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HABILIDADES MÉDICAS 5º ETAPA - 2022 DANIELLE PAZ MIRANDA UNIVERSIDADE MUNICIPAL DE SÃO CAETANO DO SUL - USCS CURSO DE MEDICINA SUMÁRIO AULA 1. ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOR ARTICULAR (ARTRALGIA) 2 AULA 2. BLOQUEIO INTRAVENTRICULAR 10 AULA 3. CERVICALGIA 16 AULA 4. DORSALGIA E LOMBALGIA 29 AULA 5. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES 41 AULA 6. OMBRALGIA 56 AULA 7. JOELHO 67 AULA 8. ARRITMIAS VENTRICULARES 80 AULA 9. CEFALEIA E FEBRE 96 AULA 10. PUNÇÃO LIQUÓRICA Punção Lombar - New England Journal of Medicine (legendado/traduzido) 108 AULA 11. PARALISIA E DEMÊNCIA 112 AULA 12. DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA (DAOP) 128 AULA 13. SONDAGEM VESICAL Cateterismo vesical - New England Journal of Medicine (legendado/traduzido) 134 AULA 14. DOR ABDOMINAL 137 AULA 15. DERRAME PLEURAL 150 AULA 1. ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOR ARTICULAR (ARTRALGIA) CASO CLÍNICO: MFP, 45 anos, feminino, procura o ambulatório por queixa de dor , edema em ar�culações metacarpofalangeanas , interfalangeanas proximais , joelho e cotovelos há aproximadamente 6 meses. Informa rigidez ma�nal de aproximadamente 40 minutos. Refere astenia e nega outras manifestações sistêmicas. Caracterís�ca da dor: Patologias não ar�culares (tendinite, bursite, ligamentos, mialgia, entesites): normal a movimentação passiva e amplitude diminuída na a�va determinada pela dor. Aumento da dor contra resistência; crepitação sem caracterís�cas inflamatórias. Patologias inflamatórias: dor em toda movimentação da ar�culação (a�va e passiva); dor profunda (mal limitada). 1. Reconhecer os dados do exame �sico: inspeção está�ca, palpação e manobras para verificação de sinovite e derrame interfalangeano e metacarpofalangeano Inspeção está�ca - sempre comparar os dois lados ➔ Simetria; ➔ Aumento de volume; ➔ Atrofia muscular; ➔ Número de dedos; ➔ Deformidades (desvios (ulnar/ radial); “mão para fora/ dentro”), luxações, subluxações, contraturas musculares, espasmos musculares); ➔ Sinais de Inflamação; ➔ Sinal de Esclerodermia (‘’pele dura’’) – pode indicar osteoartrite (AR) ou lúpus. Nódulos de Heberden – afeta parte distal Nódulos de Bouchard – afeta parte proximal A presença dos dois �pos de nódulos, é indica�vo de osteoartrite (OA). A presença apenas do nódulo de Bouchard, é indica�vo de artrite reumatóide (AR). 2 Sindac�lia Polidac�lia Mão quadrada (o paciente também pode ter acome�mento da unha) Podagra e hálux valgus Nódulos de Heberden e Bouchard Gota tofácea e alterações radiológicas Desvio Ulnar Tofos Dedo em pescoço de cisne (Extensão da IF proximal e flexão da distal) e botoneira Subluxação metacarpofalangeana Dedo em garra Dedo em martelo 3 Artropa�a de Charcot Desabamento do arco plantar “Mão caída” Acome�mento do nervo radial; “Mão de benção/do papa” Acome�mento do nervo medial; “Mão de garra” Acome�mento do nervo ulnar; Edema: derrame ar�cular ; espessamento sinovial ; edema de tecidos circunjacentes Movimento anteroposterior Compressão lateral - acúmulo de líquido anterior Perda da relação vales e montes Tendinite: Dor na palpação do tendão inflamado; Atrito no tendão ao ser es�rado ou estressado no movimento contra a resistência; Crepitação: irregularidade da car�lagem ou sinovite (não associada a dor ou limitação de movimento sem relevância clínica). 4 Deformidade em ‘’pescoço de cisne’’ – flexão das ar�culações metacarpofalangeanas, hiperextensão das ar�culações interfalangeanas proximais e flexão das ar�culações interfalangeanas distais. Presente na artrite reumatóide (AR). Deformidade em botoeira (boutonniere) – deformidade em flexão das ar�culações interfalangeanas proximais com hiperextensão das ar�culações interfalangeanas distais. Presente na artrite reumatóide (AR). Inspeção dinâmica Realizar a movimentação a�va e passiva do membro acome�do, pedindo para o paciente referir se há dor. Caso a dor seja referida apenas na movimentação a�va , sabe-se que não se trata de uma dor de causa ar�cular e sim de causa muscular ou de tendão , já se a dor for referida tanto na movimentação a�va e passiva , trata-se, portanto, de uma dor de causa ar�cular. Flexionar e estender o punho, os dedos (ar�culações metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais e distais), realizar também a adução e abdução do punho, bem como pronação e supinação, e durante todos os movimentos observar crepitações, estalos, piora ou melhora da dor. Sinovite: dor à palpação da cabeça do rádio pode significar sinovite ou osteoartrite. Derrame ar�cular: aumento do líquido sinovial; facilmente iden�ficável por meio da palpação do recesso posterior, localizado entre a cabeça do rádio e a borda lateral do olécrano. 2. Realizar o exame �sico da síndrome do túnel do carpo e tenossinovite esclerosante: inspeção, palpação, Sinal Tinel, Phalen e Finkelstein; Síndrome do túnel do carpo: quando o nervo mediano é comprimido dentro do túnel - isso pode ocorrer em qualquer situação que diminua o tamanho do túnel ou aumente o volume dos tecidos que passam no seu interior. 5 Teste de Phalen: manter o(s) punho(s) na flexão máxima durante 1 minuto. É posi�vo quando a sensação de formigamento ou dormência é relatada no território do nervo mediano, principalmente e com mais frequência no dedo médio. O teste de Phalen inver�do é o mesmo, porém com os punhos em extensão máxima. Teste ou sinal de Tinel: percussão suave de um nervo. Para tal, deve-se percu�r o nervo de distal para proximal. No local correspondente à regeneração, o paciente tem a sensação de choque elétrico que se irradia pela área de distribuição cutânea do nervo. A progressão distal desse choque sugere bom prognós�co. A percussão de um nervo em local de compressão, onde há desmielinização ou axônios em regeneração, como, por exemplo, no nervo mediano no túnel do carpo, também desencadeia a sensação desagradável de choque, em geral irradiando distalmente, e é impropriamente também chamado de teste de Tinel Tenossinovite esclerosante: caracteriza-se por ser a inflamação da bainha do abdutor longo e extensor curto do polegar, no primeiro compar�mento dorsal do punho, acometendo mais frequentemente as mulheres na faixa etária entre 30 e 50 anos. Essa doença está associada a trauma crônico secundário e sobrecarga das a�vidades diárias das mãos e punho, podendo também ser causada por outros fatores. Pode ser confundida com a síndrome do túnel do carpo. Teste de Finkelstein: usado para diagnos�car Tenossinovite de Quervain. Consiste em fazer um desvio ulnar do punho, mantendo o polegar abduzido e fle�do na palma. O teste é posi�vo se produzir dor no processo es�lóide do rádio . 6 Inspeção: Dedo em ga�lho: �po de tenossinovite estenosante que se deve ao espessamento da bainha fibrosa do tendão ou ao espessamento nodular de um tendão flexor. Em crianças pequenas, o polegar é man�do flexionado na ar�culação metacarpofalangeana e o espessamento nodular em frente a esta estrutura é palpável. Em adultos, os dedos médios e anular são os mais afetados. Quando os dedos são estendidos, os afetados ficam para trás e, então, rapidamente se estendem. O espessamento nodular, sempre à altura da ar�culação metacarpofalangeana, pode também ser palpável. Palpação:a palpação das ar�culações é feita do sen�do distal para o sen�do proximal. ➔ Temperatura (pode estar aumentada devido a processos inflamatórios ou infecciosos); ➔ Presença de deformidades e tumorações (localização, consistência, mobilidade e dor); ➔ Aumento de volume – cís�co (conteúdo líquido), elás�co, fibroelás�co, pétreo; ➔ Localização de pontos dolorosos; ➔ Presença e a localização de crepitações ou estalos. 3. Realizar as manobras para epicondilite lateral e medial; Teste de epicondilite lateral - “cotovelo do tenista”: tem a finalidade de reproduzir a dor experimentada pelo paciente. O teste, conhecido como de Cozen, é realizado da seguinte maneira: com o cotovelo em 90º de flexão e o antebraço em pronação, pede-se ao paciente que faça extensão a�va do punho contra a resistência que será imposta pelo examinador. O teste será posi�vo quando o paciente referir dor no epicôndilo lateral, origem da musculatura extensora do punho e dos dedos. Teste de epicondilite medial - “cotovelo do golfista”: tem a finalidade de reproduzir a dor experimentada pelo portador de alterações nessa localização. O cotovelo é fle�do, o antebraço man�do em supinação e o punho em extensão. Em seguida, o cotovelo será estendido vagarosamente e se o paciente apresentar dor no epicôndilo medial será suges�vo de epicondilite medial ou, ainda, ocorrer dor ao realizar a flexão do punho contra a resistência . 7 4. Realizar as manobras para ruptura de tendão de calcâneo e lesão ligamentar de tornozelo (gaveta anterior e posterior); Teste de Matle – este teste é pesquisado colocando-se o paciente em decúbito ventral, com os tornozelos para fora da maca. Em seguida, solicita-se ao paciente que faça a flexão dos joelhos até 90° . Durante a flexão deve-se observar a posição do tornozelo, se o pé declinar para a posição neutra ou para dorsiflexão podemos diagnos�car ruptura do tendão calcâneo, visto que em pacientes normais o pé permaneceria em ligeira flexão plantar. Teste de O’Brien (needle test) – este teste é pesquisado colocando-se o paciente em decúbito ventral usando agulha pequena, inserindo-a pela pele cerca de 10 cm do calcâneo, até a ponta entrar em contato com o tendão. O pé é então passivo e alternadamente movido de flexão plantar para flexão dorsal, podendo evidenciar dois resultados. Se a agulha balançar e apontar no sen�do oposto à posição do tornozelo, realizamos flexão dorsal e a agulha aponta distalmente, tendo-se a indicação que o tendão calcâneo está intacto na porção distal da área de inserção da agulha. Por outro lado, se a agulha não se move, ou o se movimento é no mesmo sen�do do tornozelo, movemos o pé para flexão dorsal e a agulha se move proximalmente, verificando que existe descon�nuidade ou ruptura no tendão calcâneo no local entre a agulha e o calcâneo. Teste da gaveta anterior – usado para detectar lesão do ligamento cruzado anterior e, eventualmente, a associação com eventual componente periférico. Ele é pesquisado com o paciente na mesa de exame em DDH, com o joelho em 80º de flexão. O examinador apoia o pé do paciente e, com ambas as mãos colocadas na região posterior do terço superior da �bia do paciente, traciona-a para a frente provocando deslizamento anterior da perna sobre a coxa. Nesse movimento, movimento da gaveta, usando os dois polegares sobre o rebordo �bial medial e lateral o examinador mensura o avanço anterior da �bia nos dois lados, sensibilizando o sinal da gaveta como predominantemente medial ou lateral. 8 Teste da gaveta posterior – verifica a integridade do LCP , sendo pesquisado em rotação neutra da perna com o paciente posicionado da mesma forma que para o teste da gaveta anterior, com o joelho em 80º ou 90º de flexão, e o examinador apoiando o pé do paciente. Nessa posição, o examinador empurra para trás a perna e, com ambas as polpas digitais colocadas sobre o rebordo anterior dos planaltos �biais, sente os movimentos posteriores dos dois lados, medial e lateral. Se o lado lateral da perna se posterioriza isoladamente, trata-se de instabilidade posterolateral, mas, se o faz de ambos os lados, o teste é posi�vo para lesão do LCP . 9 AULA 2. BLOQUEIO INTRAVENTRICULAR Despolarização ventricular normal: 1 – Septo Médio: Ramo Esquerdo 2 – Septo Baixo: Ramo Esquerdo + Ramo Direito 3 – Parede Livre VE e VD 4 – Basal: direito e esquerdo Bloqueios Intraventriculares BRD: bloqueio de ramo direito; BRE: bloqueio de ramo esquerdo; BDAS: bloqueio divisional anterosuperior; BDPI: bloqueio divisional póstero inferior; BDAM: bloqueio divisional ântero medial; Ordem dos bloqueios mais comuns: BDAS – BRD – BRE – BDPI- BDAM Ramo direito: inerva os músculos papilares; Ramo esquerdo: ântero superior; ântero posterior inferior, ântero medial: 10 Revisão QRS: d espolarização ventricular QRS alargado > 0,12 segundos (3 quadradinhos) (condução); essa duração é contada do início da onda Q até o final da onda S; A duração aumentada é o que vai diferenciar um bloqueio parcial e bloqueio completo (vai se caracterizar, obrigatoriamente, em mais do que 3 quadradinhos de duração). Causas de alargamento do QRS: Bloqueios de ramo Arritmias ventriculares: ➔ Ritmo ventricular de escape (BAVT) ➔ Ritmo idioventricular acelerado ➔ Extra-sístoles e taquicardias ventricular Causas de desvio do QRS para a direita: Sobrecarga ventricular direita; Longilíneo; Embolia pulmonar; Dextrocardia; 11 Causa de desvio patológico do QRS para a esquerda: BDAS; Infarto de parede inferior; Infarto inferior com BDAS; Sobrecarga de VE; QRS: representa a despolarização ventricular; Voltagem é maior em razão de sua massa muscular; Orientação normal (-30 e +120) e ponta para trás V1 (-); ➔ Desvio para direita (> + 120) ➔ Desvio para esquerda (> - 30) Distúrbios na condução intraventricular, de causa orgânica ou funcional aumentam a duração da despolarização dos ventrículos – alargamento do QRS. Bloqueio de Ramo Direito - BRD Principais e�ologias (causas isquêmicas): insuficiência coronariana (ICO); cardiomiopa�a hipertensiva; miocardiopa�a chagásica; hipertrofia do ventrículo direito (HVD); estenose pulmonar; degeneração aterosclero�ca do ramo direito; Tende a ser benigno; QRS largo; Não atrapalha ver o segmento ST e onda T (repolarização do ventrículo) Ponta para frente VI (+) O septo interventricular do primeiro vetor (septal) é a�vado normalmente; pois a parede média do septo é inervada pelo ventrículo esquerdo; 12 A região mais baixa, é inervada tanto pelo ramo direito quanto pelo esquerdo; então ela ainda consegue uma despolarização pelo ramo esquerdo mas não pelo ramo direito; A parede livre do ventrículo esquerdo despolariza normalmente; A parede livre do ventrículo direito tem uma despolarização retardada, pois o ramo direito está bloqueado e acontece o que se chama de salto de onda, ou seja, a parede esquerda despolariza e pulso progride para o lado direito e vai despolarizar a parede direita de maneira mais lenta (difusa) → prolongamento do QRS A seta amarela é o salto de onda (despolarização tardia da parede livre do ventrículo direito). Formato: "M" emV1 (e se essa alteração �ver mais que 3 quadradinhos = Bloqueio de ramo direito completo ou avançado). Formato: presença do S terminal (DI, aVL → espelhos de V6) Caracterís�cas: ➔ QRS é alargado em todas as derivações (> 0,12 s); ➔ O começo do QRS é normal, mas o final é alterado (salto de onda); ➔ Dica: olhar sempre para V1 quando QRS es�ver alargado (letra "M"); ➔ Desvio do eixo elétrico é para direita e para frente (V1 +); ➔ Onda S larga e espessa em D1 (plano frontal), V5 e V6; ➔ Onda T com direção oposta à deflexão terminal do QRS; (ex: QRS terminou de uma forma posi�va, onda T nega�va). Bloqueio de Ramo Esquerdo - BRE Principais e�ologias: cardiomiopa�a hipertensiva, miocardiopa�a chagásica, miocardiopa�a hipertrófica, hipertrofia de AVE; Tende a ser mais maligno (pós-infarto, marcador de cardiopa�a estrutural); QRS largo; 13 Não é possível interpretar o segmento ST e onda T → o bloqueio de ramo esquerdo cursa com alteração de repolarização ; pode ter um supra ou infradesnivelamento de ST e a onda T fica inver�da; ou seja, se o paciente tem suspeita de uma síndrome coronariana e eu quero inves�gar e o paciente tem um BRE, não adianta pedir um teste de esforço (porque se baseia em supra e infradesnivelamento do segmento ST) e o paciente com BRE já tem isso (não consigo definir se é do bloqueio ou de uma síndrome coronariana). Ponta para trás VI (-) O septo interventricular do primeiro vetor (septal) é bloqueado; pois a parede média do septo é inervada pelo ventrículo esquerdo; A região mais baixa, é inervada tanto pelo ramo direito quanto pelo esquerdo; então ela ainda consegue uma despolarização pelo ramo direito mas não pelo ramo esquerdo; A parede livre do ventrículo esquerdo é despolarizada por um salto de onda (o salto de onda é precoce no BRE); Formato: "S" terminal em V1 e V2 Formato: em torre em V5, V6 14 Caracterís�cas: ➔ QRS alargado com duração ≥ 0,12 s; ➔ Ausência de onda "Q" em D1, aVL, V5 e V6; ➔ Ondas R alargada e com entalhes e/ ou empastamento médio- terminais em D1, aVL, V5 e V6 - torre; ➔ Ondas S alargadas com espessamento e/ou entalhes em V1 e V2; ➔ Depressão de ST e onda T assimétrica em oposição a maior deflexão do QRS Bloqueio divisional ântero-superior (BDAS): Sinal no ECG: desvio do eixo para esquerda (não altera forma); → eixo normal 0º - 90º (- 30º/+ 120º): QRS posi�vo em D1, aVF → eixo desviado maior que - 30º: BDAS QRS normal, sem alargamento; A�vação septal preservada; Onda T normal (exceto isquemia e HVE); Como é uma rotação an� horária, há presença da onda Q em D1 e S em D3 (padrão Q1S3) Dica: QRS posi�vo em D1 e nega�vo em aVF e em D2: está acima de - 30º Bloqueio divisional póstero inferior (BDPI): Sinal no ECG: desvio do eixo para direita (não altera forma); → eixo normal 0º - 90º (- 30º/+ 120º): QRS posi�vo em D1, aVF → eixo desviado maior que + 120º: BDPI QRS normal, sem alargamento; Como é uma rotação horária, há presença da onda S em D1 e Q em D3 (padrão S1Q3) Dica: QRS nega�vo em D1 e posi�vo em aVF e em D2: está acima de + 120º 15 AULA 3. CERVICALGIA CASO CLÍNICO: José Orlando, 51 anos de idade, negro, ajudante geral de obras, se apresenta no ambulatório de medicina do trabalho, após jornada intensa, queixando-se de dor cervical , pior quando movimenta o pescoço e levanta peso há 8 meses, desde o final da tarde, parestesias e hipoestesia nos dois primeiros quirodác�los da mão direita (comprome�mento da raiz C6) . Exame �sico: Posição antálgica do pescoço; Dor á flexão, extensão, rotação e lateralização da coluna cervical; Musculatura paravertebral cervical e do ombro dolorora a palpação e espasmos; Manobras de Spurling e Elvey posi�vas a direita (manobras de compressão radicular), hipoestesia tá�l dolorosa nos 2 primeiros dedos da mão direita (comprome�mento da raiz C6) e reflexo braquioradial hipoa�vo (grau 1) a direita (reflexo braquiorradial relacionado a raiz C6); Diagnós�cos: Síndrômico (conjunto de sinais e sintomas apresentados pelo paciente) : cervicobraquialgia (cervicalgia com envolvimento do braço). Topográfico (local da lesão causadora do sintoma do paciente) : raiz nervosa de C6 (o teste de Elvey deu posi�vo/ C6, pois pegou os dois primeiros quirodác�los da mão). E�ológico (qual a causa da lesão) : compressão radicular, hérnia discal, altura C6, estenose cervical. Conduta: pedir uma ressonância ou tomografia Cervicalgia Muito comum: 10% dos adultos apresentarão dor cervical em algum momento da sua vida; Porém apenas < 1% apresentam complicações neurológicas; Há dois �pos principais de síndrome de cervicalgia: ➔ Predominantemente cervicalgia; ➔ Cervicalgia associada a alterações neurológicas dos membros; Anatomia da coluna cervical: É composta por 7 vértebras; Ar�culação entre o occipicio e a 1º vertebra cervical (junção atlanto-occipital) é responsável por 1/3 da flexão e extensão da metade lateral do pescoço; A ar�culação entre a 1º e 2º vértebras cervicais (ar�culação atlantoaxial) : responsável por 50% da rotação do pescoço; As ar�culações entre a 2º e 7º vértebras cervicais: responsáveis por aproximadamente 2/3 da flexão e extensão e 50% da rotação e lateralização da coluna cervical; 16 Vértebras: 17 A artéria vertebral é ramo da artéria subclávia; Funções da coluna cervical e trapézio: dar suporte e permi�r movimento e alinhamento para cabeça e pescoço, protegendo a medula espinhal e os nervos espinhais do estresse mecânico: ➔ A coluna cervical normalmente tem uma lordose, man�da pelos músculos do pescoço; ➔ A lordose cervical pode estar diminuída nas doenças osteodegenera�vas e acentuada para compensar uma proeminente cifose torácica; As lesões mais graves ocorrem entre C4 e C7 (raízes C5, C6 e C7); As ar�culações de C3 a C7 são ar�culações uncovertebrais (não são junções sinoviais verdadeiras); Ar�culações muito suscep�veis à hipertrofia e degeneração, estenose canal; Neuroanatomia da coluna vertebral: Existem 8 nervos espinhais. Cada nervo espinhal origina-se a par�r de 2 raízes (ventral e dorsal); ➔ Raiz ventral: fibras eferentes motoras (neurônio motor inferior ou alfa); ➔ Raiz dorsal: fibras aferentes sensi�vas das células do gânglio da raiz dorsal; Os nervos espinhais se dividem em 2 ramos: um ramo dorsal primário e um ramo ventral primário; ➔ Ramo dorsal: inerva os músculos, pele e estruturas ar�culares da região posterior do pescoço; ➔ Ramos ventrais: inervação dos músculos pré vertebrais e paravertebral e forma o plexo braquial, formando os nervos dos membros superiores 18 1. Reconhecer os dados de história para o diagnós�co diferencial da cervicalgia E�ologias da cervicalgia: Principal causa de cervicalgia: osteoartrite (doença degenera�va) Cervicalgia associada a cefaléia, dor em cintura escapular e pélvica ou sintomas visuais em pessoas idosas: pode sugerir polimialgia reumá�ca e arterite de células gigantes; Cervicalgia e história de febre, perda de peso inexplicável, imunossupressão, câncer ou uso de drogas endovenosas: suspeita de tumor ou cancer; Cervicalgia com sintomas ou sinais neurológicos (parestesias no braço, distúrbio da marcha, Babinski): mielopa�a cervical ; Sinal de Lhermi�e (choques descendo pelo dorso com a flexão do pescoço): sugere compressão da medula cervical por hérnia discal de linha média ou espondilose cervical,e também patologia intra-medular como Esclerose Múl�pla; Dor na região anterior do pescoço: pouco provável espondilose ou comprome�mento medular ; Pacientes com história recente de queda maior ou trauma: devem ser imobilizados, estabilizados, e transportados por ambulância para a emergência médica; Cervicalgia Muscular: Diagnós�co não específico: cervicalgia com comprome�mento dos músculos paravertebrais e ligamentos, associada a espasmos dos músculos da região cervical e dorsal; Provável quando pacientes queixam-se de dor aguda na região cervical e trapézio sem disfunção neurológica; Causas: estresse �sico da vida diária, incluindo posturas inadequadas e hábitos errados durante o sono; Tipicamente os pacientes experimentam dor, rigidez e desconforto nos ombros e região superior das costas por 4 a 6 semanas; Em caso de dor cronificar pensar em: Discopa�a Cervical, Dor Facetária, Espondilose Cervical, Mielopa�a espondiló�ca, Radiculopa�a, Dor miofascial e dor central; Espondilose cervical: Espondilose: termo usado para lesões degenera�vas do tecido mole, disco vertebral e vértebras; Alterações degenera�vas estão presentes após os 30 anos nos RX de coluna: alterações nos espaços dos discos intervertebrais, osteófitos nos corpos vertebrais, mudanças nas junções facetárias e arcos laminares; A correlação das alterações clínicas com o RX não é boa: muitos pacientes assintomá�cos têm alterações radiológicas espondiló�cas; Na imagem: invasão foraminal pelo osteófito. 