Prontuário Médico

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Prontuário Médico
Colocar o máximo de informações possíveis no 
prontuário. Inserir informações clínicas e contexto em que o 
paciente está inserido. 
É preenchido por toda a equipe profissional. Funciona 
como documento importante para o médico em que há 
registro de todas as condutas realizadas nas consultas. 
Importância do registro 
Hipócrates 5 a.C.: o registro médico deve refletir 
exatamente o curso (evolução da doença) e indicar as suas 
possíveis causas. 
Resolução CFM 1.331/89 
O prontuário médico é um conjunto de documentos 
padronizados e ordenados, destinados ao registro dos 
cuidados profissionais prestados ao paciente pelos Serviços de 
Saúde Pública ou Privado. 
Portanto, o prontuário não é destinado somente para 
o médico, mas para toda a equipe de profissionais que 
atendem determinado paciente. 
Finalidade do prontuário médico 
Avaliação do paciente: realizada desde a primeira consulta na 
unidade e sua evolução até o momento. 
Comunicação de equipe: facilita a troca de informações entre 
turnos devido a transcrição dos procedimentos no prontuário. 
Não é uma comunicação do tipo “deixar um recado para 
alguém”, deve ser incluído o que o paciente apresenta e o 
motivo das condutas. 
Comunicação para equipe administrativa: registra a 
necessidade de utilização de determinado medicamento. São 
colocadas justificativas para a utilização de determinada 
medicação, recurso. 
Defesa legal: principal documento comprobatório das 
condutas médicas. A fala verbal não tem a mesma validade do 
que o registro no prontuário. 
Sigilo médico: documento restrito ao setor que está sendo 
utilizado. É um documento do paciente. 
Fins de pesquisa: auxilia na coleta de dados para fins de 
pesquisa clínica, pois fornece informações de receituários, 
atestados, resultados de exames. 
Constituição Federal 
Art. 5º, inciso X: são invioláveis a intimidade, a vida 
privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurando o 
direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente 
de sua violação. 
Código de ética médica 
Art. 39: é vedado ao médico receitar ou atestar de 
forma secreta ou ilegível, assim como assinar em branco folhas 
de receituários, laudos, atestados ou quaisquer outros 
documentos médicos - só poderia ser emitida ao se ter registro 
escrito do motivo de receitar o medicamento. 
Art. 73: é vedado ao médico revelar fato que tenha 
conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo 
por motivo justo, dever legal ou consentimento por escrito, do 
paciente. 
- Mesmo que o fato seja de conhecimento público. 
- Mesmo quando testemunha de processo. 
- Mesmo na investigação de suspeita de crime. 
O médico não é obrigado a revelar informações além 
do prontuário. 
Art. 87: é vedado ao médico deixar de elaborar 
prontuário legível para cada paciente. 
Paciente menor de idade? 
Art. 74: é vedado ao médico revelar sigilo profissional 
relacionado a paciente menor de idade, inclusive a seus pais 
ou representantes legais, desde que o menor tenha 
capacidade de discernimento, salvo quando a não revelação 
possa acarretar dano ao paciente. 
Resolução CFM 1.331/89 
Atualmente está sendo evitada a realização de 
prontuários em computadores devido a facilidade de 
obtenção de informações e informações de sistemas. 
O prontuário médico é documento de manutenção 
permanente pelos estabelecimentos de saúde. 
Deve ser mantido por 20 anos após o último registro. 
O prontuário pode ser substituído por métodos 
eletrônicos de registro, capazes de assegurar a restauração 
plena das informações nele contidas. 
Resolução CFM nº 1.605 de 15 de setembro de 2000 
Art. 1: o médico não pode, sem o consentimento do 
paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica. 
Art. 2: em casos de notificação para vigilância, 
encaminhar apenas para comunicação - somente para fins de 
notificação. 
De quem é a responsabilidade pelo prontuário médico? 
Todos que prestaram assistência têm 
responsabilidade pelo prontuário. 
Resolução CFM 1.638/2002: 
Ao médico assistente e aos demais profissionais que 
compartilham do atendimento. 
A hierarquia médica da instituição, nas suas áreas de 
atuação - a internação ocorre por nome de alguém, 
geralmente por quem prestou o primeiro atendimento ou 
alguém do corpo clínico que assume a internação. 
Chefias de equipe, do setor até o diretor da Divisão 
Médica e/ou diretor técnico. 
 
