Dor Pélvica Crônica (DPC) e Endometriose

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AMANDA RODRIGUES 
 
DPC - DOR PÉLVICA CRÔNICA 
Caracteriza-se a DPC como dor em andar inferior do 
abdome, acíclica, com duração ≥ 6 meses, não 
causada pela gravidez e sem associação exclusiva com 
o coito. 
A dor é localizada entre a pelve, a parede anterior do 
abdome e a coluna lombossacra ou nádegas, na altura 
ou abaixo da cicatriz umbilical, e é suficientemente 
intensa a ponto de impossibilitar atividades diárias e/ou 
de necessitar de tratamento médico. 
A inclusão nessa definição de quadros de dor cíclica e 
dor desencadeada pelo coito é controversa, porém 
defendida por alguns autores. Isso acrescentaria a 
essa afecção os quadros de dismenorreia e 
dispareunia. Assim, podem-se considerar três 
principais formas de apresentação dessa síndrome: 
dismenorreia, dispareunia ou dor acíclica; a última não 
guarda relação com o fluxo menstrual, tampouco com o 
coito. 
EPIDEMIOLOGIA 
A DPC é afecção de alta prevalência em todo o mundo, 
variando de 4% a 25% das mulheres em idade 
reprodutiva, e sua taxa de recorrência ao longo da vida 
pode chegar a 33%. 
No entanto, apenas um terço das portadoras de DPC 
procura atendimento médico. 
Em um estudo de Zondervan et al. (2001), 41% das 
portadoras de DPC nunca buscaram ajuda para seus 
sintomas. 
Ainda assim, a queixa de DPC responde por 10% a 
20% das consultas ginecológicas, sendo indicação 
frequente de procedimentos diagnósticos e cirúrgicos. 
Estima-se que aprox. 20% das histerectomias e 40% 
das laparoscopias ginecológicas sejam realizadas para 
tratamento de dor pélvica. 
ETIOLOGIA 
Deve-se considerar sempre a natureza multifatorial 
desse quadro. 
Em muitos casos, os sintomas podem ser decorrentes 
do acometimento de um único órgão, no entanto a 
complexa inervação da pelve pode resultar em um 
quadro álgico que acomete toda a pelve, com 
sintomatologia referida em diversos órgãos. 
No entanto, mais de um órgão pode estar envolvido 
com a gênese dessa síndrome álgica e, não obstante, 
é frequente a associação com outros quadros como 
ansiedade e depressão. 
No que se refere às etiologias primárias, didaticamente, 
são divididas em causas ginecológicas e não 
ginecológicas. 
Dentre as causas ginecológicas, destacam-se a 
endometriose, as varizes pélvicas, as aderências e os 
miomas uterinos. Já entre as causas não 
ginecológicas, cumpre citar as intestinais como a 
síndrome do intestino irritável (SII) e a constipação 
crônica, as urológicas, destacando-se a cistite 
intersticial crônica, e as causas osteomusculares. 
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 
AVALIAÇÃO INICIAL 
História e exame físico detalhados concentrando nos 
antecedentes clínicos, cirúrgicos, de abusos sexuais 
atuais ou na infância. 
Fatores de melhora, piora, relação com ciclos 
menstruais, hábito intestinal ou com atividades 
rotineiras da paciente. 
Avaliação do sistema musculoesquelético se faz 
necessária para diagnósticos diferenciais. 
Exames de laboratório e de imagem devem ser 
solicitados a partir da avaliação clínica inicial, de acordo 
com a hipótese mais provável. 
EXAME FÍSICO 
Para a Sociedade Internacional de Dor Pélvica, o 
exame físico deve se constituir em, no mínimo, quatro 
etapas, são elas: exame na posição ortostática, 
sentada, supina, e posição de litotomia. 
O exame deve incluir completa avaliação dos sistemas 
músculo-esquelético, gastrointestinal, urinário e 
psiconeurológico. 
POSIÇÃO ORTOSTÁTICA 
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Começa com a observação da marcha da paciente, o 
conforto com assento, facilidade de levantar, de sentar 
e de deitar. 
Procurar alterações posturais como lordoses, 
escolioses e hérnias inguinais, femorais, de Spiegel 
com ajuda da manobra de Valsalva. 
POSIÇÃO SENTADA 
Deve-se avaliar a postura da paciente quando sentada. 
A síndrome da dor miofascial envolvendo a 
musculatura do soalho pélvico costuma fazer com que 
as pacientes desloquem o peso para uma das nádegas 
ou sentem-se na beirada da cadeira. 
Palpar o dorso da paciente a procura de pontos 
dolorosos a fim de descartar fibromialgia, síndrome 
miofascial e outros problemas posturais. 
Procurar “pontos de gatilho” da dor. 