19 Mielopa�a espondiló�ca cervical Disfunção da medula espinhal secundária ao estreitamento do canal espinhal; Sintomas: paralisia, incoordenação, distúrbio da marcha, retenção urinária e intes�nal, incon�nência, disfunção sexual; Diagnós�co diferencial: Esclerose Múl�pla, siringomielia, tumor, absceso epidural, esclerose lateral amiotrófica; Diagnós�co preciso é importante: indicada descompressão cirúrgica; Radiculopa�a Cervical Disfunção de uma raiz cervical: paresia, hiporreflexia, hipoestesia no trajeto radicular Causas: estenose do forame cervical, hérnia de disco, herpes zoster, polirradiculopa�a diabé�ca; Mais comum: osteoartrite cervical (70 - 90% caos); ➔ Radiculopa�a C4: pode afetar o músculo elevador da escápula e o trapézio, com paresia da elevação do ombro (sem comprome�mento de reflexo); ➔ Radiculopa�a C5: associada com paresia dos músculos rombóide, deltóide, bíceps e infraespinhoso, com paresia da abdução e rotação externa do ombro e hiporreflexia do reflexo Bicipital; ➔ Radiculopa�a C5 ( herniação paracentral C5-C6 e/ou estenose foraminal C5-C6): dor no ombro irradiando para reg. ântero-superior do braço, face radial do antebraço e polegar, inclusive com hipoestesia destas áreas; Diminuição dos reflexos bicipital; ➔ Radiculopa�a C6 pode ser confundida com radiculopa�a C5 e C7 (overlap de miótomos infraespinhoso, bíceps, braquiorradial, pronador redondo e tríceps); diminuição do braquiorradial; ➔ Radiculopa�a C7 (herniação paracentral C6-C7 e/ou estenose foraminal C6-C7): dor no ombro, área peitoral e medial da axila, irradiando para região póstero lateral superior do braço, dorsal do cotovelo e antebraço, dedos indicador e médio, com hipoestesia destas áreas; ➔ Radiculopa�a C7: paresia do tríceps, pronador redondo, flexor radial do carpo; ➔ Hiporreflexia do reflexo Tricipital; ➔ Radiculopa�a C8 (herniação paracentral e/ou estenose foraminal C7-T1): paresia do oponente do polegar, flexor profundo dos dedos, flexor longo do polegar e músculos intrínsecos da mão ➔ Comprome�mento similar ao do nervo ulnar e mediano, parecia abdutores dos dedos da mão; 2. Conceito de dermátomo e miótomo, reconhecer padrões do acome�mento radicular e medular; Dermátomo: parte da pele inervada por uma determinada raiz/nervo; Miótomo: grupo de músculos supridos pelas fibras de um único nervo espinal ou um grupo discreto de nervos espinais 20 3. Propedêu�ca da coluna cervical: Inspeção está�ca ➔ Observar simetria; ➔ Observar a postura da cabeça e pescoço em repouso; ➔ Observar altura dos ombros; ➔ Observar se há curvatura fisiológica: lordose cervical; ➔ Observar a presença de atrofias, deformidades e nódulos. Inspeção dinâmica (flexão, extensão, lateralização e rotação) Observar os 6 movimentos da coluna cervical: ➔ Flexão (vértebras inferiores- C4 - C7); ➔ Extensão; ➔ Rotação para Direita e Esquerda (vértebras superiores C1 - C3); ➔ Lateralização para Direita e Esquerda; Palpação das partes ósseas e moles: musculatura paravertebral e trapézio A palpação de partes moles na região cervical pode ser dividida em duas zonas clínicas: face anterior (trígono anterior) e face posterior. Partes moles: Trígono anterior: 21 Delimitado lateralmente pelas bordas anteriores dos músculos esternocleidomastóideos, superiormente pela mandíbula e inferiormente pela incisura supraesternal, deve-se palpar a região com o paciente em posição supina, para relaxamento da musculatura cervical. Palpa-se, então, o músculo esternocleidomastóideo, em toda sua extensão, podendo-se notar dor ou tumorações ao longo dele (hematomas) que, muitas vezes, são consequências de lesões em hiperextensão em acidentes automobilís�cos. Já a cadeia linfá�ca da zona anterior se situa ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo e, em geral, não é palpável. Quando presente, geralmente traduz infecções do trato respiratório superior. A glândula �reoide, as paró�das e a fossa supraclavicular devem ser palpadas em busca de irregularidades, cistos ou tumorações. Já o pulso caro�deo deve ser palpado e comparado com o do outro lado (note-se que essa manobra não deve ser efetuada simultaneamente para que não se provoque o reflexo caro�deo). Face posterior : o paciente preferencialmente sentado, deve-se palpar, nessa região, o músculo trapézio, em toda sua extensão, à procura de locais de dor ou tumoração (hematomas), muitas vezes consequentes a trauma�smos em flexoextensão do pescoço. Anteriormente a esse músculo, encontra-se outra cadeia linfá�ca, a qual se torna palpável em condições patológicas. Ainda, na base do crânio, na protuberância occipital, podem-se palpar os nervos occipitais maiores, quando eles se encontram espessados por processos inflamatórios. Deve-se também procurar por pontos dolorosos no ligamento nucal superior, que vai desde a protuberância occipital externa até o processo espinhoso de C7. 22 Parte óssea: Com o paciente em posição supina para relaxamento da musculatura cervical, palpam-se as estruturas ósseas nas regiões anterior e posterior. Na região anterior pode-se palpar o osso hioide, acima da car�lagem �reoidiana, o qual se opõe ao corpo vertebral de C3. A car�lagem �reoidiana, cujo ápice é denominado “pomo de adão”, encontra-se no nível de C4. O primeiro anel cricoide (parte integrante da traqueia), situado abaixo da car�lagem cricoide e acima do sí�o de eleição para a traqueostomia de urgência, opõe-se a C6. Ainda em C6, pode-se palpar, lateralmente ao anel cricoide, importante ponto de referência, que é o tubérculo caro�deo, um tubérculo anterior ao processo transverso de C6, podendo-se palpar adjacente a esse o pulso caro�deo. Face posterior: Na região cervical posterior, pode-se palpar superiormente o occipício (faceposterior do crânio). Neste, encontra-se a protuberância occipital externa (em forma de cúpula, na linha média), e lateralmente a essa, a linha nucal superior. Lateralmente a essa linha se encontra o processo mastóide. Já na linha média posterior se encontram os processos espinhosos das vértebras cervicais, sendo facilmente palpáveis os de C2 e C7. Os de C1, C3, C4, C5 e C6 estão localizados mais profundamente. Deve-se tentar palpá-los à procura de dor, crepitação ou desalinhamento. Lateralmente aos processos espinhosos, pode-se ainda tentar palpar as super�cies ar�culares. Na fase do exame de palpação, pode também ser pesquisada a amplitude de movimentação passiva da coluna cervical, repe�ndo-se os movimentos de flexoextensão, rotação e inclinação lateral, já citados em inspeção dinâmica. 23 Obje�vo das manobras: provocar a tração e evidenciar sinais de compressão radicular; Manobras compressão radicular: distração, Spurling, Elvey Teste de distração: com o paciente sentado e as mãos do examinador no queixo e na região posterior da cabeça do paciente, realiza-se a distração da região cervical, a qual, ao abrir os forames neurais, pode aliviar a dor consequente à compressão radicular nesse nível . Manobra de Spurling: realizada com flexão lateral da cabeça do paciente, na qual o examinador realiza pressão sobre o topo da cabeça. O teste é posi�vo quando ocorre aumento dos sintomas radiculares na extremidade. Dores inespecíficas podem ser consequentes a aumento de pressão das super�cies ar�culares das vértebras ou devido a espasmos musculares. C3: flexão lateral do pescoço Elvey: examinador pede para o paciente fazer a rotação lateral do pescoço para o lado oposto e faz a abdução ipsilateral do membro superior: posi�va se o paciente referir dor cervical irradiando para o membro em questão (radicular); C3: flexão lateral do pescoço + C5: abdução do braço. Manobra compressão medular: sinal de Lhermi�e O paciente pode referir que quando abaixar o pescoço, sente um choque descendo pelo meio da coluna. Lhermi�e: o examinador faz a flexão do pescoço do paciente, posi�va se e paciente referir choques e dor descendo pela região posterior da coluna (estenose de canal vertebral e patologias intramedulares); C1 e C2: flexão do pescoço. 24 4. Exame neurológico dos membros superiores: motricidade, sensibilidade e pesquisa dos reflexos tendinosos profundos e cutâneo-plantar; Manobras deficitárias para os MMSS Mingazzini (braços estendidos): Mingazzini: paciente em posição supina e pedindo que flexione a coxa sobre o tronco e flexione o joelho, ficando cada segmento do membro inferior em 90º em relação ao outro. Caso apresente déficit motor, esse se manifestará por queda lenta de um dos segmentos. Manobra de Barré: paciente em decúbito ventral; pernas fle�das sobre as coxas, em ângulo reto. Esta posição, man�da por alguns minutos sem maior esforço, não persiste se houver déficit dos músculos flexores das pernas. Raimiste: paciente em decúbito dorsal, antebraços fle�dos em ângulo reto sobre os braços e mãos dispostas ver�calmente, como os antebraços. Conforme o grupo muscular afetado, p ode observar-se queda, para fora ou para dentro, do antebraço, da mão ou apenas dos dedos. 25 Força muscular (manobra de oposição de força): pede para o paciente movimentar enquanto eu faço a resistência Reflexos Tendinosos ➔ Bicipital: raiz C5 - C6 ➔ Braquiorradial: raiz C6 - C7 - C8 - T1 ➔ Triciptal: raiz C6 - C7 - C8 Classificação dos reflexos tendinosos profundos: DESCRITIVA QUANT. DESCRIÇÃO Ausente 0 Mesmo com manobras facilitadoras não é possível obter reflexo Diminuído + O reflexo é conseguido com alguma dificuldade ou o movimento da ar�culação é de pequena intensidade Normal ++ O reflexo é ob�do com facilidade e intensidade normais Vivo +++ O reflexo é ob�do com facilidade aumentada, sendo amplo e brusco (hiperreflexia) Exaltado ++++ O reflexo é ob�do em uma área maior do que a que se consegue habitualmente (aumento da área reflexógena), sendo policiné�co (com uma percussão ocorrem várias contrações), amplo e brusco 26 27 Reflexos: C5: espero flexão antebraço ou contração bíceps (nervo mediano); Com o antebraço do paciente em supinação repousada sobre o do examinador, palpar o tendão do bíceps e percu�r sobre a ar�culação interfalangianas do polegar – observar a contração do bíceps ou a flexão do antebraço. Fazer a pesquisa sempre bilateralmente. C5 e C6: espero leve desvio ulnar (nervo radiano); Sustentando o antebraço do paciente em semi-pronação sobre o antebraço do examinador, percu�r a região de aproximadamente 3 dedos do processo es�loide do rádio. Você irá observar um leve desvio ulnar do punho e pronação do antebraço. Fazer a pesquisa bilateralmente. C7: espero extensão do antebraço (C6 e C7) Sustentando o braço do paciente em abdução e antebraço pendente paralelamente ao corpo, fazendo a percussão do tendão do tríceps. Você irá observar a extensão do antebraço. Fazer a pesquisa sempre bilateralmente. C8: Não verificar reflexos (pois 50% da população não possui) T1: Não verificar reflexos (pois 50% da população não possui) Classificação clínica da cervicalgia: ➔ Grau l: Ausência de sinais de doença mais grave e pouca interferência nas a�vidades de vida diária (AVD) ➔ Grade II: Ausência de sinais de doença mais grave mas impacto nas a�vidades de vida diária (AVD) ➔ Grade II: Cervicalgia com sinais ou sintomas neurológicos (radiculopa�a) e impacto nas AVD ➔ Grade IV: Cervicalgia com doença grave: fratura, mielopa�a, neoplasia, infecção espinhal) Sintomas que sugerem doença grave nos pacientes com cervicalgia: ➔ História de queda ou trauma maior recente; ➔ Perda de peso inexplicável; ➔ Febre ou calafrios; ➔ História de câncer; ➔ Imunossupressão; ➔ Uso de drogas endovenosas; ➔ Uso crônico de esteróides (cor�cóide); ➔ Sintomas ou sinais neurológicos: parestesia no braço; dificuldade à marcha; alterações dos es�ncteres vesical e intes�nal; sinal de Babinski. 28 AULA 4. DORSALGIA E LOMBALGIA Coluna dorsal: cons�tuída por 12 vértebras; Padrão de dor referida das estruturas viscerais na região dorsal: Sinais de alarme red flags . situações urgentes ou emergentes que necessitam ser iden�ficadas prontamente em todos os pacientes que se apresentam com queixas relacionadas à coluna vertebral. 29 Exame da coluna torácica: Inspeção está�ca: ➔ Observar a postura do tronco, ombros em repouso ➔ Curvatura fisiológica: cifose torácica ➔ Observar altura dos ombros e quadris ➔ Verificar atrofias e deformidades, manchas, nódulos Inspeção dinâmica: realiza-se com o paciente sentado Observar os movimentos da coluna torácica ➔ Flexão ➔ Extensão ➔ Lateralização Direita e Esquerda Inspeção está�ca: Escoliose: classificada de acordo com a sua convexidade; Triângulo de Talhe 30 Fio de prumo: Verificação do alinhamento da coluna por meio de um fio de prumo; apoiado na 7º vértebra cervical, o fio deve acompanhar a linha média até o sulco interglúteo; 31 Manobra de Adams: A altura da giba pode ser medida por meio de um goniômetro e uma régua; o goniômetro é apoiado na giba e nivelado em 0º (ficando paralelo ao chão)e a uma distância igual à da linha média, sendo que a distância das costelas opostas é ob�da em cen�metros. A angulação da giba, devido à rotação das vértebras, pode ser determinada pelo escoliômetro com leitura direta do valor. Teste de inclinação anterior – mais sensível para determinar a presença de escoliose. O examinador se abaixa para ter os seus olhos no mesmo nível da coluna do paciente, que estará inclinada para a frente, até estar paralela ao solo (não mais do que isso), com os braços pendentes. A rotação, que é a caracterís�ca principal da escoliose, fará com que as costelas, na região torácica, e as apófises transversas, na região lombar, sejam empurradas para o lado da convexidade, criando uma saliência, a giba costal ou lombar. Com o paciente de frente para a parede e com ambas as mãos apoiadas contra ela, empurrando-a, a deficiência do músculo serrá�l anterior será iden�ficada quando a escápula se inclinar, afastando-se do gradeado costal e assumindo uma posição de elevação e translação medial, com o polo inferior rodado medialmente. Pede-se ao paciente que se incline para a frente, tentando tocar o solo, com os joelhos em extensão absoluta. Nessa posição, a cifose, se presente, é acentuada. Nos adolescen tes com quadro compa�vel, a retração dos músculos isquio�biais impede a flexão do quadril. Devem-se iden�ficar a espinha ilíaca anterossuperior (EIAS) e o trocanter femoral, para perceber se estão no mesmo nível quando em flexão ou se a pelve não consegue ser totalmente flexionada. A retração dos músculos isquio�biais está relacionada à cifose do adolescente e tem de ser reconhecida nessa fase do exame. A distância entre a ponta dos dedos e o solo é registrada em cen�metros com o uso da fita métrica e servirá como referência para avaliar o alongamento muscular durante o tratamento. 32 A medida da expansão torácica com fita métrica ao redor do tórax, na altura dos mamilos, deve mostrar uma amplitude de pelo menos 3 cm entre a expiração e a inspiração profunda CASO CLÍNICO: MSA, homem, pardo, 57 anos, ajudante de caminhão, escolaridade 6 anos. QD: Dor nas costa e formigamento no pé direito (neuropa�a) há 1 semana; HDA: Há uma semana iniciou com dor lombar em ferroadas e queimação (neuropa�a) , 8/10 na EVA , intermitente, irradiando para parte posterior coxa e perna direita (comprome�mento do nervo ciá�co) , além de formigamento em planta do pé direito, após descarregar o caminhão. Usou AINEs sem melhora (pode descartar causa inflamatória) , piora com qualquer movimento do tronco e quando vai evacuar. Teve quadro semelhante a esse 2 vezes em 5 anos, porém mais leves. ISDA: lombalgia frequente, epigastralgia por uso de AINEs; AP: tabagista 10 maços/ano, e�lista moderado 30 anos; AF: NDN; Exame �sico: Geral: PA: 130 x 85 mmHg, P: 78 bpm rítmico, Temp: 36,7 ºC, eupneico, anictérico, acianó�co e afebril (AAA) Tórax e abdome: OK 33 Coluna: re�ficação da lordose lombar, musculatura paravertebral contraturada e dolorosa mas sem trigger points, dor para F/E/R/L; Lasegue (+) a direita ; Shouber: 7 cm ; Patrick (FABERE): nega�vo ; diminuição do reflexo de Aquileu. Exame neurológico: Marcha: não consegue caminhar com a ponta do pé direito , hipoestesia termo dolorosa na planta do pé direito, força muscular grau 5 global, exceto força muscular grau 3 para a flexão plantar do pé direito; Diagnós�co: síndrome de lombociatalgia; lesão na raiz S1; principal causa: hérnia de disco. Introdução: 80% da população adulta vai apresentar lombalgia alguma vez em sua vida; 2º causa de procura ao médico nos USA (custos de 100 bilhões de dólares/ano); Impacto da lombalgia crônica (Dados do Reino Unido e OMS) ➔ 1/5 dos gastos totais com saúde ➔ 1,5% do produto interno bruto ➔ 3x o custo de todos os �pos de câncer ➔ Custos com medicação representam apenas 1% do custo total Lombalgia origina-se de muitas estruturas: ➔ Ligamentos; ➔ Facetas; ➔ Periósteo vertebral; ➔ Vasos; ➔ Ânulo fibroso; ➔ Raízes nervosas. Principais causas de dor lombar: alterações osteodegenera�vas nos discos intervertebrais e ar�culações, além de discopa�as estenose do canal vertebral; Epidemiologia: 85% dos pacientes com lombalgia não apresentam um diagnós�co pato anatômico; Dor lombar acomete homens e mulheres igualmente; Predomínio 30 - 50 anos de idade; Causa mais comum de afastamento do trabalho: elevados custos; Fatores de risco da lombalgia ocupacional: ➔ Trabalho com carregamento manual de peso ➔ Exposição à vibração ➔ Obesidade ➔ Condicionamento �sico ruim ➔ Sexo feminino Fatores de Risco para Lombalgia: ➔ Tabagismo 34 ➔ Obesidade ➔ Idade avançada ➔ Sexo feminino ➔ Trabalho �sico extenuante ➔ Sedentarismo ➔ Baixo nível educacional ➔ Insa�sfação no trabalho ➔ Depressão ➔ Ansiedade Anatomia da coluna lombar: ➔ 5 vértebras ➔ Medula espinhal termina em T12/L1 ➔ Cone medular e cauda equina T12/L1 Funções da coluna lombar: dar suporte e permi�r movimento e alinhamento do tronco, parte mais móvel da coluna; Composta por 5 corpos vertebrais, a medula espinhal termina com o cone medular, na altura de L1/L2, assim os úl�mos segmentos medulares lombar e sacral estão entre T12 e L2; Abaixo de L1/L2 estão todas as raízes lombossacras (cauda equina); A coluna lombar normalmente tem uma lordose, man�da pelos músculos paravertebrais e do dorso; A lordose lombar pode estar diminuída nas doenças osteodegenera�vas e acentuada para compensar uma cifose torácica por doença do quadril; História clínica: Existe evidência de doença sistêmica? Existe evidência de comprome�mento neurológico? Existe estresse psicossocial que pode contribuir para a dor crônica? Avaliando o paciente com dor: Informações completas sobre a dor: qualidade; intensidade; duração; padrão; Recursos auxiliares: escala visual analógica (EVA); ques�onário McGill de dor; escalas de dor neuropá�ca; escalas de avaliação comportamental; Exame da coluna lombar: Inspeção está�ca: Observar a postura do tronco, ombros e quadril em repouso Curvatura fisiológica: lordose lombar Observar altura dos ombros e quadris Verificar atrofias e deformidades, nódulos Inspeção Dinâmica: Observar os 6 movimentos da coluna lombar: 35 ➔ Flexão ➔ Extensão ➔ Rotação Direita e Esquerda ➔ Lateralização Direita e Esquerda 1. Escoliose torácica convexa à direita; 2. Escoliose tóraco-lombar convexa à direita; 3. Escoliose lombar convexa à esquerda; 4. Escoliose em S região torácica convexa à direita e região lombar convexa à esquerda Palpação Musculatura paravertebral e grande dorsal; Manobras provoca�vas de dor radicular; Exame neurológico Motricidade dos MMII Sensibilidade superficial e profunda MMII Reflexos tendinosos: patelar e aquileu 36 S1: ponta do pé; L5: calcanhar; O reflexo patelar é pesquisado por meio da percussão do tendão patelar. É mediado pelo nervo femoral e corresponde ao nível L4. O reflexo do aquíleo é pesquisado por meio da percussão do tendão de Aquiles que, em situações normais, responde com a flexão plantar do pé. O ramo �bial do nervo ciá�co conduz os impulsos nervosos desse reflexo, que corresponde à raiz S1. Teste de Schober modificado: auxiliana iden�ficação dos pacientes que apresentam limitação verdadeira dos movimentos da coluna lombar. Com o paciente na posição ortostá�ca é delimitado um espaço de 15 cm (l0 cm acima e 5 cm abaixo do processo espinhoso de L5), e o teste é considerado posi�vo se não ocorrer aumento de pelo menos 6 cm na flexão máxima. ➔ Serve para medir a mobilidade de coluna vertebral e lombar. Localizar C7 medir 30 cm para baixo. Pedir para paciente fle�r corpo o mínimo que a distância deve aumentar é 7 cm. Na parte lombar esse aumento deve ser em torno de 5 cm, no mínimo. Artrose, encurtamento muscular. 37 Teste de Lasegue: teste de elevação do membro inferior O sinal de Lasègue foi descrito como sendo a presença de dor lombar na extensão passiva do membro inferior em extensão do joelho e quadril. Serve para es�rar as raízes nervosas e também para realizar a flexão do quadril com o joelho flexionado, havendo aparecimento de dor com sua extensão. Teste de Patrick (FABERE) - manobra do 4, fixar pelve, promover flexão, abdução e rotação externa de membro; é realizado na posição supina, com o quadril e o joelho flexionados, e o pé apoiado sobre o joelho contralateral . A pelve é fixada com uma das mãos, enquanto a outra exerce pressão sobre o membro realizando sua abdução e rotação externa. O teste é posi�vo quando a dor que aparece é exacerbada na região sacroilíaca – superior medial da nádega . → Ar�culação sacroilíaca: pode ser a responsável pela dor lombar. Sua compressão, distração, teste de Patrick ou F AB E RE ( flexão , abdução e rotação externa ) ou manobra de Gaenslen podem provocar o aparecimento da dor oriunda dessa ar�culação. Teste de Gaenslen – o paciente é posicionado em decúbito dorsal com os quadris e os joelhos fle�dos até a face anterior do tronco. Com uma das nádegas sem contato com a super�cie de apoio da mesa de exame, o membro inferior do lado da nádega sem apoio é solto em direção ao solo, e a manobra é posi�va quando é manifestada dor na região sacroilíaca. 