no PS, informando que o filho estava apresentando f orte dor de 
 cabeça, acompanhada de vômitos há 12 horas, além de febre e sonolência há 6 horas. (red flag) 
 Exame Físico 
 Sinais Vitais: PA: 70 x 50 mmHg (DD); FC: 122 bpm; T: 39,8º C ; FR: 18 ipm; 
 Geral: REG, febril, sonolento, corado, taquipneico, anictérico e acianó�co; 
 Respiratório: murmurio ves�cular (MV) (+), sem ruídos adven�cios (RA); 
 Cardiovascular: B.R.N.F sem sopro em 2T, taquicardia; pulsos 4+/4; 
 Abdome: plano, normotenso, indolor, ruídos hidroaéreos (RHA) (+), sem visceromegalias; 
 Membros/ Pele: OK; 
 Exame neurológico: 
 Consciência: confuso, torporoso (sonolência profunda; reage somente a es�mulo doloroso); OBS: obnubilação (paciente está 
 confuso e com pouca sonolência, mas consegue manter uma pequena comunicação). 
 Marcha e Equilíbrio: não colabora; 
 Motricidade: força nos membros grau 5 (colaborando pouco), reflexos tendinosos grau 2 nos 4 membros (bicipital, es�loradial, 
 braquiorradial, triciptal, patelar e aquileu), cutâneo plantar em flexão bilateral (não �nha sinais de comprome�mento piramidal), 
 tônus e trofismo n|s; 
 Sensibilidade: não colabora; 
 Cerebelo : não colabora; 
 Pares Cranianos: aparentemente normais, pupilas isocóricas e fotorreagentes (+) 4 mm; fundo de olho normal; 
 Rigidez de nuca: ++/4+, Kernig e Brudzinski (+); 
 Sinais de irritação meníngea: 
 Os sinais de Kernig e Brudzinski também são sinais de irritação meníngea . Ambos os sinais são desencadeados com o paciente 
 na posição supina. 
 → Para desencadear o sinal de Kernig , a coxa é flexionada em direção ao abdome, com o joelho flexionado. Tenta�vas de 
 estender passivamente a perna desencadeiam dor e são acompanhadas de resistência quando está presente irritação meníngea. 
 → O sinal de Brudzinski é posi�vo quando a flexão passiva do pescoço resulta em flexão espontânea do quadril e joelhos. 
 96 
 ANOTAÇÃO 
 Quando o paciente apresenta cefaléia, é necessário diferenciar o �po de cefaléia: 
 Cefaléia primária: enxaqueca (dor que dura entre 4 - 72h, se for sem aura - sem sinais neurológicos focais antecedendo durante 
 a crise - a dor é caracterizada por cefaleia hemicraniana de caráter pulsá�l e com piora com esforço �sico; pode estar associada 
 com fotofobia, fonofobia, náusea e vômito); cefaleia tensional; cefaleia em salva 
 Cefaléia sintomá�ca 
 Diagnós�cos: 
 Sindrômicos: 
 ➔ Síndrome cefaléia sintomá�ca 
 ➔ Síndrome infecciosa/ febril/ sép�ca (taquicardia e hipotensão) 
 ➔ Síndrome rebaixamento nível consciência (a consciência é divida em 2 partes: estado de vigília e o conteúdo da 
 consciência , que significa o conhecimento de si próprio | o comprome�mento de vigília significa sonolência; o 
 comprome�mento da consciência significa confusão mental) 
 ➔ Síndrome irritação meníngea 
 ➔ Síndrome de hipertensão intracraniana (HIC) (?) → pode ou não apresentar edema de papila (o exame de fundo de olho 
 com edema de papila, confirma o diagnós�co, mas se es�ver ausente, não descarta o diagnós�co) 
 Topográficos: 
 ➔ SNC/ Meninges 
 E�ológico (s): 
 ➔ Meningite bacteriana (?); viral (?); meningoencefalite (?) 
 Meningite bacteriana: síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS); 
 Suspeita de encefalite aguda: pedir PCR, enterovírus, herpes; dengue ; 
 Causa de meningoencefalite aguda: criptocócica; 
 Não é comum a meningite causar rebaixamento do nível de consciência, ocorre quando se tem uma complicação da meningite 
 (cerebrite (inflamação da meninge); trombose venosa cerebral (obstrução de seio venoso); vasculite (obstrução de vaso arterial), 
 abscesso). Devido às complicações que pode causar, principalmente quando se suspeita de um hipertensão intracraniana, é 
 recomendado que realize uma tomografia computadorizada antes de puncionar). 
 A síndrome meníngea clássica é caracterizada por cefaléia intensa, febre e vômito com sinais de irritação meníngea. 
 Pedir TC de crânio; se não �ver, pedir o líquor. 
 TC de crânio: normal 
 97 
 Exames laboratoriais: 
 Hemograma: hemoglobina (Hb): 13,8; hematocrito (Htc): 40; leucócitos: 27.500 (5% bastonetes, 88% PMN - neutrófilo 
 polimorfonucleares - leucocitose com neutrofilia e desvio a esquerda (sugere infecção bacteriana) ; plaquetas: 166.000 
 Eletrólitos: U: 34, C: 0,7; Na: 141; K: 3,8; TGO e TGP nls; glicemia: 125 mg/dL; 
 PCR: 120 mg/L (VR: 6 mg/L); 
 UI : nls 
 Pedido do líquor: citologia e diferencial; bioquímica (análise da proteína e da glicose); bacterioscopia (coloração pelo GRAM); 
 cultura para bactérias e fungo ; teste do látex (avalia an�geno - meningo A, B, pneumo, criptococo, estreptococo), �nta da China 
 (u�lizado para diagnos�car meningite criptocócica); Adenosina Deaminase (ADA) (teste para avaliar tuberculose no líquor - tem 
 sensibilidade maior no líquido pleural e no líquido ascí�co). 
 Exame do líquor: 
 Turvo (tem a ver com a quan�dade de células), amarelo (tem a ver com a quan�dade de proteínas); 
 Células: 1.200 (90% PMN), hemácias: 45 (não pode ter nenhuma), glicose: 20 mg/dL (tem que ser ⅔ da glicose sérica - no caso 
 deveria ser 84 mg/dL; portanto está baixa) , proteína: 400 mg/ dL (VR: 45mg/ dL); 
 Bacterioscopia: diplococos gram (-); 
 Látex (avalia an�geno): meningo �po C; 
 Cultura: N. meningi�dis (resultado em 3 dias); 
 RESULTADO: MENINGITE BACTERIANA POR MENINGOCOCO 
 Ao analisar um paciente com meningite bacteriana, deve-se pensar nas causas mais comuns de meningite bacteriana (aguda, 
 subaguda ou crônica) 
 98 
 E�ologia da meningite bacteriana pediátrica 
 Com a vacinação para o H. pneumoniae houve a erradicação desta bactéria nas crianças ( vacina Pentavalente 
 (Di�eria/Tétano/Pertussis/Hib/Hepa�te B)). 
 E�ologia da meningite bacteriana de acordo com a porta de entrada 
 Fatores de risco para meningite bacteriana aguda em recém-nascidos e bebês 
 Nascimento prematuro 
 Baixo peso ao nascer (< 2500 g) 
 99 
 Corioamnionite 
 Endometrite 
 Colonização materna por estreptococos do Grupo B 
 Duração prolongada da monitorização intra uterina (> 12 horas) 
 Parto traumá�co 
 Hipóxia fetal 
 Galactosemia 
 Anormalidades do trato urinário 
 Trato sinusal dérmico da coluna 
 Síndrome de Down 
 Cardiopa�a congênita 
 Fatores de risco para meningite bacteriana aguda em crianças: 
 Pobreza, desnutrição 
 Atendimento em creche 
 Asplenia (ausência de baço) 
 Imunodeficiência primária 
 Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) 
 Anemia falciforme 
 Implante coclear 
 Derivação do sistema nervoso central ou vazamento de LCR 
 Infecção recente ou atual do trato respiratório 
 Exposição recente a caso de meningite meningocócica ou por Haemophilus influenzae 
 Trauma�smocraniano penetrante 
 Seio dérmico da coluna 
 Viagem recente ao país com doença meningocócica endêmica 
 Falta de imunizações 
 100 
 Meningite por meningococo 
 Porta de entrada do meningococo (via respiratória) 
 101 
 Achados do líquor de acordo com a e�ologia bacteriana e viral 
 Achados do líquor de acordo na pediatria de acordo com a e�ologia bacteriana e viral 
 Meningite subaguda: 
 Achados do líquor de acordo com a e�ologia tuberculose do SNC e fúngica 
 102 
 Achados do líquor de acordo com a e�ologia 
 Infecção do SNC pelo herpes vírus: 
 A manifestação neurológica mais comum do HSV-1 é a encefalite , e a do HSV-2 é a meningite, embora o HSV e também possa 
 causar encefalite; 
 A encefalite por HSV corresponde a 20% de todas as encefalites; 
 Para crianças mais velhas e adultos, a encefalite por HSV provavelmente resulta da rea�vação da doença latente e da 
 transmissão intraneuronal do vírus para o parênquima cerebral, embora a patogênese exata permaneça incerta; 
 A taxa de mortalidade da encefalite por HSV a�nge até 70% em pacientes que não são tratados (suspeitar: entrar com aciclovir 
 até que se tenha as respostas dos testes laboratoriais (única encefalite que tem tratamento)); 
 Apenas 38% dos pacientes tratados com aciclovir retornam à função normal; 
 Um estudo de 2014 mostrou que a mortalidade diminuiu substancialmente com o tratamento, e foi relatada em 5,5% a 11,9%, 
 mas quase 87% dos pacientes que ainda estavam vivos após 1 ano �veram deficiência moderada a grave (principalmente de 
 memória); 
 Clínica e exames na Meningoencefalite herpé�ca Tipo 1 
 103 
 RM axial DW1, T1, FLAIR – encefalite herpé�ca 
 LCR Meningoencefalite herpé�ca Tipo 1 
 104 
 GRAM + GRAM - 
 GRAM - GRAM + 
 Relembrando as meninges: 
 105 
 Escore de boyer: para diferenciar a meningite pediátrica da viral da bacteriana (quanto maior o escore > probabilidade de ser 
 bacteriana. 
 Petéquias e vasculite sistêmica 
 Complicações das meningites bacterianas: 
 Fatores de risco para hérnia cerebral após punção lombar para meningite bacteriana 
 Fatores de risco clínico 
 ➔ Estupor ou coma 
 ➔ Pupilas dilatadas e fixas 
 ➔ Desvio fixo dos olhos ou reflexo oculocefálico ausente 
 ➔ Papiledema no fundo de olho 
 ➔ Convulsões recentes 
 ➔ Postura decor�cação ou descerebração 
 ➔ Hemiparesia 
 ➔ Hipotensão com bradicardia 
 Fatores de TC para aumento do risco de hérnia cerebral futura 
 ➔ Desvio lateral das estruturas da linha média cerebral indicando intracraniana supratentorial desigual pressão 
 ➔ Perda das cisternas supraquiasmá�ca e basilar indicando que a pressão supratentorial é maior que a infratentorial; os 
 ventrículos laterais podem ser grandes ou pequenos 
 ➔ Coliteração ou desvio do quarto ventrículo indicando aumento da pressão na fossa posterior 
 ➔ Obliteração das cisternas do cerebelo superior e da placa quadrigeminal com preservação do cisternas ambientais 
 indicando herniação transtentorial cerebelar ascendente 
 ➔ Massas no hemisfério cerebral ou cerebelo 
 106 
 ➔ Infarto ou oclusão do seio sagital superior ou veias de drenagem 
 TC crânio: apagamento difuso dos 
 sulcos cerebrais (edema) e 
 hipodensidade extra-axial frontal 
 direita (empiema) 
 TC crânio: apagamento difuso dos 
 sulcos cerebrais e hipodensidade 
 bi-frontal, coleção extra-dural 
 TC crânio: apagamento difuso dos 
 sulcos cerebrais (edema), realce 
 meníngeo intenso 
 TC crânio: coleção extradural frontal 
 dir., realce dos seios durais e cerebrite, 
 aumento dos ventrículos 
 TC crânio: apagamento difuso dos 
 sulcos cerebrais e hipodensidade 
 bi-frontal extra-axial, e hipodensidade 
 frontal esquerda e talamo direito 
 (infarto); 
 TC crânio: abscesso cerebral a direita 
 107 
 AULA 10. PUNÇÃO LIQUÓRICA Punção Lombar - New England Journal of Medicine (legendado/traduzido)
 Indicações: 
 Diagnós�co e terapêu�ca; 
 Administração de anestesia espinhal e epidural; 
 Análise de liquido cefalorraquidiano em situações como meningite ou encefalite; 
 Análise de liquor nas neoplasias e em doenças inflamatórias como esclerose múl�pla; 
 Administração intatecal de agentes quimioterápicos e an�bió�cos; 
 Contraindicações: 
 Pacientes com comprome�mento cardiorrespiratório (a posição para a realização da punção lombar pode piorar o 
 comprome�mento cardiorrespiratório); 
 Sinais de aumento da pressão intracraniaca (PIC) ou herniação (ex: papiledema) (nesses pacientes, deve ser realizada um TC 
 antes da punção lombar); 
 Pacientes com coagulopa�as ou uso de an�coagulante (devido ao risco aumentado de hematoma espinhal); 
 Materiais: 
 Agulha espinhal com mandril (agulha 20 ou 22 gauge) – adulto: 9 cm; crianças: 6 cm e bebês: 3 cm; 
 Material para degermação; 
 Campos estéreis; 
 Tubos para coleta de material; 
 Raquimanômetro; 
 Luvas estéreis; 
 Posicionamento: 
 Explicar o procedimento ao paciente, evidenciando os riscos e bene�cios potenciais; 
 Obter consen�mento; 
 Posicionar o paciente em decúbito lateral ou sentado; 
 Instrua o paciente a se deitar em posição fetal, com as costas fle�das (essa posição aumenta o espaço entre os processos 
 espinhosos); 
 Se o paciente es�ver sentado, a coluna lombar deve ficar perpendicular ao leito; se es�ver deitado lateralmente, ela deve ficar 
 paralela ao leito (essa posição é a melhor indicada, pois facilita a pressão de abertura e previne a cefaleia pós punção lombar); 
 Deve-se traçar uma linha imaginária pelas bordas superiores das cristas ilíacas 
 Insira a agulha no espaço intervertebral de L3 e L4 ou L4 e L5 
 Apalpe os pontos de referência antes de preparar a pele e administrar anestesia local 
 Preparo: 
 Usando as luvas estéreis, limpe uma área considerável da pele com agente degermante, como clorexidina ou povedine, de 
 maneira espiralada de dentro para fora; 
 Isole a área com campos estéreis e aplique o anestésico local (creme anestesico tópico antes de preparar a pele e depois 
 anestésico local por via subcutânea (lidocaina)); 
 108 
https://www.youtube.com/watch?v=ErNhuKfoYAU
 Inserção da Agulha: 
 Iden�fique novamente os pontos anatômicos de referência e insira a agulha, com o mandril firmemente no lugar, na linha média, 
 na porção superior do processo espinhoso imediatamente inferior, direcionando-a a um ângulo de 15º, em direção ao umbigo do 
 paciente; 
 Forma mais adequada de segurar a agulha para punção lombar 
 Se posicionada adequadamente, a agulha pasará pela pele, tecido subcutâneo, ligamento supraespinhal, ligamento 
 interespinhal, ligamento amarelo, espaço epidural, dura mater, aracnoide, espaço subaracnóide e entre as raízes nervosas da 
 cauda equina; 
 Quando a agulha passar o ligamento amarelo, haverá uma sensação de estalo; ao a�ngir esse ponto, a agulha deve ser movida 
 de 2 em 2 mm e o mandril deve ser re�rado a cada 2 mm para checar se há fluxo de LCR (lembrar de colocar novamente o 
 mandril antes de re�rar a agulha do paciente); 
 Se não for detectado líquido e tocar no osso, retraia a agulha ate o tecido subcutâneo e re�re a agulha 
 Liquor fluirá assim que a agulha a�ngir o espaço subaracnóide (3 a 4 ml de líquor é necessário) 
 Pressão de Abertura: 
 Para obter a pressão de abertura do líquor, o paciente deve estar em decúbito lateral; 
 Use um conector flexível e acople um raquimanômetro à agulha espinhal; 
 109 
 Após aguardar a subida da coluna de fluido, deve-se fazer a leitura; 
 Se a pressão do liquor ultrapassar 25 cmH20, deve-se monitorar cuidadosamenteo paciente para sinais de herniação e 
 determinar a causa da elevação da PIC; 
 Complicações: 
 Herniação cerebelar 
 Dor referida; cefaleia pós punção 
 Sangramento, infecção 
 Formação de cisto subaracnóide 
 Vazamento de líquor 
 Análise do LCR 
 A análise inicia logo na re�rada, quando se observa pressão de abertura, aspecto e cor. Posteriormente, através de técnicas 
 �sico-bioquímicas, é possível quan�ficar e qualificar outros parâmetros, dentre os principais: 
 ➔ Tubo 1: cultura bacteriana e coloração Gram; 
 ➔ Tubo 2: proteína e glicose; 
 ➔ Tubo 3: contagem das células sanguíneas e diferencial; 
 ➔ Tubo 4: exames opcionais (culturas virais, culturas para fungos, imunoeletroforese, exames com �nta da Índia ou 
 aglu�nação do látex) 
 Alterações do LCR conforme o agente e�ológico. 
