Prontuário médico em pediatria

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PEDIATRIA 
UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PERNAMBUCO 
MARIA EDUARDA NOTARO CAVALCANTI – MED XIV 
 
Prontuário médico em pediatria 
Observações 
O prontuário é do paciente, o médico ou o 
hospital tem a guarda. 
Sempre colocar procedência e naturalidade 
Dados da história do paciente 
• Ênfase nos aspectos relacionados à sua 
condição de saúde. 
Base de informação 
• Pacientes ou familiares 
Registro de procedimentos realizados 
• Em ordem cronológica 
• Médicos e outros profissionais de saúde 
Todo paciente tem direito de ter uma cópia do 
prontuário médico 
• O prontuário médico é do paciente 
• O prontuário deveria acompanhar o 
paciente durante toda a sua vida. 
 
Definição 
Documento único constituído por um conjunto de 
informações, sinais e imagens registradas, 
geradas a partir de fatos, acontecimentos e 
situações sobre a saúde do paciente e a 
assistência a ele prestada, de caráter legal, 
sigiloso e científico, que possibilita a 
comunicação entre os membros da equipe 
multiprofissional e a continuidade da assistência 
prestada. 
Registros de procedimentos realizados em ordem 
cronológica. 
Documento repositório do segredo médico do 
paciente. 
 
 
Importância do prontuário 
Registro de histórias, sinais e sintomas, 
desenhos e imagens 
• Possibilita a consulta e acompanhamento 
por equipe multiprofissional 
Fonte elucidativa de dúvidas sobre a história 
pregressa e atual 
• Para qualquer pessoa, inclusive o 
paciente 
Documento preenchido corretamente com 
qualidade 
• Informações imprescindíveis 
• Aspectos técnico-administrativo, 
legislativo-judicial e éticos 
 
Dez regras básicas para o registro das 
informações 
1. As informações devem ser claras, objetivas e 
coerentes 
2. A escrita deve ser feita com caneta 
3. Os líquidos corretivos não devem ser utilizados 
4. Não deve haver rasuras 
5. A letra deve ser clara e especialmente legível 
• Escrita ilegível? 
o Desrespeito ao paciente e aos 
demais profissionais 
o Inacessibilidade das informações 
o Possibilidade de interpretação 
errônea 
o Consequências prejudiciais para o 
paciente 
o Art 87 - Código de Ética Médica: 
“É VEDADO AO MÉDICO DEIXAR 
DE ELABORAR PRONTUÁRIO 
LEGÍVEL PARA CADA 
PACIENTE” 
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MARIA EDUARDA NOTARO CAVALCANTI – MED XIV 
 
§ 1o O prontuário deve conter os 
dados clínicos para a boa 
condução do caso, sendo 
preenchido, em cada avaliação, 
em ordem cronológica com data, 
hora, assinatura e número de 
registro do médico no Conselho 
Regional de Medicina. 
§ 2o O prontuário estará sob a 
guarda do médico ou da instituição 
que assiste o paciente. 
• O preenchimento do prontuário médico é 
obrigação e responsabilidade 
intransferíveis do médico, fazendo-se 
exceção aos hospitais de ensino, onde 
alunos de medicina o fazem sob 
supervisão, correção e responsabilidade 
de médicos, sejam professores de 
medicina ou do staff do hospital de 
ensino. 
6. O abuso de abreviaturas deve ser evitado 
7. Os espaços em branco devem ser evitados 
8. Todo registro deve ser seguido da identificação 
do profissional responsável - nome legível, 
assinatura e número de inscrição no Conselho 
Profissional 
• Ausência de identificação 
o Inviabiliza a responsabilidade 
pelas informações e condutas 
tomadas 
o Configura-se um ato de infração. 
o O PRONTUÁRIO 
CORRETAMENTE PREENCHIDO 
É A PRINCIPAL PEÇA DE 
DEFESA DO MÉDICO NO CASO 
DE DENÚNCIAS DE MAU 
ATENDIMENTO E NA 
PRESUNÇÃO DA EXISTÊNCIA 
DE ERRO 
9. As informações devem ser pertinentes e 
relacionadas ao paciente em questão 
10. O registro deve ser cuidadoso e organizado 
de modo a facilitar o raciocínio clínico 
• O REGISTRO COMPLETO E 
ORGANIZADO DE INFORMAÇÕES 
PERTINENTES É ESSENCIAL PARA 
POSSIBILITAR AOS PROFISSIONAIS 
RESPONSÁVEIS O ENTENDIMENTO DA 
SITUAÇÃO DO PACIENTE E FACILITAR 
O RACIOCÍNIO CLÍNICO 
 
Componentes 
1. Identificação do paciente 
2. Dados da entrevista: QPD (motivo da 
consulta), HDA (história da moléstia atual), IS 
(anamnese especial) 
3. História pregressa (pré-natal, natal, pós-natal, 
alimentação, C e D – crescimento e 
desenvolvimento, imunização, mórbido) 
4. História familiar e social 
5. Dados do exame físico (inclui dados 
antropométricos) 
6. Lista de problemas e hipóteses diagnósticas 
7. Conduta: Prescrição, exames subsidiários, 
pareceres 
8. Evolução 
9. Sumário de alta, transferência ou óbito 
 
Exemplo de um prontuário 
 
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O prontuário eletrônico 
Parecer CFM No. 14/93, de 16 de setembro de 
1993, entende não haver obstáculo na utilização 
da informática para elaboração de prontuários 
médicos, desde que seja garantido o respeito ao 
sigilo profissional. 
É a principal ferramenta de TICS (Tecnologia de 
Informação e Comunicação em Saúde) que o 
médico precisa ou precisará lidar nas suas 
atividades diárias, seja no consultório, centro 
diagnóstico ou hospital. 
É fundamental que seja de alta qualidade, 
segura. Que possa auxiliá-lo no registro da 
história clínica e exame físico, bem como na 
solicitação de exames e prescrição. 
Outro conceito importante é o Registro Eletrônico 
de Saúde (RES) que permite o armazenamento e 
o compartilhamento seguro das informações de 
um paciente. 
Os sistemas devem adotar mecanismos de 
segurança capazes de garantir autenticidade, 
confidencialidade e integridade das informações 
de saúde. 
A certificação digital é a tecnologia que melhor 
provê estes mecanismos.