Diabetes Gestacional e suas Implicações

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Diabetes mellitus gestacional
● antecedente obstétrico de diabetes mellitus gestacional (DMG) é o
principal fator de risco para o desenvolvimento de diabetes do tipo 2
(DM2) e de síndrome metabólica
● essencial a identificação da hiperglicemia durante o ciclo
gravídico-puerperal tanto pelo risco de piores desfechos perinatais
quanto para a prevenção de distúrbios metabólicos maternos em
longo prazo
● filhos de mães diabéticas também sofrem complicações em longo
prazo e apresentam risco aumentado de desenvolver obesidade,
síndrome metabólica e diabetes na vida futura
● malformações fetais: hiperglicemia nas primeiras 6 a 8 semanas de
gestação aumenta o risco de malformações fetais
○ mais comumente afetados: aparelho cardiovascular, o sistema
nervoso central (SNC), o sistema digestório, o aparelho
genitourinário e o aparelho musculoesquelético
○ malformações cardíacas (esp. do septo interventricular) são as
mais incidentes
● diminuir o risco de malformações fetais: durante o período preconcepcional, ter como objetivo atingir valores de
hemoglobina glicada inferiores a 6%
Diagnóstico
● diabetes mellitus diagnosticada na gestação: glicemia de jejum > 126 mg/dL ou glicemia ocasional > 200 mg/dL
● diabetes mellitus gestacional: hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a gravidez, com níveis glicêmicos
sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos para DM
● glicemia de jejum (até 20
semanas de idade
gestacional)
○ >= 92 mg/dL → DMG
● se glicemia de jejum não
der alterada (<92 mg/dL) →
TOTG com 75g de 24 a 28
semanas
● início tardio do pré-natal → realiza-se o TOTG imediatamente
Tratamento
● interdisciplinar
● inclui: dieta orientada por nutricionista capacitado e habituado ao
atendimento a gestantes, exercício físico e monitoramento glicêmico diário
por meio da glicosimetria capilar
Dieta
● 70% a 85% das mulheres com diabetes gestacional atinge controle glicêmico
com a terapia nutricional
● fracionamento é feito em 6 refeições: café da manhã, lanche da manhã,
almoço, lanche da tarde, jantar e ceia
Exercícios físicos
● aumentam a sensibilidade periférica à insulina e o consumo de glicose
● caminhada de 30 minutos, 3x por semana, hidroginástica ou a prática de
exercícios resistidos
Monitoração glicêmica
● essencial para a educação e adaptação da paciente ao controle glicêmico
● glicemia sanguínea capilar diária para monitoração glicêmica
● pode ser realizada em 4 a 7 períodos específicos: jejum, pós-café, pré e pós-almoço, pré e pós-jantar, madrugada (3
horas manhã)
● glicemia pós-prandial deve ser aferida 1 hora após o início da refeição
● controle glicêmico adequado: no mínimo, 70% dos valores
encontram-se dentro da normalidade
● hipoglicemia: glicemia capilar < 70 mg/dL
● HbA1C: não é um bom método de avaliação do controle glicêmico durante a gestação
○ em diabéticas pré-gestacionais: dosagem da HbA1c no início da gestação, utilizada para avaliar o controle
metabólico periconcepcional (8 a 12 semanas antes da coleta do exame) é útil para inferir o risco de ocorrência de
malformações fetais
Insulinoterapia
● instrumento importante para o controle glicêmico
● pacientes com diabetes gestacional usualmente atingem controle glicêmico com utilização de insulina NPH, e em
alguns casos necessitam de utilização de insulina regular
○ após 1 a 2 semanas → se o controle controle glicêmico não estiver adequado, deve-se iniciar a terapêutica
medicamentosa
● insulina NPH
○ dose inicial de 0,5 UI/kg de peso atual da paciente
○ dose diária calculada é fracionada em três aplicações ao dia, sendo metade aplicada antes do café da manhã, um
quarto aplicado antes do almoço e um quarto às 22 horas
● intervalos de 1 a 2 semanas → avaliar o controle glicêmico e verificar a necessidade de ajuste da dose de insulina NPH
● valores pré-prandiais dentro da normalidades mas hiperglicemia nas pós-prandiais → prescrever insulina de ação
rápida (regular) apenas para o horário da refeição em que o controle está insatisfatório
● sempre que as medidas da glicemia de jejum estiverem anormais → incluir a aferição dos valores glicêmicos às 3
horas da madrugada
● sistema de infusão contínua de insulina (SICI): caso a paciente inicie seu pré-natal utilizando SICI, ele deve ser mantido
com os ajustes que se façam necessários
Uso de metformina
● não foram relatados casos de malformações associadas ao uso da metformina, entretanto ainda não há estudos de
longo prazo avaliando possíveis malefícios na vida adulta, sobretudo no que diz respeito ao aumento na incidência de
câncer de pâncreas
● deve-se conversar com a paciente sobre essas questões e ela deve concordar com o tratamento
Outros pontos importantes a serem avaliados no seguimento pré-natal
● pacientes com DM pré-gestacional precisam de avaliação quanto a possíveis lesões de órgãos-alvo e presença de