 110 
 111 
 AULA 11. PARALISIA E DEMÊNCIA 
 Caso clínico: 
 MRA, masculino, 66 anos, pardo, aposentado, natural de MG, procedente de SP, 4 anos escolaridade; 
 HDA: Há 40 minutos (déficit de instalação aguda) parou de falar e de movimentar o lado direito do corpo, refere que a "boca 
 entortou". Negava cefaléia, convulsões ou outros déficits neurológicos; (provável AVE isquêmico, pois o AVE hemorrágico: 
 hipertensão intracraniana (cefaléia, convulsão)) 
 AP: Tabagismo, e�lismo, HAS (Losartana) e DMII (Me�ormina + Gliclazida), Furosemida e Carvedilol (provável insuficiência 
 cardíaca perfil A - furosemida, diuré�co de alça; carvedilol, beta bloqueador); 
 ISDA: Dispnéia aos médios esforços e palpitações há anos, tratando com cardiologista; 
 Provável AVE isquêmico: fator de risco 
 RELEMBRANDO 
 Exame clínico geral e segmentar : 
 PA: 180 x 115 mmHg (MSD supino); 
 Pulso: 89 bpm arrítmico; 
 FR: 16 ipm; 
 Dextro: 145 mg/ dL; 
 Temp: 36,7º C 
 SatO2: 97% 
 Cardíaco: B.A.N.F. s/ sopro em 2T arritmia no pulso e na ausculta cardíaca significa fibrilação atrial 
 Respiratório: MV (+) sim s/ RA 
 Abdome: OK 
 Membros: OK 
 Circulatório: pulsos ++/4+ nos 4 membros, caró�das ++/4+ e s/ sopro; 
 Exame Neurológico 
 Consciência e linguagem: alerta; não falava espontaneamente; não repe�a; não nomeava; não lia; não escrevia; compreendia 
 tudo; (síndrome de afasia motora em que o paciente compreende mas não consegue expressar; é importante dis�nguir da 
 disartria em que o paciente consegue falar, escrever, nomear mas troca os grafemas) 
 Motricidade: 
 Tônus e trofismo normais; 
 Reflexo cutâneo plantar em flexão a esquerda e extensão a direita (sinal de babinski posi�vo a direita) 
 112 
 Hiperreflexia do lado direito e normal do lado esquerdo 
 Isso significa hemiparesia a direita desproporcional com 
 predomínio braquial (grau 3 vence gravidade e pequena 
 oposição e não vence grande oposição, grau 4 vence a 
 gravidade e pequena e grande oposição) 
 Sinal de babinski posi�vo a direita + reflexo exaltado → Síndrome de liberação piramidal/ neurônio motor superior 
 RELEMBRANDO 
 GRADUAÇÃO DOS REFLEXOS 
 DESCRITIVA QUANT. DESCRIÇÃO 
 Ausente 0 Mesmo com manobras facilitadoras não é possível obter reflexo 
 Diminuído + O reflexo é conseguido com alguma dificuldade ou o movimento da ar�culação é de pequena 
 intensidade 
 Normal ++ O reflexo é ob�do com facilidade e intensidade normais 
 Vivo +++ O reflexo é ob�do com facilidade aumentada, sendo amplo e brusco (hiperreflexia) 
 Exaltado ++++ O reflexo é ob�do em uma área maior do que a que se consegue habitualmente (aumento da 
 área reflexógena), sendo policiné�co (com uma percussão ocorrem várias contrações), amplo e 
 brusco 
 113 
 Sensibilidade superficial e profunda preservadas; 
 Manobras cerebelares normais; 
 Exame dos nervos cranianos: normais, exceto por comprome�mento dos 2/3 inferiores da hemiface direita (paralisia central da 
 face); 
 Exame do Fundo de Olho: KW2; 
 Classificação da re�nopa�a hipe�ensiva de KWB 
 Grupo I Estreitamento arteriolar e alteração do reflexo arteriolar leves 
 Grupo II Estreitamento arteriolar e alteração do reflexo arteriolar mais acentuado e cruzamento arteriolo-venular 
 Grupo III Alterações do Grupo lI, hemorragia re�niana e exsudatos 
 Grupo IV Alterações do Grupo III e papiledema 
 114 
 Artérias caró�das: circulação anterior 
 ➔ Ramos principais: artéria cerebral anterior, 
 artéria cerebral média e artéria comunicante 
 posterior 
 Artéria vertebral: irriga a parte posterior do cérebro 
 (tronco, cerebelo, região occipital) 
 No paciente há acome�mento da artéria cerebral 
 média (hemiparesia direita completa e 
 desproporcionada com afasia) 
 Quando há acome�mento da artéria cerebral anterior, o paciente se manifesta com déficit sensi�vo cor�cal (negligência) ou 
 motor com predomínio crural (membros inferiores contralaterais), além de distúrbios de comportamento. 
 115 
 Quando há acome�mento da artéria cerebral média, o paciente se manifesta fraqueza (déficit motor) e perda sensi�va, 
 principalmente na face e no membro superior (déficits contralaterais à lesão – as fibras motoras e sensi�vas se cruza na 
 decussação das pirâmides), hemianopsia do lado da fraqueza, rebaixamento da consciência e desvio do olhar para o lado da 
 lesão. 
 Diagnós�cos Sindrômicos: 
 Síndromes neurológicas: 
 Síndrome motora: síndrome do neurônio motor superior/ síndrome do trato piramidal de déficit (devido à hemiparesia direita 
 completa e desproporcional); e síndrome de liberação (devido à hiperreflexia e Babinski à direita); 
 Síndrome de distúrbio de linguagem: afasia; motora/ broca; 
 Síndrome clínicas: 
 Síndrome de Emergência Hipertensiva; 
 Síndrome de Arritmia Cardíaca (FAC) e provável IC com perfil A; (pulso arrítmico e FC arrítmica: provável fibrilação atrial crônica 
 (FA)) 
 Diagnós�cos Topográficos 
 Sistema Nervoso Central (SNC) 
 Encéfalo - Hemisfério Cerebral Esquerdo (somente esse hemisfério causa afasia) 
 Área da fala (broca) e motora (giro pré central); 
 Artéria Cerebral Média Esquerda 
 Exame da motricidade 
 Avaliar o tônus (grau de contração muscular no repouso); 
 Trofismo (quan�dade de músculo); 
 Manobras deficitárias: 
 ➔ Mingazzini MMSS e MMII 
 ➔ Barré 
 ➔ Raimiste 
 Graduação da força muscular do Medical research council 
 Grau 5 Força normal contra a resistência total 
 Grau 4 Força muscular é reduzida, mas há contração muscular contra a resistência 
 Grau 3 A ar�culação pode ser movimentada apenas contra a gravidade e sem resistência do examinador 
 Grau 2 Há força muscular e movimentação ar�cular somente se a resistência da gravidade é removida 
 Grau 1 Apenas um esboço de movimento é visto ou sen�do ou fasciculações são observadas no músculo 
 Grau 0 Nenhum movimento é observado 
 116 
 Graduação do reflexo do tendão profundo 
 Grau 4 Patológico; com clônus sustentado eliciado e percussão �picamente leve para eliciar reflexos 
 rápidos, aumento na área de ga�lho 
 Grau 3 Aumento na amplitude das respostas (reflexo vivo) 
 Grau 2 Reflexo normal; pode ter um curso ascendente rápido, mas sem caracterís�cas patológicas 
 Grau 1 Hiporreflexia; contração do músculo como esperado, mas força insuficiente para mover a ar�culação 
 Grau 0 Nenhum movimento do músculo ou ar�culação observado 
 Reflexos tendinosos profundos 
 Síndrome Piramidal (Neurônio Motor Superior - NMS): 
 Síndrome piramidal de déficit: paresias e plegias; 
 Síndrome piramidal de liberação: hiperreflexia, hipertonia elás�ca, sinal de Babinski, clônus, ausência dos reflexos 
 cutâneo-abdominais; 
 Síndrome Piramidal (Neurônio Motor Inferior - NMI): pode ser por lesão da raiz nervosa ou do nervo periférico;➔ Fraqueza muscular (paresia ou plegia) 
 ➔ Atrofia muscular 
 117 
 ➔ Hipotonia 
 ➔ Hipo/arreflexia 
 ➔ Fasciculações 
 Diagnós�co e�ológico desse paciente? 
 AVEI – território da artéria cerebral média (ACM) esquerda (hipodensidade na região da cerebral média) 
 Sequência rápida da reperfusão cerebral 
 Atendimento Pré-hospitalar 
 Iden�ficar os casos suspeitos AVE: idade, fatores de risco, sinais localizatórios; 
 Abordagem inicial: 
 ➔ ABC do trauma 
 ➔ Acesso venoso periférico 
 ➔ Controle da pressão arterial, da glicemia e da temperatura 
 ➔ Oxigenação adequada 
 ➔ Cabeceira 30º (facilita a drenagem cerebral) 
 ➔ Transporte rápido e imediato – definir hospital de referência especializado tratamento AVE 
 Escala Pré-hospitalar do Reconhecimento do AVE Cincinna� – American Stroke Associa�on 
 118 
 Incapacidade em qualquer um desses acima: chance de 72% de ter um AVC 
 Aplicando escala NIH: até no máximo 10 minutos após chegada do paciente; 
 Escala de AVC do NIH 
 Consciência 
 ➔ 1a. Nível de consciência 
 ➔ 1b. Resposta 2 perguntas: mês e idade 
 ➔ 1c. Comandos simples: fechar os olhos e apertar as mãos 
 Movimentos oculares (acompanhar os dedos do examinador nos sen�dos horizontais) 
 Campos visuais (paciente fecha um dos olhos, olha para o nariz do examinador e o examinador mostra o dedo para ver se o 
 paciente consegue enxergar) 
 Paralisia facial (ver o sulco nasogeniano, se tem apagamento, desvio de rima, comprome�mento do andar superior) 
 Exame motor (realizar um de cada vez; começar pelo membro sem acome�mento) 
 ➔ 5. Membro superior: 10 segundos 
 ➔ 6. Membro inferior: 5 segundos 
 Ataxia (ponta do dedo na ponta do nariz; calcanhar - joelho) 
 Déficit sensi�vo 
 Linguagem (analisar a construção da sequência das falas) 
 Disartria (pedir para ler as palavras) 
 Negligência (não reconhecer uma parte do corpo) 
 Pontuação máxima: 42 (quanto maior, pior o AVE) 
 Escala do AVC do NIH 
 119 
 Teste da figura: avaliar a fluência verbal 
 Nomear as figuras 
 120 
 Frases para serem lidas 
 Avaliar disartria - palavras 
 Organização do Sistema Motor 
 121 
 Anatomia do VII nervo: 
 VII nervo craniano: único nervo que possui 2 núcleos (o núcleo superior recebe inervação do contralateral e do ipsilateral o 
 núcleo inferior recebe inervação do contralateral, portanto paralisia facial central polpa o núcleo superior, que con�nua 
 recebendo inervação) 
 122 
 Sinapses entre trato piramidal e NMI (ação sobre a fibra alfa ocorre o movimento (lesão no alfa: perde o movimento/ 
 hipotonia), fibra gama encurta o reflexo (lesão no gama: hiperreflexia) 
 123 
 Neurônio motor inferior e a contração muscular 
 Distúrbios da Linguagem 
 ➔ Afasia motora ou de expressão - Broca (não consegue formar falas, mas entende e compreende) 
 ➔ Afasia sensi�va ou de compreensão - Wernicke (a fala é fluente, mas não entende e compreende) 
 ➔ Afasia global - Broca e Wernicke 
 ➔ Afasia de condução 
 ➔ Afasia transcor�cal 
 Quadro Clínico AVE 
 Sintomas focais: motores, sensi�vos, pares cranianos, cerebelo; 
 Rebaixamento nível consciência (mais comum no AVCh); 
 Cefaléia (mais comum no AVCh); 
 Convulsão (mais comum no AVCh); 
 124 
 Artérias caró�das (circulação da parte anterior do cérebro) e vertebrais (circulação da parte posterior do cérebro) 
 125 
 126 
 Conclusão 
 Nos quadros de perda motora/ paralisia, o exame neurológico e a dis�nção dos sinais do NMS vs NMI são essenciais para o 
 diagnós�co e�ológico; 
 Para avaliar a linguagem devemos proceder com a nomeação, repe�ção, solicitar para o paciente ler e escrever; 
 ESCALA DO NIH 
 127 
https://www.acaoavc.org.br/assets/arquivos/nihss_traduzida_e_adaptada_brasil.pdf
 AULA 12. DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA (DAOP) 
Ankle--Brachial Index for Assessment of Peripheral Arterial Disease
 CASO CLÍNICO 
 IDT: AMP, 67 anos, masculino, pardo, motorista 
 QP: Dor em MMII há 7 meses 
 HPMA: Relata que há 7 meses iniciou quadro de dor em peso em panturrilhas associada ao esforço e que cedia com o repouso. 