38 Localização dos sintomas de acordo com a raiz comprome�da: irradiação da dor para o membro inferior sugere o envolvimento das raízes nervosas, e os sintomas monorradiculares geralmente acompanham a distribuição dos dermátomos. Raiz L4: dor na face anterior da coxa e medial da perna Raiz L5: dor na face lateral da perna e dorsomedial do pé Raiz S1: dor na face lateral do pé e região plantar. Existem variações desse padrão clínico, não sendo incomum a observação de dor na nádega e face posterior da coxa relacionada à raiz L5 ou S1. A dor radicular (“ciá�ca”), caracterizada pela sua distribuição ao longo do dermátomo do nervo espinal e frequentemente acompanhada de déficit motor ou sensi�vo correspondente à raiz nervosa afetada. Principais causas de dor lombar ➔ Ciatalgia/Isquialgia Dor lombar aguda em queimação, irradiando para região posterior ou lateral da coxa e perna, até o pé; Dor irradiando para região abaixo do joelho, representa comprome�mento radicular mais �pico; Associada a parestesias e dormência; Se secundária a hérnia discal geralmente piora com tosse, espirros ou manobra de Valsalva; ➔ Estenose Espinhal Compressão da raiz nervosa por estreitamento do canal espinhal (congênito ou adquirido); Compressão da raiz nervosa por estenose foraminal; Causas: mudanças hipertróficas nas facetas ar�culares e espessamento do ligamento amarelo, prolapso discal e espondilolistese pode contribuir: Sintomas: dor lombar, parestesias das pernas, dor induzida pela deambulação distal nas panturrilhas e pés, e que melhora com o repouso; Este padrão é chamado de pseudo-claudicação, lembrando claudicação intermitente dos MMII por insuficiência (afastada pela presença dos pulsos distais). ➔ Cauda equina Disfunção intes�nal ou vesical sugere acentuada compressão da cauda equina - emergência médica; Retenção urinária com extravasamento, geralmente associada a anestesia em sela, dor ciá�ca bilateral e paresia da perna; Causa: tumor ou maciça herniação discal de linha média (hérnia extrusa); 39 40 AULA 5. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES Ritmo sinusal: complexo QRS precedido sempre por onda P; onda P posi�va em D1, D2 e aVF; onda P posi�va em D3 e nega�va em aVR. Automa�smo: Controle primário: a�vidade simpá�ca e parassimpá�ca (átrios (nó sinusal) e junção atrioventricular) Controle secundário: mudanças locais do ambiente celular (potássio, cálcio, pH e pO2) ➔ Potássio: aumento concentração → redução do automa�smo (exceto nó SA - ritmo sinoventricular); despolarização automá�ca de Purkinje com K+ < 2,7 mEq/L ➔ Cálcio: ◆ Resposta rápida: diminuição na concentração → aumento da a�vidade espontânea ◆ Resposta lenta: aumento da concentração → aumento da resposta Outro controlador: overdrive suppression-digital e catecolaminas podem aumentar o automa�smo dos marcapassos subsidiários. Pós-potenciais (fase 3 ou 4: gênese de extrassistolia - a�vidade deflagrada por pO2, PCO2, diminuição potássio, diminuição cálcio, hipotermia). Alterações na condução: ➔ Condução assimétrica ➔ Bloqueio unidirecional ➔ Fenômeno de Wenckebach ➔ Condução oculta ➔ Somação/Inibição ➔ Condução supernormal 41 ➔ Condução aberrante ➔ Reentrada: condução alentecida e bloqueio unidirecional → mais frequente O impulso é conduzido e depois se bifurca, em um trecho há bloqueio e no outro há condução lenta; Resposta terapêu�ca das drogas u�lizadas interferem no: Automa�smo : pouca resposta a cardioversão ou a drogas de curta ação como adenosina; Condução (reentrada): a terapia é alterar a velocidade de condução ou período refratário das vias. An�arrítmicos Vaughan-Williams (classificação dos an�dearrítmicos) Caso Clínico Mulher de 75 anos é admi�da em serviço de pronto-atendimento com queixa de "aceleramento no coração" que iniciou-se abruptamente enquanto estava jantando. Referiu episódios similares prévios que resolveram espontaneamente. Na emergência sua PA: 84 x 60 mmHg. Negava antecedentes patológicos pregressos, exceto HAS para a qual fazia uso de hidrocloro�azida 25mg/dia. Pediu o ECG: 42 Interpretação do eletrocardiograma Taquicardia de complexos estreitos e uma frequência de 190 bpm sem onda P evidente. ➔ Complexo estreitos: QRS < 0,12 ➔ Complexo alongado: QRS > 0,12 Classificação clínica Taquicardias estáveis × instáveis ➔ Taquicardia instável - cardioversão elétrica sincronizada (situações de exceção); Sinais de instabilidade: hipotensão, alteração do nível de consciência, dor precordial, dispnéia (causada por uma falência ventricular esquerda → congestão pulmonar) | FC < 150bpm → não gera instabilidade; ➔ Taquicardia estável - terapia farmacológica; Anamnese Critérios de gravidade: sala de emergência; Antecedentes patológicos: arritmia prévia, via acessória (SWPW), cardiopa�as (IAM prévio, IC, Chagas, Valvopa�a, HAS, cardiomiopa�as, cardiopa�as congênitas), respiratórias (DPOC, hipertensão pulmonar, �reoidopa�as, feocromocitoma, situações de risco para distúrbios eletrolí�cos; Medicamentos: an�arrítmicos, an�depressivos tricíclicos; Outros: uso de álcool e drogas ilícitas; Exame Físico ➔ Geral: palidez, cianose, agitação ➔ Orientação têmporo-espacial ➔ PA, pulso (R ou l), oximetria de pulsoe FR ➔ Perfusão periférica ➔ Turgência Jugular ➔ Cardíaco: ritmo, B3, B4, atrito, hipofonese ➔ Tórax: congestão 43 ➔ Extremidades: edema e infecção ➔ Tireóide, picadas de agulha (uso de drogas ilícitas) Exames Complementares ➔ Hemograma ➔ Eletrólitos ➔ Função renal ➔ Coagulação (importante se for fazer cardioversão) ➔ ECG Introdução às Arritmias Cardíacas "curtos circuitos" Taquicardia supraventricular (nó AV e átrios - acima dos ramos de His) → QRS ESTREITO < 3 QUADRADINHOS ; → Exceção: algumas supraventriculares podem ter QRS alargado Taquicardia ventricular (abaixo dos ramos de His) → QRS ALARGADO > 3 QUADRADINHOS; Taquicardia Supraventriculares Passos: 1- FC > 100bpm 2 - Verificar se o QRS é estreito (< 0,12s) 3 - Verificar se o intervalo R-R é regular 4 - Olhar para D2 longo TAQUICARDIA SINUSAL: automa�smo normal, porém alterado Aceleração do ritmo sinusal - FC > 100 bpm em repouso (máx 160 bpm) Ritmo sinusal (onda P antes do QRS e onda P posi�va em D1, D2 aVF) Aumento da amplitude da onda P e infra de ST, encurtamento do intervalo PR Causas: resposta fisiológica; compensação de IC; sepse; febre; estresse emocional, a�vidade �sica Diagnós�co diferencial com TAP (taquicardia atrial paroxis�ca) (FC > 140 bpm): mecanismo de reentrada atrial → início súbito, resposta rápida e abrupta à manobra vagal, ondas P anormais. 44 TAQUICARDIA ATRIAL MONOFOCAL: foco ectópico (não é nó sinusal) ou micro reentrada dentro do átrio; Ocorre em surtos (de uma forma mais aguda); frequência atrial: 140 - 220 bpm Ondas P anormais (D1, D2 ou aVF não é posi�va, é nega�va) Complexos QRS normais Causas: doença cardíaca, doença pulmonar, digital (taquicardia atrial com bloqueio AV 2:1); Resposta rápida à manobra vagal Estável: dil�azem ou verapamil ou betabloqueador IV; amiodarona (PA limítrofe ou disfunção de VE) Instável: cardioversão elétrica sincronizada (CVES) 45 FLUTTER ATRIAL: macroreentrada (sen�do an�-horário: ondas atriais nega�vas em D2, D3 e aVF); Alta frequência atrial 220 - 350 bpm (média 300 bpm); verificar se a frequência ventricular está 150 bpm; Intervalos R-R regulares (pode ocorrer BAV variável com R-R irregular); A�vidade atrial com aspecto regular, a onda P irá ter um aspecto �picamente serrilhado (ondas F - flu�er), regulares; Causas: ocorre geralmente na presença de cardiopa�a de base; cardiopa�as adquiridas (ICO, cor pulmonale, HAS); valvulopa�a mitral (estenose ou insuficiência); cardiopa�as congênitas; aumento do risco de morte súbita (4X) nos casos de flu�er não rever�do; 50% - evolução FA em 5 anos Baixa resposta à manobra vagal Melhor observada em D2, D3, aVF Nó AV não consegue transmi�r impulsos nessas frequências, sempre há graus de bloqueios (2F:1QRS; 3:1;4:1..) Tratamento Instável e menos de 48h: cardioversão sincronizada - 50 - 100 J ou química (maior risco de pró-arritmia e menos efe�vas) Estável e maior que 48h: Realiza ECO transesofágico → sem trombo: cardioversão sincronizada ou com trombo: an�coagulante (ACO) por 4 semanas ou controle frequência cardíaca (dil�azem, verapamil ou betabloqueador; amiodarona (IC e FE reduzida ou PA limítrofe) IV) Dil�azem, verapamil ou amiodarona: não usar em SWPW 46 TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR: origem no átrio ou junção AV Mecanismo de sustentação (u�lizam o nó AV para con�nuar a arritmia) → Reentrada dentro do nó AV (Reentrada Nodal) → Via anômala (Reentrada nodal AV - Pré-excitação ventricular) Arritmia súbita (início e término) 20% da população possui além do Nó AV um grupo de células que conduzem o es�mulo lentamente. Nó AV é uma via rápida de condução Dupla via nodal: 5% das pessoas com dupla via nodal podem fazer o fenômeno de reentrada dentro do nó AV - manutenção da arritmia Uma das mais frequentes (usual em adultos jovens sem cardiopa�a- mais em mulheres > 60%) A�vação Atrial: 47 Intervalo RP e PR: RP < PR: taquicardia reentrante nodal AV (RP < 90ms) ou taquicardia reentrante AV ortodrômica (via acessória RP > 90ms) RP > PR: taquicardia atrial Tratamento Manobras vagais Adenosina: mesmo com instabilidade hemodinâmica Indicações de cardioversão: ➔ Ineficácia da adenosina (depois de 2 tenta�vas) ➔ contra-indicada em paciente instável ➔ Outras terapias: beta-bloq ou verapamil quando a adenosina é CI em paciente estável. Ou amiodarona: paciente estável e outras terapias contra-indicadas. 48 TAQUICARDIA REENTRANTE NODAL AV: forma mais comum; o indivíduo tem dupla via nodal (via de condução rápida e de condução lenta). Nessa patologia, o átrio é a�vado de baixo para cima → circuito de reentrada. Quando onda P presente: será sempre nega�va nas derivações inferiores D2, D3 e aVF Onda P ausente FC: 100 - 250 (mais comum entre 180 - 220 bpm - varia bastante) → o mais importante não é a FC e sim reconhecer esta arritmia Intervalo RP < PR (< 90ms) TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR POR VIA ACESSÓRIA: são autolimitadas (começa de forma súbita e termina de forma súbita); Via acessória manifesta: pré excitação ventricular; (intervalo PR curto com empastamento inicial (onda delta)); Intervalo PR curto; Presença de onda delta; Onda P após QRS (via anômala) Pessoas com via anômala podem desenvolver taquicardia supraventricular por reentrada mediada pela via anômala (Síndrome de Wolff Parkinson White) Tratamento Ortodrômica: adenosina e/ou manobras vagais (se ineficaz → paciente instável: CVES 50-100J); estável: sem pré-excitação de base: dil�azem, verapamil ou beta-bloq; se pré-excitação: CVES An�drômica: diferenciar da TV (critérios de Brugada) Instável: CVES 100J. Estável: CVES 100J (pode tentar a procainamida) 49 TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL: taquicardia originadas nos átrios, mas a origem do es�mulo não é no nó sinusal (focos ectópicos atriais de despolarização); FC ≥ 100 em repouso (pouco diferente do sinusal) Pelo menos 3 ondas P diferentes Ritmo irregular → intervalo R-R variável Causas: doença pulmonar (DPOC, hipertensão pulmonar), doença cardíaca valvular, hipomagnesemia e teofilina; Tratamento Doença de base: magnésio IV pode ser ú�l, mesmo para magnesemias normais; Farmacológico: metoprolol ou verapamil IV FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA) Causas: cardiopa�a isquêmica, cardiopa�a hipertensiva, febre reumá�ca, �reotoxicose; incidência aumenta com a idade, sexo masculino, HAS e cardiopa�a de base; Ritmo irregular → intervalo R-R variável Ausência de onda P; tem ondas f - flu�er - minúsculas Ondas f finas e grossas (0,5mm): finas associadas a maior duração da arritmia FC atrial: variável: 350 - 700 bpm FC ventricular: 60 - 220 bpm (avaliar no D2 longo) Mortalidade: 2 vezes maior por cardioembolia e 5 vezes por AVE Abuso de álcool (agudo - holiday heart e crônico), pós-operatório de cirurgia cardíaca, miocardiopa�a dilatada, DPOC, doença do nó sinusal, idiopá�ca, obesidade, síndrome metabólica e DRC Drogas: cocaína e anfetamina Graus variáveis de aberrância ventricular ou via acessória: QRS largo (BRD) Frequências ventriculares elevadas: dificuldade de reconhecer onda F e RR irregular - atentar para DIl longo. Se dúvida: manobra vagal ou adenosina 50 Tratamento Controle da frequência cardíaca x Controle Ritmo EXTRASSISTOLIA: ba�mento fora do ritmo normal (prematuro); variedade mais comum das arritmias Mecanismos: parassistolia (dois focos batendo ao mesmo tempo), foco ectópico e reentrada supraventriculares e ventricularesRitmo irregular Período de acoplamento (tempo entre ba�mento normal e ES); → Pausa compensadora → Pausa não compensadora 51 EXTRA SÍSTOLE ATRIAL Ritmo irregular Presença de P prematura Morfologia de P diferente da P sinusal Intervalo de acoplamento constante Pausa incompleta Morfologia de QRS normal Achado normal ou associado a cardiopa�as (valvares, hipertensiva, isquêmica) EXTRASSISTOLIA JUNCIONAIS Ausência de P onda P nega�va antes ou após o QRS em D2, D3 e aVF QRS normal Intervalo acoplamento constante Pausa pós-extrassistólica incompleta Mesmo significado clínico das atriais 52 EXERCÍCIOS 1 Frequência maior que 100 bpm (taquicardia); QRS estreito (taquicardia supraventricular); R - R regular: Taquicardia atrial 2 Frequência maior que 100 bpm (taquicardia); QRS estreito (taquicardia supraventricular); R - R regular: Taquicardia sinusal 3 Flu�er atrial 53 4 Frequência maior que 100 bpm (taquicardia); QRS estreito (taquicardia supraventricular); R - R irregular: Fibrilação atrial 5 Frequência maior que 100 bpm (taquicardia); QRS estreito (taquicardia supraventricular); R - R regular: taquicardia paroxís�ca supraventricular 6 Frequência maior que 100 bpm (taquicardia); QRS estreito (taquicardia supraventricular); R - R irregular: Fibrilação atrial 54 7 Flu�er atrial 8 Frequência de 100 bpm; QRS estreito (taquicardia supraventricular); R - R irregular: taquicardia paroxís�ca supraventricular 55 AULA 6. OMBRALGIA SHS, 39 anos, sexo feminino, é operadora de caixa em uma grande rede de supermercado. Há 2 meses começou a sen�r dor em queimação no ombro direito de intensidade moderada, com irradiação para o terço proximal do braço que piorava ao final do dia e melhorava com repouso. Há 1 semana as dores pioraram e agora ela apresenta dificuldades para trabalhar no caixa devido as fortes dores e limitação da movimentação do ombro direito. Dessa maneira, foi orientada pelo seu gerente a procurar atendimento médico. O ombro é a ar�culação de maior mobilidade do corpo humano, e como consequência uma das mais vulneráveis. ➔ 3 diartroses (glenoumeral, acromioclavicular e esternoclavicular). Diartroses: ar�culações flexíveis, caracterizadas pela presença de bolsas sinoviais, que contém o líquido sinovial, que evita o desgaste ocasionado pelo atrito. ➔ Deslizamento escapulotorácico ➔ Deslizamento acromioclavicular ➔ 14 ligamentos ➔ 19 músculos Trapézio, deltóide, músculos do manguito rotador (supra espinhoso, infra espinhosos, redondo menor, subescapular) Anamnese Caracterís�cas da dor: a dor é a queixa mais frequente, portanto deve-se inves�gar: Início ➔ Insidioso: pode ter causa inflamatórias crônicas, causa degenera�va; ➔ Repen�no: pode ser causado por traumas ou por inflamações agudas; 56 Qualidade: ➔ Pulsá�l (tendinites, capsulite adesiva); ➔ Pontada; ➔ Queimação; ➔ Surda (lesão manguito rotador) Intensidade: escala da dor Fatores de melhora e piora Localização: onde inicia, irradiação, difusa ou localizada Efeito da dor sobre as a�vidades diárias História da Molés�a Atual Tentar sempre buscar o trauma inicial quando este for a origem dos sintomas; Correlacionar a história com a queixa principal do paciente; Correlacionar com microtrauma�smos de repe�ção; Relação com as a�vidades diárias e com movimentos; Efeitos medicamentos e do repouso; período do dia; temperatura; Ocupação/ esportes Instabilidades (subluxações e luxações): ➔ Em que idade ocorreu o primeiro episódio (jovens: recidiva/ idosos: manguito rotador) ➔ Qual o mecanismo causador: trauma; microtraumas; movimento banal ➔ Qual a frequência; ➔ Movimentos e outros fatores de recidiva; ➔ Podem ser provocadas voluntariamente; Limitação do Movimento ➔ Acompanhada de dor (inflamatórias; infecciosas e traumá�cas) ➔ Com diminuição da força (neurológica e hipotrofia de desuso) ➔ Bloqueios de movimento (capsulite adesiva; luxação posterior) Idade Infância: lesões congênitas; tumores Adolescência e adulto jovem: trauma�smos Idosos: processos degenera�vos e inflamatórios Inspeção Está�ca Observar ves�gios de lesão traumá�ca , como edema e equimose, ou deformidades caracterís�cas como sinal da tecla (luxação acromioclavicular), ou sinal de dragona (luxação glenoumeral) 57 Deformidades da coluna cervical e torácica, formato, posição, simetria. Relevo muscular que revelam atrofia que podem estar relacionados com lesões dos nervos. Hipotrofias como as lesões crônicas do manguito rotador. Escápula alada (lesão do nervo longo torácico/serrá�l anterior) Distrofias facioescapuloumeral Inspeção dinâmica Avalia-se amplitude do movimento: ➔ Dor, espasmos musculares, rigidez ar�cular ou nos tecidos moles, capsulites adesivas (amplitude do movimento está diminuída em todas as direções). 58 Sinergismo do movimento: ➔ Causada por uma instabilidade da ar�culação glenoumeral. Ritmo do movimento: ➔ Dor por processos inflamatórios Reprodução da dor: ➔ Relação da dor e o ângulo do movimento, se a dor persiste em toda amplitude do movimento, localização ou irradiação. OBS: sempre comparar com o lado oposto Arco doloroso: Os movimentos são designados em relação aos eixos e planos imaginários que dividem o corpo. 59 Dor entre 60º - 120º: síndrome do impacto. Movimentação Passiva Comparação com as amplitudes do movimento a�vo e passivo, pode diferenciar uma deficiência por falta de força (roturas tendíneas e doenças neuromusculares) dos bloqueios antálgicos ou mecânicos; Capsulites; Calcificações; Bloqueios ósseos; Provas Funcionais Importantes para avaliar a incapacidade para a�vidades diárias, trabalho ou recreação: Mão/nádega oposta: por a mão à nádega contralateral. Mão/costas: por o dorso da mão às costas, procurando tocar com a ponta do polegar o ângulo inferior da escápula oposta. Mão/ombro oposto: por a palma da mão à região deltóidea do lado oposto. Mão/nuca: apor a palma da mão à nuca A avaliação compara�va com o lado oposto, é classificada em três graus: ➔ A. consegue realizar sem dor 60 ➔ B. consegue realizar com dor e ou dificuldade (faces de dor) ➔ C. não consegue realizar Palpação O conhecimento da relação da vizinhança entre as diferentes estruturas, é de fundamental importância para o diagnós�co correto. 1. ar�culação esternoclavicular (dor; edema; mobilidade anormal) 2. clavícula 3. ar�culação acromioclavicular 4. supra-espinal, infra-espinal e deltóidea 5. bolsa subdeltóidea 6. tubérculo menor e maior 7. tendão da cabeça longa do bíceps 8. sulco intertubercular OBS: verifica-se se há dor, edema, sinais de trauma�smos recentes, crepitações, consistência dos tecidos. Força muscular: Parte integrante do exame �sico, fornecendo informações úteis no diagnós�co diferencial, prognós�co e tratamento de patologias musculoesquelé�cas e neuromusculares; Nível de função muscular 61 Testes de irritabilidade dos tendões Teste do Impacto de Neer: causar impacto do úmero no supraespinhoso. Membro superior em extensão e rotação neutra no plano da escápula, é elevado passiva e rapidamente pelo examinador, o tubérculo maior do úmero (TM), projeta-se contra a face antero-inferior do acrômio e reproduz o impacto, com a dor caracterís�ca provocada pela irritação da bolsa serosa e do tendão do supra-espinal. 62 Teste de Jobe: supraespinhoso Elevação a�va do membro superiorno plano escapular a 90º, com rotação interna, desta forma o examinador impõe força para baixo e o paciente impõe resistência. Nesta posição sensibiliza a tensão imposta no tendão do supraespinhoso, indicação de tendinite ou até mesmo ruptura. Teste do infra espinhal de Pa�e: infra espinhoso Membro superior em abdução de 90º, cotovelo em 90º de flexão e o paciente deve forçar a rotação externa contra a resistência imposta pelo examinador. Teste do subescapular de Gerber: subescapular O paciente coloca o dorso da mão no nível de L5, e procura afastá-la a�vamente das costas, a incapacidade de fazê-lo ou de manter o afastamento, indica lesão do subescapular. Caso não consiga alcançar a parte posterior → teste de compressão abdominal: o cotovelo deve estar anterior à mão para minimizar a extensão. 63 Teste de Napoleão: Uma variação do abdominal press , é realizado com o paciente colocando uma mão no abdome. É nega�vo se o paciente for capaz de empurrar o abdome com o punho em posição neutra. É posi�vo se o punho fizer uma flexão de 90o, intermediário se a flexão for entre 30 e 60º. Testes para avaliação do cabo longo do bíceps (CLB) Teste de Speed ( palm up test) Cabeça longa Flexão do membro superior em extensão e rotação externa contra a resistência imposta do examinador, o paciente acusa dor ao nível do sulco intertubercular. Sinal do popeye: um sinal clínico encontrado na ruptura da cabeça longa do bíceps Teste para Instabilidade Glenoumeral Teste da apreensão para instabilidade glenoumeral: abdução 90º, rotação lateral, e extensão passiva forçada (pressiona com o polegar da outra mão a face posterior da cabeça do úmero tentando deslocá-la), quando há instabilidade anterior, ocorre uma sensação de luxação iminente provocando temor e apreensão do paciente. Teste da instabilidade posterior (Fukuda) O examinador faz a adução, flexão e rotação interna passivas do braço do paciente procurando deslocar posteriormente a cabeça do úmero; quando há instabilidade posterior, a cabeça do úmero resvala na borda posterior da glenoide e luxa. 64 Teste da “gaveta” anterior e posterior Colocando-se por trás do paciente que está em pé ou sentado e com o braço ao lado do corpo, o examinador fixa, com uma das mãos espalmada sobre o ombro, a escápula do paciente e com a outra segura firmemente a cabeça do úmero que procura deslocar em sen�do anterior e posterior. O deslocamento de menos que 25% da cabeça do úmero em relação à glenoide, se bilateral e sem queixa clínica de dor, pode ser considerado apenas hiperelas�cidade ar�cular; porém a presença de queixa clínica específica de dor associada a deslocamentos semelhantes ou maiores indica instabilidade ou frouxidão capsuloligamentar. 