Resolução CFM nº 1.821/2007 
Aprova o Manual de Certificação para Sistemas de 
Registro Eletrônico em Saúde, e/ou outra versão aprovada 
pelo Conselho Federal de Medicina. 
Autoriza a digitalização dos prontuários dos pacientes 
desde que obedeça nível de garantia de segurança (assinatura 
com certificado digital). 
Estabelece o prazo mínimo de 20 anos, a partir do 
último registro, para a preservação dos prontuários dos 
pacientes em suporte de papel que não foram arquivados 
eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou 
digitalizado. 
Geralmente são realizados registros em prontuário 
eletrônico com assinatura digital e prontuários impressos 
assinados. 
O prontuário eletrônico deve estar disponível no 
sistema por pelo menos 20 anos. 
Conteúdo obrigatório do prontuário 
● Identificação do paciente (frente e verso e em todas as 
folhas - nome, idade, nome da mãe, data de nascimento 
e atendimento). 
● Anamnese e exame físico. 
● Exames solicitados e seus resultados (é importante que 
haja uma cópia de cada uma dos exames no prontuário 
ou descrevê-los completamente no prontuário). 
● Conduta terapêutica (hipótese diagnóstica e motivo 
desta hipótese e, em uma próxima evolução após os 
resultados dos exames, o diagnóstico, descrever “em 
tratamento” e a resolução ou não do quadro clínico). 
● Evolução diária do paciente, com data e hoa, 
procedimentos realizados e identificação dos 
profissionais que os realizaram (categoria profissional). 
● Descrições cirúrgicas, fichas de anestesia. 
● Prescrições médicas e de outros profissionais da saúde 
(fisioterapia, enfermagem). 
● Resumo de alta (como chegou, o que foi realizado, 
exames, hipóteses diagnósticas, terapias, evolução com 
melhora ou piora - sequência para compreender o 
desfecho final). 
● Fichas de atendimento ambulatorial e/ou atendimento 
de urgência. 
● Registros dos consentimentos esclarecidos (para todos 
os procedimentos realizados). 
Nunca esquecer 
● Identificação dos profissionais prestadores. 
● Assinatura e número de registro do profissional. 
● Consentimento informado para realização de 
procedimentos. 
● Identificação do paciente em todas as páginas. 
Evitar 
● Letra ilegível. 
● Abreviações desconhecidas por outros profissionais. 
● Não justificar condutas. 
● Escrita a lápis. 
● Rasuras ou uso de corretivo. 
● Folhas em branco. 
A quem pertence o prontuário? 
A propriedade é do paciente. 
Médico e instituição tem direito da guarda. 
Em caso de solicitação, somente uma cópia é 
entregue. 
Transferência: nota de transferência (o que o 
paciente apresenta e porque está sendo transferido), exames 
e última prescrição. 
A informatização do prontuário 
● Acesso mais restrito aos dados: limitação de acesso por 
login e senha. 
● Recuperação de dados. 
● Acesso facilitado a informação. 
● Legibilidade. 
● Facilidade para pesquisas. 
● Economia de espaço. 
● Menos dano ao meio ambiente. 
 
E quanto aos estudantes? 
Art. 24: é vedado ao acadêmico de medicina 
identificar-se como médico, podendo qualquer ato por ele 
praticado nessa situação ser caracterizado como exercício 
ilegal da medicnina. 
Art. 26: a realização de atendimento por acadêmicos 
deverá obrigatoriamente ter supervisão médica.