 Posteriormente a dor progrediu para esforços menores. Negava outros sintomas associados. Antecedentes de HAS há 20 anos 
 (fator de risco) e DMII há 10 anos (fator de risco). Tabagismo de 40 maços ano (importante fator de risco). 
 Dislipidemia: outro fator de risco que o paciente não apresenta; perfil mais comum: aumento de TG e HDL baixo 
 Fator de risco: tabagismo, dislipidemia, DM, tabagismo 
 Quadro clínico: claudicação intermitente (quando o paciente começa a caminhar aumenta a demanda funcional do músculo, no 
 entanto, o fluxo sanguíneo que chega no membro não é suficiente para o metabolismo do músculo); redução bilateral de pulsos 
 distais; rarefação dos pelos, onicodistrofia, ITB < 0,9; 
 Isquemia crí�ca do membro: dor em repouso (fluxo de sangue muito baixo, devido a progressão da doença); úlceras com tempo 
 de evolução superior a duas semanas (não cicatriza); gangrena (necrose secundária à isquemia) 
 Exame Físico: 
 BEG, obeso (fator de risco) 
 PA: 140 X 90 mmHg (MSD, sentado); PR: 90 bpm, rítmico 
 Exame segmentar: 
 Bulhas rítmicas com hipofonese de B2, 2T, sopro sistólico +++/+6 em foco aór�co 
 Sopro caro�deo (++/+6) à esquerda 
 Extremidades bem perfundidas e sem edemas 
 Hipóteses 
 1. Síndrome dolorosa de MMII 
 2. Lesão orovalvar 
 3. HAS 
 4. DM2 
 5. Tabagismo 
 6. Obesidade 
 Definição 
 Grupo de doenças que acometem as artérias não cardíacas e não intracranianas. 
 Obstrução completa ou parcial de 1 ou mais artérias 
 Forma mais comum: ateroscleró�ca (diminuição gradual da parede do vaso, diminuindo cada vez mais o fluxo sanguíneo) 
 Formas menos comuns: Inflamatórias (vasculites); não-inflamatórias (displasia fibromuscular) 
 A presença de dor súbita, palidez, pele fria, paralisia, ausência de pulso e parestesia são caracterís�cas presentes de uma oclusão 
 arterial aguda de um membro previamente normal. 
 128 
https://www.youtube.com/watch?v=8q4Cz-a6zkQ&t=197s
 A paralisia e o déficit sensorial são manifestações da isquemia grave , o que provoca disfunção neurológica e muscular do 
 membro. A avaliação clínica deve incluir a duração dos sintomas, a intensidade da dor e a gravidade do déficit motor e sensorial 
 para iden�ficação da ameaça de uma extremidade não-viável 
 129 
 Índice tornozelo braquial (ITB) 
 Relação entre a pressão sistólica do membro inferior sobre a pressão sistólica do membro superior 
 Padrão-ouro para o diagnós�co da DAOP 
 U�lizado para acompanhar a evolução do quadro 
 É um teste não invasivo e indolor, que apresenta sensibilidade de 90% e especificidade de 98% para detecção de estenose 
 arterial maior que 50% com repercussão hemodinâmica 
 Pode ter sua sensibilidade melhorada se associado ao teste de esforço em esteira de 6 minutos previamente ao exame, mas não 
 deve ser realizado em pacientes obesos ou cardiopatas 
 Indicações 
 Avaliação da claudicação intermitente 
 Oclusão arterial aguda e crônica 
 Paciente com diabetes mellitus 
 Pacientes tabagistas ou ex tabagistas 
 Pacientes com índice de massa corporal (IMC) > 25 
 Pacientes com hipertensão arterial e colesterol elevado 
 130 
 Para controle preven�vo da aterosclerose 
 Rastreamento de pacientes assintomá�cos 
 Monitoramento evolu�vo de pacientes vasculares 
 Contraindicações (não há contraindicação absoluta) 
 Suspeita ou confirmação de trombose venosa profunda (TVP) (pode correr o risco de embolizar o trombo) 
 Paciente não colabora�vo 
 Dor excruciante; vasos calcificados e não compressíveis já conhecidos (os valores podem interferir) 
 MateriaisEsfigmomanômetro 
 Aparelho de Doppler con�nuo (5 a 10 mHz) 
 Gel de ultrassom 
 Técnica 
 Separar os materiais 
 Pedir o consen�mento do paciente e explicar procedimento. 
 Paciente deve repousar por 10 minutos em decúbito dorsal horizontal em ambiente calmo. 
 Posicionar o manguito do esfigmomanômetro no braço direito, mantendo o braço na altura do coração, ao longo do corpo. 
 Aplicar gel de ultrassom na fossa antecubital e iden�ficar a artéria braquial direita (radial ou ulnar) com Doppler, posicionando o 
 transdutor no ângulo de 60% para maximizar o sinal. 
 Para iden�ficar a artéria, lembre-se que a mesma tem sonoridade trifásica, diferente da veia, a qual o som é con�nuo e 
 sincronizado com a respiração. 
 Insuflar o manguito até não ouvir mais fluxos sanguíneos pelo Doppler. 
 Desinflar grada�vamente pausadamente manguito, atentando-se para o momento em que o sinal do Doppler reiniciar. Esse sinal 
 indica a pressão sistólica do membro superior direito, que deve ser anotada. Repe�r procedimento em membro superior 
 esquerdo. 
 Posicionar o manguito do esfigmomanômetro no tornozelo do membro direito, logo acima do maléolo medial 
 Aplicar gel de ultrassom na pele entre o hálux e dois dedos, na linha média do dorso do pé e atrás do maléolo medial 
 Iden�ficar a artéria pediosa ou �bial posterior com Doppler, isonando a artéria como mencionado anteriormente (não se 
 esqueça de posicionar o transdutor no ângulo de 60% para maximizar o sinal). 
 No caso de doença ateroscleró�ca, o fluxo pode não ser trifásico, mas bifásico ou monofásico. Para diferenciar o fluxo venoso do 
 arterial, é possível comprimir o coxim plantar do paciente e, caso o fluxo aumente ao Doppler con�nuo, considera-se o fluxo 
 venoso. Para maior precisão, medir a pressão com ambas as artérias e selecionar o maior valor. 
 Insuflar o manguito até não ouvir mais o sinal pelo Doppler e, em seguida, desinsuflar grada�vamente e pausadamente o 
 manguito, anotando o valor pressórico quando o som retornar. Repe�r no outro membro inferior. 
 Calcular o valor pela seguinte fórmula: 
 𝐼𝑇𝐵 = 𝑃𝑅𝐸𝑆𝑆 Ã 𝑂 𝑆𝐼𝑆𝑇 Ó 𝐿𝐼𝐶𝐴 𝑇𝑂𝑅𝑁𝑂𝑍𝐸𝐿𝑂 𝑀𝐴𝐼𝑂𝑅 𝑃𝑅𝐸𝑆𝑆 Ã 𝑂 𝑆𝐼𝑆𝑇 Ó 𝐿𝐼𝐶𝐴 𝐵𝑅𝐴𝑄𝑈𝐼𝐴𝐿 
 131 
 Usar a pressão sistólica mais alta do pulso pedioso, ou da artéria �bial posterior, para medir o membro desejado; usar também a 
 pressão sistólica braquial mais alta, independente do membro inferior que esteja se avaliando 
 Obs: caso a diferença entre a pressão sistólica dos membros superiores seja maior que 10 mmHg em pacientes sem doença 
 nesses membros, deve-se inves�gar possível estenose arterial 
 Interpretação dos Resultados - Considerar os seguintes valores: 
 Normal: 0,91 a 1,30 
 Vasos não compressíveis > 1,30 (podem indicar a presença de artérias calcificadas no membro inferior; frequentemente 
 secundárias ao enrijecimento vascular próprio da idade ou à calcificação da camada média em pacientes diabé�cos.) 
 Branda a moderada doença arterial periférica: 0,41 a 0,90 
 Grave doença arterial periférica: 0,0 a 0,40 
 Exemplo: 
 Direita Esquerda 
 ITB do lado direito: 112 128 = 0 , 875 
 ITB do lado esquerdo: 109 128 = 0 , 851 
 Membro superior (braquial) 120 mmHg 128 mmHg 
 Membro inferior (�bial posterior) 110 mmHg 109 mmHg 
 Membro inferior (pedioso) 112 mmHg 108 mmHg 
 Úlcera venosa e arterial 
 Caracterís�ca Venosa Arterial 
 Local ⅓ inferior da perna Dedo, calcâneo, dorso do pé 
 Tamanho Pequena a grande Pequena a média 
 Edema Presente Ausente ou presente 
 Fundo Fibrina e tecido de granulação Pálido 
 132 
 Profundidade Rasa Rasas, média ou profunda 
 Exudato Muito Pouco 
 Bordas Irregulares Regulares 
 Pele perilesão Hiperpigmentação Pálida, fria, cianose, ausência de pelos 
 Dor Ausente ou pouca Intensa (maior ao elevar o membro, 
 com frio ou à noite) 
 Pulso Normais Fracos ou ausentes 
 133 
 AULA 13. SONDAGEM VESICAL Cateterismo vesical - New England Journal of Medicine (legendado/traduzido)
 É a introdução de uma sonda ou cateter na bexiga. Pode ser um procedimento diagnós�co ou terapêu�co. 
 Indicações terapêu�cas : 
 Descompressão da bexiga em pacientes com retenção urinária crônica ou aguda; 
 Facilitar a irrigação da bexiga em pacientes com hematúria franca; 
 Bexigoma. 
 Indicações diagnós�cas : 
 Urocultura; 
 Medir o débito urinário durante cirurgias ou em pacientes cri�camente enfermos; 
 Mensurar resíduos pós-miccionais. 
 Contra-indicação absoluta : 
 Presença ou suspeita de lesão uretral, geralmente no contexto de uma fratura pélvica; 
 Pacientes ví�mas de trauma que apresentem sangue no meato uretral ou hematúria franca, hematoma perineal ou próstata 
 aumentada. 
 Contra-indicação rela�va: 
 Estenose uretral; 
 Cirurgia vesical ou uretral recentes; 
 Paciente não coopera�vo. 
 Materiais: a maior parte dos materiais necessários para o cateterismo pode ser encontrada já separada em bandejas prontas de 
 sondagem. Isso inclui: 
 ➔ Campos e luvas estéreis 
 ➔ Solução an�ssép�ca (como PVPI ou clorexidina) 
 ➔ 1 pinça Pean 
 ➔ Gaze ou algodão para aplicação do an�ssép�co 
 ➔ 1 cateter uretral 
 ➔ 1 Bolsa coletora 
 ➔ Lubrificante estéril 
 ➔ Seringa com água para insuflar o balão (10ml) 
 ➔ Lidocaína gel e seringa 20mL 
 ➔ Fita ou outro material para fixar a sonda. 
 ➔ E�queta de iden�ficação da bolsa coletora 
 Tipos de cateteres : foley (cateterismo de demora) , nelaton (sondagem de alívio) , coudé (indiada para sondagem em homens 
 com aumento prostá�co), triplo-lúmen (indicados para pacientes com hematúria ou coágulos). 
 Cateter foley : um lúmen tem por função a drenagem da urina (2), enquanto o outro serve para insuflar o balonete de segurança 
 na extremidade distal do cateter (1). Tamanho 16 a 18 é adequado para a maioria dos pacientes adultos. 
 134 
https://www.youtube.com/watch?v=szvwsuyB0DE
 Anatomia : a uretra masculina tem em média 20 cm de comprimento e percorre um trajeco em forma de “S” através do pênis. 
 Quando o pênis é posicionado ereto e perpendicular ao corpo, a uretra se re�fica, facilitando o procedimento. 
 Preparo: 
 Avaliar as condições do paciente: mobilidade, limitações �sicas, idade, gênero e padrão urinário 
 Explicar o procedimento e a finalidade do mesmo ao paciente 
 Higienização das mãos 
 Inspecionar e conferir cuidadosamente os materiais antes de começar a sondagem 
 Deve-se u�lizar luvas estéreis ao manipular os materiais e durante a execução do procedimento 
 Organizar os conteúdos da bandeja de cateterismo em uma super�cie ao lado do leito 
 Checar a integridade do balão e conectar a bolsa coletora ao lúmen de drenagem da urina da sonda 
 Colocar a solução an�ssép�ca na gaze ou no algodão 
 Lubrificar a extremidade distal do cateter 
 Sondagem/cateterismo: 
 Colocar o paciente em posição supina sobre a maca – posição ginecológica em mulheres e de sapo em homens 
 O prepúcio deve ser retraído em pacientes que o possuem 
 Injetar 10 - 15mL de lidocaína gel dentro da uretra (anestesia e dilata a uretra, facilitando o procedimento) 
 Segurar com firmeza o pênis entre os dedos por alguns minutos para que a lidocaína permaneça na uretra 
 Colocar o campo estéril sobre as coxas do paciente e um campo fenestrado na região púbica 
 Segura a glande com a mão dominante. Esta mão é considerada não estéril e não deve se soltar até o final do procedimento 
 Pintar a glande em movimentos circulares, usando a pinça e a gaze com an�ssép�co 
 Colocar a bandeja sobre a coxa antes da inserção 
 135 
 Manter o pênis em posição ereta ao plano da coxa 
 Posicionara ponta do cateter no meato e o avance lenta e delicadamente através da uretra 
 Nunca forçar o cateter, pois isso pode criar um falso trajeto ou causar traumas uretrais 
 Pode ser encontrado algum grau de resistência quando o cateter a�ngir o es�ncter externo 
 Aplique pressão con�nua e lenta sobre o cateter e o avance até próximo de suas saídas 
 Antes de insuflar o balonete, cer�fique-se que a sonda está bem posicionada, observando se há fluxo de urina através da 
 tubulação da bolsa coletora. Se não houver fluxo de urina, o lúmen da sonda está provavelmente obstruído por gel lubrificante e 
 deve ser lavado com solução salina 
 Palpação delicada sobre a bexiga também pode promover fluxo urinário ao sistema coletor 
 Confirmado o posicionamento correto da sonda, insufle o balonete de segurança com 10mL de água (ar no caso do OSCE) 
 Importante insuflar o balonete somente com a sonda completamente introduzida para evitar que seja insuflado dentro da uretra 
 Tracionar suavemente a sonda para acomodar o balonete na parede vesical 
 Se o paciente não for circuncisado, cobrir novamente a glande com o prepúcio para evitar a ocorrência de parafimose 
 Fixar a sonda sobre a coxa ou a parede abdominal do paciente e pendurar o saco coletor abaixo do nível do paciente, para evitar 
 o refluxo do conteúdo coletado 
 Técnica de alívio: 
 Os passos dos procedimentos são os mesmos da sonda vesical de demora com exceção ao enchimento do balão, pois o cateter 
 não será permanente, também não sera preciso o uso do coletor fechado (a diurese é desprezada em uma cuba) e o cateter é 
 re�rado após o esvaziamento da bexiga. 