65 66 AULA 7. JOELHO ACP, 17 anos, é admi�da em serviço de pronto-atendimento por quadro de dor no joelho direito. Pra�cante de ginás�ca olímpica , relata que na queda de um salto há 3 metros sen�u um estalo e dor no joelho direito que a impediu de apoiar a perna. Nega lesões anteriores prévias. 1. Reconhecer os dados da anamnese (iden�ficação, história das forças envolvidas na lesão e antecedentes) importantes para a elucidação diagnós�ca; 2. Propedêu�ca do joelho: inspeção está�ca; pesquisa do ângulo Q; inspeção dinâmica; avaliação da marcha: marcha de pato; manobra de trendelenburg; palpação das partes ósseas e moles - manobras para pesquisa de derrame ar�cular; manobras para avaliação de lesão ligamentar e meniscal: menisco (mcmurray e appley); ligamento cruzado anterior (lachmann e gaveta anterior); ligamento cruzado posterior (gaveta posterior); ligamento colateral lateral (estresse em varo) e ligamento colateral medial (estresse em valgo). Anatomia do joelho: 4 ossos: fêmur, �bia, �bula e patela; 3 ar�culações: patelofemural; femuro�bial lateral e femuro�bial medial; Linha ar�cular: côndilos femurais e platô �bial; Estabilidade: car�lagem hialina de reves�mento; meniscos; LCA; LCP; LCM e LCL e também a banda ileo�bial; Meniscos ➔ Menisco medial: em forma de “C”, com raio maior que o menisco lateral. Ele é mais fixo - maior suscep�bilidade a lesões ; ➔ Menisco lateral: é mais circular e mais móvel; 67 Biomecânica Ligamentos: estruturas responsáveis por garan�r estabilidade para as ar�culações. Ligamento cruzado anterior (LCA): limita o deslizamento anterior da �bia; pode ser sobrecarregado durante a flexão do joelho; Ântero medial: tensão em flexão Póstero lateral : tensão em extensão Ligamento cruzado posterior (LCP): limita o deslizamento posterior da �bia; 68 Ântero lateral: tensão em flexão Póstero tensão em extensão Menisco: tem a função de impedir o contato entre a �bia e a fibula; interno avascularizado: maior dificuldade de cicatrização Bursas: supra e infrapatelar; pré-patelar; pes anserina (entre o LCM e os tendões do gracilis, sartorius e semitendinoso) Anamnese Caracterís�cas da dor: Início: Insidioso: inflamatórias crônicas, processos degenera�vos; Repen�no: traumas, inflamações agudas; Qualidade: pulsá�l, pontada, queimação Intensidade: escala da dor (EVA) Fatores de melhora e piora Localização: onde inicia, irradiação, difusa ou localizada Efeito da dor sobre as a�vidades diárias e em determinadas posições. Dor: Estalo ou Estalido na torção aguda, presente em mais de 90% dos casos de lesão do LCA . → Lesões meniscais ocorre estalido na flexo-extensão (levanta e senta) sem sintomas dolorosos Falseio : lesões meniscais, corpos livres ar�culares, instabilidades patelofemorais, lesões ligamentares. → Falseio sem dor e seguido de derrame ar�cular - instabilidade ligamentar Travamento : corpos livres, lesões meniscais. Derrame: hemartrose após lesão em torção, 85% dos casos está associado com lesão do LCA. → Os derrames de origem insidiosa, crônica e sem história de problemas mecânicos sugere doença sinovial pura, doença reumá�ca. História da Molés�a Atual Tentar sempre buscar o trauma inicial quando este for a origem dos sintomas, traumas diretos, torções, se teve edema, se conseguiu con�nuar a a�vidade. Correlacionar a história com a queixa principal do paciente: relação com as a�vidades diária; profissão; esportes; Idade: Infância: epifisites, epifisiólise. Adolescência e adulto jovem: trauma�smos, lesões ligamentares. Idosos: processos degenera�vos, inflamatórios e fraturas. → Tumores: osteossarcomas e Ewing Instabilidade: em que idade ocorreu o primeiro episódio; qual a freqüência Antecedentes: doenças femoropatelares como doença familiar. Outras queixas: doenças no quadril, contratura em adução. Operações Anteriores: meniscectomias podem ser causa de processos degenera�vos, próteses. 69 Problemas periar�culares comuns do joelho em adultos Dor anterior: Lesão ou disfunção das estruturas extensoras do joelho de tecidos moles (músculos quadríceps, tendão patelar e quadríceps, re�náculo) Síndrome da dor patelofemoral Bursite pré-patelar ou infrapatelar Luxação ou fratura da patela Dor medial Lesão do ligamento colateral medial Bursite anserina Lesão meniscal medial (tecnicamente intra-ar�cular, mas pode apresentar-se com dor focal medial e sensibilidade na linha ar�cular) Síndrome da plica medial ou lesão capsular (menos comum) Dor lateral Lesão do ligamento colaterallateral Síndrome da banda ilio�bial Lesão meniscal lateral (tecnicamente intra-ar�cular. mas pode apresentar dor lateral focal e sensibilidade na linha ar�cular) Síndrome da plica lateral ou lesão capsular (menos comum) Tendinopa�a poplítea (menos comum) Dor posterior Cisto poplíteo (de Baker) Trombose venosa profunda Inspeção Está�ca Inicia-se com a observação do paciente em pé, em posição anatômica de frente e perfil, e em seguida andando de frente e de costas para o examinador. 70 Observar ves�gios de lesão traumá�ca, como edema (derrame x edema de partes moles), equimose ou sinais de trauma. Observar deformidades como aumento da tuberosidade anterior da �bia decorrente da doença de Osgood - Schla�e r Observar relevo muscular que revelam atrofia que podem estar relacionados com lesões dos nervos. → Hipotrofias como as lesões crônicas (desuso). Observar alinhamento: Flambagem: aparecimento de deformidade laterolateral durante a fase de apoio da marcha pode caracterizar afecção degenera�va artrí�ca com erosão car�laginosa e desvio em varo do joelho, ou falência ligamentar periférica associada à lesão do LCA 71 Varo ou valgo: 1 Baioneta (ângulo Q > 20º): o estudo do alinhamento patelar deve ser iniciado traçando-se uma linha imaginária conectando o centro da patela à espinha ilíaca anterossuperior e outra em direção da inserção do tendão patelar na tuberosidade anterior da �bia (TAT). A medida dessa angulação, denominada ângulo “Q”, é de no máximo 20º, a par�r de 20 graus esse ângulo é considerado aumentado; Alinhamento patelar: ângulo "Q" em média - "baioneta": 17 +/- 3 para mulheres e 14 +/- 3 para homens. 72 Recurvado e limitação da extensão do joelho pode significar bloqueio ar�cular ou capsular. Em seguida, o paciente senta-se sobre a mesa de exame, de frente para o examinador. Nessa posição, observa-se a altura da patela. Instabilidade patelofemoral: Inspeção Dinâmica Obje�vo: o examinador tem a informação exata sobre a capacidade, coordenação e força muscular da amplitude de movimento do indivíduo. A amplitude do movimento começa pela a�va, se es�ver sem alteração não faz a passiva; → Perda da a�va e manutenção passiva: lesão neurológica, dor excessiva e ruptura estrutural da unidade músculo-tendão. → Perda da a�va e perda da passiva: lesão ar�cular. Movimentação Passiva Movimentos Passivos: quan�dade de movimento realizada pelo examinador sem o auxílio do indivíduo. A ADM passiva fornece informação exata sobre a integridade das super�cies ar�culares e a extensibilidade da cápsula ar�cular, ligamentos e músculos. 73 Exame da marcha: → Tipos de Marcha: normal, antálgica ou impossibilidade; marcha de pato (abaixar e andar - ao conseguir fazer mostra que não tem uma lesão grave). Observar o deslizamento patelar: crepitação (indício de um processo osteodegenera�vo); estalidos Reprodução da dor: relação da dor e o ângulo do movimento, se a dor persiste em toda ADM, localização ou irradiação Palpação Com o paciente sentado: joelho fle�do; Sen�r a temperatura do joelho (patela tem que estar mais baixa do que os tecidos que estão ao seu redor) Inicia pela linha ar�cular (colocar os dedos nos recessos inferomedial e inferolateral da patela): → Linha ar�cular lateral Movimenta o dedo em direção à fossa poplítea e palpa na ordem: cabeça do menisco lateral; ligamento colateral lateral; cabeça posterior do menisco lateral e porção distal do bíceps femoral e tendão. Linha ar�cular medial Cabeça anterior do menisco medial; ligamento colateral medial; cabeça posterior do menisco medial; porção distal do semitendinoso e semimembranoso 74 Joelho anterior Patela Tendão patelar Tuberosidade anterior da �bia Tendão do quadríceps Medial ao tendão patelar: pes anserina Joelho lateral: banda ilio�bial; côndilo femoral lateral e cabeça da �bula Temperatura: warm-cold-warm ou warm-warm-warm ou warm-hot-warm 75 Joelho Posterior Fossa poplítea: pulso poplíteo Fossa cheia: derrame ou massa (cistos poplíteos) - Palpamos a região posterior do joelho para verificar a presença de cistos, dos quais o mais comum é o que representa o espessamento da bolsa comum do gastrocnêmio e semimembranáceo, conhecido como cisto de Baker. Derrame: ➔ 5 - 10mL: perda dos limites da patela ➔ Manobra da ordenha ➔ Manobra do rechaço: 10 - 15mL ➔ 20 - 30mL: perda dos limites superiores e inferiores da patela 76 → Dor localizada: dano à estrutura específica; → Dor difusa: irritação da membrana sinovial por lesão degenera�va, inflamatória ou infecciosa Testes de função ligamentar: Teste de Lachman - Ligamento Cruzado Anterior Paciente em decúbito dorsal (DD), joelho flexionado a 30°, o examinador segura com uma das mãos a região supracondiliana do fêmur, e com a outra, a região superior da �bia e provoca movimentos antagônicos com cada uma das mãos, a fim de fazer o deslizamento de uma super�cie ar�cular sobre a outra. 77 Teste Gaveta Anterior - Ligamento cruzado anterior Paciente em DD, quadril a 45°, e joelho a 90°, o examinador apóia o pé do paciente, e com ambas as mãos colocadas no terço proximal posterior da �bia, traciona-se para frente provocando o deslizamento anterior da perna sobre a coxa. Teste Gaveta Posterior - Ligamento Cruzado Posterior Mesmo posicionamento da manobra da gaveta anterior. A manobra é realizada empurrando posteriormente a �bia em relação ao fêmur. Testes meniscais: Teste McMurray - Lesões cornos posteriores dos meniscos. Com o paciente deitado em posição supina, quadril 90°, e joelho em flexão máxima. O examinador com uma das mãos palpa a interlinha ar�cular e com a outra, segura o pé do paciente provocando movimentos de rotação interna e externa da perna, alternadamente. Presença de dor, com ou sem estalidos: Na rotação interna verifica-se o menisco lateral. Na rotação externa verifica-se o menisco medial. 78 Teste Estresse em Valgo Teste da Abdução - Ligamento Colateral Medial Paciente em DD, joelho flexionado a 5°, quando faz a manobra de abdução da perna e ocorre a abertura da interlinha ar�cular medial patológica, suspeita-se de lesão do LCM. Teste Estresse em Varo: Teste da Adução - Ligamento Colateral Lateral Paciente em DD, joelho flexionado a 5°, quando faz a manobra de adução da perna e ocorre a abertura da interlinha ar�cular lateral patológica, suspeita-se de lesão do LCL. 79 AULA 8. ARRITMIAS VENTRICULARES Paciente de 62 anos é atendido no PS por queixa de palpitações associadas a lipo�mias e síncopes há 3 meses. Ao exame �sico: pálido; sem fácies de dor. PA: 80 x 50 mmHg; FC: 170 bpm ; aparelho cardiovascular (ACV): Bulhas taquicárdicas (BT) sem sopros; presença de onda A em canhão (contração do átrio com a válvula tricúspide fechada, o que causa aumento súbito na pressão que é transmi�da para a veia jugular) . Antecedentes de IAM há cinco anos; HAS e hipercolesterolemia. Em uso de losartana; carvedilol e atorvasta�na. Solicitado eletrocardiograma: taquicardia com QRS alargado (> 0,12s) → taquicardia ventricular Taquicardia Ventricular; Torsade de Pointes; Flu�er Ventricular; Fibrilação Ventricular; Ba�mentos de escape; Ritmos de escape (subs�tuição); Extra-sistolia. Classificaçãoclínica das taquicardias: Taquicardias Estáveis ou Instáveis Taquicardia instável – cardioversão elétrica sincronizada (situações de exceção) → Sinais de instabilidade: hipotensão, alteração do nível de consciência, dor precordial, dispnéia (representa uma congestão pulmonar) Taquicardia estável – terapia farmacológica → FC < 150bpm: sem instabilidade Deve-se avaliar no exame �sico: ➔ Geral: palidez, cianose, agitação; ➔ Orientação têmporo-espacial; ➔ Pressão arterial (PA), pulso (Regular ou Irregular), oximetria de pulso e frequência respiratória (FR); ➔ Perfusão periférica; ➔ Turgência Jugular; ➔ Cardíaco: ritmo, B3, B4, atrito, hipofonese; 80 ➔ Tórax: congestão; ➔ Extremidades: edema e infecção; ➔ Tireóide, picadas de agulha Taquicardias Ventriculares QRS > 0,12s Origem no ventrículo: abaixo do nó AV Mecanismo que gera a taquicardia ventricular: reentrada; automa�smo ou reentrada + automa�smo → Mecanismo de reentrada: geralmente o paciente apresenta uma cardiopa�a de base (perguntar se teve alguma doença cardíaca) As taquicardias ventriculares são classificadas de acordo com: ➔ Hemodinâmica (estável ou instável); ➔ E�ologia (causa); ➔ Eletrocardiográfica (pelo menos 3 ba�mentos ventriculares alterados sucessivos) ➔ Duração (sustentada > 30 seg ou instabilidade hemodinâmica) E�ologia: → Com cardiopa�a de base (presença da cicatriz): Infarto com baixa função ventricular; Doença Chagas, Valvopa�as, Hipertensiva, Hipertrófica, Displasia arritmogênica do VD; → Sem cardiopa�a de base (sem cicatriz): Fascicular – idiopá�ca septal do VE; Via de saída do VD (80%) ou VE (20%); Canalopa�as: Síndrome de Brugada (supra de ST em V1- V3); Síndrome do QT longo; Síndrome do QT curto (hipercalcemia, hiperpotassemia e acidose metabólica, digital - ST em colher); TV catecolaminérgica (perda de cálcio sarcoplasmá�co) História de IAM ou cardiopa�a estrutural em pacientes com taquicardia com QRS largo tem valor predi�vo posi�vo para TV de 98% e 96% respec�vamente. Já pacientes jovens sem história de cardiopa�a estrutural têm taquicardia supraventricular (TSV) (condução aberrante ou pré-excitação). Situações clínicas que teriam aumento de intervalo QT: ➔ Sexo feminino ➔ Hipo�reoidismo ➔ Bradicardia < 50 bpm ➔ Doença cardíaca (isquemia miocárdica) ➔ Síndrome QT longo congênito ➔ Distúrbios eletrolí�cos: hipopotassemia, hipomagnesemia e hipocalcemia ➔ Drogas: an�arrítmicos (quinidina, procainamida), psicotrópicos (tricíclicos e an�psicó�cos), cisaprida e alguns an�-histamínicos Lesões agudas do SNC (hemorragias, infecção, expansivos) ➔ Hipotermia ➔ Bloqueio de ramo 81 Eletrocardiográfica R - R regular: ➔ Taquicardia Ventricular Monomórfica ➔ Flu�er Ventricular R - R irregular: ➔ Taquicardia Ventricular Polimórfica ➔ Fibrilação Ventricular TAQUICARDIA VENTRICULAR QRS > 0,12 s (taquicardias com QRS largo); FC < 220 bpm (130 - 180 bpm); Início e términos súbitos Dissociação átrio ventricular (AV) completa: diagnós�ca de TV (V1) (apresenta-se no exame �sico com a onda A em canhão e B1 de intensidade variável) Complexos ventriculares anormais Ba�mentos de captura (momento em que o nó sinusal volta a captar o comando e ocorre o aparecimento de um QRS estreito; sugere uma arritmia ventricular); Ba�mentos de fusão (caracterís�co: não patognomônico): dois ritmos acontecendo ao mesmo tempo; despolarização do ventrículo ocorrendo tanto de um foco ventricular como de um supraventricular; SÂQRS entre - 90º +/- 180º (desviado para direita) e BRD em V1 (origem VE) TV monomórfica (taquicardia regular): “QRS são parecidos” Taquicardia Ventricular Monomórfica QRS alargado com R - R regular; Critérios para diferenciar uma taquicardia ventricular de uma taquicardia supraventricular Duração complexo QRS > 0,14s; BRD e BRE (> 0,16s); Eixo elétrico do QRS com desvios extremos para esquerda (- 90 a - 180) em padrão BRD ou para direita (+ 90 a + 180) em padrão BRE; Concordância do complexo QRS: mesma polaridade nas precordiais; Perda da dissociação AV: perda da relação AV 1:1 (Freq V> Freq A) Ba�mento de captura e fusão 82 Ausência de padrão RS nas precordiais Padrão morfológicos específicos em V1 e V6 FLUTTER VENTRICULAR QRS > 0,12s R - R regular FC > 220 bpm (200 - 280 bpm); Taquicardia regular – “QRS parecidos” Onda em sino (QRS, ST, T) com amplitude grande; Ritmo pré-fibrilatório; Causas: comprome�mento miocárdico severo; IAM; intoxicação digitálica; acidose metabólica; trauma miocárdico Como diferenciar a TAQUICARDIA MONOMÓRFICA VENTRICULAR do FLUTTER VENTRICULAR? Pela f requência cardíaca (FC): Taquicardia Monomórfica Ventricular FC < 220 bpm; Flu�er Ventricular FC > 220 bpm 83 Taquicardia Ventricular Polimórfica QRS > 0,12s R - R irregular Taquicardia irregular – Diferença entre os QRS Modificação cíclica do QRS, ou seja, a polaridade do QRS se inverte 84 Taquicardia bidirecional: possui inversão cíclica (um QRS nega�vo, outro QRS posi�vo) Causa mais comum: intoxicação digitálica (medicamento u�lizado em casos de insuficiência cardíaca severa que aumenta a contra�lidade do ventrículo). 85 FIBRILAÇÃO VENTRICULAR QRS > 0,12s R - R irregular Morfologia irregular e baixa amplitude Completa desorganização elétrica (assimetria elétrica biventricular - exagero automa�smo Purkinje) Es�mulação prematura (fenômeno R sobre T) ou repe�da (TV, flu�er) Limiar fibrilatório diminuído (isquemia, acidose, hipotermia, digital) Diferença entre Taquicardia Ventricular Polimórfica e Fibrilação Ventricular (FV) Taquicardia ventricular polimórfica 86 Fibrilação ventricular (FV) Ritmo de escape (mais comum bloqueio ventricular total - BAVT) Caracterís�ca eletrocardiográfica: ba�mentos tardios ; com morfologia de bloqueio de ramo e sem onda P precedente ou dela dissociada; Fisiopatologia: depressão do automa�smo do nó SA ou falha na condução do es�mulo sinusal (bloqueio sinoatrial ou BAV) Ritmo de escape ventricular (sem onda P) Ritmo idioventricular (FC < 40 bpm) ou ritmo idioventricular acelerado (FC 70 - 85 bpm); Transitórios (variações autonômicas do automa�smo) Persistentes: intoxicação digitálica; processos infecciosos ou tóxicos com agressão do nó SA; IAM (10%); atletas; BAVT (mais comum); arritmia de reperfusão no IAM; miocardites; uso de cocaína. Extra-Sístole Ventricular (ba�mento precoce e prematuro) Ba�mento precoce Aumento automa�smo extra sinusal 87 Arritmia mais frequente: 5 - 14% (50% ventricular) (Holter 40 - 75% Isoladas e 5 - 10% - polimórficas/salvas) Mecanismos: reentrada e foco ectópico Clínico: achado em normais, coronariopa�as, HAS, miocardiopa�as, processos infecciosos e tóxicos, ansiedade e cafeína Complexo QRS alargado (ventricular) e prematuro; morfologia de bloqueio de ramo e onda T e QRS com polaridades opostas Mesma morfologia em mesma derivação: monomórficas (mesmo foco) Pausa completa (ventriculares); pausa incompleta (supraventriculares); pausa ausente (interpolada - entre dois ba�mentos normais, sem pausa) Tipos: isoladas (única), bigeminismo, trigeminismo, tetrageminismo, pareadas (duas consecu�vas), em salvas (mais de duas) Obs: extra sístole com pausa compensadora (ventricular); extra sístole sem pausa compensadora (supraventricular) QRS alargado: ventricular; QRS estreito: supraventricular Pausa completa: 88 Pausa incompleta: Interpolada: Polimórficas: 89 Isolada:Pareadas/ Salva: 90 Bigeminismo: um normal, uma extrassístole Trigeminismo: 2 ba�mentos, 1 extrassístole 91 Quadrigeminismo: Mau prognós�co: bigeminismo, mul�focais, pareadas, associadas a TV (3 ou mais ba�mentos com FC > 100) Fenômeno R sobre T (extrassístole que cai em cima da onda T): período vulnerável de Wiggers (risco de TV ou FV) 92 Exercícios: 1 Taquicardia ventricular monomórfica 2 Taquicardia ventricular 93 3 Fibrilação ventricular 4 Bigeminismo (segundo ba�mento é sempre extra sístole) 94 5 Torsade point taquicardia ventricular polimórfica 6 taquicardia supraventricular 7 Taquicardia ventricular monomórfica 95 AULA 9. CEFALEIA E FEBRE Caso clínico João, 21 anos de idade, pardo, estudante, é trazido pela mãe no PS, informando que o filho estava apresentando f orte dor de cabeça, acompanhada de vômitos há 12 horas, além de febre e sonolência há 6 horas. (red flag) Exame Físico Sinais Vitais: PA: 70 x 50 mmHg (DD); FC: 122 bpm; T: 39,8º C ; FR: 18 ipm; Geral: REG, febril, sonolento, corado, taquipneico, anictérico e acianó�co; Respiratório: murmurio ves�cular (MV) (+), sem ruídos adven�cios (RA); Cardiovascular: B.R.N.F sem sopro em 2T, taquicardia; pulsos 4+/4; Abdome: plano, normotenso, indolor, ruídos hidroaéreos (RHA) (+), sem visceromegalias; Membros/ Pele: OK; Exame neurológico: Consciência: confuso, torporoso (sonolência profunda; reage somente a es�mulo doloroso); OBS: obnubilação (paciente está confuso e com pouca sonolência, mas consegue manter uma pequena comunicação). Marcha e Equilíbrio: não colabora; Motricidade: força nos membros grau 5 (colaborando pouco), reflexos tendinosos grau 2 nos 4 membros (bicipital, es�loradial, braquiorradial, triciptal, patelar e aquileu), cutâneo plantar em flexão bilateral (não �nha sinais de comprome�mento piramidal), tônus e trofismo n|s; Sensibilidade: não colabora; Cerebelo : não colabora; Pares Cranianos: aparentemente normais, pupilas isocóricas e fotorreagentes (+) 4 mm; fundo de olho normal; Rigidez de nuca: ++/4+, Kernig e Brudzinski (+); Sinais de irritação meníngea: Os sinais de Kernig e Brudzinski também são sinais de irritação meníngea . Ambos os sinais são desencadeados com o paciente na posição supina. → Para desencadear o sinal de Kernig , a coxa é flexionada em direção ao abdome, com o joelho flexionado. Tenta�vas de estender passivamente a perna desencadeiam dor e são acompanhadas de resistência quando está presente irritação meníngea. → O sinal de Brudzinski é posi�vo quando a flexão passiva do pescoço resulta em flexão espontânea do quadril e joelhos. 