POSIÇÃO SUPINA 
A inspeção do abdome deve se concentrar na 
detecção de cicatrizes cirúrgicas, que aumentam a 
possibilidade de obstrução intestinal provocada por 
aderências ou hérnia incisional. 
Além disso, é possível observar distensão abdominal 
nos casos com obstrução intestinal ou ascite; na 
ausculta do abdome pode-se identificar sons 
intestinais hiperativos ou muito altos característicos de 
obstrução intestinal. 
Os testes de mobilidade podem agregar informações. 
teste de elevação com a perna esticada (hérnia de 
disco lombar, doença da articulação do quadril ou 
síndrome miofascial), teste do obturador, teste 
iliopsoas, teste de Carnett (caso a dor aumente com 
esta manobra, considera-se origem miofascial, se 
diminuir, origem intra-abdominal). 
Por fim, o exame habitual do abdome, com palpação 
superficial e profunda, descompressão e percussão; 
verificar a presença de massas, aumento do tamanho 
de vísceras e distensão de alças intestinais. 
POSIÇÃO DE LITOTOMIA 
Inspeção: Iniciamos pela inspeção da genitália externa 
a procura de hiperêmia, leucorréia, abscessos, 
nodulações, fístulas, entre outros; 
Palpação: procede-se à palpação sistemática com 
pressão pontual da vulva com um cotonete para 
mapear as áreas dolorosas. 
Um teste sensorial básico deve ser feito para avaliar os 
reflexos bulbocavernoso e anal. Palpa-se o vestíbulo 
vaginal suavemente, para descartar vestibulite. Palpa-
se o arco púbico, monte de Vênus e região inguinal a 
procura de nodulações. 
Toque vaginal deve, primeiramente, ser unidigital que 
deve ser gradualmente inserido 3 a 4 cm. A pressão 
sistemática de varredura aplicada sobre a musculatura 
do soalho pélvico, ao longo do seu comprimento, talvez 
possa identificar nós isolados de músculos tensionados 
nas pacientes com síndrome da dor miofascial do 
soalho pélvico. Normalmente, os músculos 
pubococcígeo, iliococcígeo e obturador interno podem 
ser alcançados. 
Mais adiante, partimos para a palpação da vagina 
anterior, uretra e área do trígono vesical. 
TRATAMENTO 
Em geral dor pélvica crônica associada a dispareunia 
requerem a combinação de tratamento miofascial, 
psicoterápico ou ambos. 
Terapia miofascial pélvica: fisioterapia pélvica 
envolvendo biofeedback, estímulos elétricos, 
treinamento perineal e de musculatura pélvica, entre 
outros. 
Terapia comportamental: estimular a paciente a 
procurar apoio psiquiátrico muitas vezes auxilia a 
procura do bem estar e muda seu olhar para seu quadro 
álgico. 
Terapia sexual: como adjuvante ao tratamento 
medicamentoso, fisioterápico e psiquiátrico pode 
melhorar atividade sexual do casal. 
Medicina da dor: especialistas em dor podem fazer 
parte da equipe multidisciplinar que acompanha a 
paciente. 
Medicamentos 
Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina e 
duloxetina têm sido utilizados com sucesso nos 
quadros de dor neuropática. Gabapentina e 
pregabalina são recomendadas para dores pélvicas 
crônicas refratárias. Revisão Cochrane sugeriu 
melhores resultados com uso de gabapentina. Opioides 
devem ser evitados. 
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Anestésicos, opioides, esteroides, isolados ou em 
combinação podem ser usados em injeções nos pontos 
de gatilho. 
Toxina Botulínica: em casos refratários pode ser 
usada. 
Outros procedimentos: 
As evidências ainda são limitadas para indicações de 
ablação nervos uterossacros e neurectomia pré sacral 
para tratamento de dor pélvica crônica. 
Acupuntura e yoga podem ser considerados para 
manejo das dores pélvicas de etiologia músculo 
esquelética.
ENDOMETRIOSE 
É uma doença ginecológica crônica, benigna, 
estrogênio-dependente e de natureza multifatorial que 
acomete principalmente mulheres em idade 
reprodutiva.Pode ser definida pela presença de tecido que se 
assemelha à glândula e/ou ao estroma endometrial fora 
do útero, com predomínio, mas não exclusivo, na pelve 
feminina. 
É dividida em três doenças distintas: peritoneal, 
ovariana e endometriose profunda. 
A peritoneal caracteriza-se pela presença de implantes 
superficiais no peritônio; 
a ovariana, por implantes superficiais no ovário ou 
cistos (endometriomas); 
e endometriose profunda, que é definida como uma 
lesão que penetra no espaço retroperitoneal ou na 
parede dos órgãos pélvicos, com uma profundidade de 
5 mm ou mais. 