 Complicações : 
 Infecções do trato urinário são comuns após o cateterismo vesical, 
 Bacteriúria assintomá�ca que pode levar a infecção grave e morte, 
 Parafimose (a pele do prepúcio retrai e não consegue voltar para cobrir novamente a glande do pênis); 
 Trauma vesical e uretral. 
 136 
 AULA 14. DOR ABDOMINAL 
 CASO CLÍNICO: 
 MFP, 35 anos, feminino, procura o ambulatório por queixa de dor abdominal de forte intensidade em região de mesogastro há 
 24 horas. Informa associadamente náuseas, febre medida de 37,8ºC e inapetência. Nega vômitos, diarréia e cons�pação. 
 Abdome agudo: 
 Síndrome dolorosa aguda (1 - 72h), a qual se associam outras manifestações locais ou sistêmicas e que pode ser de extrema 
 gravidade. Exige diagnós�co e tratamento imediatos. 
 Roteiro: história clínica atual; história pregressa; exame �sico e complementares (laboratoriais e imagem). 
 137 
 História 
 Localização da dor: 
 ➔ Somá�ca: pele, peritônio parietal e raiz mesentérica - dor bem localizada; 
 ➔ Visceral verdadeira ou referida: peritônio visceral e vísceras - dor mal localizada - centro ou região lateral do abdômen, 
 queimação, cólica ou peso e de intensidade variável. 
 Caracterís�cas da dor: modo de aparecimento e curso; localização inicial, mudança de localização e irradiação; intensidade e 
 �po; fatores de piora e alívio; sinais e sintomas associados. 
 Modo de aparecimento e curso: dor de instalação súbita de menos de 6 horas, de elevada intensidade e em indivíduos 
 previamente hígidos - sugere caráter cirúrgico. 
 Localização e irradiação: apontar para local inicial; verificar irradiação. 
 Irradiação: 
 ➔ Dor dorsal: úlcera parede posterior do duodeno e estômago 
 ➔ Dor escapular direita: colecis�te 
 ➔ Dor supra-clavicular direita (associada ao nervo frênico): abcessos hepá�cos e subfrênicos 
 ➔ Dor em faixa unilateral ou bilateral: pancrea�te 
 Intensidade e �po: nem sempre guarda correlação com a gravidade da causa 
 Fatores que podem corroborar a intensidade: 
 ➔ Sudorese, hipotensão, taquicardia, bradicardia, náuseas, vômitos, palidez 
 ➔ Sono interrompido 
 ➔ Obstrução tubular (ureteral e biliar) e intes�nal: dor em cólica 
 ➔ Inflamatórios peritoneais: pontada ou facada 
 Fatores de melhora ou piora: 
 Posição antálgica 
 ➔ Peritoneais: os pacientes evitam qualquer mudança (ficam está�cos); 
 ➔ Cólica renal: os pacientes movimentam-se con�nuamente; 
 ➔ Retroperitoneal (pancrea�te): posição de cócoras ou flexão de membros em relação ao tronco. 
 Sinais e sintomas associados: 
 ➔ Colúria; icterícia: via biliar e �gado 
 ➔ Hemorragia diges�va: solução de con�nuidade do TGI (úlcera) 
 ➔ Vômitos de estase: obstrução intes�nal 
 ➔ Disúria e hematúria: cálculo renal 
 ➔ Manifestações sistêmicas de arteriosclerose: isquemia mesentérica 
 ➔ Manifestações ginecológicas: gravidez ectópica; tubária rota 
 138 
 História pregressa: 
 ➔ Recorrência: calculose biliar, calculose renal, surtos de agudização de pancrea�te crônica, porfiria intermitente aguda 
 ➔ Úlcera pép�ca: abdomen perfora�vo 
 ➔ IAM, AVE, FA: isquemia mesentérica 
 ➔ Doença de Crohn, bridas/ aderências: abdômen obstru�vo 
 ➔ Anemia falciforme, anemia mediterrâneo 
 1. Reconhecer os dados de história para o diagnós�co diferencial da síndrome dolorosa abdominal aguda 
 Anamnese: 
 ➔ Caracterís�ca da dor: 
 Dor em cólica: caracterís�ca de obstrução; 
 Dor em pontada ou facada: suges�va de inflamação 
 ➔ Irradiação e mudança da localização da dor 
 ➔ Intensidade da dor 
 ➔ Fator de melhora e fator de piora 
 ➔ Se for mulher pergutar sobre uso de an�concepcionais (gravidez ectópica) e se seu ciclo menstrual está regular 
 ➔ Sintomas associados (nauseas, vomito, diarreia, cos�pação, perda de peso, febre) 
 ➔ Verificar se há histórico de cálculo biliar ou cálculo renal 
 ➔ Perguntar sobre os hábitos intes�nais, se o paciente está cons�pado (menos de 3 evacuações/semana pode indicar abdome 
 obstru�vo) 
 ➔ Verificar se o paciente realizou cirurgias abdominais prévias 
 ➔ Histórico de câncer colorretal 
 2. Realizar o exame �sico do abdome: inspeção está�ca, ausculta, percussão, palpação superficial e profunda e manobras para 
 verificação das seguintes patologias: 
 Inspeção Está�ca: 
 Paciente em decúbito dorsal, com os braços ao lado do corpo; 
 Pedir para o paciente levantar a camiseta; 
 Observa-se: 
 ➔ Se há peristalse visível (ondas kussmaul); 
 ➔ Pulsação aór�ca; 
 ➔ Presença de hérnias; 
 ➔ Abaulamentos e retrações; 
 ➔ Cicatrizes cirúrgicas; 
 ➔ Sinal de Grey-Turner (equimose em flancos): sangramento 
 retroperitoneal 
 ➔ Sinal de Cullen (equimose periumbilical): sangramento 
 retroperitoneal 
 ➔ Presença de circulação colateral também é importante na inspeção está�ca do abdome – telangectasias e cabeça de 
 medusa. 
 139 
 Avaliar �po de abdome (globoso, plano, escavado, batráquio, em avental) 
 TIPOS DE ABDOME 
 Escavado Percebe-se ni�damente que a parede abdominal está retraída. É próprio das pessoas muito emagrecidas, 
 geralmente portadoras de doenças consun�vas, principalmente neoplasias malignas do sistema. 
 Globoso Muito achatado no diâmetro ântero posterior, com visibilidade dos bordos costocondrais, cristas ilíacas e 
 sínfise púbica. Ocorre em indivíduos com caquexia, especialmente naqueles com desidratação importante. 
 Batráquio Caracterizada por dilatação exagerada de flanco, com aumento de diâmetro lateral, ocorrendo em indivíduos 
 com ascite e obesos com diminuição da tonicidade da musculatura da parede abdominal. 
 Avental Caracterizado pela queda do hipogástrio sobre a sínfise púbica, ocorre em grandes obesos, associada à 
 fraqueza da parede muscular. 
 Inspeção Dinâmica: 
 Pedir para o paciente realizar a Manobra de Valsalva , e verificar se há a permanência ou surgimento de hérnias 
 → Manobra de Valsalva: técnica em que se prende a respiração, segurando o nariz comos dedos e, em seguida, é necessário 
 forçar a saída de ar, fazendo pressão. 
 Ausculta: 
 Deve ser feita primeito, já que a palpação abdominal pode alterar os ruídos abdominais, se feita antes. 
 Os 4 quadrantes devem ser auscultados por pelo menos 3 minutos. 
 Exame normal: presença de ruídos hidroaéreos, estalidos e gorgolejos, com frequência de 5 a 34 minutos. 
 → Sinal da arranhadura hepá�ca: deve-se posicionar o estetoscópio no hipocôndrio direito e “arranhar” a região hepá�ca com 
 os dedos; haverá mudança no som na região do �gado, podendo assim realizar a hepa�metria. 
 Achados possíveis no abdômen agudo: 
 Hipera�vos: 
 ➔ Borborigmo: diarréia ou hemorragia diges�va 
 ➔ Metálico: oclusão intes�nal inicial 
 Ausentes: peritonite 
 Sopros: isquemia mesentérica ou aneurisma de aorta abdominal 
 Causas de hidroaéreos aumento dos ruídos Diarreias, hemorragias diges�vas, suboclusão intes�nal, obstrução intes�nal 
 em fases iniciais. 
 Causas de diminuição dos ruídos hidroaéreos Íleo paralí�co, obstrução intes�nal em fases avançadas, perfuração de 
 víscera oca, peritonite. 
 140 
 Palpação: pode ser superficial ou profunda 
 Superficial: apenas com uma mão; 
 Profunda: bimanual com a mão dominante sobre a mão dominante; 
 Devemos verificar a presença de dor, massas ou visceromegalias. 
 Achados Abdome Agudo: 
 ➔ Irritação peritoneal parietal - dor a palpação localizada (defesa); 
 ➔ Distensão brusca posi�va - peritonite (populações de maior cuidado: idoso, diabé�cos e imunodeprimidos) 
 Percussão: 
 Confirma dor, pesquisa diferentes graus de irritação peritoneal e iden�fica massas, ar livre e líquidos 
 Deve-se inicialmente delimitar a macicez hepá�ca e percu�r o espaço de Traube. Além disso, dependendo da queixa do paciente, 
 alguns sinais são avaliados: 
 Sinal de Jobert: �mpanismo ao nível da linha axilar média, sobre a área hepá�ca ; indica�vo de pneumoperitônio (abdome agudo 
 perfura�vo). Por questão de densidade, o ar se acumula na parte de cima. Assim, quando for realizada a hepatometria, será 
 ouvido o som �mpânico. 
 Macicez móvel: indica�vo de ascite. O paciente deve ser posicionado em decúbito lateral e percute-se o flanco sobre o qual ele 
 está apoiado; o som ouvido é maciço e acima dessa região o som é �mpânico. Pode-se realizar a manobra com o paciente em 
 decúbito dorsal e percu�r da linha média em direção aos flancos direito e esquerdo (perto da região da linha média o som será 
 �mpânico e em direção aos flancos será maciço) 
 Semicírculo de Skoda: indica�vo de ascite. Ao realizar a percussão radial par�ndo do umbigo, encontramos um som �mpânico, 
 devido a presença das alças; ao chegar na transição entre as alças e o conteúdo líquido, há um som submaciço, seguido de um 
 maciço. Ao juntar todos os pontos de transição com o som submaciço, obtemos o semicírculo de Skoda. 
 Sinal do Giordano: indica�vo de pielonefrite. Feita com o paciente sentado na maca e inclinado para frente. O examinador faz 
 uma súbita punho percussão com a borda ulnar da mão, na região dos flancos. Se a manobra evidenciar dor, o sinal é posi�vo. 
 Percussão do espaço de traube: com o paciente em decúbito dorsal, percuta o espaço entre 9 e 10 espaço intercostal na linha 
 axilar anterior, quando o tamanho do baço é normal é observada a presença de �mpanismo mesmo durante a inspiração 
 completa. 
 Manobras: 
 Manobra de Blumberg (descompressão brusca) – indica�vo de apendicite. Traçar uma linha imaginária entre espinha ilíaca 
 anterior superior direita até a cicatriz umbilical. Dividir essa linha em 3 terços, sendo que o 1º terço, mais próximo da espinha 
 ilíaca, é chamado ponto de McBurney. Fazer uma descompressão brusca, perguntando ao paciente se tem mais dor quando 
 comprime ou quando solta. Se doer mais na compressão, significa que a região está inflamada; se doer mais na descompressão, 
 significa que o peritônio já esta acome�do (apendicite) 
 141 
 Sinal de Rovsing – indica�vo de apendicite. Quando há inflamação no apêndice, o intes�no grosso fica com acúmulo de fezes e 
 gases. Ao fazer uma compressão ascendente no cólon descendente, esses acúmulos retornarão e causarão dor. 
 Sinal do obturador – indica�vo de pelviperitonite e de apendicite. Com o paciente em decúbito dorsal, faz-se flexão passiva da 
 perna sobre a coxa e da coxa sobre a pelve; então, procede-se com uma rotação interna do quadril ipsilateral. O paciente refere 
 dor em região hipogástrica 
 Sinal do Psoas Direito (Sinal do Lapinski) – indica�vo de apendicite. Posiciona-se o paciente em decúbito lateral esquerdo e o 
 examinador deve realizar a hiperextensão passiva de membro inferior direito. Em caso de dor à hiperextensão passiva ou à flexão 
 a�va, o sinal é posi�vo. 
 Sinal de Curvoisier-Terrier – posi�vo quando encontra-se uma massa ovalada indolor ao palpar-se o hipocôndrio direito. Tal 
 massa corresponde a vesícula biliar distendida devido ao efeito de massa causado por neoplasia, geralmente tumores 
 periampulares, sendo o câncer de cabeça de pâncreas o principal. 
 Colecis�te aguda: Murphy 
 Murphy: dor e defesa à palpação do ponto cís�co com dedo indicador durante a inspiração; 
 142 
 Abdome agudo perfura�vo: Jobert 
 Sinal de Jobert: impanismo sobre a área hepá�ca; indica�vo de pneumoperitônio (abdome agudo perfura�vo). 
 Abscesso hepá�co 
 Sinal de Torres Homem: percu�r toda a loja hepá�ca da linha mediana até a linha axilar anterior indo em busca de dor. Dor 
 circunscrita e localizada = Sinal de Torres Homem Posi�vo. 
 Abdome agudo obstru�vo: Alça de Wolmann 
 Alça palpável tensa (alça de Wohl): volvo de sigmóide (15% megacólon chagásico); uma alça palpável tensa, semelhante a um 
 chouriço (alça de Wohl), correspondente a uma alça intes�nal torcida em dois pontos, pode definir o volvo do sigmóide. 