96 ANOTAÇÃO Quando o paciente apresenta cefaléia, é necessário diferenciar o �po de cefaléia: Cefaléia primária: enxaqueca (dor que dura entre 4 - 72h, se for sem aura - sem sinais neurológicos focais antecedendo durante a crise - a dor é caracterizada por cefaleia hemicraniana de caráter pulsá�l e com piora com esforço �sico; pode estar associada com fotofobia, fonofobia, náusea e vômito); cefaleia tensional; cefaleia em salva Cefaléia sintomá�ca Diagnós�cos: Sindrômicos: ➔ Síndrome cefaléia sintomá�ca ➔ Síndrome infecciosa/ febril/ sép�ca (taquicardia e hipotensão) ➔ Síndrome rebaixamento nível consciência (a consciência é divida em 2 partes: estado de vigília e o conteúdo da consciência , que significa o conhecimento de si próprio | o comprome�mento de vigília significa sonolência; o comprome�mento da consciência significa confusão mental) ➔ Síndrome irritação meníngea ➔ Síndrome de hipertensão intracraniana (HIC) (?) → pode ou não apresentar edema de papila (o exame de fundo de olho com edema de papila, confirma o diagnós�co, mas se es�ver ausente, não descarta o diagnós�co) Topográficos: ➔ SNC/ Meninges E�ológico (s): ➔ Meningite bacteriana (?); viral (?); meningoencefalite (?) Meningite bacteriana: síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS); Suspeita de encefalite aguda: pedir PCR, enterovírus, herpes; dengue ; Causa de meningoencefalite aguda: criptocócica; Não é comum a meningite causar rebaixamento do nível de consciência, ocorre quando se tem uma complicação da meningite (cerebrite (inflamação da meninge); trombose venosa cerebral (obstrução de seio venoso); vasculite (obstrução de vaso arterial), abscesso). Devido às complicações que pode causar, principalmente quando se suspeita de um hipertensão intracraniana, é recomendado que realize uma tomografia computadorizada antes de puncionar). A síndrome meníngea clássica é caracterizada por cefaléia intensa, febre e vômito com sinais de irritação meníngea. Pedir TC de crânio; se não �ver, pedir o líquor. TC de crânio: normal 97 Exames laboratoriais: Hemograma: hemoglobina (Hb): 13,8; hematocrito (Htc): 40; leucócitos: 27.500 (5% bastonetes, 88% PMN - neutrófilo polimorfonucleares - leucocitose com neutrofilia e desvio a esquerda (sugere infecção bacteriana) ; plaquetas: 166.000 Eletrólitos: U: 34, C: 0,7; Na: 141; K: 3,8; TGO e TGP nls; glicemia: 125 mg/dL; PCR: 120 mg/L (VR: 6 mg/L); UI : nls Pedido do líquor: citologia e diferencial; bioquímica (análise da proteína e da glicose); bacterioscopia (coloração pelo GRAM); cultura para bactérias e fungo ; teste do látex (avalia an�geno - meningo A, B, pneumo, criptococo, estreptococo), �nta da China (u�lizado para diagnos�car meningite criptocócica); Adenosina Deaminase (ADA) (teste para avaliar tuberculose no líquor - tem sensibilidade maior no líquido pleural e no líquido ascí�co). Exame do líquor: Turvo (tem a ver com a quan�dade de células), amarelo (tem a ver com a quan�dade de proteínas); Células: 1.200 (90% PMN), hemácias: 45 (não pode ter nenhuma), glicose: 20 mg/dL (tem que ser ⅔ da glicose sérica - no caso deveria ser 84 mg/dL; portanto está baixa) , proteína: 400 mg/ dL (VR: 45mg/ dL); Bacterioscopia: diplococos gram (-); Látex (avalia an�geno): meningo �po C; Cultura: N. meningi�dis (resultado em 3 dias); RESULTADO: MENINGITE BACTERIANA POR MENINGOCOCO Ao analisar um paciente com meningite bacteriana, deve-se pensar nas causas mais comuns de meningite bacteriana (aguda, subaguda ou crônica) 98 E�ologia da meningite bacteriana pediátrica Com a vacinação para o H. pneumoniae houve a erradicação desta bactéria nas crianças ( vacina Pentavalente (Di�eria/Tétano/Pertussis/Hib/Hepa�te B)). E�ologia da meningite bacteriana de acordo com a porta de entrada Fatores de risco para meningite bacteriana aguda em recém-nascidos e bebês Nascimento prematuro Baixo peso ao nascer (< 2500 g) 99 Corioamnionite Endometrite Colonização materna por estreptococos do Grupo B Duração prolongada da monitorização intra uterina (> 12 horas) Parto traumá�co Hipóxia fetal Galactosemia Anormalidades do trato urinário Trato sinusal dérmico da coluna Síndrome de Down Cardiopa�a congênita Fatores de risco para meningite bacteriana aguda em crianças: Pobreza, desnutrição Atendimento em creche Asplenia (ausência de baço) Imunodeficiência primária Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) Anemia falciforme Implante coclear Derivação do sistema nervoso central ou vazamento de LCR Infecção recente ou atual do trato respiratório Exposição recente a caso de meningite meningocócica ou por Haemophilus influenzae Trauma�smocraniano penetrante Seio dérmico da coluna Viagem recente ao país com doença meningocócica endêmica Falta de imunizações 100 Meningite por meningococo Porta de entrada do meningococo (via respiratória) 101 Achados do líquor de acordo com a e�ologia bacteriana e viral Achados do líquor de acordo na pediatria de acordo com a e�ologia bacteriana e viral Meningite subaguda: Achados do líquor de acordo com a e�ologia tuberculose do SNC e fúngica 102 Achados do líquor de acordo com a e�ologia Infecção do SNC pelo herpes vírus: A manifestação neurológica mais comum do HSV-1 é a encefalite , e a do HSV-2 é a meningite, embora o HSV e também possa causar encefalite; A encefalite por HSV corresponde a 20% de todas as encefalites; Para crianças mais velhas e adultos, a encefalite por HSV provavelmente resulta da rea�vação da doença latente e da transmissão intraneuronal do vírus para o parênquima cerebral, embora a patogênese exata permaneça incerta; A taxa de mortalidade da encefalite por HSV a�nge até 70% em pacientes que não são tratados (suspeitar: entrar com aciclovir até que se tenha as respostas dos testes laboratoriais (única encefalite que tem tratamento)); Apenas 38% dos pacientes tratados com aciclovir retornam à função normal; Um estudo de 2014 mostrou que a mortalidade diminuiu substancialmente com o tratamento, e foi relatada em 5,5% a 11,9%, mas quase 87% dos pacientes que ainda estavam vivos após 1 ano �veram deficiência moderada a grave (principalmente de memória); Clínica e exames na Meningoencefalite herpé�ca Tipo 1 103 RM axial DW1, T1, FLAIR – encefalite herpé�ca LCR Meningoencefalite herpé�ca Tipo 1 104 GRAM + GRAM - GRAM - GRAM + Relembrando as meninges: 105 Escore de boyer: para diferenciar a meningite pediátrica da viral da bacteriana (quanto maior o escore > probabilidade de ser bacteriana. Petéquias e vasculite sistêmica Complicações das meningites bacterianas: Fatores de risco para hérnia cerebral após punção lombar para meningite bacteriana Fatores de risco clínico ➔ Estupor ou coma ➔ Pupilas dilatadas e fixas ➔ Desvio fixo dos olhos ou reflexo oculocefálico ausente ➔ Papiledema no fundo de olho ➔ Convulsões recentes ➔ Postura decor�cação ou descerebração ➔ Hemiparesia ➔ Hipotensão com bradicardia Fatores de TC para aumento do risco de hérnia cerebral futura ➔ Desvio lateral das estruturas da linha média cerebral indicando intracraniana supratentorial desigual pressão ➔ Perda das cisternas supraquiasmá�ca e basilar indicando que a pressão supratentorial é maior que a infratentorial; os ventrículos laterais podem ser grandes ou pequenos ➔ Coliteração ou desvio do quarto ventrículo indicando aumento da pressão na fossa posterior ➔ Obliteração das cisternas do cerebelo superior e da placa quadrigeminal com preservação do cisternas ambientais indicando herniação transtentorial cerebelar ascendente ➔ Massas no hemisfério cerebral ou cerebelo 106 ➔ Infarto ou oclusão do seio sagital superior ou veias de drenagem TC crânio: apagamento difuso dos sulcos cerebrais (edema) e hipodensidade extra-axial frontal direita (empiema) TC crânio: apagamento difuso dos sulcos cerebrais e hipodensidade bi-frontal, coleção extra-dural TC crânio: apagamento difuso dos sulcos cerebrais (edema), realce meníngeo intenso TC crânio: coleção extradural frontal dir., realce dos seios durais e cerebrite, aumento dos ventrículos TC crânio: apagamento difuso dos sulcos cerebrais e hipodensidade bi-frontal extra-axial, e hipodensidade frontal esquerda e talamo direito (infarto); TC crânio: abscesso cerebral a direita 107 AULA 10. PUNÇÃO LIQUÓRICA Punção Lombar - New England Journal of Medicine (legendado/traduzido) Indicações: Diagnós�co e terapêu�ca; Administração de anestesia espinhal e epidural; Análise de liquido cefalorraquidiano em situações como meningite ou encefalite; Análise de liquor nas neoplasias e em doenças inflamatórias como esclerose múl�pla; Administração intatecal de agentes quimioterápicos e an�bió�cos; Contraindicações: Pacientes com comprome�mento cardiorrespiratório (a posição para a realização da punção lombar pode piorar o comprome�mento cardiorrespiratório); Sinais de aumento da pressão intracraniaca (PIC) ou herniação (ex: papiledema) (nesses pacientes, deve ser realizada um TC antes da punção lombar); Pacientes com coagulopa�as ou uso de an�coagulante (devido ao risco aumentado de hematoma espinhal); Materiais: Agulha espinhal com mandril (agulha 20 ou 22 gauge) – adulto: 9 cm; crianças: 6 cm e bebês: 3 cm; Material para degermação; Campos estéreis; Tubos para coleta de material; Raquimanômetro; Luvas estéreis; Posicionamento: Explicar o procedimento ao paciente, evidenciando os riscos e bene�cios potenciais; Obter consen�mento; Posicionar o paciente em decúbito lateral ou sentado; Instrua o paciente a se deitar em posição fetal, com as costas fle�das (essa posição aumenta o espaço entre os processos espinhosos); Se o paciente es�ver sentado, a coluna lombar deve ficar perpendicular ao leito; se es�ver deitado lateralmente, ela deve ficar paralela ao leito (essa posição é a melhor indicada, pois facilita a pressão de abertura e previne a cefaleia pós punção lombar); Deve-se traçar uma linha imaginária pelas bordas superiores das cristas ilíacas Insira a agulha no espaço intervertebral de L3 e L4 ou L4 e L5 Apalpe os pontos de referência antes de preparar a pele e administrar anestesia local Preparo: Usando as luvas estéreis, limpe uma área considerável da pele com agente degermante, como clorexidina ou povedine, de maneira espiralada de dentro para fora; Isole a área com campos estéreis e aplique o anestésico local (creme anestesico tópico antes de preparar a pele e depois anestésico local por via subcutânea (lidocaina)); 108 https://www.youtube.com/watch?v=ErNhuKfoYAU Inserção da Agulha: Iden�fique novamente os pontos anatômicos de referência e insira a agulha, com o mandril firmemente no lugar, na linha média, na porção superior do processo espinhoso imediatamente inferior, direcionando-a a um ângulo de 15º, em direção ao umbigo do paciente; Forma mais adequada de segurar a agulha para punção lombar Se posicionada adequadamente, a agulha pasará pela pele, tecido subcutâneo, ligamento supraespinhal, ligamento interespinhal, ligamento amarelo, espaço epidural, dura mater, aracnoide, espaço subaracnóide e entre as raízes nervosas da cauda equina; Quando a agulha passar o ligamento amarelo, haverá uma sensação de estalo; ao a�ngir esse ponto, a agulha deve ser movida de 2 em 2 mm e o mandril deve ser re�rado a cada 2 mm para checar se há fluxo de LCR (lembrar de colocar novamente o mandril antes de re�rar a agulha do paciente); Se não for detectado líquido e tocar no osso, retraia a agulha ate o tecido subcutâneo e re�re a agulha Liquor fluirá assim que a agulha a�ngir o espaço subaracnóide (3 a 4 ml de líquor é necessário) Pressão de Abertura: Para obter a pressão de abertura do líquor, o paciente deve estar em decúbito lateral; Use um conector flexível e acople um raquimanômetro à agulha espinhal; 109 Após aguardar a subida da coluna de fluido, deve-se fazer a leitura; Se a pressão do liquor ultrapassar 25 cmH20, deve-se monitorar cuidadosamenteo paciente para sinais de herniação e determinar a causa da elevação da PIC; Complicações: Herniação cerebelar Dor referida; cefaleia pós punção Sangramento, infecção Formação de cisto subaracnóide Vazamento de líquor Análise do LCR A análise inicia logo na re�rada, quando se observa pressão de abertura, aspecto e cor. Posteriormente, através de técnicas �sico-bioquímicas, é possível quan�ficar e qualificar outros parâmetros, dentre os principais: ➔ Tubo 1: cultura bacteriana e coloração Gram; ➔ Tubo 2: proteína e glicose; ➔ Tubo 3: contagem das células sanguíneas e diferencial; ➔ Tubo 4: exames opcionais (culturas virais, culturas para fungos, imunoeletroforese, exames com �nta da Índia ou aglu�nação do látex) Alterações do LCR conforme o agente e�ológico. 110 111 AULA 11. PARALISIA E DEMÊNCIA Caso clínico: MRA, masculino, 66 anos, pardo, aposentado, natural de MG, procedente de SP, 4 anos escolaridade; HDA: Há 40 minutos (déficit de instalação aguda) parou de falar e de movimentar o lado direito do corpo, refere que a "boca entortou". Negava cefaléia, convulsões ou outros déficits neurológicos; (provável AVE isquêmico, pois o AVE hemorrágico: hipertensão intracraniana (cefaléia, convulsão)) AP: Tabagismo, e�lismo, HAS (Losartana) e DMII (Me�ormina + Gliclazida), Furosemida e Carvedilol (provável insuficiência cardíaca perfil A - furosemida, diuré�co de alça; carvedilol, beta bloqueador); ISDA: Dispnéia aos médios esforços e palpitações há anos, tratando com cardiologista; Provável AVE isquêmico: fator de risco RELEMBRANDO Exame clínico geral e segmentar : PA: 180 x 115 mmHg (MSD supino); Pulso: 89 bpm arrítmico; FR: 16 ipm; Dextro: 145 mg/ dL; Temp: 36,7º C SatO2: 97% Cardíaco: B.A.N.F. s/ sopro em 2T arritmia no pulso e na ausculta cardíaca significa fibrilação atrial Respiratório: MV (+) sim s/ RA Abdome: OK Membros: OK Circulatório: pulsos ++/4+ nos 4 membros, caró�das ++/4+ e s/ sopro; Exame Neurológico Consciência e linguagem: alerta; não falava espontaneamente; não repe�a; não nomeava; não lia; não escrevia; compreendia tudo; (síndrome de afasia motora em que o paciente compreende mas não consegue expressar; é importante dis�nguir da disartria em que o paciente consegue falar, escrever, nomear mas troca os grafemas) Motricidade: Tônus e trofismo normais; Reflexo cutâneo plantar em flexão a esquerda e extensão a direita (sinal de babinski posi�vo a direita) 112 Hiperreflexia do lado direito e normal do lado esquerdo Isso significa hemiparesia a direita desproporcional com predomínio braquial (grau 3 vence gravidade e pequena oposição e não vence grande oposição, grau 4 vence a gravidade e pequena e grande oposição) Sinal de babinski posi�vo a direita + reflexo exaltado → Síndrome de liberação piramidal/ neurônio motor superior RELEMBRANDO GRADUAÇÃO DOS REFLEXOS DESCRITIVA QUANT. DESCRIÇÃO Ausente 0 Mesmo com manobras facilitadoras não é possível obter reflexo Diminuído + O reflexo é conseguido com alguma dificuldade ou o movimento da ar�culação é de pequena intensidade Normal ++ O reflexo é ob�do com facilidade e intensidade normais Vivo +++ O reflexo é ob�do com facilidade aumentada, sendo amplo e brusco (hiperreflexia) Exaltado ++++ O reflexo é ob�do em uma área maior do que a que se consegue habitualmente (aumento da área reflexógena), sendo policiné�co (com uma percussão ocorrem várias contrações), amplo e brusco 113 Sensibilidade superficial e profunda preservadas; Manobras cerebelares normais; Exame dos nervos cranianos: normais, exceto por comprome�mento dos 2/3 inferiores da hemiface direita (paralisia central da face); Exame do Fundo de Olho: KW2; Classificação da re�nopa�a hipe�ensiva de KWB Grupo I Estreitamento arteriolar e alteração do reflexo arteriolar leves Grupo II Estreitamento arteriolar e alteração do reflexo arteriolar mais acentuado e cruzamento arteriolo-venular Grupo III Alterações do Grupo lI, hemorragia re�niana e exsudatos Grupo IV Alterações do Grupo III e papiledema 114 Artérias caró�das: circulação anterior ➔ Ramos principais: artéria cerebral anterior, artéria cerebral média e artéria comunicante posterior Artéria vertebral: irriga a parte posterior do cérebro (tronco, cerebelo, região occipital) No paciente há acome�mento da artéria cerebral média (hemiparesia direita completa e desproporcionada com afasia) Quando há acome�mento da artéria cerebral anterior, o paciente se manifesta com déficit sensi�vo cor�cal (negligência) ou motor com predomínio crural (membros inferiores contralaterais), além de distúrbios de comportamento. 115 Quando há acome�mento da artéria cerebral média, o paciente se manifesta fraqueza (déficit motor) e perda sensi�va, principalmente na face e no membro superior (déficits contralaterais à lesão – as fibras motoras e sensi�vas se cruza na decussação das pirâmides), hemianopsia do lado da fraqueza, rebaixamento da consciência e desvio do olhar para o lado da lesão. Diagnós�cos Sindrômicos: Síndromes neurológicas: Síndrome motora: síndrome do neurônio motor superior/ síndrome do trato piramidal de déficit (devido à hemiparesia direita completa e desproporcional); e síndrome de liberação (devido à hiperreflexia e Babinski à direita); Síndrome de distúrbio de linguagem: afasia; motora/ broca; Síndrome clínicas: Síndrome de Emergência Hipertensiva; Síndrome de Arritmia Cardíaca (FAC) e provável IC com perfil A; (pulso arrítmico e FC arrítmica: provável fibrilação atrial crônica (FA)) Diagnós�cos Topográficos Sistema Nervoso Central (SNC) Encéfalo - Hemisfério Cerebral Esquerdo (somente esse hemisfério causa afasia) Área da fala (broca) e motora (giro pré central); Artéria Cerebral Média Esquerda Exame da motricidade Avaliar o tônus (grau de contração muscular no repouso); Trofismo (quan�dade de músculo); Manobras deficitárias: ➔ Mingazzini MMSS e MMII ➔ Barré ➔ Raimiste Graduação da força muscular do Medical research council Grau 5 Força normal contra a resistência total Grau 4 Força muscular é reduzida, mas há contração muscular contra a resistência Grau 3 A ar�culação pode ser movimentada apenas contra a gravidade e sem resistência do examinador Grau 2 Há força muscular e movimentação ar�cular somente se a resistência da gravidade é removida Grau 1 Apenas um esboço de movimento é visto ou sen�do ou fasciculações são observadas no músculo Grau 0 Nenhum movimento é observado 116 Graduação do reflexo do tendão profundo Grau 4 Patológico; com clônus sustentado eliciado e percussão �picamente leve para eliciar reflexos rápidos, aumento na área de ga�lho Grau 3 Aumento na amplitude das respostas (reflexo vivo) Grau 2 Reflexo normal; pode ter um curso ascendente rápido, mas sem caracterís�cas patológicas Grau 1 Hiporreflexia; contração do músculo como esperado, mas força insuficiente para mover a ar�culação Grau 0 Nenhum movimento do músculo ou ar�culação observado Reflexos tendinosos profundos Síndrome Piramidal (Neurônio Motor Superior - NMS): Síndrome piramidal de déficit: paresias e plegias; Síndrome piramidal de liberação: hiperreflexia, hipertonia elás�ca, sinal de Babinski, clônus, ausência dos reflexos cutâneo-abdominais; Síndrome Piramidal (Neurônio Motor Inferior - NMI): pode ser por lesão da raiz nervosa ou do nervo periférico;➔ Fraqueza muscular (paresia ou plegia) ➔ Atrofia muscular 117 ➔ Hipotonia ➔ Hipo/arreflexia ➔ Fasciculações Diagnós�co e�ológico desse paciente? AVEI – território da artéria cerebral média (ACM) esquerda (hipodensidade na região da cerebral média) Sequência rápida da reperfusão cerebral Atendimento Pré-hospitalar Iden�ficar os casos suspeitos AVE: idade, fatores de risco, sinais localizatórios; Abordagem inicial: ➔ ABC do trauma ➔ Acesso venoso periférico ➔ Controle da pressão arterial, da glicemia e da temperatura ➔ Oxigenação adequada ➔ Cabeceira 30º (facilita a drenagem cerebral) ➔ Transporte rápido e imediato – definir hospital de referência especializado tratamento AVE Escala Pré-hospitalar do Reconhecimento do AVE Cincinna� – American Stroke Associa�on 118 Incapacidade em qualquer um desses acima: chance de 72% de ter um AVC Aplicando escala NIH: até no máximo 10 minutos após chegada do paciente; Escala de AVC do NIH Consciência ➔ 1a. Nível de consciência ➔ 1b. Resposta 2 perguntas: mês e idade ➔ 1c. Comandos simples: fechar os olhos e apertar as mãos Movimentos oculares (acompanhar os dedos do examinador nos sen�dos horizontais) Campos visuais (paciente fecha um dos olhos, olha para o nariz do examinador e o examinador mostra o dedo para ver se o paciente consegue enxergar) Paralisia facial (ver o sulco nasogeniano, se tem apagamento, desvio de rima, comprome�mento do andar superior) Exame motor (realizar um de cada vez; começar pelo membro sem acome�mento) ➔ 5. Membro superior: 10 segundos ➔ 6. Membro inferior: 5 segundos Ataxia (ponta do dedo na ponta do nariz; calcanhar - joelho) Déficit sensi�vo Linguagem (analisar a construção da sequência das falas) Disartria (pedir para ler as palavras) Negligência (não reconhecer uma parte do corpo) Pontuação máxima: 42 (quanto maior, pior o AVE) Escala do AVC do NIH 119 Teste da figura: avaliar a fluência verbal Nomear as figuras 120 Frases para serem lidas Avaliar disartria - palavras Organização do Sistema Motor 121 Anatomia do VII nervo: VII nervo craniano: único nervo que possui 2 núcleos (o núcleo superior recebe inervação do contralateral e do ipsilateral o núcleo inferior recebe inervação do contralateral, portanto paralisia facial central polpa o núcleo superior, que con�nua recebendo inervação) 122 Sinapses entre trato piramidal e NMI (ação sobre a fibra alfa ocorre o movimento (lesão no alfa: perde o movimento/ hipotonia), fibra gama encurta o reflexo (lesão no gama: hiperreflexia) 123 Neurônio motor inferior e a contração muscular Distúrbios da Linguagem ➔ Afasia motora ou de expressão - Broca (não consegue formar falas, mas entende e compreende) ➔ Afasia sensi�va ou de compreensão - Wernicke (a fala é fluente, mas não entende e compreende) ➔ Afasia global - Broca e Wernicke ➔ Afasia de condução ➔ Afasia transcor�cal Quadro Clínico AVE Sintomas focais: motores, sensi�vos, pares cranianos, cerebelo; Rebaixamento nível consciência (mais comum no AVCh); Cefaléia (mais comum no AVCh); Convulsão (mais comum no AVCh); 124 Artérias caró�das (circulação da parte anterior do cérebro) e vertebrais (circulação da parte posterior do cérebro) 125 126 Conclusão Nos quadros de perda motora/ paralisia, o exame neurológico e a dis�nção dos sinais do NMS vs NMI são essenciais para o diagnós�co e�ológico; Para avaliar a linguagem devemos proceder com a nomeação, repe�ção, solicitar para o paciente ler e escrever; ESCALA DO NIH 127 https://www.acaoavc.org.br/assets/arquivos/nihss_traduzida_e_adaptada_brasil.pdf AULA 12. DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA (DAOP) Ankle--Brachial Index for Assessment of Peripheral Arterial Disease CASO CLÍNICO IDT: AMP, 67 anos, masculino, pardo, motorista QP: Dor em MMII há 7 meses HPMA: Relata que há 7 meses iniciou quadro de dor em peso em panturrilhas associada ao esforço e que cedia com o repouso. Posteriormente a dor progrediu para esforços menores. Negava outros sintomas associados. Antecedentes de HAS há 20 anos (fator de risco) e DMII há 10 anos (fator de risco). Tabagismo de 40 maços ano (importante fator de risco). Dislipidemia: outro fator de risco que o paciente não apresenta; perfil mais comum: aumento de TG e HDL baixo Fator de risco: tabagismo, dislipidemia, DM, tabagismo Quadro clínico: claudicação intermitente (quando o paciente começa a caminhar aumenta a demanda funcional do músculo, no entanto, o fluxo sanguíneo que chega no membro não é suficiente para o metabolismo do músculo); redução bilateral de pulsos distais; rarefação dos pelos, onicodistrofia, ITB < 0,9; Isquemia crí�ca do membro: dor em repouso (fluxo de sangue muito baixo, devido a progressão da doença); úlceras com tempo de evolução superior a duas semanas (não cicatriza); gangrena (necrose secundária à isquemia) Exame Físico: BEG, obeso (fator de risco) PA: 140 X 90 mmHg (MSD, sentado); PR: 90 bpm, rítmico Exame segmentar: Bulhas rítmicas com hipofonese de B2, 2T, sopro sistólico +++/+6 em foco aór�co Sopro caro�deo (++/+6) à esquerda Extremidades bem perfundidas e sem edemas Hipóteses 1. Síndrome dolorosa de MMII 2. Lesão orovalvar 3. HAS 4. DM2 5. Tabagismo 6. Obesidade Definição Grupo de doenças que acometem as artérias não cardíacas e não intracranianas. Obstrução completa ou parcial de 1 ou mais artérias Forma mais comum: ateroscleró�ca (diminuição gradual da parede do vaso, diminuindo cada vez mais o fluxo sanguíneo) Formas menos comuns: Inflamatórias (vasculites); não-inflamatórias (displasia fibromuscular) A presença de dor súbita, palidez, pele fria, paralisia, ausência de pulso e parestesia são caracterís�cas presentes de uma oclusão arterial aguda de um membro previamente normal. 