malformações fetais (ultrassonografia morfológica e ecocardiograma fetal)
● casos de vasculopatia materna: pode ocorrer insuficiência placentária → necessário o monitoramento da vitalidade
fetal com Dopplervelocimetria e o perfil biofísico fetal para avaliar a função placentária
● maior risco de infecções do trato urinário ou de bacteriúria assintomática, sendo importante a realização de urocultura
a cada dois meses
● deve-se programar avaliação de vitalidade fetal a partir da viabilidade fetal e ultrassonografia obstétrica mensal para
mensurar o crescimento fetal
Momento do parto
● controle glicêmico adequado + peso fetal estimado não seja superior a 4.000g → gestação é acompanhada até a idade
gestacional de 39 a 40 semanas
● controle glicêmico insatisfatório → considerar a resolução da gestação entre 37 e 40 semanas
● anormalidades nos exame de vitalidade fetal → resolução da gestação
● peso fetal estimado > 4.000 g → aumento no risco de óbito fetal e indica-se o parto independentemente da idade
gestacional
● via de parto é de indicação obstétrica
● cesárea eletiva em pacientes em uso de insulina → orientar que um terço da dose de insulina NPH da manhã seja
aplicado
● manter soro glicosado a 5% em 60 mL/h se a paciente estiver em jejum há mais de 8 horas
● controle glicêmico a cada 3 horas em pacientes com DMG e a cada 1 hora em pacientes com diabetes pré-gestacional
● hipoglicemia: corrigida com aumentando da infusão do soro glicosado
● hiperglicemia: corrigida diminuindo-se a infusão de soro glicosado e aplicando-se insulina de ação rápida
● puerpério de pacientes com DMG: suspende-se a prescrição de insulina e dieta para diabético
● puerpério de pacientes com diabetes pré-gestacional: retornar à dose de insulina utilizada antes da gestação ou à
metade da dose utilizada no final da gestação
● amamentação deve ser estimulada, pois traz benefícios para o recém-nascido e também para a mãe
Avaliação pós-parto
● espera-se que o metabolismo de carboidratos retorne para as condições antes do parto
● preconiza-se que todas as mulheres que apresentaram DMG sejam reavaliadas e reclassificadas 6 semanas após o
parto, utilizando-se os critérios padronizados para a população de não gestante
Filhos de mães diabéticas
Complicações perinatais
● hipótese de Pedersen: hiperglicemia materna acarretaria hiperglicemia fetal → estimula o pâncreas fetal → hipertrofia e
hiperplasia das células-beta, com aumento dos níveis de insulina fetal
● separação do binômio materno-fetal no nascimento → transferência de aporte glicêmico é interrompida →
hipoglicemia neonatal
● hiperinsulinemia → aceleração do crescimento fetal → macrossomia
● fetos macrossômicos → aumento das necessidades de oxigênio + hipoxemia crônica
● hipoxemia crônica → aumento do número de hemácias (policitemia) para compensação do transporte de oxigênio
● aumento das taxas de hemoglobina glicada fetal → diminuição do oxigênio sanguíneo livre → hipoxia tecidual → pode
acarretar óbito fetal
● inibição dos mecanismos de maturação pulmonar → maiores taxas de síndrome do desconforto respiratório
● macrossomia: RN com pesosuperior a 4.000 g
○ agrega riscos ao parto vaginal, como distocia de ombro, tocotraumatismos e óbito perinatal
● hiperglicemia → diurese osmótica fetal → aumento do volume de líquido amniótico → polidrâmnio
● prematuridade espontânea ligada ao mau controle metabólico e a maiores incidências de polidrâmnio, macrossomia e
infecções, sobretudo do sistema urinário
● corticoterapia para maturação pulmonar fetal em gestantes diabéticas é restrita a gestantes com doença bem
controlada e deve-se considerar que serão necessários introdução ou ajuste da dose diária de insulina
● hipoglicemia neonatal: glicemia sérica < 40 mg/dL no recém-nascido de termo durante as primeiras 12 horas de vida
● policitemia neonatal é complicação comum do diabetes e, à semelhança da hipoglicemia, é decorrente de
hiperglicemia e hiperinsulinemia, que levam a diminuição do conteúdo de oxigênio livre arterial e estímulo da
eritropoiese
● maior frequência de hiperbilirrubinemia neonatal em filhos de mãe diabética, além de maior frequência de hipocalcemia
e hipomagnesemia nos primeiros dias de vida
● síndrome do desconforto respiratório: taquipneia, retração da musculatura intercostal, hipoventilação, hipoxia,
evidência de broncogramas e densidades granulares finas no parênquima pulmonar à radiografia simples de tórax →
ocorre mais frequentemente em casos de diabetes com controle glicêmico irregular
● hiperinsulinemia inibe a ação do cortisol no pulmão fetal → inibição da produção de lecitina pelo pneumócito tipo 2
○ lecitina: fosfolípide presente no surfactante que estabiliza o alvéolo pulmonar durante a expiração, e sua
diminuição leva à síndrome do desconforto respiratório
Complicações em longo prazo
● crianças nascidas de mães diabéticas têm maiores taxas de obesidade na infância e na vida adulta e ainda têm
descritas maiores frequências de diabetes tipo 2 na vida adulta