 3. Iden�ficar os achados radiológicos do abdomen agudo perfura�vo e obstru�vo 
 Radiologia: 
 Rx de abdomen simples (supino e ortostase): 
 ➔ Obstru�vo: distensão de alças; 
 ➔ Perfura�vo: pneumoperitônio; 
 ➔ Inflamatório: massa 
 TC helicoidal: padrão ouro para pancrea�te aguda, para abdome vascular, para coleções líquidas (inflamação - apendicite, 
 colecis�te, diver�culite), tumores 
 Ultrassonografia: beira do leito - abdomens inflamatórios 
 RNM: afecções de pâncreas e vias biliares 
 143 
 5. Reconhecer o escore de Alvarado e sua importância para o diagnós�co da apendicite aguda 
 CRITÉRIO DE ALVARADO: define a probabilidade diagnós�ca de apendicite aguda a par�r da análise da soma de 8 parâmetros 
 clínico - laboratoriais, com pontuação máxima de 10: 
 Três sintomas: 
 ➔ Anorexia (1 ponto); 
 ➔ Náusea e/ou vômitos (1 ponto); 
 ➔ Dor �pica migratória (1 ponto); 
 Três sinais: 
 ➔ Dor em fossa ilíaca direita (2 pontos); 
 ➔ Defesa à descompressão (1 ponto); 
 ➔ Temperatura ≥ 37,3 °C (1 ponto); 
 Dois achados laboratoriais: 
 ➔ Leucocitose > 10.000/mm³ (2 pontos); 
 ➔ Polimorfonucleares (PMN) ≥ 75% (1 ponto) 
 144 
 Classificação e conduta: 
 0 - 3: baixo risco: 
 Orientação para retorno se não melhorar ou piora da clínica; 
 Probabilidade de apendicite aguda: 3,7% adultos e 1,9% em crianças; 
 4 - 6: risco moderado: 
 Admissão para observação e reavaliação; 
 Se a pontuação con�nua a ser a mesma em 12 horas, indica-se cirurgia; 
 Se paciente do sexo feminino, considerar TC de abdome; 
 Probabilidade de apendicite aguda: 45% adultose 12% em crianças 
 ≥ 7: alto risco: 
 Se paciente do sexo masculino, proceder à apendicectomia; 
 Se paciente do sexo feminino não grávida, indica-se laparoscopia diagnós�ca ou TC de abdome; 
 Probabilidade de apendicite aguda: 87% adultos e 67% em crianças 
 Exames Laboratoriais 
 Hemograma: 
 Leucocitose: formas jovens, ausência de eosinófilos, vacuolizações, granulações tóxicas, linfocitopenia - potencial de abdome 
 agudo 
 Leucopenia: evolução grave 
 Urina �po I: infecção (leucocitúria); calculose (hematúria); cor vinhosa (porfiria) (para afastar pielonefrite) 
 Amilase se suspeitar de pancrea�te - (horas - 5 dias - não guarda correlação com gravidade). Falsos nega�vos - hiperlipemia e 
 hiperglicemia. Outras causas: gravidez ectópica rota, DRC, cetoacidose diabé�ca, oclusão intes�nal, trombose mesentérica e 
 após opióides 
 Função renal 
 Eletrólitos 
 Ascite: acúmulo de líquido em excesso na cavidade peritoneal 
 ➔ Em 85% dos casos, a ascite é causada por cirrose 
 ➔ Em geral, é clinicamente detectável quando há acúmulo de, 
 pelo menos, 500 mL de líquido na cavidade peritoneal 
 ➔ O líquido geralmente é seroso, apresentando menos de 3 
 g/dL de proteína (em grande parte albumina) e um 
 gradiente de albumina entre o soro e a ascite ≥ 1,1 g/dL 
 ➔ O líquido pode conter um número escasso de células 
 mesoteliais e leucócitos mononucleares (o influxo de 
 neutrófilos sugere infecção secundária, enquanto a presença de células sanguíneas aponta para um possível câncer 
 intra-abdominal disseminado). 
 Na ascite de longa duração, o vazamento do líquido peritoneal pelos linfá�cos transdiafragmá�cos pode produzir hidrotórax, 
 mais frequentemente do lado direito. 
 145 
 Fisiopatologia: envolve alguns eventos: 
 Hipertensão Sinusoidal: que altera as forças de Starling e impele o líquido para o espaço de Disse, sendo, então, removido pelos 
 linfá�cos hepá�cos; este movimento do líquido também é promovido pela hipoalbuminemia 
 Percolação da Linfa Hepá�ca para a Cavidade Peritoneal: o fluxo linfá�co normal no ducto torácico corresponde a 800 a 1.000 
 mL/dia. Com a cirrose, o fluxo linfá�co hepá�co pode a�ngir 20 L/dia, excedendo a capacidade do ducto torácico. A linfa 
 hepá�ca é rica em proteínas e pobre em triglicerídeos, o que explica a presença de proteína no líquido ascí�co. 
 Vasodilatação Esplâncnica e Circulação Hiperdinâmica: a vasodilatação arterial na circulação esplâncnica tende a reduzir a 
 pressão arterial. Com o agravamento da vasodilatação, a frequência cardíaca e o débito cardíaco não conseguem manter a 
 pressão arterial. Isso desencadeia a a�vação de vasoconstritores, incluindo o sistema renina- angiotensina, e também aumenta a 
 secreção do hormônio an�diuré�co. A combinação de hipertensão portal, vasodilatação e retenção de sódio e água aumenta a 
 pressão de perfusão dos capilares inters�ciais, causando o extravasamento de líquido para a cavidade abdominal 
 Ultrassom só vai detectar líquido peritoneal a par�r de 100mL 
 Exame �sico: toque retal (< 300ml); macicez móvel (300 - 1000ml); semicírculo de Skoda (1000 - 3000 ml); Piparote (> 3000ml) 
 Lembrar de no exame �sico: 
 ➔ Nódulo supraclavicular esquerdo (Virchow): tumor intraperitoneal 
 ➔ Nódulo da irmã Maria José: implante peritoneal (linfoma) 
 Achados no exame �sico que mostra que a ascite é devido a uma hepatopa�a crônica (es�gmas da doença hepá�ca crônica): 
 icterícia; eritema palmar (na região periférica da mão); contratura de Dupuytren (espessamento do tendão; geralmente do 
 segundo e terceiro dedo); alterações das caracterís�cas sexuais secundárias (perda de pelos, ginecomas�a, hipogadismo); 
 hipertrofia de paró�das, presença de telangiectasias (circulação colateral) 
 146 
 Paracentese: exame obrigatório no paciente com ascite de causa desconhecida ou que teve uma evolução patológica diferente 
 (ex: peritonite). É a forma mais eficiente para confirmar a presença de ascite, diagnos�car sua causa e determinar se o líquido 
 está infectado. 
 Localização: traçar uma linha imaginária da cicatriz umbilical à espinha ilíaca ântero-superior esquerda e dividi-la em três partes; 
 a inserção da agulha deve ocorrer na junção entre o terço médio e o inferior. 
 Indicações: 
 ➔ Cirró�co com ascite admi�do no hospital 
 ➔ Encefalopa�a hepá�ca ou piora da função renal 
 ➔ Ascite que desenvolve na internação: 
 ◆ Peritonite 
 ◆ Sepse 
 ◆ Encefalopa�a ou piora renal 
 ◆ Todo paciente com HAD antes de an�bió�co profilá�co 
 Líquido ascí�co - Análise: 
 Cor: 
 ➔ Seroso (amarelo - citrino): aspecto clássico da cirrose; 
 ➔ Hemorrágico: sugere neoplasia (tuberculose raramente); 
 ➔ Turvo: suges�vo de infecção (pode haver odor fé�do); 
 ➔ Lactescente: quiloso ou quiliforme - Tg > 200; 
 ➔ Bilioso/ marrom: amarelado e espesso (trauma ou tumores biliares); 
 ➔ Preta: malignidade (melanoma metastá�co) ou pancrea�te necro hemorrágica) 
 147 
 GASA (Gradiente Soro - Ascite de Albumina): permite avaliar se a ascite em questão é decorrente de hipertensão porta ou de 
 alguma doença do peritônio. 
 SAAG ≥ 1,1: hipertensão portal; 
 ➔ Se SAAG > 1,1: dosar proteína do líquido ascí�co. 
 ◆ Se proteína > 2,5: sinusóide bom - ICC, obstrução de veia hepá�ca (Budd- Chiari); obstrução de VCI; 
 ◆ Se proteína < 2,5: cirrose, metástase hepá�ca e Budd – Chiari tardia. 
 SAAG < 1,1: ascite maligna, tuberculose, nefrose, pancrea�te; 
 148 
 Diagnós�co diferencial 
 Peritonite tuberculosa: 
 Os principais achados clínicos são inespecíficos, com destaque para dor abdominal e febre de evolução insidiosa, como os 
 sintomas mais comuns. Outros achados frequentes são ascite, fadiga, anorexia, anemia normocí�ca e normocrômica e elevação 
 de marcadores inflamatórios. 
 O líquido ascí�co �picamente configura-se como exsudato linfocitário, com gradiente de albumina soro-ascite (GASA) < 1,1 , e 
 níveis de proteína maiores que 2,5 - 3 g/dL 
 149 
 AULA 15. DERRAME PLEURAL 
 CASO CLÍNICO: 
 ID: WML, 49 anos, masculino, branco, comerciante, natural e procedente de Osasco, católico, casado. 
 QPD: dor nas costas e falta de ar há 1 mês 
 HPMA: paciente relata que há aproximadamente um mês começou a sen�r dorsalgia de leve intensidade (2/10) , em pontada, 
 que piorava com a respiração e com a movimentação e melhorava parcialmente com o uso de analgésicos, associada a dispnéia 
 aos moderados esforços (subir dois lances de escadas). Os sintomas apresentados evoluíram de forma insidiosa. Associadamente 
 refere tosse não produ�va desde o início do quadro e episódios de febre de até 39 °C. Procurou serviço médico de emergência 
 há duas semanas da admissão tendo sido prescrito an�bió�co, sem melhora do quadro. Atualmente persiste com a mesma 
 sintomatologia, procurando então esse serviço. 
 ISDA: relata emagrecimento de aproximadamente 8 kg em 6 meses (peso inicial 70 Kg); inapetência. 
 AP: e�lismo de 01 copo de cachaça ao dia por mais de 30 anos; tabagismo de 1 maço por dia há 20 anos; sedentário; informa 
 antecedentes de HAS em uso de anlodipino 10 mg/dia há 5 anos. 
 Exame �sico: 
 Geral: BEG, bom estado nutricional (BEN), corado, hidratado, dispnéico, acianó�co, afebril. 
 PA: 120 X 80 mmHg 
 FR: 28 ipm. 
 Temp: 37 °C 
 FC: 96 bpm 
 Segmentar: 
 Pele e tecido subcutâneo: sem lesões; sem linfonodomegalias. 
 Cabeça e pescoço: sem alterações 
 ARESP: Tórax simétrico. Expansibilidadediminuída à base de hemitórax a esquerda (HTE). Frêmito tóraco vocal (FTV) abolido em 
 1/3 inferior de HTE. Ausculta da voz diminuída em 1/3 inferior de HTE. Murmúrio vesicular (MV) abolido em 1/3 inferior de HTE 
 sem ruídos adven�cios (RA). 
 ACV: B.R.N.F. sem sopros 
 Abdômen: Plano, RHA presentes. Sem massas ou visceromegalias. DB ausente. 
 Extremidades: sem edemas, bem perfundidas 
 SN: sem alterações. 
 Diagnós�co 
 Síndrome de derrame pleural 
 ➔ Parapneumônico (estão associados às pneumonias bacterianas, ao abscesso pulmonar ou à bronquiectasia e 
 provavelmente são as causas mais comuns de derrame pleural exsuda�vo) 
 ➔ Empiema (derrame grosseiramente purulento) 
 ➔ Tuberculose 
 ➔ Neoplasia 
 Caracterís�cas do líquido pleural 
 150 
 Volume: 0,1 - 0,2 ml/Kg 
 Aspecto claro 
 Menos de 500 células nucleadas/mL (2% neutrófilos; 0% basófilos; 7 - 11% linfocitos; 61 - 77% macrófagos; 9 - 30% célula 
 mesotelial) 
 pH: 7,6 - 7,64 (gradiente líquido: plasma - 8 mEq/L) 
 Pleura parietal: formação e reabsorção do líquido pleural 
 ➔ Parietal: vasos intercostais 
 ➔ Visceral: vasos brônquicos 
 Clínica: 
 Dispnéia devido ao volume do derrame pleural e estado pulmonar de base; 
 ➔ Dispnéia do �po trepopneia (falta de ar no decúbito lateral; o paciente melhora quando deita do lado do derrame, por 
 que ele deixa o outro pulmão livre para expandir) 
 Dor torácica (do �po pleurí�ca): 
 ➔ Pontada ou facada 
 ➔ Bem localizada 
 ➔ Dor que piora com a ven�lação (ven�latório - dependente) 
 ➔ Intensidade moderada - forte (de 6 a 10) 
 Diagnós�co: 
 História; 
 Exame �sico: síndrome de derrame pleural (exame �sico normal não exclui derrame pleural): 
 ➔ Edema MMII, estase jugular, galope S3 - indica derrame pleural decorrente de uma ICC descompensada 
 ➔ Implosão paraesternal esquerda e evidências de TVP - indica derrame pleural decorrente de um trombo embolismo 
 pulmonar 
 ➔ Linfadenomegalia e hepatoesplenomegalia - indica derrame pleural decorrente de uma neoplasia 
 Exames complementares: 
 ➔ Exame de imagem: RX de tórax e USG; 
 ➔ Toracocentese diagnós�ca: exame do líquido pleural; 
 Achados radiológicos clássicos do derrame pleural: 
 Sinal da parábola ou do menisco: opacificação do limite superior dos seios costofrênicos devido ao aumento do líquido pleural 
 151 
 Velamento do seio costofrênico (região clara no pulmão, devido ao líquido pleural) 
 A posição do RX em decúbito lateral (posição de Laurel) irá definir se há volume de líquido pleural suficiente para ser puncionar 
 (distância entre o hilo pulmonar e a parede torácica; se der > 1 cm pode fazer a punção com segurança, não necessitando de 
 USG) ou solicita-se o USG. 
 Toracocentese diagnós�ca (toracocentese guiada ou não por USG) 
 Indicação: t odo indivíduo com derrame pleural (DP) significa�vo (> 10mm em decúbito lateral) e de causa desconhecida ou 
 suspeita de complicação (febre, nova dor torácica). 