128 https://www.youtube.com/watch?v=8q4Cz-a6zkQ&t=197s A paralisia e o déficit sensorial são manifestações da isquemia grave , o que provoca disfunção neurológica e muscular do membro. A avaliação clínica deve incluir a duração dos sintomas, a intensidade da dor e a gravidade do déficit motor e sensorial para iden�ficação da ameaça de uma extremidade não-viável 129 Índice tornozelo braquial (ITB) Relação entre a pressão sistólica do membro inferior sobre a pressão sistólica do membro superior Padrão-ouro para o diagnós�co da DAOP U�lizado para acompanhar a evolução do quadro É um teste não invasivo e indolor, que apresenta sensibilidade de 90% e especificidade de 98% para detecção de estenose arterial maior que 50% com repercussão hemodinâmica Pode ter sua sensibilidade melhorada se associado ao teste de esforço em esteira de 6 minutos previamente ao exame, mas não deve ser realizado em pacientes obesos ou cardiopatas Indicações Avaliação da claudicação intermitente Oclusão arterial aguda e crônica Paciente com diabetes mellitus Pacientes tabagistas ou ex tabagistas Pacientes com índice de massa corporal (IMC) > 25 Pacientes com hipertensão arterial e colesterol elevado 130 Para controle preven�vo da aterosclerose Rastreamento de pacientes assintomá�cos Monitoramento evolu�vo de pacientes vasculares Contraindicações (não há contraindicação absoluta) Suspeita ou confirmação de trombose venosa profunda (TVP) (pode correr o risco de embolizar o trombo) Paciente não colabora�vo Dor excruciante; vasos calcificados e não compressíveis já conhecidos (os valores podem interferir) MateriaisEsfigmomanômetro Aparelho de Doppler con�nuo (5 a 10 mHz) Gel de ultrassom Técnica Separar os materiais Pedir o consen�mento do paciente e explicar procedimento. Paciente deve repousar por 10 minutos em decúbito dorsal horizontal em ambiente calmo. Posicionar o manguito do esfigmomanômetro no braço direito, mantendo o braço na altura do coração, ao longo do corpo. Aplicar gel de ultrassom na fossa antecubital e iden�ficar a artéria braquial direita (radial ou ulnar) com Doppler, posicionando o transdutor no ângulo de 60% para maximizar o sinal. Para iden�ficar a artéria, lembre-se que a mesma tem sonoridade trifásica, diferente da veia, a qual o som é con�nuo e sincronizado com a respiração. Insuflar o manguito até não ouvir mais fluxos sanguíneos pelo Doppler. Desinflar grada�vamente pausadamente manguito, atentando-se para o momento em que o sinal do Doppler reiniciar. Esse sinal indica a pressão sistólica do membro superior direito, que deve ser anotada. Repe�r procedimento em membro superior esquerdo. Posicionar o manguito do esfigmomanômetro no tornozelo do membro direito, logo acima do maléolo medial Aplicar gel de ultrassom na pele entre o hálux e dois dedos, na linha média do dorso do pé e atrás do maléolo medial Iden�ficar a artéria pediosa ou �bial posterior com Doppler, isonando a artéria como mencionado anteriormente (não se esqueça de posicionar o transdutor no ângulo de 60% para maximizar o sinal). No caso de doença ateroscleró�ca, o fluxo pode não ser trifásico, mas bifásico ou monofásico. Para diferenciar o fluxo venoso do arterial, é possível comprimir o coxim plantar do paciente e, caso o fluxo aumente ao Doppler con�nuo, considera-se o fluxo venoso. Para maior precisão, medir a pressão com ambas as artérias e selecionar o maior valor. Insuflar o manguito até não ouvir mais o sinal pelo Doppler e, em seguida, desinsuflar grada�vamente e pausadamente o manguito, anotando o valor pressórico quando o som retornar. Repe�r no outro membro inferior. Calcular o valor pela seguinte fórmula: 𝐼𝑇𝐵 = 𝑃𝑅𝐸𝑆𝑆 à 𝑂 𝑆𝐼𝑆𝑇 Ó 𝐿𝐼𝐶𝐴 𝑇𝑂𝑅𝑁𝑂𝑍𝐸𝐿𝑂 𝑀𝐴𝐼𝑂𝑅 𝑃𝑅𝐸𝑆𝑆 à 𝑂 𝑆𝐼𝑆𝑇 Ó 𝐿𝐼𝐶𝐴 𝐵𝑅𝐴𝑄𝑈𝐼𝐴𝐿 131 Usar a pressão sistólica mais alta do pulso pedioso, ou da artéria �bial posterior, para medir o membro desejado; usar também a pressão sistólica braquial mais alta, independente do membro inferior que esteja se avaliando Obs: caso a diferença entre a pressão sistólica dos membros superiores seja maior que 10 mmHg em pacientes sem doença nesses membros, deve-se inves�gar possível estenose arterial Interpretação dos Resultados - Considerar os seguintes valores: Normal: 0,91 a 1,30 Vasos não compressíveis > 1,30 (podem indicar a presença de artérias calcificadas no membro inferior; frequentemente secundárias ao enrijecimento vascular próprio da idade ou à calcificação da camada média em pacientes diabé�cos.) Branda a moderada doença arterial periférica: 0,41 a 0,90 Grave doença arterial periférica: 0,0 a 0,40 Exemplo: Direita Esquerda ITB do lado direito: 112 128 = 0 , 875 ITB do lado esquerdo: 109 128 = 0 , 851 Membro superior (braquial) 120 mmHg 128 mmHg Membro inferior (�bial posterior) 110 mmHg 109 mmHg Membro inferior (pedioso) 112 mmHg 108 mmHg Úlcera venosa e arterial Caracterís�ca Venosa Arterial Local ⅓ inferior da perna Dedo, calcâneo, dorso do pé Tamanho Pequena a grande Pequena a média Edema Presente Ausente ou presente Fundo Fibrina e tecido de granulação Pálido 132 Profundidade Rasa Rasas, média ou profunda Exudato Muito Pouco Bordas Irregulares Regulares Pele perilesão Hiperpigmentação Pálida, fria, cianose, ausência de pelos Dor Ausente ou pouca Intensa (maior ao elevar o membro, com frio ou à noite) Pulso Normais Fracos ou ausentes 133 AULA 13. SONDAGEM VESICAL Cateterismo vesical - New England Journal of Medicine (legendado/traduzido) É a introdução de uma sonda ou cateter na bexiga. Pode ser um procedimento diagnós�co ou terapêu�co. Indicações terapêu�cas : Descompressão da bexiga em pacientes com retenção urinária crônica ou aguda; Facilitar a irrigação da bexiga em pacientes com hematúria franca; Bexigoma. Indicações diagnós�cas : Urocultura; Medir o débito urinário durante cirurgias ou em pacientes cri�camente enfermos; Mensurar resíduos pós-miccionais. Contra-indicação absoluta : Presença ou suspeita de lesão uretral, geralmente no contexto de uma fratura pélvica; Pacientes ví�mas de trauma que apresentem sangue no meato uretral ou hematúria franca, hematoma perineal ou próstata aumentada. Contra-indicação rela�va: Estenose uretral; Cirurgia vesical ou uretral recentes; Paciente não coopera�vo. Materiais: a maior parte dos materiais necessários para o cateterismo pode ser encontrada já separada em bandejas prontas de sondagem. Isso inclui: ➔ Campos e luvas estéreis ➔ Solução an�ssép�ca (como PVPI ou clorexidina) ➔ 1 pinça Pean ➔ Gaze ou algodão para aplicação do an�ssép�co ➔ 1 cateter uretral ➔ 1 Bolsa coletora ➔ Lubrificante estéril ➔ Seringa com água para insuflar o balão (10ml) ➔ Lidocaína gel e seringa 20mL ➔ Fita ou outro material para fixar a sonda. ➔ E�queta de iden�ficação da bolsa coletora Tipos de cateteres : foley (cateterismo de demora) , nelaton (sondagem de alívio) , coudé (indiada para sondagem em homens com aumento prostá�co), triplo-lúmen (indicados para pacientes com hematúria ou coágulos). Cateter foley : um lúmen tem por função a drenagem da urina (2), enquanto o outro serve para insuflar o balonete de segurança na extremidade distal do cateter (1). Tamanho 16 a 18 é adequado para a maioria dos pacientes adultos. 134 https://www.youtube.com/watch?v=szvwsuyB0DE Anatomia : a uretra masculina tem em média 20 cm de comprimento e percorre um trajeco em forma de “S” através do pênis. Quando o pênis é posicionado ereto e perpendicular ao corpo, a uretra se re�fica, facilitando o procedimento. Preparo: Avaliar as condições do paciente: mobilidade, limitações �sicas, idade, gênero e padrão urinário Explicar o procedimento e a finalidade do mesmo ao paciente Higienização das mãos Inspecionar e conferir cuidadosamente os materiais antes de começar a sondagem Deve-se u�lizar luvas estéreis ao manipular os materiais e durante a execução do procedimento Organizar os conteúdos da bandeja de cateterismo em uma super�cie ao lado do leito Checar a integridade do balão e conectar a bolsa coletora ao lúmen de drenagem da urina da sonda Colocar a solução an�ssép�ca na gaze ou no algodão Lubrificar a extremidade distal do cateter Sondagem/cateterismo: Colocar o paciente em posição supina sobre a maca – posição ginecológica em mulheres e de sapo em homens O prepúcio deve ser retraído em pacientes que o possuem Injetar 10 - 15mL de lidocaína gel dentro da uretra (anestesia e dilata a uretra, facilitando o procedimento) Segurar com firmeza o pênis entre os dedos por alguns minutos para que a lidocaína permaneça na uretra Colocar o campo estéril sobre as coxas do paciente e um campo fenestrado na região púbica Segura a glande com a mão dominante. Esta mão é considerada não estéril e não deve se soltar até o final do procedimento Pintar a glande em movimentos circulares, usando a pinça e a gaze com an�ssép�co Colocar a bandeja sobre a coxa antes da inserção 135 Manter o pênis em posição ereta ao plano da coxa Posicionara ponta do cateter no meato e o avance lenta e delicadamente através da uretra Nunca forçar o cateter, pois isso pode criar um falso trajeto ou causar traumas uretrais Pode ser encontrado algum grau de resistência quando o cateter a�ngir o es�ncter externo Aplique pressão con�nua e lenta sobre o cateter e o avance até próximo de suas saídas Antes de insuflar o balonete, cer�fique-se que a sonda está bem posicionada, observando se há fluxo de urina através da tubulação da bolsa coletora. Se não houver fluxo de urina, o lúmen da sonda está provavelmente obstruído por gel lubrificante e deve ser lavado com solução salina Palpação delicada sobre a bexiga também pode promover fluxo urinário ao sistema coletor Confirmado o posicionamento correto da sonda, insufle o balonete de segurança com 10mL de água (ar no caso do OSCE) Importante insuflar o balonete somente com a sonda completamente introduzida para evitar que seja insuflado dentro da uretra Tracionar suavemente a sonda para acomodar o balonete na parede vesical Se o paciente não for circuncisado, cobrir novamente a glande com o prepúcio para evitar a ocorrência de parafimose Fixar a sonda sobre a coxa ou a parede abdominal do paciente e pendurar o saco coletor abaixo do nível do paciente, para evitar o refluxo do conteúdo coletado Técnica de alívio: Os passos dos procedimentos são os mesmos da sonda vesical de demora com exceção ao enchimento do balão, pois o cateter não será permanente, também não sera preciso o uso do coletor fechado (a diurese é desprezada em uma cuba) e o cateter é re�rado após o esvaziamento da bexiga. Complicações : Infecções do trato urinário são comuns após o cateterismo vesical, Bacteriúria assintomá�ca que pode levar a infecção grave e morte, Parafimose (a pele do prepúcio retrai e não consegue voltar para cobrir novamente a glande do pênis); Trauma vesical e uretral. 136 AULA 14. DOR ABDOMINAL CASO CLÍNICO: MFP, 35 anos, feminino, procura o ambulatório por queixa de dor abdominal de forte intensidade em região de mesogastro há 24 horas. Informa associadamente náuseas, febre medida de 37,8ºC e inapetência. Nega vômitos, diarréia e cons�pação. Abdome agudo: Síndrome dolorosa aguda (1 - 72h), a qual se associam outras manifestações locais ou sistêmicas e que pode ser de extrema gravidade. Exige diagnós�co e tratamento imediatos. Roteiro: história clínica atual; história pregressa; exame �sico e complementares (laboratoriais e imagem). 137 História Localização da dor: ➔ Somá�ca: pele, peritônio parietal e raiz mesentérica - dor bem localizada; ➔ Visceral verdadeira ou referida: peritônio visceral e vísceras - dor mal localizada - centro ou região lateral do abdômen, queimação, cólica ou peso e de intensidade variável. Caracterís�cas da dor: modo de aparecimento e curso; localização inicial, mudança de localização e irradiação; intensidade e �po; fatores de piora e alívio; sinais e sintomas associados. Modo de aparecimento e curso: dor de instalação súbita de menos de 6 horas, de elevada intensidade e em indivíduos previamente hígidos - sugere caráter cirúrgico. Localização e irradiação: apontar para local inicial; verificar irradiação. Irradiação: ➔ Dor dorsal: úlcera parede posterior do duodeno e estômago ➔ Dor escapular direita: colecis�te ➔ Dor supra-clavicular direita (associada ao nervo frênico): abcessos hepá�cos e subfrênicos ➔ Dor em faixa unilateral ou bilateral: pancrea�te Intensidade e �po: nem sempre guarda correlação com a gravidade da causa Fatores que podem corroborar a intensidade: ➔ Sudorese, hipotensão, taquicardia, bradicardia, náuseas, vômitos, palidez ➔ Sono interrompido ➔ Obstrução tubular (ureteral e biliar) e intes�nal: dor em cólica ➔ Inflamatórios peritoneais: pontada ou facada Fatores de melhora ou piora: Posição antálgica ➔ Peritoneais: os pacientes evitam qualquer mudança (ficam está�cos); ➔ Cólica renal: os pacientes movimentam-se con�nuamente; ➔ Retroperitoneal (pancrea�te): posição de cócoras ou flexão de membros em relação ao tronco. Sinais e sintomas associados: ➔ Colúria; icterícia: via biliar e �gado ➔ Hemorragia diges�va: solução de con�nuidade do TGI (úlcera) ➔ Vômitos de estase: obstrução intes�nal ➔ Disúria e hematúria: cálculo renal ➔ Manifestações sistêmicas de arteriosclerose: isquemia mesentérica ➔ Manifestações ginecológicas: gravidez ectópica; tubária rota 138 História pregressa: ➔ Recorrência: calculose biliar, calculose renal, surtos de agudização de pancrea�te crônica, porfiria intermitente aguda ➔ Úlcera pép�ca: abdomen perfora�vo ➔ IAM, AVE, FA: isquemia mesentérica ➔ Doença de Crohn, bridas/ aderências: abdômen obstru�vo ➔ Anemia falciforme, anemia mediterrâneo 1. Reconhecer os dados de história para o diagnós�co diferencial da síndrome dolorosa abdominal aguda Anamnese: ➔ Caracterís�ca da dor: Dor em cólica: caracterís�ca de obstrução; Dor em pontada ou facada: suges�va de inflamação ➔ Irradiação e mudança da localização da dor ➔ Intensidade da dor ➔ Fator de melhora e fator de piora ➔ Se for mulher pergutar sobre uso de an�concepcionais (gravidez ectópica) e se seu ciclo menstrual está regular ➔ Sintomas associados (nauseas, vomito, diarreia, cos�pação, perda de peso, febre) ➔ Verificar se há histórico de cálculo biliar ou cálculo renal ➔ Perguntar sobre os hábitos intes�nais, se o paciente está cons�pado (menos de 3 evacuações/semana pode indicar abdome obstru�vo) ➔ Verificar se o paciente realizou cirurgias abdominais prévias ➔ Histórico de câncer colorretal 2. Realizar o exame �sico do abdome: inspeção está�ca, ausculta, percussão, palpação superficial e profunda e manobras para verificação das seguintes patologias: Inspeção Está�ca: Paciente em decúbito dorsal, com os braços ao lado do corpo; Pedir para o paciente levantar a camiseta; Observa-se: ➔ Se há peristalse visível (ondas kussmaul); ➔ Pulsação aór�ca; ➔ Presença de hérnias; ➔ Abaulamentos e retrações; ➔ Cicatrizes cirúrgicas; ➔ Sinal de Grey-Turner (equimose em flancos): sangramento retroperitoneal ➔ Sinal de Cullen (equimose periumbilical): sangramento retroperitoneal ➔ Presença de circulação colateral também é importante na inspeção está�ca do abdome – telangectasias e cabeça de medusa. 139 Avaliar �po de abdome (globoso, plano, escavado, batráquio, em avental) TIPOS DE ABDOME Escavado Percebe-se ni�damente que a parede abdominal está retraída. É próprio das pessoas muito emagrecidas, geralmente portadoras de doenças consun�vas, principalmente neoplasias malignas do sistema. Globoso Muito achatado no diâmetro ântero posterior, com visibilidade dos bordos costocondrais, cristas ilíacas e sínfise púbica. Ocorre em indivíduos com caquexia, especialmente naqueles com desidratação importante. Batráquio Caracterizada por dilatação exagerada de flanco, com aumento de diâmetro lateral, ocorrendo em indivíduos com ascite e obesos com diminuição da tonicidade da musculatura da parede abdominal. Avental Caracterizado pela queda do hipogástrio sobre a sínfise púbica, ocorre em grandes obesos, associada à fraqueza da parede muscular. Inspeção Dinâmica: Pedir para o paciente realizar a Manobra de Valsalva , e verificar se há a permanência ou surgimento de hérnias → Manobra de Valsalva: técnica em que se prende a respiração, segurando o nariz comos dedos e, em seguida, é necessário forçar a saída de ar, fazendo pressão. Ausculta: Deve ser feita primeito, já que a palpação abdominal pode alterar os ruídos abdominais, se feita antes. Os 4 quadrantes devem ser auscultados por pelo menos 3 minutos. Exame normal: presença de ruídos hidroaéreos, estalidos e gorgolejos, com frequência de 5 a 34 minutos. → Sinal da arranhadura hepá�ca: deve-se posicionar o estetoscópio no hipocôndrio direito e “arranhar” a região hepá�ca com os dedos; haverá mudança no som na região do �gado, podendo assim realizar a hepa�metria. Achados possíveis no abdômen agudo: Hipera�vos: ➔ Borborigmo: diarréia ou hemorragia diges�va ➔ Metálico: oclusão intes�nal inicial Ausentes: peritonite Sopros: isquemia mesentérica ou aneurisma de aorta abdominal Causas de hidroaéreos aumento dos ruídos Diarreias, hemorragias diges�vas, suboclusão intes�nal, obstrução intes�nal em fases iniciais. Causas de diminuição dos ruídos hidroaéreos Íleo paralí�co, obstrução intes�nal em fases avançadas, perfuração de víscera oca, peritonite. 140 Palpação: pode ser superficial ou profunda Superficial: apenas com uma mão; Profunda: bimanual com a mão dominante sobre a mão dominante; Devemos verificar a presença de dor, massas ou visceromegalias. Achados Abdome Agudo: ➔ Irritação peritoneal parietal - dor a palpação localizada (defesa); ➔ Distensão brusca posi�va - peritonite (populações de maior cuidado: idoso, diabé�cos e imunodeprimidos) Percussão: Confirma dor, pesquisa diferentes graus de irritação peritoneal e iden�fica massas, ar livre e líquidos Deve-se inicialmente delimitar a macicez hepá�ca e percu�r o espaço de Traube. Além disso, dependendo da queixa do paciente, alguns sinais são avaliados: Sinal de Jobert: �mpanismo ao nível da linha axilar média, sobre a área hepá�ca ; indica�vo de pneumoperitônio (abdome agudo perfura�vo). Por questão de densidade, o ar se acumula na parte de cima. Assim, quando for realizada a hepatometria, será ouvido o som �mpânico. Macicez móvel: indica�vo de ascite. O paciente deve ser posicionado em decúbito lateral e percute-se o flanco sobre o qual ele está apoiado; o som ouvido é maciço e acima dessa região o som é �mpânico. Pode-se realizar a manobra com o paciente em decúbito dorsal e percu�r da linha média em direção aos flancos direito e esquerdo (perto da região da linha média o som será �mpânico e em direção aos flancos será maciço) Semicírculo de Skoda: indica�vo de ascite. Ao realizar a percussão radial par�ndo do umbigo, encontramos um som �mpânico, devido a presença das alças; ao chegar na transição entre as alças e o conteúdo líquido, há um som submaciço, seguido de um maciço. Ao juntar todos os pontos de transição com o som submaciço, obtemos o semicírculo de Skoda. Sinal do Giordano: indica�vo de pielonefrite. Feita com o paciente sentado na maca e inclinado para frente. O examinador faz uma súbita punho percussão com a borda ulnar da mão, na região dos flancos. Se a manobra evidenciar dor, o sinal é posi�vo. Percussão do espaço de traube: com o paciente em decúbito dorsal, percuta o espaço entre 9 e 10 espaço intercostal na linha axilar anterior, quando o tamanho do baço é normal é observada a presença de �mpanismo mesmo durante a inspiração completa. Manobras: Manobra de Blumberg (descompressão brusca) – indica�vo de apendicite. Traçar uma linha imaginária entre espinha ilíaca anterior superior direita até a cicatriz umbilical. Dividir essa linha em 3 terços, sendo que o 1º terço, mais próximo da espinha ilíaca, é chamado ponto de McBurney. Fazer uma descompressão brusca, perguntando ao paciente se tem mais dor quando comprime ou quando solta. Se doer mais na compressão, significa que a região está inflamada; se doer mais na descompressão, significa que o peritônio já esta acome�do (apendicite) 141 Sinal de Rovsing – indica�vo de apendicite. Quando há inflamação no apêndice, o intes�no grosso fica com acúmulo de fezes e gases. Ao fazer uma compressão ascendente no cólon descendente, esses acúmulos retornarão e causarão dor. Sinal do obturador – indica�vo de pelviperitonite e de apendicite. Com o paciente em decúbito dorsal, faz-se flexão passiva da perna sobre a coxa e da coxa sobre a pelve; então, procede-se com uma rotação interna do quadril ipsilateral. O paciente refere dor em região hipogástrica Sinal do Psoas Direito (Sinal do Lapinski) – indica�vo de apendicite. Posiciona-se o paciente em decúbito lateral esquerdo e o examinador deve realizar a hiperextensão passiva de membro inferior direito. Em caso de dor à hiperextensão passiva ou à flexão a�va, o sinal é posi�vo. Sinal de Curvoisier-Terrier – posi�vo quando encontra-se uma massa ovalada indolor ao palpar-se o hipocôndrio direito. Tal massa corresponde a vesícula biliar distendida devido ao efeito de massa causado por neoplasia, geralmente tumores periampulares, sendo o câncer de cabeça de pâncreas o principal. Colecis�te aguda: Murphy Murphy: dor e defesa à palpação do ponto cís�co com dedo indicador durante a inspiração; 142 Abdome agudo perfura�vo: Jobert Sinal de Jobert: impanismo sobre a área hepá�ca; indica�vo de pneumoperitônio (abdome agudo perfura�vo). Abscesso hepá�co Sinal de Torres Homem: percu�r toda a loja hepá�ca da linha mediana até a linha axilar anterior indo em busca de dor. Dor circunscrita e localizada = Sinal de Torres Homem Posi�vo. Abdome agudo obstru�vo: Alça de Wolmann Alça palpável tensa (alça de Wohl): volvo de sigmóide (15% megacólon chagásico); uma alça palpável tensa, semelhante a um chouriço (alça de Wohl), correspondente a uma alça intes�nal torcida em dois pontos, pode definir o volvo do sigmóide. 