atividade de anamnese

Prévia do material em texto

Data:____/____/______
1. Identificação:
Nome:_Maria José Mnedes de OLiveira Nº do Registro:____________________ Local de
Atendimento:____________Leito:_____________ Data de nascimento:
_29___/__09__/_1973_____ Idade:47_____ anos Sexo: ( ) Masc. ( x)Femin. Cor: ( ) Negra
( ) Branca (x ) Parda Estado Civil:casada____________________________________
Naturalidade:_Colinas TO_____________________ Profissão:__embalador(a) a
mão____________________________________ Escolaridade:_ensino
médio_______________________
Religião:_catolica______________________________________
2. História da Doença Atual - HDA
a paciente relatou dor de cabeça,dor atras das orelas,agitação no rosto,após se mudar
para outro estado com a temperatura mais
quente._____________________________________________________________________
______________ 3. Doenças Associadas
___nenhuma_____________________________________________________
_______________
________________________________________________________________
_______
4. Doenças Pregressas
5. História Familiar
a mãe da paciente tinha hipertensão
6. Hábitos de Vida
atualmente háitos saudaveis,faz academia,dieta regular,e trabalha.
7. Diagnóstico Clínico
hipertensão
8. Queixa Principal
dor de cabeça
1
9. Exame Físico:
Inspeção:
Posicionamento no
leito:______________________________________________________________ Estado
de Consciência:
______________________________________________________________ Pele e
Mucosas:
____________________________________________________________________ Vias
de
Acesso:___________________________________________________________________
__ Formato Tórax: Normal Tonel Carinatum Scavatum Sinus Outros:______________ Tipo
de Ventilação: Nasal Oral Traqueostomia
Ar ambiente Oxigenoterapia: _______________________________
Padrão Muscular Ventilatório: Apical Diafragmático Misto Paradoxal Ritmo Ventilatório:
Regular Irregular
Musculatura Acessória: Grau - ___________
Abdome:___________________________________________________________________
_______ Sinais: Tiragem Batimento da Asa do Nariz Cianose Outros: _______________
Sintomas: • Dispnéia • Tontura • Dor Outros: _________________ Palpação:
Mobilidade Torácica: Preservada Diminuída: ___________________________
Expansibilidade Pulmonar: Preservada Diminuída: ___________________________
SINAIS VITAIS: FR:_________ ipm FC: ________bpm Sp O2: _________ %
PA:_________ mmHg T: _________oC
AUSCULTA PULMONAR:
________________________________________________________ Tosse:
Improdutiva • Produtiva Eficaz Ineficaz
Secreção: Mucóide Mucopurulenta Purulenta Hemática • Outros: ____________
Avaliação Motora:
Tônus:
___________________________________________________________________________
__ Reações e Reflexos:
__________________________________________________________________ ADM:
___________________________________________________________________________
__
Força Muscular:
_____________________________________________________________________
Sensibilidade:
_______________________________________________________________________
Controle Motor:
_____________________________________________________________________
2
10. Exames Complementares:
RX:
__________________________________________________________________________
____
__________________________________________________________________________
________ ( )Tomografia ( ) Ressonância:
_________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________ Gasometria: pH: ___ PaCO2: ___ PaO2: ___ Sat O2: ___ HCO3: ___
_______________________ ECG:
__________________________________________________________________________
___ Ecocardiograma:
____________________________________________________________________ CAT:
__________________________________________________________________________
___
Hemograma:________________________________________________________________
________ Espirometria: CVF:____ VEF1: ____ VEF1/CVF:____
_____________________________
Outros:____________________________________________________________________
________
11. Diagnóstico Cinético-funcional:
___________________________________________________________________________
_____
Problema Objetivo Conduta(s)
hipertensão controlar a PA exercícios fisicos,boa
alimentação e remedios
3