 Volume re�rado: 30 mL 
 Exceções: 
 ➔ Paciente com ICC 
 ➔ Paciente com algum caso viral 
 Ao realizar a punção do líquido pleural, há alguns dados que sugerem um diagnós�co: 
 ➔ Presença de pus: diagnós�co de empiema 
 ➔ Presença de sangue (líquido hemorrágico) com dosagens de hemácia > 50%: diagnós�co de hemotórax; com dosagem 
 de hemácias 1 - 20%: diagnós�co de câncer ou embolia pulmonar 
 ➔ Presença de líquido de aspecto leitoso com dosagem de triglicerídeos (TG) > 110 mg/dL: diagnós�co de quilotórax 
 (acúmulo de linfa no espaço pleural) 
 Critérios de light: para definir se o que há no líquido pleural é transudato ou exsudato 
 Puncionar e pedir proteína e DHL (desidrogenase lác�ca) 
 Se a relação entre a proteína do líquido pleural e a proteína no sangue (sérica) for > 0,5: paciente tem exsudato (inflamatório/ 
 infeccioso) 
 Se a relação entre o DHL do líquido pleural e o DHL do sangue (sérica) for > 0,6: paciente tem exsudato (inflamatório/ 
 infeccioso) 
 Se o DHL do líquido pleural for maior que ⅔ do DHL do sangue (sérica) : paciente tem exsudato (inflamatório/ infeccioso) 
 Se não haver nenhum desses critérios, o paciente tem um transudato (não inflamatório/ não infeccioso) 
 152 
 Insuficiência cardíaca: principal causa de transudato (90%) 
 ➔ Outras causas: síndrome nefró�ca, atelectasia, cirrose (hipoalbuminemia), 
 Paciente com derrame associado a ICC: 
 90% dos casos são de transudato; 
 80% dos derrames pleurais associados a ICC são bilaterais com Direito > Esquerdo; 
 ➔ 8% Derrame pleural associados a ICC somente do lado direito 
 ➔ 4% Derrame pleural associados a ICC somente do lado esquerdo 
 Mecanismo: hipertensão venocapilar; 
 Resolve em 48h com diuré�co; 
 Punção diagnós�co: unilateral, francamente assimétrico, febre ou dor torácica 
 Doença hepá�ca: 
 O paciente apresenta manifestações de cirrose; hipertensão portal; hipoalbuminemia; 
 84% dos pacientes possuem ascite associada (16% sem ascite associada); 
 70% dos derrames pleurais associados a cirrose ocorre do lado direito 
 ➔ 15% dos derrames pleurais associados a cirrose ocorre bilateral 
 ➔ 15% dos derrames pleurais associados a cirrose ocorre do lado esquerdo 
 Mecanismo: movimentação do líquido peritoneal por defeito diafragmá�co congênito 
 Atelectasia: 
 Comum em UTI: 40% admissão e 60% internação; 
 Mecanismo: os alvéolos estão colabados fazendo com que a pressão inters�cial diminui e acaba puxando o líquido para fora do 
 vaso indo para a cavidade pleural 
 Histórico de pós operatório: cirurgia abdominal; torácica; pancrea�te (aumenta a chance do paciente ter atelectasia); 
 Tratamento do derrame pleural com atelectasia é fisioterapia para reexpandir o pulmão 
 Propedêu�ca da atelectasia: expansibilidade diminuída no local da atelectasia; percussão com macicez; murmúrio vesicular 
 diminuído, estertores finos no final da inspiração. 
 153 
 Atelectasia 
 Síndrome nefró�ca: perda de proteína pela urina (diminui a pressão coloidosmó�ca) 
 20 - 25% dos casos; 
 Severidade da hipoalbuminemia: < 1,8 g/dL; 
 Derrames pleurais bilaterais pequenos; 
 Além da perda de albumina, ocorre a perda de outras proteínas (fatores an� coagulação) o que aumenta o risco de formação de 
 coágulos e de tromboembolismo pulmonar (TEP): dor pleurí�ca; assimetria; caracterís�cas ao exame �sico do líquido pleural; 
 Causas infecciosas (pneumonia, empiema, neoplasia, pancrea�te, lúpus) é a principal causa de exsudato 
 Citologia: 
 Predominância de neutrófilos (> 50%): processo agudo 
 Causas: 
 ➔ Parapneumônicos 
 ➔ Embolia 
 ➔ Pancrea�te aguda 
 Predominância linfócitos (> 50%): 
 Causas: 
 ➔ Tuberculose 
 ➔ Neoplasia 
 Eosinófilos > 10%: idiopá�ca (40%); sangue ou ar no espaço pleural (toracocenteses repe�das); drogas, asbestose, 
 granulomatose eosino�lica. 
 Parapneumônicos: associada a pneumonia ou abscesso; 
 Causa mais comum de exsudato: 40 - 57% das pneumonias; 
 Não complicada (estágio 1) ou complicada (estágio 2) 
 Diagnós�co: 
 Sintomas de início agudo: tosse mais um ou mais dos seguintes sintomas: 
 ➔ Expectoração, dispnéia ou dor torácica; 
 Mais achados ao exame �sico do tórax e manifestações sistêmica 
 Mais achados radiológicos: opacidade pulmonar nova ao RX de tórax (PA e Perfil): deve ser repe�do em 6 semanas em fumantes 
 acima de 50 anos e nos que mantêm sintomas ou exame �sico anormal. 
 Propedêu�ca: 
 154 
 Ausculta: MV diminuído ou abolido, estertores crepitantes, egofonia (voz aumentada sopro tubário) 
 Palpação: frêmito tóraco vocal aumentado 
 Percussão no local: sub-maciço ou maciço 
 Rx de tórax: dá o diagnós�coDeve ser sempre realizada para o diagnós�co em duas incidências (PA e Perfil). 
 Deve ser repe�da após 6 semanas em fumantes acima de 50 anos e nos que mantêm sintomas ou exame �sico anormal. 
 CURB - 65 (critério de classificação de risco) 
 C – alterações do nível de consciência = 1 
 U – uréia > 50 mg/dL = 1 
 R – frequência respiratória ≥ 30 = 1 
 B – Pressão sistólica < 90 mmHg =1 
 Pressão diastólica ≤ 60 mmHg = 1 
 65 – idade ≥ 65 anos = 1 
 Empiema: 
 Agentes: anaeróbios, staphylococcus , gram nega�vos aeróbios, pneumococo 
 Suspeita-se de empiema quando o raio x apresenta derrame > 40% em hemitórax 
 Achados no RX: 
 ➔ Nível ar-líquido intra-pleural 
 ➔ Loculações ou mul�-loculações 
 ➔ Espessamento pleural > 5mm 
 Achados no TC: 
 ➔ Espessamento de membranas pleurais 
 História: pneumonia por anaeróbio, pneumonia prolongada, 
 não resposta ao an�bió�co e hipoalbuminemia 
 Diagnós�co: achados na imagem + história + punção com 
 presença de pus + presença de GRAM + pH abaixo de 7,2 + 
 155 
 glicose < 60 mg/dL 
 Terapia: an�bió�co mais drenagem de tórax 
 Outras causas de pH baixo além de empiema: 
 ➔ Derrame maligno 
 ➔ Acidose sistêmica 
 ➔ Pleurite reumatoide 
 ➔ Pleurite lúpica 
 ➔ Ruptura de esôfago 
 ➔ Hemotórax 
 ➔ Urinotórax 
 Outras causas de glicose baixa (< 60) além de empiema: 
 ➔ Parapneumônico 
 ➔ Tuberculose pleural 
 ➔ Derrame maligno 
 ➔ Pleurite reumatoide 
 ➔ Granulomatose eosino�lica 
 ➔ Hemotórax 
 Malignidade: quando puncionar observa-se um líquido hemorrágico ou seroso; exsudato; 
 Causas mais comum: CA de pulmão e CA de mama (60%); 
 ➔ Concentração de amilase elevada (afastando lesão esofagiana): CA de pulmão 
 ➔ Glicose e pH baixos: pior prognós�co (maior resgate de células neoplásicas e menor resposta a pleurodese química) 
 Outras causas: linfoma: 10% (linfoma não hodgkin - principal causa de quilotórax); CA intes�nal e ginecológico (síndrome de 
 Meigs: fibroma ovariano + ascite + derrame pleural à direita em 70%) 
 No caso das neoplasias, os derrames são bilaterais 
 Mas pode ser derrame unilateral em idoso 
 Linfangite carcinomatosa: derrame + linhas B Kerley + adenopa�a medias�nal adenocarcinoma de pulmão, mama, estômago, 
 pâncreas, próstata e �reoide 
 Diagnós�co: citologia - 45 - 90%; biópsia percutânea: 30 - 50% e biópsia por toracoscopia: 95 - 100% 
 Tromboembolismo pulmonar (TEP) 
 40 - 50% dos casos de TEP causam derrame pleural 
 Queixa clássica: dor torácica, hemop�se, dispnéia desproporcional ao grau de derrame; 
 Mecanismo: isquemia com aumento da permeabilidade capilar ou atelectasia secundária a dor 
 20% transudato; 80% exsudato (neutro�lico e hemorrágico: clássico - 1/3 dos casos) 
 Derrames pequenos (unilateral 90%) 
 Mais prevalente em homens 
 Aumenta com a idade 
 Mortalidade maior em negros (geral: sem tratamento - mortalidade: 30%) 
 Apresentação Clínica: 
 Sintomas: dispnéia (80%) , dor torácica pleurí�ca (46%), subesternal (36%), tosse (20%), hemop�se (3%), síncope (19%) 
 Sinais: taquipnéia (70%), taquicardia (26%), evidências de TVP (15%); febre (3,7%), cianose (11%) 
 Hipoxemia e hipocapnia: baixa sensibilidade e especificidade (40% normal) 
 Alterações radiológicas e eletrocardiográficas: baixa sensibilidade e especificidade 
 Critério de wells: realizar no paciente com TEP, define a probabilidade do paciente com TEP vir a desenvolver um derrame 
 pleural 
 156 
 Variáveis Nº de pontos 
 Sinais e sintomas de TVP 3,0 
 Outros diagnós�cos são menos prováveis que o TEP 3,0 
 Frequência cardíaca > 100 bpm 1,5 
 Imobilização ou cirurgia nas úl�mas quatro semanas 1,5 
 Episódio prévio de TEP ou TVP 1,5 
 Hemop�se 1,0 
 Câncer (atual ou nos úl�mos 6 meses) 1,0 
 Probabilidade Clínica 
 Baixa < 2 
 Intermediária 2,0 - 6,0 
 Alta > 6,0 
 Se o paciente fizer < 2 pontos nos critérios de Wells: pode mandá-lo para casa; 
 Se o paciente fizer 2 - 6 pontos nos critérios de Wells: deve-se fazer um D-dímero; 
 D-Dímero: produto de degradação da fibrina 
 Níveis aumentados não determinam diagnós�co 
 Níveis normais excluem diagnós�co 
 Concentrações maiores 500 mcg/L sugerem TEP (VR: 500 mcg/L até os 50 anos) 
 ➔ Pacientes com idade > 50 anos o valor de referência do D-dímero é calculado mul�plicando a idade do paciente por 
 10 (Ex: paciente de 80 anos possui o VR do D-dímero de 800 mcg/L) 
 Se o D-Dímero for alto pede-se angiografia 
 Falso nega�vo: pode ocorrer em pacientes com êmbolos pequenos, maior que 3 dias, uso de an�coagulante 
 Falso posi�vo: pode ocorrer em pacientes com CA a�vo, trauma recente, IAM ou AVE recente, FA, vasculite, sangramento 
 recente, crise falcêmica 
 Se o paciente fizer > 6 pontos nos critérios de Wells: deve-se pedir angiografia pulmonar (padrão ouro) 
 157 
 Alterações no ECG: 
 Inespecíficas: 
 ➔ inversão da onda T (V1 - v3 ou v4) ou d2, d3, AVf 
 ➔ Desnivelamento de ST 
 ➔ Onda p pulmonale 
 ➔ Desvio do eixo para direita 
 ➔ Síndrome: S1Q3T3 
 ➔ Bloqueio de ramo direito 
 ➔ Fibrilação atrial 
 158 
 Achados radiológicos: 
 Elevação de cúpula 
 Infiltrados: 
 ➔ Opacidade subpleural cuneiforme (sinal de Hampton): área isquêmica na periferia do pulmão, porque ali não está 
 chegando sangue adequadamente; essa área aparece como uma consolidação 
 ➔ Oligoemia Regional (sinal de Westermark): diminuição do volume de sangue; a área vai depender da oclusão da artéria 
 pulmonar de grosso calibre, pelo trombo ou também da obstrução de diversos vasos com calibre menor. 
 159 
 Tuberculose pleural: 
 Tipo mais comum de tuberculose extra-pulmonar 
 Pode ser primária ou por rea�vação 
 Derrame geralmente unilateral e a direita 
 Sintomatologia: tosse não produ�va, dor pleurí�ca e febre 
 PPD (teste tuberculínico) posi�vo: 70 - 100% 
 Caracterís�cas do líquido pleural: 
 ➔ Exsudato; 
 ➔ Proteína > 3g/dL; 
 ➔ Celularidade entre 2000 - 8000 com linfócitos > 60% em 90% dos casos; 
 ➔ pH entre 7,3 - 7,4; 
 ➔ Glicose < 60 mg/dL. 
 Adenosina deaminase (ADA): > 40 U/L (similar interferon gama > 140 pg/ml) (falso posi�vo em empiema) 
 Diagnós�co defini�vo: DNA Mycobacterium tuberculosis 
 160 
 QUESTÕES 
 1. Dona Emília, domés�ca, 56 anos, com antecedentes de hipercolesterolemia e hipertensão arterial sistêmica há dez anos, vem 
 ao pronto atendimento referindo dor abdominal de forte intensidade, �po cólica, associada a náuseas e vômitos há dois dias. 