3. Iden�ficar os achados radiológicos do abdomen agudo perfura�vo e obstru�vo Radiologia: Rx de abdomen simples (supino e ortostase): ➔ Obstru�vo: distensão de alças; ➔ Perfura�vo: pneumoperitônio; ➔ Inflamatório: massa TC helicoidal: padrão ouro para pancrea�te aguda, para abdome vascular, para coleções líquidas (inflamação - apendicite, colecis�te, diver�culite), tumores Ultrassonografia: beira do leito - abdomens inflamatórios RNM: afecções de pâncreas e vias biliares 143 5. Reconhecer o escore de Alvarado e sua importância para o diagnós�co da apendicite aguda CRITÉRIO DE ALVARADO: define a probabilidade diagnós�ca de apendicite aguda a par�r da análise da soma de 8 parâmetros clínico - laboratoriais, com pontuação máxima de 10: Três sintomas: ➔ Anorexia (1 ponto); ➔ Náusea e/ou vômitos (1 ponto); ➔ Dor �pica migratória (1 ponto); Três sinais: ➔ Dor em fossa ilíaca direita (2 pontos); ➔ Defesa à descompressão (1 ponto); ➔ Temperatura ≥ 37,3 °C (1 ponto); Dois achados laboratoriais: ➔ Leucocitose > 10.000/mm³ (2 pontos); ➔ Polimorfonucleares (PMN) ≥ 75% (1 ponto) 144 Classificação e conduta: 0 - 3: baixo risco: Orientação para retorno se não melhorar ou piora da clínica; Probabilidade de apendicite aguda: 3,7% adultos e 1,9% em crianças; 4 - 6: risco moderado: Admissão para observação e reavaliação; Se a pontuação con�nua a ser a mesma em 12 horas, indica-se cirurgia; Se paciente do sexo feminino, considerar TC de abdome; Probabilidade de apendicite aguda: 45% adultose 12% em crianças ≥ 7: alto risco: Se paciente do sexo masculino, proceder à apendicectomia; Se paciente do sexo feminino não grávida, indica-se laparoscopia diagnós�ca ou TC de abdome; Probabilidade de apendicite aguda: 87% adultos e 67% em crianças Exames Laboratoriais Hemograma: Leucocitose: formas jovens, ausência de eosinófilos, vacuolizações, granulações tóxicas, linfocitopenia - potencial de abdome agudo Leucopenia: evolução grave Urina �po I: infecção (leucocitúria); calculose (hematúria); cor vinhosa (porfiria) (para afastar pielonefrite) Amilase se suspeitar de pancrea�te - (horas - 5 dias - não guarda correlação com gravidade). Falsos nega�vos - hiperlipemia e hiperglicemia. Outras causas: gravidez ectópica rota, DRC, cetoacidose diabé�ca, oclusão intes�nal, trombose mesentérica e após opióides Função renal Eletrólitos Ascite: acúmulo de líquido em excesso na cavidade peritoneal ➔ Em 85% dos casos, a ascite é causada por cirrose ➔ Em geral, é clinicamente detectável quando há acúmulo de, pelo menos, 500 mL de líquido na cavidade peritoneal ➔ O líquido geralmente é seroso, apresentando menos de 3 g/dL de proteína (em grande parte albumina) e um gradiente de albumina entre o soro e a ascite ≥ 1,1 g/dL ➔ O líquido pode conter um número escasso de células mesoteliais e leucócitos mononucleares (o influxo de neutrófilos sugere infecção secundária, enquanto a presença de células sanguíneas aponta para um possível câncer intra-abdominal disseminado). Na ascite de longa duração, o vazamento do líquido peritoneal pelos linfá�cos transdiafragmá�cos pode produzir hidrotórax, mais frequentemente do lado direito. 145 Fisiopatologia: envolve alguns eventos: Hipertensão Sinusoidal: que altera as forças de Starling e impele o líquido para o espaço de Disse, sendo, então, removido pelos linfá�cos hepá�cos; este movimento do líquido também é promovido pela hipoalbuminemia Percolação da Linfa Hepá�ca para a Cavidade Peritoneal: o fluxo linfá�co normal no ducto torácico corresponde a 800 a 1.000 mL/dia. Com a cirrose, o fluxo linfá�co hepá�co pode a�ngir 20 L/dia, excedendo a capacidade do ducto torácico. A linfa hepá�ca é rica em proteínas e pobre em triglicerídeos, o que explica a presença de proteína no líquido ascí�co. Vasodilatação Esplâncnica e Circulação Hiperdinâmica: a vasodilatação arterial na circulação esplâncnica tende a reduzir a pressão arterial. Com o agravamento da vasodilatação, a frequência cardíaca e o débito cardíaco não conseguem manter a pressão arterial. Isso desencadeia a a�vação de vasoconstritores, incluindo o sistema renina- angiotensina, e também aumenta a secreção do hormônio an�diuré�co. A combinação de hipertensão portal, vasodilatação e retenção de sódio e água aumenta a pressão de perfusão dos capilares inters�ciais, causando o extravasamento de líquido para a cavidade abdominal Ultrassom só vai detectar líquido peritoneal a par�r de 100mL Exame �sico: toque retal (< 300ml); macicez móvel (300 - 1000ml); semicírculo de Skoda (1000 - 3000 ml); Piparote (> 3000ml) Lembrar de no exame �sico: ➔ Nódulo supraclavicular esquerdo (Virchow): tumor intraperitoneal ➔ Nódulo da irmã Maria José: implante peritoneal (linfoma) Achados no exame �sico que mostra que a ascite é devido a uma hepatopa�a crônica (es�gmas da doença hepá�ca crônica): icterícia; eritema palmar (na região periférica da mão); contratura de Dupuytren (espessamento do tendão; geralmente do segundo e terceiro dedo); alterações das caracterís�cas sexuais secundárias (perda de pelos, ginecomas�a, hipogadismo); hipertrofia de paró�das, presença de telangiectasias (circulação colateral) 146 Paracentese: exame obrigatório no paciente com ascite de causa desconhecida ou que teve uma evolução patológica diferente (ex: peritonite). É a forma mais eficiente para confirmar a presença de ascite, diagnos�car sua causa e determinar se o líquido está infectado. Localização: traçar uma linha imaginária da cicatriz umbilical à espinha ilíaca ântero-superior esquerda e dividi-la em três partes; a inserção da agulha deve ocorrer na junção entre o terço médio e o inferior. Indicações: ➔ Cirró�co com ascite admi�do no hospital ➔ Encefalopa�a hepá�ca ou piora da função renal ➔ Ascite que desenvolve na internação: ◆ Peritonite ◆ Sepse ◆ Encefalopa�a ou piora renal ◆ Todo paciente com HAD antes de an�bió�co profilá�co Líquido ascí�co - Análise: Cor: ➔ Seroso (amarelo - citrino): aspecto clássico da cirrose; ➔ Hemorrágico: sugere neoplasia (tuberculose raramente); ➔ Turvo: suges�vo de infecção (pode haver odor fé�do); ➔ Lactescente: quiloso ou quiliforme - Tg > 200; ➔ Bilioso/ marrom: amarelado e espesso (trauma ou tumores biliares); ➔ Preta: malignidade (melanoma metastá�co) ou pancrea�te necro hemorrágica) 147 GASA (Gradiente Soro - Ascite de Albumina): permite avaliar se a ascite em questão é decorrente de hipertensão porta ou de alguma doença do peritônio. SAAG ≥ 1,1: hipertensão portal; ➔ Se SAAG > 1,1: dosar proteína do líquido ascí�co. ◆ Se proteína > 2,5: sinusóide bom - ICC, obstrução de veia hepá�ca (Budd- Chiari); obstrução de VCI; ◆ Se proteína < 2,5: cirrose, metástase hepá�ca e Budd – Chiari tardia. SAAG < 1,1: ascite maligna, tuberculose, nefrose, pancrea�te; 148 Diagnós�co diferencial Peritonite tuberculosa: Os principais achados clínicos são inespecíficos, com destaque para dor abdominal e febre de evolução insidiosa, como os sintomas mais comuns. Outros achados frequentes são ascite, fadiga, anorexia, anemia normocí�ca e normocrômica e elevação de marcadores inflamatórios. O líquido ascí�co �picamente configura-se como exsudato linfocitário, com gradiente de albumina soro-ascite (GASA) < 1,1 , e níveis de proteína maiores que 2,5 - 3 g/dL 149 AULA 15. DERRAME PLEURAL CASO CLÍNICO: ID: WML, 49 anos, masculino, branco, comerciante, natural e procedente de Osasco, católico, casado. QPD: dor nas costas e falta de ar há 1 mês HPMA: paciente relata que há aproximadamente um mês começou a sen�r dorsalgia de leve intensidade (2/10) , em pontada, que piorava com a respiração e com a movimentação e melhorava parcialmente com o uso de analgésicos, associada a dispnéia aos moderados esforços (subir dois lances de escadas). Os sintomas apresentados evoluíram de forma insidiosa. Associadamente refere tosse não produ�va desde o início do quadro e episódios de febre de até 39 °C. Procurou serviço médico de emergência há duas semanas da admissão tendo sido prescrito an�bió�co, sem melhora do quadro. Atualmente persiste com a mesma sintomatologia, procurando então esse serviço. ISDA: relata emagrecimento de aproximadamente 8 kg em 6 meses (peso inicial 70 Kg); inapetência. AP: e�lismo de 01 copo de cachaça ao dia por mais de 30 anos; tabagismo de 1 maço por dia há 20 anos; sedentário; informa antecedentes de HAS em uso de anlodipino 10 mg/dia há 5 anos. Exame �sico: Geral: BEG, bom estado nutricional (BEN), corado, hidratado, dispnéico, acianó�co, afebril. PA: 120 X 80 mmHg FR: 28 ipm. Temp: 37 °C FC: 96 bpm Segmentar: Pele e tecido subcutâneo: sem lesões; sem linfonodomegalias. Cabeça e pescoço: sem alterações ARESP: Tórax simétrico. Expansibilidadediminuída à base de hemitórax a esquerda (HTE). Frêmito tóraco vocal (FTV) abolido em 1/3 inferior de HTE. Ausculta da voz diminuída em 1/3 inferior de HTE. Murmúrio vesicular (MV) abolido em 1/3 inferior de HTE sem ruídos adven�cios (RA). ACV: B.R.N.F. sem sopros Abdômen: Plano, RHA presentes. Sem massas ou visceromegalias. DB ausente. Extremidades: sem edemas, bem perfundidas SN: sem alterações. Diagnós�co Síndrome de derrame pleural ➔ Parapneumônico (estão associados às pneumonias bacterianas, ao abscesso pulmonar ou à bronquiectasia e provavelmente são as causas mais comuns de derrame pleural exsuda�vo) ➔ Empiema (derrame grosseiramente purulento) ➔ Tuberculose ➔ Neoplasia Caracterís�cas do líquido pleural 150 Volume: 0,1 - 0,2 ml/Kg Aspecto claro Menos de 500 células nucleadas/mL (2% neutrófilos; 0% basófilos; 7 - 11% linfocitos; 61 - 77% macrófagos; 9 - 30% célula mesotelial) pH: 7,6 - 7,64 (gradiente líquido: plasma - 8 mEq/L) Pleura parietal: formação e reabsorção do líquido pleural ➔ Parietal: vasos intercostais ➔ Visceral: vasos brônquicos Clínica: Dispnéia devido ao volume do derrame pleural e estado pulmonar de base; ➔ Dispnéia do �po trepopneia (falta de ar no decúbito lateral; o paciente melhora quando deita do lado do derrame, por que ele deixa o outro pulmão livre para expandir) Dor torácica (do �po pleurí�ca): ➔ Pontada ou facada ➔ Bem localizada ➔ Dor que piora com a ven�lação (ven�latório - dependente) ➔ Intensidade moderada - forte (de 6 a 10) Diagnós�co: História; Exame �sico: síndrome de derrame pleural (exame �sico normal não exclui derrame pleural): ➔ Edema MMII, estase jugular, galope S3 - indica derrame pleural decorrente de uma ICC descompensada ➔ Implosão paraesternal esquerda e evidências de TVP - indica derrame pleural decorrente de um trombo embolismo pulmonar ➔ Linfadenomegalia e hepatoesplenomegalia - indica derrame pleural decorrente de uma neoplasia Exames complementares: ➔ Exame de imagem: RX de tórax e USG; ➔ Toracocentese diagnós�ca: exame do líquido pleural; Achados radiológicos clássicos do derrame pleural: Sinal da parábola ou do menisco: opacificação do limite superior dos seios costofrênicos devido ao aumento do líquido pleural 151 Velamento do seio costofrênico (região clara no pulmão, devido ao líquido pleural) A posição do RX em decúbito lateral (posição de Laurel) irá definir se há volume de líquido pleural suficiente para ser puncionar (distância entre o hilo pulmonar e a parede torácica; se der > 1 cm pode fazer a punção com segurança, não necessitando de USG) ou solicita-se o USG. Toracocentese diagnós�ca (toracocentese guiada ou não por USG) Indicação: t odo indivíduo com derrame pleural (DP) significa�vo (> 10mm em decúbito lateral) e de causa desconhecida ou suspeita de complicação (febre, nova dor torácica). Volume re�rado: 30 mL Exceções: ➔ Paciente com ICC ➔ Paciente com algum caso viral Ao realizar a punção do líquido pleural, há alguns dados que sugerem um diagnós�co: ➔ Presença de pus: diagnós�co de empiema ➔ Presença de sangue (líquido hemorrágico) com dosagens de hemácia > 50%: diagnós�co de hemotórax; com dosagem de hemácias 1 - 20%: diagnós�co de câncer ou embolia pulmonar ➔ Presença de líquido de aspecto leitoso com dosagem de triglicerídeos (TG) > 110 mg/dL: diagnós�co de quilotórax (acúmulo de linfa no espaço pleural) Critérios de light: para definir se o que há no líquido pleural é transudato ou exsudato Puncionar e pedir proteína e DHL (desidrogenase lác�ca) Se a relação entre a proteína do líquido pleural e a proteína no sangue (sérica) for > 0,5: paciente tem exsudato (inflamatório/ infeccioso) Se a relação entre o DHL do líquido pleural e o DHL do sangue (sérica) for > 0,6: paciente tem exsudato (inflamatório/ infeccioso) Se o DHL do líquido pleural for maior que ⅔ do DHL do sangue (sérica) : paciente tem exsudato (inflamatório/ infeccioso) Se não haver nenhum desses critérios, o paciente tem um transudato (não inflamatório/ não infeccioso) 152 Insuficiência cardíaca: principal causa de transudato (90%) ➔ Outras causas: síndrome nefró�ca, atelectasia, cirrose (hipoalbuminemia), Paciente com derrame associado a ICC: 90% dos casos são de transudato; 80% dos derrames pleurais associados a ICC são bilaterais com Direito > Esquerdo; ➔ 8% Derrame pleural associados a ICC somente do lado direito ➔ 4% Derrame pleural associados a ICC somente do lado esquerdo Mecanismo: hipertensão venocapilar; Resolve em 48h com diuré�co; Punção diagnós�co: unilateral, francamente assimétrico, febre ou dor torácica Doença hepá�ca: O paciente apresenta manifestações de cirrose; hipertensão portal; hipoalbuminemia; 84% dos pacientes possuem ascite associada (16% sem ascite associada); 70% dos derrames pleurais associados a cirrose ocorre do lado direito ➔ 15% dos derrames pleurais associados a cirrose ocorre bilateral ➔ 15% dos derrames pleurais associados a cirrose ocorre do lado esquerdo Mecanismo: movimentação do líquido peritoneal por defeito diafragmá�co congênito Atelectasia: Comum em UTI: 40% admissão e 60% internação; Mecanismo: os alvéolos estão colabados fazendo com que a pressão inters�cial diminui e acaba puxando o líquido para fora do vaso indo para a cavidade pleural Histórico de pós operatório: cirurgia abdominal; torácica; pancrea�te (aumenta a chance do paciente ter atelectasia); Tratamento do derrame pleural com atelectasia é fisioterapia para reexpandir o pulmão Propedêu�ca da atelectasia: expansibilidade diminuída no local da atelectasia; percussão com macicez; murmúrio vesicular diminuído, estertores finos no final da inspiração. 153 Atelectasia Síndrome nefró�ca: perda de proteína pela urina (diminui a pressão coloidosmó�ca) 20 - 25% dos casos; Severidade da hipoalbuminemia: < 1,8 g/dL; Derrames pleurais bilaterais pequenos; Além da perda de albumina, ocorre a perda de outras proteínas (fatores an� coagulação) o que aumenta o risco de formação de coágulos e de tromboembolismo pulmonar (TEP): dor pleurí�ca; assimetria; caracterís�cas ao exame �sico do líquido pleural; Causas infecciosas (pneumonia, empiema, neoplasia, pancrea�te, lúpus) é a principal causa de exsudato Citologia: Predominância de neutrófilos (> 50%): processo agudo Causas: ➔ Parapneumônicos ➔ Embolia ➔ Pancrea�te aguda Predominância linfócitos (> 50%): Causas: ➔ Tuberculose ➔ Neoplasia Eosinófilos > 10%: idiopá�ca (40%); sangue ou ar no espaço pleural (toracocenteses repe�das); drogas, asbestose, granulomatose eosino�lica. Parapneumônicos: associada a pneumonia ou abscesso; Causa mais comum de exsudato: 40 - 57% das pneumonias; Não complicada (estágio 1) ou complicada (estágio 2) Diagnós�co: Sintomas de início agudo: tosse mais um ou mais dos seguintes sintomas: ➔ Expectoração, dispnéia ou dor torácica; Mais achados ao exame �sico do tórax e manifestações sistêmica Mais achados radiológicos: opacidade pulmonar nova ao RX de tórax (PA e Perfil): deve ser repe�do em 6 semanas em fumantes acima de 50 anos e nos que mantêm sintomas ou exame �sico anormal. Propedêu�ca: 154 Ausculta: MV diminuído ou abolido, estertores crepitantes, egofonia (voz aumentada sopro tubário) Palpação: frêmito tóraco vocal aumentado Percussão no local: sub-maciço ou maciço Rx de tórax: dá o diagnós�coDeve ser sempre realizada para o diagnós�co em duas incidências (PA e Perfil). Deve ser repe�da após 6 semanas em fumantes acima de 50 anos e nos que mantêm sintomas ou exame �sico anormal. CURB - 65 (critério de classificação de risco) C – alterações do nível de consciência = 1 U – uréia > 50 mg/dL = 1 R – frequência respiratória ≥ 30 = 1 B – Pressão sistólica < 90 mmHg =1 Pressão diastólica ≤ 60 mmHg = 1 65 – idade ≥ 65 anos = 1 Empiema: Agentes: anaeróbios, staphylococcus , gram nega�vos aeróbios, pneumococo Suspeita-se de empiema quando o raio x apresenta derrame > 40% em hemitórax Achados no RX: ➔ Nível ar-líquido intra-pleural ➔ Loculações ou mul�-loculações ➔ Espessamento pleural > 5mm Achados no TC: ➔ Espessamento de membranas pleurais História: pneumonia por anaeróbio, pneumonia prolongada, não resposta ao an�bió�co e hipoalbuminemia Diagnós�co: achados na imagem + história + punção com presença de pus + presença de GRAM + pH abaixo de 7,2 + 155 glicose < 60 mg/dL Terapia: an�bió�co mais drenagem de tórax Outras causas de pH baixo além de empiema: ➔ Derrame maligno ➔ Acidose sistêmica ➔ Pleurite reumatoide ➔ Pleurite lúpica ➔ Ruptura de esôfago ➔ Hemotórax ➔ Urinotórax Outras causas de glicose baixa (< 60) além de empiema: ➔ Parapneumônico ➔ Tuberculose pleural ➔ Derrame maligno ➔ Pleurite reumatoide ➔ Granulomatose eosino�lica ➔ Hemotórax Malignidade: quando puncionar observa-se um líquido hemorrágico ou seroso; exsudato; Causas mais comum: CA de pulmão e CA de mama (60%); ➔ Concentração de amilase elevada (afastando lesão esofagiana): CA de pulmão ➔ Glicose e pH baixos: pior prognós�co (maior resgate de células neoplásicas e menor resposta a pleurodese química) Outras causas: linfoma: 10% (linfoma não hodgkin - principal causa de quilotórax); CA intes�nal e ginecológico (síndrome de Meigs: fibroma ovariano + ascite + derrame pleural à direita em 70%) No caso das neoplasias, os derrames são bilaterais Mas pode ser derrame unilateral em idoso Linfangite carcinomatosa: derrame + linhas B Kerley + adenopa�a medias�nal adenocarcinoma de pulmão, mama, estômago, pâncreas, próstata e �reoide Diagnós�co: citologia - 45 - 90%; biópsia percutânea: 30 - 50% e biópsia por toracoscopia: 95 - 100% Tromboembolismo pulmonar (TEP) 40 - 50% dos casos de TEP causam derrame pleural Queixa clássica: dor torácica, hemop�se, dispnéia desproporcional ao grau de derrame; Mecanismo: isquemia com aumento da permeabilidade capilar ou atelectasia secundária a dor 20% transudato; 80% exsudato (neutro�lico e hemorrágico: clássico - 1/3 dos casos) Derrames pequenos (unilateral 90%) Mais prevalente em homens Aumenta com a idade Mortalidade maior em negros (geral: sem tratamento - mortalidade: 30%) Apresentação Clínica: Sintomas: dispnéia (80%) , dor torácica pleurí�ca (46%), subesternal (36%), tosse (20%), hemop�se (3%), síncope (19%) Sinais: taquipnéia (70%), taquicardia (26%), evidências de TVP (15%); febre (3,7%), cianose (11%) Hipoxemia e hipocapnia: baixa sensibilidade e especificidade (40% normal) Alterações radiológicas e eletrocardiográficas: baixa sensibilidade e especificidade Critério de wells: realizar no paciente com TEP, define a probabilidade do paciente com TEP vir a desenvolver um derrame pleural 156 Variáveis Nº de pontos Sinais e sintomas de TVP 3,0 Outros diagnós�cos são menos prováveis que o TEP 3,0 Frequência cardíaca > 100 bpm 1,5 Imobilização ou cirurgia nas úl�mas quatro semanas 1,5 Episódio prévio de TEP ou TVP 1,5 Hemop�se 1,0 Câncer (atual ou nos úl�mos 6 meses) 1,0 Probabilidade Clínica Baixa < 2 Intermediária 2,0 - 6,0 Alta > 6,0 Se o paciente fizer < 2 pontos nos critérios de Wells: pode mandá-lo para casa; Se o paciente fizer 2 - 6 pontos nos critérios de Wells: deve-se fazer um D-dímero; D-Dímero: produto de degradação da fibrina Níveis aumentados não determinam diagnós�co Níveis normais excluem diagnós�co Concentrações maiores 500 mcg/L sugerem TEP (VR: 500 mcg/L até os 50 anos) ➔ Pacientes com idade > 50 anos o valor de referência do D-dímero é calculado mul�plicando a idade do paciente por 10 (Ex: paciente de 80 anos possui o VR do D-dímero de 800 mcg/L) Se o D-Dímero for alto pede-se angiografia Falso nega�vo: pode ocorrer em pacientes com êmbolos pequenos, maior que 3 dias, uso de an�coagulante Falso posi�vo: pode ocorrer em pacientes com CA a�vo, trauma recente, IAM ou AVE recente, FA, vasculite, sangramento recente, crise falcêmica Se o paciente fizer > 6 pontos nos critérios de Wells: deve-se pedir angiografia pulmonar (padrão ouro) 157 Alterações no ECG: Inespecíficas: ➔ inversão da onda T (V1 - v3 ou v4) ou d2, d3, AVf ➔ Desnivelamento de ST ➔ Onda p pulmonale ➔ Desvio do eixo para direita ➔ Síndrome: S1Q3T3 ➔ Bloqueio de ramo direito ➔ Fibrilação atrial 158 Achados radiológicos: Elevação de cúpula Infiltrados: ➔ Opacidade subpleural cuneiforme (sinal de Hampton): área isquêmica na periferia do pulmão, porque ali não está chegando sangue adequadamente; essa área aparece como uma consolidação ➔ Oligoemia Regional (sinal de Westermark): diminuição do volume de sangue; a área vai depender da oclusão da artéria pulmonar de grosso calibre, pelo trombo ou também da obstrução de diversos vasos com calibre menor. 