ESTUDO DE CASO - ENFERMEIRO

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E.L.P, 44 anos, sexo feminino, afrodescendente, ensino superior completo, assistente de RH, religião declarada católica, natural de São Paulo. Casada, não possui filhos, reside com o esposo, em casa própria de alvenaria, com cinco cômodos, provida de saneamento básico e luz elétrica.
Portadora de Hepatite C, diagnosticada em fevereiro de 2017, e de Cirrose Hepática. Procura o serviço de pronto atendimento em 10/09/2022, apresentando queixa de abdome globoso, refere dor abdominal, com piora aos movimentos e melhora com o repouso, ressaltando que procurou o serviço, pois acredita que seja ascite pois já teve outras vezes.
Sua história clínica teve início em fevereiro de 2017, porém a paciente prefere não entrar em detalhes sobre como contraiu o vírus. 
EXAME FÍSICO
· Nível de consciência: Consciente e orientada
· Cabeça: couro cabeludo sem alteração, acuidade visual normal, acuidade auditiva preservada, escleróticas ictéricas (+/4+), mucosas hipocrômicas (+/4+), dentição incompleta (uso de prótese), face edemaciada (+/4+).
· Pescoço: ausência de gânglios palpáveis
· Tórax: simétrico, com discreta diferença de expansilibidade no pulmão à D
· Ausculta Pulmonar: MV diminuído em base pulmonar à D
· Ausculta Cardíaca: BRNF 2T sem sopros
· Abdômen: Distendido, tenso, com dor à palpação, hérnia umbilical redutível em uso de cinta
· Genitália: não visualizada, porém relatava ausência de alterações.
· Pele: Ressecada, icterícia (+/4+)
· Membros: MMSSII com mobilidade preservada, MMII apresentando edema (++/4+)
· Eliminações: Refere diurese e evacuações presentes, sem alterações
· Estado nutricional: Emagrecida, refere inapetência e perda de peso nos últimos meses. (altura: 1,60cm e 44kg)
· Medicações em uso: Espironolactona 200 mg/dia e Furosemida 120 mg/dia 
SINAIS VITAIS
FC: 94bpm
Sat.: 93%
FR: 15irpm
T: 36,2ºC
Dor: 4 (escala numérica verbal)
Para elucidar o diagnóstico, em consulta do Pronto Socorro foram realizados os seguintes EXAMES:
· USG Abdominal com Doppler: Esplenomegalia, hepatopatia crônica, meteorismo intestinal e hérnia 7,2cm.
· EDA: Varizes esofágicas, gastropatia hipertensiva intensa, gastrite erosiva interna.
· TC de tórax: Derrame pleural à D.
Após os exames constataram-se os seguintes diagnósticos médicos: Hepatopatia crônica descompensada com ascite e Derrame pleural à D. A paciente e seu esposo demonstravam conhecimento da sua patologia e comorbidades, porém demonstravam muita resistência com todos os procedimentos necessários. A Sra E.L.P, foi internada, em Unidade de Internação para a realização dos seguintes PROCEDIMENTOS:
· Paracentese: Drenado 2800 ml de líquido ascítico, de aspecto amarelo citrino.
· Toracocentese em HTD: Drenado 3750 ml de liquido pleural.
PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA
Os seguintes problemas foram identificados na história clínica do paciente: edema na face, expansibilidade pulmonar prejudicada, abdômen distendido e com dor, edema de MMII, inapetência e perda de peso.
	Diagnósticos de enfermagem – NANDA-I
	Intervenções de enfermagem – NIC
	Resultados esperados - NOC
	Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais (Domínio 2 – Classe 1)
Carac. Definidoras: Dor abdominal, peso abaixo do ideal.
Fator relacionado: Ingestão alimentar insuficiente.
	Controle da nutrição; monitoração nutricional
• Pesar diariamente e monitorizar os resultados laboratoriais;
• Orientar a importância da nutrição adequada, negociando com o paciente as metas de ingesta em cada nutrição;
• Proporcionar um ambiente agradável e relaxante para a alimentação
	Estado nutricional, autocuidado, alimentação
O paciente deverá ingerir a exigência nutricional diária, de acordo com seu nível de atividade diária.
INDICADORES
• Relata a importância da boa nutrição;
• identifica deficiências na ingestão diária;
• relata métodos para aumentar o apetite.
	Risco de volume de líquidos desequilibrado (Domínio 2 – Classe 5) 
Condições associadas: Ascite.
	Controle hidroeletrolítico, monitoração hídrica
• Investigar as preferências e os desagrados, proporcionar os líquidos favoritos dentro da restrição dietética;
• planejar uma meta de ingestão para cada 8 h (600 mL durante a manhã, 400 mL durante a tarde e 200 mL à noite);
• investigar a compreensão do paciente quanto à razão para manter a hidratação adequada;
• monitorar a ingestão;
• monitorar a eliminação e a densidade específica da urina
	Equilíbrio eletrolítico e ácido básico, equilíbrio hídrico, hidratação
O paciente deverá manter a densidade específica da urina dentro de uma variação normal.
INDICADORES
• Aumenta a ingestão de líquidos;
• identifica os fatores de risco de déficit de líquido;
• não demonstra sinais e sintomas de desidratação
	Dor aguda ( Domínio 12 – Classe 1)
Carac. Definidoras: Alteração no apetite, autorrelato da intensidade da dor usando instrumento padronizado para dor.
	Controle da dor, controle de medicamentos; suporte emocional
• Proporcionar ao paciente o alívio ideal da dor com os analgésicos prescritos;
• Administrar analgésico, retornar em 30 minutos para avaliar a eficácia;
• Ensinar medidas de relaxamento como massagem para alívio da dor
	Nível de conforto, controle da dor
O paciente deverá relatar alívio após uso de medicação analgésica.
INDICADORES
• Relata os fatores que aumentam a dor;
• relata as intervenções eficazes;
• percebe que os outros comprovam a existência da dor
	Intolerância à atividade (Domínio 4 – Classe 4) relacionada ao aumento das demandas metabólicas, secun-dário a Hepatite C. 
Carac. Definidoras: fadiga ao esforço e fraqueza.
	Terapia com exercício, imobilidade articular, ensino de atividade
• Verificar pulso, pressão sanguínea e respiração em repouso e imediatamente após a atividade;
• aumentar gradualmente a tolerância aos exercícios;
• ensinar métodos de conservação de energia para as atividades: ter período de repouso durante as atividades, em intervalos durante o dia e uma hora após as refeições
	Tolerância à atividade
O paciente deverá progredir para a realização de atividades de forma gradual, esperando-se uma melhora do cansaço.
INDICADORES
• Identifica fatores que agravam a intolerância à atividade;
• identifica métodos que agravam a intolerância à atividade;
• mantém a pressão sanguínea dentro dos limites de normalidade após os exercícios
	Troca de gases prejudicadas (Domínio 3 – Classe 4) relacionada ao déficit na oxigenação devido à dispneia e respiração anormal.
	Oxigenoterapia, controle da VNI 
- Monitorar a eficácia da oxigenoterapia
- Manter a permeabilidade das vias aéreas
- Documentar todas as respostas da pessoa ao respirador e alterações do respirador
	Estado Respiratório: Permeabilidade das vias aéreas
O paciente deverá apresentar vias aéreas desobstruídas para a troca de ar.
INDICADORES
- Mantém a frequência respiratória normal;
- Mantém o ritmo respiratório normal;
- Mantém profundidade da inspiração dentro do normal.