 Refere inapetência, negando alteração de hábitos intes�nais e antecedentes de e�lismo. Assinale a alterna�va mais adequada ao 
 diagnós�co provável e que correlaciona a hipótese diagnós�ca com o achado de exame �sico. 
 a) Apendicite - presença de sinal de Cullen 
 b) Colecis�te aguda - presença de sinal de Murphy 
 c) Pielonefrite aguda - presença de sinal de Rovsing 
 d) Úlcera perfurante e presença de sinal de Courvoisier 
 2. A doença cerebrovascular é o mo�vo de preocupação nos países emergentes, sendo atualmente o AVCi considerado a 
 primeira causa de morte no Brasil. Com relação ao AVCi é correto afirmar no caso de haver síndrome piramidal: 
 a) Reflexos tendinosos profundos exaltados e reflexo cutâneo plantar em extensão 
 b) Hemiparesia ou hemiplegia espás�ca (hipertonia elás�ca) contralateral ao comprome�mento do hemisfério cerebral 
 envolvido 
 c) Tetraparesia com reflexos exaltados e cutâneo plantar em extensão bilateral (Babinski) se houver acome�mento do tronco 
 cerebral 
 d) Uma das alterna�vas anteriores está errada 
 e) Três anteriores estão corretas 
 3. Paciente de 55 anos de idade, e�lista há 20 anos (1/2 garrafa de aguardente/dia), procurou auxílio médico, devido aaumento 
 progressivo de volume abdominal há 3 meses. A paracentese do líquido ascí�co revela líquido amarelo-citrino. Em análise 
 quimio citopatológica detecta-se proteína de 3,0 g/L, albumina de 1,2 g/L, 50 leucocitos/mm3 (72% de linfomononucleares e 
 28% de polimorfonucleares). A albumina sérica é de 3,6 g/L. A causa da ascite é: 
 a) Hipertensão portal 
 b) Peritonite bacteriana espontânea 
 c) Carcinomatose peritoneal 
 d) Pancrea�te aguda 
 e) Tuberculose 
 4. Homem, 40 anos, cardiopa�a, com fibrilação atrial, apresenta dor súbita em membro inferior esquerdo com ausência de 
 pulsos. Com o diagnós�co de embolia arterial, a avaliação da gravidade da isquemia indicando a necessidade de intervenção 
 cirúrgica, a curto prazo, é feita por: 
 a) Pesquisa da motricidade e sensibilidade 
 b) Exame arteriográfico 
 c) Avaliação do grau de palidez e hipotermia 
 d) Avaliação do grau de cianose e hipotermia 
 e) Medida do tempo de enchimento capilar 
 5. Mulher, 46 anos, com cirrose hepá�ca de provável e�ologia alcoólica, referindo não ingerir álcool há 8 meses. Há 3 dias com 
 161 
 sonolência, queda do estado geral e febre. Exame �sico: desnutrida, icterícia 1+/4+, mucosas descoradas 1+/4+, edema de MMII 
 1+/4+, consciente, levemente desorientada em tempo e espaço e tremor �po “flapping”. PA = 110 x 70 mmHg, FC = 100 bpm, T= 
 38,2 ºC. Aumento de volume abdominal, desconforto à palpação profunda, sem sinal de descompressão brusca dolorosa e 
 presença de ascite. Hb = 11,2/dL, plaquetas = 108.000/mm3, leucocitos 11.200/mm3 (bastonetes 3% ,segmentados 78%), ureia = 
 58 mg/dL, crea�nina = 1,3 mg/dL, Na+ = 131 mEq/L. Líquido ascí�co: proteínas = 1,1 g/dL. Glicose = 101 mg/dL, hemácias = 
 820/mm3, leucócitos 480/mm3 (90% de neutrófilos), cultura nega�va. Assinale a alterna�va correta: 
 a) A paciente tem encefalopa�a por hiponatremia, devendo receber posição de sódio por via intravenosa 
 b) A paciente tem provável diagnós�co de hepa�te alcoólica e síndrome de abs�nência 
 c) A paciente apresenta encefalopa�a hepá�ca desencadeada por peritonite bacteriana espontânea 
 d) A paciente não tem diagnós�co de peritonite bacteriana espontânea visto que a cultura de líquido ascí�co é nega�vo 
 6. Homem de 70 anos, com história de dor de início súbito e de forte intensidade em região epigástrica há 12h. Evoluiu com 
 sudorese fria, taquicardia, hipotensão postural, alteração de consciência e cianose de extremidades. Exame �sico: afebril, 
 desidratado, abdome em tábua com descompressão brusca dolorosa. Radiografia simples de abdome mostra pneumoperitônio. 
 O diagnós�co mais provável e a conduta são: 
 a) Abdome agudo inflamatório e laparotomia exploradora 
 b) Abdome agudo hemorrágico e laparotomia exploradora 
 c) Abdome agudo inflamatório e tomografia computadorizada 
 d) Abdome agudo perfura�vo e laparotomia exploradora 
 e) Abdome agudo perfura�vo e tomografia computadorizada 
 7. Qual o critério diagnós�co de peritonite bacteriana espontânea em paciente portador de cirrose hepá�ca? 
 a) Coloração GRAM posi�va do líquido ascí�co é obrigatória 
 b) Contagem de leucócitos no líquido ascí�co > 100/ml 
 c) Contagem de neutrófilos no líquido ascí�co > 250/ml 
 d) Cultura posi�va do líquido ascí�co é obrigatória 
 e) Contagem de neutrófilos no líquido ascí�co = 100/ml 
 8. Com relação ao ITB é correto afirmar: 
 a) É considerado normal valores acima de 1,3 
 b) ITB alterados estão associados a um risco de cerca de 2x maior de mortalidade 
 c) ITB alterada é considerado aquele menor que 0,6 
 d) Pacientes diabé�cos com mais um fator de risco para doença cardiovascular tem indicação de realização do ITB 
 e) A artéria �bial é a mais indicada para a mensuração da pressão sistólica do membro inferior 
 9. São contra-indicados para a realização do ITB: 
 a) Trombose venosa profunda 
 b) Dor severa em membro inferior 
 c) Doença ateroscleró�ca avançada de membro inferior 
 d) Estenose de artéria subclávia bilateral 
 e) Calcificação difusa da média arterial 
 162 
 10. São complicações da sondagem vesical: 
 a) Infecção do trato urinário 
 b) Parafimose 
 c) Lesão traumá�ca da uretra 
 d) Hematúria 
 e) Todas acimas 
 11. São indicações da sondagem vesical de demora, EXCETO: 
 a) Controle do débito urinário em pacientes em UTI 
 b) Obstrução urinária em prostá�cos 
 c) Lavagem de pacientes com hematúria macroscópica 
 d) Pacientes com bexiga neurogênica 
 e) Todas as acima 
 12. São complicações da paracentese, EXCETO: 
 a) Fistula peritoneal 
 b) Perfuração de alça intes�nal 
 c) Perfuração de bexiga 
 d) Peritonite bacteriana espontânea 
 e) Sangramento 
 13. Em relação a um paciente que necessita de cateterismo vesical pode-se afirmar que: 
 a) Deve-se manter an�bio�coprofilaxia enquanto es�ver com cateter de demora 
 b) An�bio�coprofilaxia profilá�ca é desnecessária, ins�tuindo a mesma conforme o resultado da urocultura e exame de urina do 
 �po 1 
 c) A fixação do cateter deve ser feita com cuidado para evitar estenose da uretra prostá�ca 
 d) A realização de uma cistostomia diminui o surgimento de complicações como erosão da glande e estenose uretral 
 relacionadas com uso prolongado 
 e) A realização de auto cateterismo intermitente limpo deve ser evitada sempre que possível pelo maior risco de infecção 
 14. As seguintes manifestações são caracterís�cas de neuropa�as periféricas, EXCETO 
 a) Espas�cidade 
 b) Hiporreflexia 
 c) Parestesia 
 d) Fraqueza e atrofia 
 e) Dor 
 15. Paciente de 59 anos, masculino, com aumento do volume abdominal procura pela primeira vez atendimento médico. 
 Apresenta aumento lento e progressivo do volume abdominal há dois meses, associado a fadiga. Ao exame �sico, o paciente 
 encontra-se emagrecido, ictérico +/4+, com aumento do volume abdominal e sinal de piparote posi�vo. Em relação a ascite que 
 163 
 ocorre nesse caso, está INCORRETO afirmar que 
 a) A paracentese além de confirmar a presença da ascite é a grande arma para diagnos�car a causa básica do derrame pleural 
 b) A probabilidade de peritonite bacteriana espontânea aumenta quando a dosagem de proteína do líquido ascí�co for maior 
 que 1,0 g/dL 
 c) O gradiente soro-ascite de albumina > 1,1g/dl sugere hipertensão portal 
 d) O principal mecanismo de formação da ascite é a retenção de sódio e água pelos rins, associado a hipoalbuminemia e a 
 hipertensão portal 
 e) O início insidioso de ascite, sem fatores precipitantes indica pior prognós�co 
 16. Um homem de 35 anos de idade queixa-se de dor pós-prandial de forte intensidade, localizada no epigástrio e com 
 irradiação para a região dorsal, acompanhada de náuseas e vômitos há cerca de 8 meses. Refere emagrecimento importante no 
 período, eliminação de fezes volumosas e amolecidas e hábito de ingestão de 1 copo de bebida alcoólica des�lada por dia desde 
 os 17 anos de idade. O exame de USOM mostrou parênquima pancreá�co heterogêneo. De acordo com essa história clínica qual 
 seria a provável hipótese diagnós�ca? 
 a) Úlcera pép�ca. 
 b) Colecis�te aguda. 
 c) Pancrea�te crônica 
 d) Pancrea�te aguda 
 e) Câncer de pâncreas. 
 17. Uma adolescente de 17 anos queixa-se de tontura, náuseas e dor abdominal, que pareceu ter-se iniciado em hipogástrio e 
 rapidamente se espalhou por todo o abdômen, ficando muito intensa e con�nua. Diz ter �do discreto sangramento vaginal e 
 acha que a menstruação estava atrasada. Está pálida. Frequência cardíaca: 120 bpm; pressão arterial: 70X 40 mmHg; 
 temperatura: 36,8 ºC. O abdômen é doloroso difusamente, com defesa e sinais de irritação peritoneal. A hipótese mais provável 
 é: 
 a) prenhez ectópica rota 
 b) torção de cisto de ovário 
 c) apendicite aguda 
 d) colecis�te aguda 
 e) diver�culite aguda 
 18. No LCR o achado de pleocitose às custas de linfomononucleares, com hiperproteinorraquia e taxas de cloreto e glicose baixas, 
 sugere fortemente: 
 a) meningite purulenta em fase de cura 
 b) poliomielite anterior aguda 
 c) meningite assép�ca 
 d) meningite viral 
 e) meningite tuberculosa 
 19. Homem de 49 anos de idade, portador de cirrose alcoólica é admi�do no pronto-socorro devido à dor abdominal difusa e 
 piora da ascite. Os familiares relatam febre não medida e confusão mental. Há 1 ano completou tratamento para tuberculose 
 164 
 pleural. A análise do líquido ascí�co revela: contagem de leucócitos polimorfonucleares de 10.000/mm3; glicose de 12 mg/dL; 
 proteína de 1,8g/dL. Introduzida an�bio�coterapia empírica. A cultura do líquido mostra o crescimento de 2 germes Gram 
 nega�vos. O diagnós�co mais provável é: 
 a) Peritonite bacteriana primária 
 b) Peritonite bacteriana secundária 
 c) Peritonite tuberculosa 
 d) Peritonite neoplásica 
 e) Pancrea�te aguda 
 20. Uma mulher de 35 anos de idade queixa-se de dor de forte intensidade, localizada mesogástrio e com irradiação para a fossa 
 ilíaca direita, acompanhada de náuseas, vômitos e inapetência há cerca de 2 dias. Nega diarréia e informa hábito de ingestão de 
 1 copo de bebida alcoólica des�lada por dia desde os 17 anos de idade. O médico aplica o escore de Alvarado e formula a 
 hipótese diagnós�ca de apendicite aguda. De acordo com esse critério, qual dos componentes não faz parte do mesmo? 
 a) Náuseas. 
 b) Migração da dor. 
 c) Inapetência 
 d) Febre 
 e) Cons�pação 
 21. Homem, 53 anos, motorista, com história de aumento de volume abdominal, dispnéia e edema de MMII há 6 meses. Nega 
 febre. Relata tratamento de tuberculose pulmonar há seis anos. Faz uso irregular de alopurinol (300mg/dia, automedicação). Ao 
 exame: aumento de volume abdominal; sopro sistólico (+3/16) em área mitral; estertores finos em 1/3 inferior de ambos 
 hemitóraces e edema de MMII depressível e não doloroso (+3/+4). O médico resolve realizar a paracentese diagnós�ca. Quais 
 seriam os possíveis achados desse líquido? 
 a) Gradiente soro-ascite de albumina menor que 1,1: celularidade de 280 células com predominância de neutrófilos e glicose 
 baixa 
 b) Gradiente soro-ascite de albumina maior que 1,1; celularidade de 30 células com predominância de linfócitos e ADA nega�va 
 C) Gradiente soro-ascite de albumina menor que 1,1; celularidade de 100 células com predominância de neutrófilos e ADA 
 posi�va 
 d) Gradiente soro-ascite de albumina maior que 1,1; celularidade de 280 células com predominância de neutrófilos e glicose 
 baixa 
 e) Gradiente soro-ascite de albumina menor que 1,1; celularidade de 280 células com predominância de linfócitos e glicose baixa 
 e ADA posi�va 
 ANULADA 22. Um paciente de sexo masculino, 75 anos branco, vem ao pronto-socorro com queixa de dor abdominal em 
 hipogástrio há dois dias. Negava obs�pação e vômitos, febre e parada de eliminação de gases. Refere redução do jato urinário há 
 meses. O exame clínico revela distensão abdominal infra-umbilical com massa palpável. Não há sinais de irritação peritoneal, o 
 toque retal não revela massas palpáveis e não há fezes na ampola retal. Indique o passo diagnós�co inicial subsequente a ser 
 realizado: 
 a) colonoscopia. 
 b) USOM de abdomen. 
 165 
 c) radiografia simples de abdômen. 
 d) trânsito intes�nal. 
 e) sondagem vesical. 
 (SUS-SP 2019 ACESSO DIRETO) - De acordo com os critérios tradicionais de Light, um derrame pleural é definido como exsudato, 
 se apresentar: 
 a) A razão da proteína sérica/proteína do líquido pleural > 0,6 e razão DHL sérico/ DHL do líquido pleural > 0,5. 
 b) DHL do líquido pleural > 50% do limite superior do DHL sérico (determinado pelo laboratório). 
 c) Razão proteína do líquido pleural/proteína sérica > 0,5 ou razão DHL do líquido pleural/DHL sérico > 0,6. 
 d) Colesterol do líquido pleural acima de 50% do colesterol sérico. 
 e) Albumina do líquido pleural > 1 g/dL. 
 São caracterís�cas da síndrome piramidal, exceto: 
 a) clonus 
 b) hipotonia 
 c) espas�cidade 
 d) fraqueza 
 e) hipertonia 
 166 
 OSCE - ESTAÇÃO 1 
 SR. PEDRO, 60 ANOS, É ADMITIDO EM SERVIÇO DE PRONTO ATENDIMENTO COM QUADRO DE TORPOR E FEBRE HÁ 
 DOIS DIAS. A ESPOSA REFERE QUE O MESMO HÁ UM ANO VEM EVOLUINDO COM QUADRO DE ASTENIA, 
 EMAGRECIMENTO E INAPETÊNCIA, HÁ TRÊS DIAS COMEÇOU A SE QUEIXAR DE AUMENTO DO VOLUME ABDOMINAL, 
 CONSTIPAÇÃO E FEBRE. E HÁ DOIS DIAS CONFUSÃO MENTAL E SONOLÊNCIA. NEGAVA ACOLIA, COLÚRIA, 
 HEMATÊMESE E MELENA. O PLANTONISTA O EXAMINA E ESTABELECE UM DIAGNÓSTICO DE HEPATOPATIA CRÔNICA 
 E ASCITE. 
 RESPONDA: 
 1) QUAIS OS ACHADOS DO EXAME FÍSICO E HISTÓRIA E AS MANOBRAS CLÍNICAS QUE O PERMITIRAM FAZER TAIS 
 HIPÓTESES? 