159 Tuberculose pleural: Tipo mais comum de tuberculose extra-pulmonar Pode ser primária ou por rea�vação Derrame geralmente unilateral e a direita Sintomatologia: tosse não produ�va, dor pleurí�ca e febre PPD (teste tuberculínico) posi�vo: 70 - 100% Caracterís�cas do líquido pleural: ➔ Exsudato; ➔ Proteína > 3g/dL; ➔ Celularidade entre 2000 - 8000 com linfócitos > 60% em 90% dos casos; ➔ pH entre 7,3 - 7,4; ➔ Glicose < 60 mg/dL. Adenosina deaminase (ADA): > 40 U/L (similar interferon gama > 140 pg/ml) (falso posi�vo em empiema) Diagnós�co defini�vo: DNA Mycobacterium tuberculosis 160 QUESTÕES 1. Dona Emília, domés�ca, 56 anos, com antecedentes de hipercolesterolemia e hipertensão arterial sistêmica há dez anos, vem ao pronto atendimento referindo dor abdominal de forte intensidade, �po cólica, associada a náuseas e vômitos há dois dias. Refere inapetência, negando alteração de hábitos intes�nais e antecedentes de e�lismo. Assinale a alterna�va mais adequada ao diagnós�co provável e que correlaciona a hipótese diagnós�ca com o achado de exame �sico. a) Apendicite - presença de sinal de Cullen b) Colecis�te aguda - presença de sinal de Murphy c) Pielonefrite aguda - presença de sinal de Rovsing d) Úlcera perfurante e presença de sinal de Courvoisier 2. A doença cerebrovascular é o mo�vo de preocupação nos países emergentes, sendo atualmente o AVCi considerado a primeira causa de morte no Brasil. Com relação ao AVCi é correto afirmar no caso de haver síndrome piramidal: a) Reflexos tendinosos profundos exaltados e reflexo cutâneo plantar em extensão b) Hemiparesia ou hemiplegia espás�ca (hipertonia elás�ca) contralateral ao comprome�mento do hemisfério cerebral envolvido c) Tetraparesia com reflexos exaltados e cutâneo plantar em extensão bilateral (Babinski) se houver acome�mento do tronco cerebral d) Uma das alterna�vas anteriores está errada e) Três anteriores estão corretas 3. Paciente de 55 anos de idade, e�lista há 20 anos (1/2 garrafa de aguardente/dia), procurou auxílio médico, devido aaumento progressivo de volume abdominal há 3 meses. A paracentese do líquido ascí�co revela líquido amarelo-citrino. Em análise quimio citopatológica detecta-se proteína de 3,0 g/L, albumina de 1,2 g/L, 50 leucocitos/mm3 (72% de linfomononucleares e 28% de polimorfonucleares). A albumina sérica é de 3,6 g/L. A causa da ascite é: a) Hipertensão portal b) Peritonite bacteriana espontânea c) Carcinomatose peritoneal d) Pancrea�te aguda e) Tuberculose 4. Homem, 40 anos, cardiopa�a, com fibrilação atrial, apresenta dor súbita em membro inferior esquerdo com ausência de pulsos. Com o diagnós�co de embolia arterial, a avaliação da gravidade da isquemia indicando a necessidade de intervenção cirúrgica, a curto prazo, é feita por: a) Pesquisa da motricidade e sensibilidade b) Exame arteriográfico c) Avaliação do grau de palidez e hipotermia d) Avaliação do grau de cianose e hipotermia e) Medida do tempo de enchimento capilar 5. Mulher, 46 anos, com cirrose hepá�ca de provável e�ologia alcoólica, referindo não ingerir álcool há 8 meses. Há 3 dias com 161 sonolência, queda do estado geral e febre. Exame �sico: desnutrida, icterícia 1+/4+, mucosas descoradas 1+/4+, edema de MMII 1+/4+, consciente, levemente desorientada em tempo e espaço e tremor �po “flapping”. PA = 110 x 70 mmHg, FC = 100 bpm, T= 38,2 ºC. Aumento de volume abdominal, desconforto à palpação profunda, sem sinal de descompressão brusca dolorosa e presença de ascite. Hb = 11,2/dL, plaquetas = 108.000/mm3, leucocitos 11.200/mm3 (bastonetes 3% ,segmentados 78%), ureia = 58 mg/dL, crea�nina = 1,3 mg/dL, Na+ = 131 mEq/L. Líquido ascí�co: proteínas = 1,1 g/dL. Glicose = 101 mg/dL, hemácias = 820/mm3, leucócitos 480/mm3 (90% de neutrófilos), cultura nega�va. Assinale a alterna�va correta: a) A paciente tem encefalopa�a por hiponatremia, devendo receber posição de sódio por via intravenosa b) A paciente tem provável diagnós�co de hepa�te alcoólica e síndrome de abs�nência c) A paciente apresenta encefalopa�a hepá�ca desencadeada por peritonite bacteriana espontânea d) A paciente não tem diagnós�co de peritonite bacteriana espontânea visto que a cultura de líquido ascí�co é nega�vo 6. Homem de 70 anos, com história de dor de início súbito e de forte intensidade em região epigástrica há 12h. Evoluiu com sudorese fria, taquicardia, hipotensão postural, alteração de consciência e cianose de extremidades. Exame �sico: afebril, desidratado, abdome em tábua com descompressão brusca dolorosa. Radiografia simples de abdome mostra pneumoperitônio. O diagnós�co mais provável e a conduta são: a) Abdome agudo inflamatório e laparotomia exploradora b) Abdome agudo hemorrágico e laparotomia exploradora c) Abdome agudo inflamatório e tomografia computadorizada d) Abdome agudo perfura�vo e laparotomia exploradora e) Abdome agudo perfura�vo e tomografia computadorizada 7. Qual o critério diagnós�co de peritonite bacteriana espontânea em paciente portador de cirrose hepá�ca? a) Coloração GRAM posi�va do líquido ascí�co é obrigatória b) Contagem de leucócitos no líquido ascí�co > 100/ml c) Contagem de neutrófilos no líquido ascí�co > 250/ml d) Cultura posi�va do líquido ascí�co é obrigatória e) Contagem de neutrófilos no líquido ascí�co = 100/ml 8. Com relação ao ITB é correto afirmar: a) É considerado normal valores acima de 1,3 b) ITB alterados estão associados a um risco de cerca de 2x maior de mortalidade c) ITB alterada é considerado aquele menor que 0,6 d) Pacientes diabé�cos com mais um fator de risco para doença cardiovascular tem indicação de realização do ITB e) A artéria �bial é a mais indicada para a mensuração da pressão sistólica do membro inferior 9. São contra-indicados para a realização do ITB: a) Trombose venosa profunda b) Dor severa em membro inferior c) Doença ateroscleró�ca avançada de membro inferior d) Estenose de artéria subclávia bilateral e) Calcificação difusa da média arterial 162 10. São complicações da sondagem vesical: a) Infecção do trato urinário b) Parafimose c) Lesão traumá�ca da uretra d) Hematúria e) Todas acimas 11. São indicações da sondagem vesical de demora, EXCETO: a) Controle do débito urinário em pacientes em UTI b) Obstrução urinária em prostá�cos c) Lavagem de pacientes com hematúria macroscópica d) Pacientes com bexiga neurogênica e) Todas as acima 12. São complicações da paracentese, EXCETO: a) Fistula peritoneal b) Perfuração de alça intes�nal c) Perfuração de bexiga d) Peritonite bacteriana espontânea e) Sangramento 13. Em relação a um paciente que necessita de cateterismo vesical pode-se afirmar que: a) Deve-se manter an�bio�coprofilaxia enquanto es�ver com cateter de demora b) An�bio�coprofilaxia profilá�ca é desnecessária, ins�tuindo a mesma conforme o resultado da urocultura e exame de urina do �po 1 c) A fixação do cateter deve ser feita com cuidado para evitar estenose da uretra prostá�ca d) A realização de uma cistostomia diminui o surgimento de complicações como erosão da glande e estenose uretral relacionadas com uso prolongado e) A realização de auto cateterismo intermitente limpo deve ser evitada sempre que possível pelo maior risco de infecção 14. As seguintes manifestações são caracterís�cas de neuropa�as periféricas, EXCETO a) Espas�cidade b) Hiporreflexia c) Parestesia d) Fraqueza e atrofia e) Dor 15. Paciente de 59 anos, masculino, com aumento do volume abdominal procura pela primeira vez atendimento médico. Apresenta aumento lento e progressivo do volume abdominal há dois meses, associado a fadiga. Ao exame �sico, o paciente encontra-se emagrecido, ictérico +/4+, com aumento do volume abdominal e sinal de piparote posi�vo. Em relação a ascite que 163 ocorre nesse caso, está INCORRETO afirmar que a) A paracentese além de confirmar a presença da ascite é a grande arma para diagnos�car a causa básica do derrame pleural b) A probabilidade de peritonite bacteriana espontânea aumenta quando a dosagem de proteína do líquido ascí�co for maior que 1,0 g/dL c) O gradiente soro-ascite de albumina > 1,1g/dl sugere hipertensão portal d) O principal mecanismo de formação da ascite é a retenção de sódio e água pelos rins, associado a hipoalbuminemia e a hipertensão portal e) O início insidioso de ascite, sem fatores precipitantes indica pior prognós�co 16. Um homem de 35 anos de idade queixa-se de dor pós-prandial de forte intensidade, localizada no epigástrio e com irradiação para a região dorsal, acompanhada de náuseas e vômitos há cerca de 8 meses. Refere emagrecimento importante no período, eliminação de fezes volumosas e amolecidas e hábito de ingestão de 1 copo de bebida alcoólica des�lada por dia desde os 17 anos de idade. O exame de USOM mostrou parênquima pancreá�co heterogêneo. De acordo com essa história clínica qual seria a provável hipótese diagnós�ca? a) Úlcera pép�ca. b) Colecis�te aguda. c) Pancrea�te crônica d) Pancrea�te aguda e) Câncer de pâncreas. 17. Uma adolescente de 17 anos queixa-se de tontura, náuseas e dor abdominal, que pareceu ter-se iniciado em hipogástrio e rapidamente se espalhou por todo o abdômen, ficando muito intensa e con�nua. Diz ter �do discreto sangramento vaginal e acha que a menstruação estava atrasada. Está pálida. Frequência cardíaca: 120 bpm; pressão arterial: 70X 40 mmHg; temperatura: 36,8 ºC. O abdômen é doloroso difusamente, com defesa e sinais de irritação peritoneal. A hipótese mais provável é: a) prenhez ectópica rota b) torção de cisto de ovário c) apendicite aguda d) colecis�te aguda e) diver�culite aguda 18. No LCR o achado de pleocitose às custas de linfomononucleares, com hiperproteinorraquia e taxas de cloreto e glicose baixas, sugere fortemente: a) meningite purulenta em fase de cura b) poliomielite anterior aguda c) meningite assép�ca d) meningite viral e) meningite tuberculosa 19. Homem de 49 anos de idade, portador de cirrose alcoólica é admi�do no pronto-socorro devido à dor abdominal difusa e piora da ascite. Os familiares relatam febre não medida e confusão mental. Há 1 ano completou tratamento para tuberculose 164 pleural. A análise do líquido ascí�co revela: contagem de leucócitos polimorfonucleares de 10.000/mm3; glicose de 12 mg/dL; proteína de 1,8g/dL. Introduzida an�bio�coterapia empírica. A cultura do líquido mostra o crescimento de 2 germes Gram nega�vos. O diagnós�co mais provável é: a) Peritonite bacteriana primária b) Peritonite bacteriana secundária c) Peritonite tuberculosa d) Peritonite neoplásica e) Pancrea�te aguda 20. Uma mulher de 35 anos de idade queixa-se de dor de forte intensidade, localizada mesogástrio e com irradiação para a fossa ilíaca direita, acompanhada de náuseas, vômitos e inapetência há cerca de 2 dias. Nega diarréia e informa hábito de ingestão de 1 copo de bebida alcoólica des�lada por dia desde os 17 anos de idade. O médico aplica o escore de Alvarado e formula a hipótese diagnós�ca de apendicite aguda. De acordo com esse critério, qual dos componentes não faz parte do mesmo? a) Náuseas. b) Migração da dor. c) Inapetência d) Febre e) Cons�pação 21. Homem, 53 anos, motorista, com história de aumento de volume abdominal, dispnéia e edema de MMII há 6 meses. Nega febre. Relata tratamento de tuberculose pulmonar há seis anos. Faz uso irregular de alopurinol (300mg/dia, automedicação). Ao exame: aumento de volume abdominal; sopro sistólico (+3/16) em área mitral; estertores finos em 1/3 inferior de ambos hemitóraces e edema de MMII depressível e não doloroso (+3/+4). O médico resolve realizar a paracentese diagnós�ca. Quais seriam os possíveis achados desse líquido? a) Gradiente soro-ascite de albumina menor que 1,1: celularidade de 280 células com predominância de neutrófilos e glicose baixa b) Gradiente soro-ascite de albumina maior que 1,1; celularidade de 30 células com predominância de linfócitos e ADA nega�va C) Gradiente soro-ascite de albumina menor que 1,1; celularidade de 100 células com predominância de neutrófilos e ADA posi�va d) Gradiente soro-ascite de albumina maior que 1,1; celularidade de 280 células com predominância de neutrófilos e glicose baixa e) Gradiente soro-ascite de albumina menor que 1,1; celularidade de 280 células com predominância de linfócitos e glicose baixa e ADA posi�va ANULADA 22. Um paciente de sexo masculino, 75 anos branco, vem ao pronto-socorro com queixa de dor abdominal em hipogástrio há dois dias. Negava obs�pação e vômitos, febre e parada de eliminação de gases. Refere redução do jato urinário há meses. O exame clínico revela distensão abdominal infra-umbilical com massa palpável. Não há sinais de irritação peritoneal, o toque retal não revela massas palpáveis e não há fezes na ampola retal. Indique o passo diagnós�co inicial subsequente a ser realizado: a) colonoscopia. b) USOM de abdomen. 165 c) radiografia simples de abdômen. d) trânsito intes�nal. e) sondagem vesical. (SUS-SP 2019 ACESSO DIRETO) - De acordo com os critérios tradicionais de Light, um derrame pleural é definido como exsudato, se apresentar: a) A razão da proteína sérica/proteína do líquido pleural > 0,6 e razão DHL sérico/ DHL do líquido pleural > 0,5. b) DHL do líquido pleural > 50% do limite superior do DHL sérico (determinado pelo laboratório). c) Razão proteína do líquido pleural/proteína sérica > 0,5 ou razão DHL do líquido pleural/DHL sérico > 0,6. d) Colesterol do líquido pleural acima de 50% do colesterol sérico. e) Albumina do líquido pleural > 1 g/dL. São caracterís�cas da síndrome piramidal, exceto: a) clonus b) hipotonia c) espas�cidade d) fraqueza e) hipertonia 166 OSCE - ESTAÇÃO 1 SR. PEDRO, 60 ANOS, É ADMITIDO EM SERVIÇO DE PRONTO ATENDIMENTO COM QUADRO DE TORPOR E FEBRE HÁ DOIS DIAS. A ESPOSA REFERE QUE O MESMO HÁ UM ANO VEM EVOLUINDO COM QUADRO DE ASTENIA, EMAGRECIMENTO E INAPETÊNCIA, HÁ TRÊS DIAS COMEÇOU A SE QUEIXAR DE AUMENTO DO VOLUME ABDOMINAL, CONSTIPAÇÃO E FEBRE. E HÁ DOIS DIAS CONFUSÃO MENTAL E SONOLÊNCIA. NEGAVA ACOLIA, COLÚRIA, HEMATÊMESE E MELENA. O PLANTONISTA O EXAMINA E ESTABELECE UM DIAGNÓSTICO DE HEPATOPATIA CRÔNICA E ASCITE. RESPONDA: 1) QUAIS OS ACHADOS DO EXAME FÍSICO E HISTÓRIA E AS MANOBRAS CLÍNICAS QUE O PERMITIRAM FAZER TAIS HIPÓTESES? 2) A PARACENTESE DIAGNÓSTICA FOI REALIZADA E O PLANTONISTA DIAGNOSTICOU PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA. RESPONDA: 1. CITE DUAS INDICAÇÕES PARA A PARACENTESE DIAGNÓSTICA 2. CITE TRÊS COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS À PARACENTESE 3. QUAIS FORAM OS ACHADOS DO LÍQUIDO ASCÍTICO QUE PERMITIRAM ESTE DIAGNÓSTICO? CHECK LIST MACICEZ MÓVEL, PIPAROTE ( ) 0,1 SPIDERS ( ) 0,1 ICTERÍCIA ( ) 0,1 EDEMA DE MMII ( ) 0,1 GINECOMASTIA ( ) 0,1 EQUIMOSES ( ) 0,1 PLEOCITOSE, GLICOSE BAIXA, GRADIENTE < 1,1 ( ) 0,4 167 OSCE - ESTAÇÃO 2 PACIENTE DE 12 ANOS, SEXO MASCULINO, VEM AO MÉDICO REFERINDO EDEMA DE MMII E PALPEBRAL, DIMINUIÇÃO DO VOLUME URINÁRIO E URINA ESCURECIDA HÁ TRÊS DIAS. RELATA TER TIDO AMIGDALITE TRATADA HÁ DEZ DIAS. O ESPECIALISTA SOLICITA EXAMES DE SANGUE E URINA TIPO I E ESTABELECE O DIAGNÓSTICO DE GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA PÓS-ESTREPTOCÓCICA. RECONHEÇA OS ACHADOS ABAIXO E DESCRIMINE O QUE É ESPECÍFICO DESTA PATOLOGIA? CHECK LIST: CILINDRO HEMÁTICO ( ) 0,3 CILINDRO GRANULOSO. ( ) 0,2 CRUZ DE MALTA ( ) 0,2 DISMORFISMO ERITROCITÁRIO ( ) 0,3 168 OSCE - ESTAÇÃO 3 PACIENTE, 56 ANOS, VEM AO PRONTO ATENDIMENTO REFERINDO DOR ABDOMINAL EM REGIÃO DE MESOGÁSTRIO, NÁUSEAS E VÔMITOS HÁ DOZE HORAS. TEM ANTECEDENTES DE ETILISMO DE 1 LITRO DE CACHAÇA AO DIA POR 40 ANOS. NEGAVA ANTECEDENTES MÉDICOS PRÉVIOS. SOLICITA-SE REALIZE O EXAME FÍSICO ABDOMINAL PERTINENTE, CITANDO EM VOZ ALTA AS MANOBRAS REALIZADAS E AS POSSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS CORRELACIONANDO-AS COM AS MANOBRAS EFETUADAS. CHECK LIST: APRESENTAÇÃO E LAVOU MÃOS ( ) 0,1 DESCREVEU A INSPEÇÃO E REALIZOU A AUSCULTA ( ) 0,1 PESQUISA DE BLUMBERG - PERITONITE ( ) 0,1 PESQUISA DE McBURNEY, DE ROVSING - APENDICITE ( ) 0,2 SINAL DO PSOAS, DO OBTURADOR - APENDICITE ( ) 0,2 SINAL DE MURPHY - COLECISTITE ( ) 0,2 GREY-TURNER, CULLEN - PANCREATITE ( ) 0,2 169 OSCE - ESTAÇÃO 4 PACIENTE DE 50 ANOS, PROCURA MÉDICO QUEIXANDO-SE DE DOR EM REGIÃO CERVICAL IRRADIANDO PARA A PARTE POSTERIOR DO BRAÇO E MÃO, ALÉM DE DORMÊNCIA NOS 3 ÚLTIMOS DEDOS DA MÃO. O MÉDICO APÓS EXAME NEUROLÓGICO FEZ HIPÓTESE DE CERVICOBRAQUIALGIA POR PROVÁVEL HÉRNIA DE DISCO.SOLICITA-SE: 1) AS PROVAS NEUROLÓGICAS NECESSÁRIAS PARA O DIAGNÓSTICO EXAME DA SENSIBILIDADE - PINTANDO O MAPA DE DERMÁTOMOS NOME DO(S) REFLEXO(S) QUE POSSA(M) ESTAR ENVOLVIDO(S) NESTE CASO 2) CONSIDERANDO OS ACHADOS IDENTIFIQUE A(S) RAIZ(ES) ENVOLVIDA(S) 170 OSCE - ESTAÇÃO 5 PACIENTE DE 25 ANOS, PROCURA O PRONTO SOCORRO QUEIXANDO-SE DE DOR DE CABEÇA DE FORTE INTENSIDADE, VÔMITOS E FEBRE HÁ 1 DIA. O MÉDICO REALIZA ALGUMAS MANOBRAS E FAZ HIPÓTESE DE MENINGITE. LÍQUOR LOMBAR: CÉLULAS - 150 (PREDOMÍNIO LINFOMONOCITÁRIO), HEMÁCIAS: ZERO, PROTEÍNAS: 45 MG/DL, GLICOSE: 50 MG/DL (SANGUE: 90 MG/DL) PARTE 1: REALIZE EXAME FÍSICO PERTINENTE AO CASO DANDO O NOME DE CADA MANOBRA EM VOZ ALTA DE FRENTE AO ESPELHO. EXPLIQUE OS ACHADOS ENCONTRADOS. PARTE 2: EM VOZ ALTA: INTERPRETE OS ACHADOS DO LÍQUOR QUAL(IS) TIPO(S) PROVÁVEL(IS) E COMO ESPERA ESTAR A BACTERIOSCOPIA E CULTURA? CHECK LIST: CUMPRIMENTOU O PACIENTE ( ) 0,05 LAVOU MÃOS ( ) 0,05 RIGIDEZ NUCA ( ) 0,2 BRUDZINSKI ( ) 0,2 KERNIG ( ) 0,2 DIAGNÓSTICO DE MENINGITE VIRAL ( ) 0,15 FALOU BACTERIOSCOPIA E CULTURAS NEGATIVAS ( ) 0,05 171 OSCE - ESTAÇÃO 6 PACIENTE DE 45 ANOS, SEXO MASCULINO, QUEIXA-SE DE DOR LOMBAR HÁ 6 MESES, PROGRESSIVA, COM SURTOS DE PIORA ONDE APRESENTA IRRADIACÃO DA DOR PARA TODA PARTE POSTERIOR DO MEMBRO INFERIOR ESQUERDO, COM PARESTESIAS NA PLANTA DO PÉ ESQUERDO, QUE PIORA AOS ESFORÇOS. INFORMA POUCA MELHORA COM ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTERÓIDE E FISIOTERAPIA. SOLICITA-SE: 1) EXAME FÍSICO ÓSSEO ESQUELÉTICO ESPECÍFICO (COMENTE EM VOZ ALTA ENQUANTO EXECUTA) 2) AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA ESPECÍFICA PERTINENTE (COMENTE EM VOZ ALTA ENQUANTO EXECUTA) 3) CONCLUSÃO DIAGNÓSTICA CLÍNICA CHECK LIST CUMPRIMENTOU O PACIENTE E LAVOU AS MÃOS ( ) 0,1 INSPEÇÃO DA COLUNA (CURVATURAS) ( ) 0,1 EXAME DINÂMICO DA COLUNA LOMBAR ( ) 0,2 EXAME REFLEXOS MMII PATELAR E AQUILEU ( ) 0,2 LASEGUE (45°) ( ) 0,2 PATRICK ( ) 0,2 172 OSCE - ESTAÇÃO 7 SÍLVIA HELENA, 39 ANOS, É OPERADORA DE CAIXA EM UMA GRANDE REDE DE SUPERMERCADO. HÁ 6 MESES COMEÇOU A SENTIR DORES EM QUEIMAÇÃO NOS MEMBROS SUPERIORES, ARTRALGIA EM GRANDES E PEQUENAS ARTICULAÇÕES SEM CARACTERÍSTICAS INFLAMATÓRIAS E CEFALÉIA RECORRENTE. PROCUROU DIVERSOS SERVIÇOS MÉDICOS, TENDO SIDO PRESCRITOS DIVERSOS MEDICAMENTOS SEM MELHORA SIGNIFICATIVA. INFORMA ANEDONIA E INSÔNIA HÁ DOIS MESES. SOLICITA-SE: 1) CITE OS ASPECTOS IMPORTANTES NO ESTUDO DE UM QUADRO ÁLGICO 2) QUAL O PRINCIPAL ACHADO DO EXAME FÍSICO QUE DETERMINA O SEU DIAGNÓSTICO E DESCREVA-O ADEQUADAMENTE. 3) CITE AS SUAS HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS PARA ESTE QUADRO CLÍNICO CHECK LIST CUMPRIMENTOU O PACIENTE E LAVOU AS MÃOS ( ) 0,1 CITOU ASPECTOS DA DOR: 1. LOCALIZAÇÃO E INTENSIDADE 2. DURAÇÃO E FATORES DE MELHORA E PIORA ( ) 0,1 ( ) 0,1 ( ) 0,1 PESQUISA DE TENDER POINTS ( ) 0,4 DIAGNÓSTICO: 1. FIBROMIALGIA 2. DEPRESSÃO ( ) 0,2 ( ) 0,1 173 OSCE - ESTAÇÃO 8 PACIENTE, 20 ANOS, ESTAVA JOGANDO HANDBALL QUANDO AO FINAL DO SEGUNDO TEMPO DO JOGO AO TENTAR UM DRIBLE CONTRA SEU ADVERSÁRIO SOFREU UM ENTORSE DO JOELHO E, OUVIU UM ESTALIDO E NÃO MAIS CONSEGUE DEAMBULAR DEVIDO ÀS FORTES DORES NO RESPECTIVO JOELHO. SEUS COLEGAS O/A TROUXERAM AO PRONTO SOCORRO PARA VOCÊ AVALIA-LO/A. SOLICITA-SE: 1) INSPEÇÃO ESTÁTICA E DINÂMICA DO JOELHO EM QUESTÃO 2) REALIZE OS TESTES ESPECIAIS PARA AVALIAÇÃO DOS LIGAMENTOS E MENISCOS DO JOELHO DO PACIENTE. DIGA EM VOZ ALTA O QUE ESTES DOIS TESTES AVALIAM E A SUA SUSPEITA DIAGNÓSTICA CHECK LIST CUMPRIMENTOU O PACIENTE E LAVOU AS MÃOS ( ) 0,1 REALIZOU A INSPEÇÃO ESTÁTICA ( ) 0,1 REALIZOU A INSPEÇÃO DINÂMICA ( ) 0,1 REALIZOU OS TESTES DE MCMURRAY E APLEY ( ) 0,2 REALIZOU OS TESTES DE LACHMAN, GAVETA ANTERIOR E GAVETA POSTERIOR ( ) 0,3 EXPLICOU QUE OS TESTES EM QUESTÃO AVALIAM O LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR E A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA É A DE LESÃO DO LCA. ( ) 0,2 174 OSCE - ESTAÇÃO 9 DERRAME PLEURAL CHECK LIST APRESENTAÇÃO LAVOU A MÃO / FORROU A MACA CLÍNICA DOR VENTILATÓRIO DEPENDENTE (DOR PLEURÍTICA), FEBRE, DISPNEIA, TOSSE SECA INSPEÇÃO USO DE MUSCULATURA ACESSÓRIA, DESVIO DE TRAQUÉIA, TREPOPNEIA (DOR MELHORA QUANDO PACIENTE DEITA NO LADO ACOMETIDO), ASSIMETRIA NA RESPIRAÇÃO PALPAÇÃO DIMINUIÇÃO DA EXPANSIBILIDADE, DIMINUIÇÃO DO FTV (LADO ACOMETIDO) PERCUSSÃO MACICEZ NO LADO ACOMETIDO ± SINAL DE SIGNORELLI AUSCULTA DIMINUIÇÃO MURMÚRIO VESICULAR, EGOFONIA, ATRITO PLEURAL EXAMES RADIOGRAFIA DE TÓRAX PA/PERFIL/LAUREL (SE TIVER LÍQUIDO COM + 1 CM É SINAL INDICATIVO DE DERRAME), APAGAMENTO DO SEIO COSTOFRÊNICO, PARÁBOLA DE DAMAZZO CONDUTA TORACOCENTESE E EXAMES LABORATORIAIS (DHL, PROTEÍNAS, PCR, FUNÇÃO RENAL, GLICOSE, ELETRÓLITOS) CRITÉRIOS DE LIGHT (DIFERENCIAR EXSUDATO E TRANSUDATO) DHL LÍQUIDO PLEURAL > 0,6 DHL DO SANGUE PROTEÍNA LÍQUIDO PLEURAL > 0,5 PROTEÍNA DO SANGUE 175 EXSUDATO: 1 CRITÉRIO JÁ DEFINE PARAPNEUMÔNICO EMPIEMA EMBOLIA TUBERCULOSE MESOTELIOMA QUILOTÓRAX - CA COLORAÇÃO AMARELO CÍTRICO PURULENTO HEMORRÁGICO AMARELO CÍTRICO MARROM CLARO TURVO PH > 7,2 < 7,2 GLICOSE > 40 MG/DL < 40 MG/DL < 60 MG/DL > AMILASE > CÉLULAS >TRIGLICÉRIDES PROTEÍNA BAIXO ALTO + 50% DE NEUTRÓFILOS > 4G/DL > 4G/DL HDL > 1000 ELEVADA > 600 CONDUTA ANTIBIÓTICO DRENAR + ANTIBIÓTICO TROMBOLÍTICO PEDIR ADA > 40 UL/L PESQUISAR CÉL. NEOPLÁSICAS CITOLOGIA ONCÓTICA 176