 2) A PARACENTESE DIAGNÓSTICA FOI REALIZADA E O PLANTONISTA DIAGNOSTICOU PERITONITE BACTERIANA 
 ESPONTÂNEA. 
 RESPONDA: 
 1. CITE DUAS INDICAÇÕES PARA A PARACENTESE DIAGNÓSTICA 
 2. CITE TRÊS COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS À PARACENTESE 
 3. QUAIS FORAM OS ACHADOS DO LÍQUIDO ASCÍTICO QUE PERMITIRAM ESTE DIAGNÓSTICO? 
 CHECK LIST 
 MACICEZ MÓVEL, PIPAROTE ( ) 0,1 
 SPIDERS ( ) 0,1 
 ICTERÍCIA ( ) 0,1 
 EDEMA DE MMII ( ) 0,1 
 GINECOMASTIA ( ) 0,1 
 EQUIMOSES ( ) 0,1 
 PLEOCITOSE, GLICOSE BAIXA, GRADIENTE < 1,1 ( ) 0,4 
 167 
 OSCE - ESTAÇÃO 2 
 PACIENTE DE 12 ANOS, SEXO MASCULINO, VEM AO MÉDICO REFERINDO EDEMA DE MMII E PALPEBRAL, DIMINUIÇÃO 
 DO VOLUME URINÁRIO E URINA ESCURECIDA HÁ TRÊS DIAS. RELATA TER TIDO AMIGDALITE TRATADA HÁ DEZ DIAS. O 
 ESPECIALISTA SOLICITA EXAMES DE SANGUE E URINA TIPO I E ESTABELECE O DIAGNÓSTICO DE GLOMERULONEFRITE 
 DIFUSA AGUDA PÓS-ESTREPTOCÓCICA. RECONHEÇA OS ACHADOS ABAIXO E DESCRIMINE O QUE É ESPECÍFICO DESTA 
 PATOLOGIA? 
 CHECK LIST: 
 CILINDRO HEMÁTICO ( ) 0,3 
 CILINDRO GRANULOSO. ( ) 0,2 
 CRUZ DE MALTA ( ) 0,2 
 DISMORFISMO ERITROCITÁRIO ( ) 0,3 
 168 
 OSCE - ESTAÇÃO 3 
 PACIENTE, 56 ANOS, VEM AO PRONTO ATENDIMENTO REFERINDO DOR ABDOMINAL EM REGIÃO DE MESOGÁSTRIO, 
 NÁUSEAS E VÔMITOS HÁ DOZE HORAS. TEM ANTECEDENTES DE ETILISMO DE 1 LITRO DE CACHAÇA AO DIA POR 40 
 ANOS. NEGAVA ANTECEDENTES MÉDICOS PRÉVIOS. 
 SOLICITA-SE 
 REALIZE O EXAME FÍSICO ABDOMINAL PERTINENTE, CITANDO EM VOZ ALTA AS MANOBRAS REALIZADAS E AS 
 POSSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS CORRELACIONANDO-AS COM AS MANOBRAS EFETUADAS. 
 CHECK LIST: 
 APRESENTAÇÃO E LAVOU MÃOS ( ) 0,1 
 DESCREVEU A INSPEÇÃO E REALIZOU A AUSCULTA ( ) 0,1 
 PESQUISA DE BLUMBERG - PERITONITE ( ) 0,1 
 PESQUISA DE McBURNEY, DE ROVSING - APENDICITE ( ) 0,2 
 SINAL DO PSOAS, DO OBTURADOR - APENDICITE ( ) 0,2 
 SINAL DE MURPHY - COLECISTITE ( ) 0,2 
 GREY-TURNER, CULLEN - PANCREATITE ( ) 0,2 
 169 
 OSCE - ESTAÇÃO 4 
 PACIENTE DE 50 ANOS, PROCURA MÉDICO QUEIXANDO-SE DE DOR EM REGIÃO CERVICAL IRRADIANDO PARA A PARTE 
 POSTERIOR DO BRAÇO E MÃO, ALÉM DE DORMÊNCIA NOS 3 ÚLTIMOS DEDOS DA MÃO. O MÉDICO APÓS EXAME 
 NEUROLÓGICO FEZ HIPÓTESE DE CERVICOBRAQUIALGIA POR PROVÁVEL HÉRNIA DE DISCO.SOLICITA-SE: 
 1) AS PROVAS NEUROLÓGICAS NECESSÁRIAS PARA O DIAGNÓSTICO 
 EXAME DA SENSIBILIDADE - PINTANDO O MAPA DE DERMÁTOMOS 
 NOME DO(S) REFLEXO(S) QUE POSSA(M) ESTAR ENVOLVIDO(S) NESTE CASO 
 2) CONSIDERANDO OS ACHADOS IDENTIFIQUE A(S) RAIZ(ES) ENVOLVIDA(S) 
 170 
 OSCE - ESTAÇÃO 5 
 PACIENTE DE 25 ANOS, PROCURA O PRONTO SOCORRO QUEIXANDO-SE DE DOR DE CABEÇA DE FORTE INTENSIDADE, 
 VÔMITOS E FEBRE HÁ 1 DIA. O MÉDICO REALIZA ALGUMAS MANOBRAS E FAZ HIPÓTESE DE MENINGITE. 
 LÍQUOR LOMBAR: CÉLULAS - 150 (PREDOMÍNIO LINFOMONOCITÁRIO), HEMÁCIAS: ZERO, PROTEÍNAS: 45 MG/DL, 
 GLICOSE: 50 MG/DL (SANGUE: 90 MG/DL) 
 PARTE 1: 
 REALIZE EXAME FÍSICO PERTINENTE AO CASO DANDO O NOME DE CADA MANOBRA EM VOZ ALTA DE FRENTE AO 
 ESPELHO. 
 EXPLIQUE OS ACHADOS ENCONTRADOS. 
 PARTE 2: 
 EM VOZ ALTA: INTERPRETE OS ACHADOS DO LÍQUOR QUAL(IS) TIPO(S) PROVÁVEL(IS) E COMO ESPERA ESTAR A 
 BACTERIOSCOPIA E CULTURA? 
 CHECK LIST: 
 CUMPRIMENTOU O PACIENTE ( ) 0,05 
 LAVOU MÃOS ( ) 0,05 
 RIGIDEZ NUCA ( ) 0,2 
 BRUDZINSKI ( ) 0,2 
 KERNIG ( ) 0,2 
 DIAGNÓSTICO DE MENINGITE VIRAL ( ) 0,15 
 FALOU BACTERIOSCOPIA E CULTURAS NEGATIVAS ( ) 0,05 
 171 
 OSCE - ESTAÇÃO 6 
 PACIENTE DE 45 ANOS, SEXO MASCULINO, QUEIXA-SE DE DOR LOMBAR HÁ 6 MESES, PROGRESSIVA, COM SURTOS DE 
 PIORA ONDE APRESENTA IRRADIACÃO DA DOR PARA TODA PARTE POSTERIOR DO MEMBRO INFERIOR ESQUERDO, 
 COM PARESTESIAS NA PLANTA DO PÉ ESQUERDO, QUE PIORA AOS ESFORÇOS. INFORMA POUCA MELHORA COM 
 ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTERÓIDE E FISIOTERAPIA. 
 SOLICITA-SE: 
 1) EXAME FÍSICO ÓSSEO ESQUELÉTICO ESPECÍFICO (COMENTE EM VOZ ALTA ENQUANTO EXECUTA) 
 2) AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA ESPECÍFICA PERTINENTE (COMENTE EM VOZ ALTA ENQUANTO EXECUTA) 
 3) CONCLUSÃO DIAGNÓSTICA CLÍNICA 
 CHECK LIST 
 CUMPRIMENTOU O PACIENTE E LAVOU AS MÃOS ( ) 0,1 
 INSPEÇÃO DA COLUNA (CURVATURAS) ( ) 0,1 
 EXAME DINÂMICO DA COLUNA LOMBAR ( ) 0,2 
 EXAME REFLEXOS MMII PATELAR E AQUILEU ( ) 0,2 
 LASEGUE (45°) ( ) 0,2 
 PATRICK ( ) 0,2 
 172 
 OSCE - ESTAÇÃO 7 
 SÍLVIA HELENA, 39 ANOS, É OPERADORA DE CAIXA EM UMA GRANDE REDE DE SUPERMERCADO. HÁ 6 MESES 
 COMEÇOU A SENTIR DORES EM QUEIMAÇÃO NOS MEMBROS SUPERIORES, ARTRALGIA EM GRANDES E PEQUENAS 
 ARTICULAÇÕES SEM CARACTERÍSTICAS INFLAMATÓRIAS E CEFALÉIA RECORRENTE. PROCUROU DIVERSOS SERVIÇOS 
 MÉDICOS, TENDO SIDO PRESCRITOS DIVERSOS MEDICAMENTOS SEM MELHORA SIGNIFICATIVA. INFORMA 
 ANEDONIA E INSÔNIA HÁ DOIS MESES. 
 SOLICITA-SE: 
 1) CITE OS ASPECTOS IMPORTANTES NO ESTUDO DE UM QUADRO ÁLGICO 
 2) QUAL O PRINCIPAL ACHADO DO EXAME FÍSICO QUE DETERMINA O SEU DIAGNÓSTICO E DESCREVA-O 
 ADEQUADAMENTE. 
 3) CITE AS SUAS HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS PARA ESTE QUADRO CLÍNICO 
 CHECK LIST 
 CUMPRIMENTOU O PACIENTE E LAVOU AS MÃOS ( ) 0,1 
 CITOU ASPECTOS DA DOR: 
 1. LOCALIZAÇÃO E INTENSIDADE 
 2. DURAÇÃO E FATORES DE MELHORA E PIORA ( ) 0,1 
 ( ) 0,1 
 ( ) 0,1 
 PESQUISA DE TENDER POINTS ( ) 0,4 
 DIAGNÓSTICO: 
 1. FIBROMIALGIA 
 2. DEPRESSÃO 
 ( ) 0,2 
 ( ) 0,1 
 173 
 OSCE - ESTAÇÃO 8 
 PACIENTE, 20 ANOS, ESTAVA JOGANDO HANDBALL QUANDO AO FINAL DO SEGUNDO TEMPO DO JOGO AO TENTAR 
 UM DRIBLE CONTRA SEU ADVERSÁRIO SOFREU UM ENTORSE DO JOELHO E, OUVIU UM ESTALIDO E NÃO MAIS 
 CONSEGUE DEAMBULAR DEVIDO ÀS FORTES DORES NO RESPECTIVO JOELHO. SEUS COLEGAS O/A TROUXERAM AO 
 PRONTO SOCORRO PARA VOCÊ AVALIA-LO/A. 
 SOLICITA-SE: 
 1) INSPEÇÃO ESTÁTICA E DINÂMICA DO JOELHO EM QUESTÃO 
 2) REALIZE OS TESTES ESPECIAIS PARA AVALIAÇÃO DOS LIGAMENTOS E MENISCOS DO JOELHO DO PACIENTE. DIGA 
 EM VOZ ALTA O QUE ESTES DOIS TESTES AVALIAM E A SUA SUSPEITA DIAGNÓSTICA 
 CHECK LIST 
 CUMPRIMENTOU O PACIENTE E LAVOU AS MÃOS ( ) 0,1 
 REALIZOU A INSPEÇÃO ESTÁTICA ( ) 0,1 
 REALIZOU A INSPEÇÃO DINÂMICA ( ) 0,1 
 REALIZOU OS TESTES DE MCMURRAY E APLEY ( ) 0,2 
 REALIZOU OS TESTES DE LACHMAN, GAVETA ANTERIOR E GAVETA POSTERIOR ( ) 0,3 
 EXPLICOU QUE OS TESTES EM QUESTÃO AVALIAM O LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR E A 
 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA É A DE LESÃO DO LCA. 
 ( ) 0,2 
 174 
 OSCE - ESTAÇÃO 9 
 DERRAME PLEURAL 
 CHECK LIST 
 APRESENTAÇÃO 
 LAVOU A MÃO / FORROU A MACA 
 CLÍNICA 
 DOR VENTILATÓRIO DEPENDENTE (DOR PLEURÍTICA), FEBRE, DISPNEIA, TOSSE SECA 
 INSPEÇÃO 
 USO DE MUSCULATURA ACESSÓRIA, DESVIO DE TRAQUÉIA, TREPOPNEIA (DOR MELHORA QUANDO 
 PACIENTE DEITA NO LADO ACOMETIDO), ASSIMETRIA NA RESPIRAÇÃO 
 PALPAÇÃO 
 DIMINUIÇÃO DA EXPANSIBILIDADE, DIMINUIÇÃO DO FTV (LADO ACOMETIDO) 
 PERCUSSÃO 
 MACICEZ NO LADO ACOMETIDO ± SINAL DE SIGNORELLI 
 AUSCULTA 
 DIMINUIÇÃO MURMÚRIO VESICULAR, EGOFONIA, ATRITO PLEURAL 
 EXAMES 
 RADIOGRAFIA DE TÓRAX PA/PERFIL/LAUREL (SE TIVER LÍQUIDO COM + 1 CM É SINAL INDICATIVO DE 
 DERRAME), APAGAMENTO DO SEIO COSTOFRÊNICO, PARÁBOLA DE DAMAZZO 
 CONDUTA 
 TORACOCENTESE E EXAMES LABORATORIAIS (DHL, PROTEÍNAS, PCR, FUNÇÃO RENAL, GLICOSE, 
 ELETRÓLITOS) 
 CRITÉRIOS DE LIGHT (DIFERENCIAR EXSUDATO E TRANSUDATO) 
 DHL LÍQUIDO PLEURAL 
 > 0,6 
 DHL DO SANGUE 
 PROTEÍNA LÍQUIDO PLEURAL 
 > 
 0,5 PROTEÍNA DO SANGUE 
 175 
 EXSUDATO: 1 CRITÉRIO JÁ DEFINE 
 PARAPNEUMÔNICO EMPIEMA EMBOLIA TUBERCULOSE MESOTELIOMA QUILOTÓRAX - CA 
 COLORAÇÃO AMARELO CÍTRICO PURULENTO HEMORRÁGICO AMARELO 
 CÍTRICO 
 MARROM CLARO TURVO 
 PH > 7,2 < 7,2 
 GLICOSE > 40 MG/DL < 40 MG/DL < 60 MG/DL > AMILASE > CÉLULAS 
 >TRIGLICÉRIDES 
 PROTEÍNA BAIXO ALTO + 50% DE 
 NEUTRÓFILOS 
 > 4G/DL > 4G/DL 
 HDL > 1000 ELEVADA > 600 
 CONDUTA ANTIBIÓTICO DRENAR + 
 ANTIBIÓTICO 
 TROMBOLÍTICO PEDIR ADA 
 > 40 UL/L 
 PESQUISAR CÉL. 
 NEOPLÁSICAS 
 CITOLOGIA 
 ONCÓTICA 
 176

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