A confirmação requer diagnóstico visual. 
Em alguns casos, pode haver regressão espontânea. 
EPIDEMIOLOGIA 
Acredita-se que ocorra em cerca de 10% da população 
feminina em geral, 15 a 20% das mulheres inférteis e 
>30% das mulheres com DPC. 
A endometriose é o diagnóstico mais comum firmado 
durante as laparoscopias realizadas em mulheres 
portadoras de DPC. 
Relata-se que um terço das mulheres submetidas à 
laparoscopia por DPC tenham endometriose; e em 
centros especializados no acompanhamento de 
mulheres com endometriose essa frequência pode 
chegar a 70%. 
Mulheres com endometriose frequentemente se 
queixam de DPC que apresenta expressiva piora no 
período menstrual (dismenorreia), associada a 
dispareunia profunda. 
Existe grande associação entre endometriose e a 
infertilidade, sendo que alguns estudos mostram que 
entre 25 a 50% das mulheres inférteis são portadoras 
de endometriose; e que 30 a 50% das mulheres com 
endometriose apresentam infertilidade. 
FISIOPATOLOGIA 
Teoria de Sampson / menstruação retrógrada / 
implantação / transplante / refluxo menstrual 
Foi observado que 90% das mulheres apresentam 
líquido livre na pelve em época menstrual, sugerindo, 
assim, que certo grau de refluxo tubário ocorra. 
Esse refluxo durante a menstruação pode gerar 
disseminação de células endometriais viáveis que 
implantar-se-iam no peritônio e nos demais órgãos 
pélvicos, dessa forma, iniciando a doença. 
Como somente 10% das mulheres apresentam 
endometriose, os implantes ocorreriam pela influência 
de um ambiente hormonal favorável e de fatores 
imunológicos que não eliminariam essas células desse 
local impróprio (teoria imunológica). 
Teoria não explica endometriose extrapélvica (1-2% 
dos casos). 
Teoria da metaplasia celômica 
Tecidos normais sofrem um processo de diferenciação 
metaplásica originando lesões de endometriose. 
Transformação das células celômicas totipotenciais em 
endométrio. 
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Teoria não foi por dados experimentais ou clínicos, mas 
explica a presença raríssima de endometriose em 
mulheres que nunca menstruaram, em meninas pré-
púberes ou mesmo em homens que ingeriram altas 
doses de estrogênio (tratamento de câncer de 
próstata). 
Teoria genética 
Predisposição genética ou alterações epigenéticas 
associadas a modificações no ambiente peritoneal 
(fatores inflamatórios, imunológicos, hormonais, 
estresse oxidativo) poderiam iniciar a doença nas suas 
diversas formas. 
Disseminação linfática / hematogênica 
Disseminação de células endometriais por meio de 
linfáticos >> explica a rara presença de endometriose 
em lugares distantes da pelve. 
Teoria explica a presença de endometriose umbilical 
em pacientes sem laparotomia (cesariana) prévia. 
Comprovada em estudos de laboratório com coelhos. 
Descritos casos de endometriose na retina, cicatriz 
umbilical, linfonodos, nervos e cérebro. 
SINTOMATOLOGIA 
Infelizmente, ainda hoje, a média estimada do tempo 
entre o início dos sintomas referidos pelas pacientes 
até o diagnóstico definitivo é de aproximadamente 7 
anos. 
Os principais sintomas associados são: 
 Dismenorreia 
 Dor pélvica crônica ou dor acíclica 
 Dispareunia de profundidade 
 Alterações intestinais cíclicas 
 distensão abdominal 
 sangramento nas fezes 
 constipação 
 disquezia 
 dor anal no período menstrual 
 Alterações urinárias cíclicas 
 disúria 
 hematúria 
 polaciúria 
 urgência miccional no período menstrual 
 Infertilidade 
A dor pode ser aguda ou compressiva, localizada na 
linha média ou abranger a parte inferior do abdome, o 
dorso e o reto. 
Os exames bimanual e retovaginal podem mostrar 
nodularidade nos ligamentos uterossacros e volume 
compatível com endometrioma ovariano, e as pacientes 
podem sentir dor localizada à palpação do ligamento 
uterossacro ou do ligamento largo. 
A fibrose resultante da endometriose pode causar 
retroversão fixa do útero ou desvio lateral do colo 
uterino ou do útero. 
DIAGNÓSTICO 
O ultrassom pélvico e transvaginal com preparo 
intestinal e a ressonância magnética com protocolos 
especializados são os principais métodos por imagem 
para detecção e estadiamento da endometriose e 
deverão ser realizados por profissionais com 
experiência nesse diagnóstico. 
O diagnóstico definitivo é feito sob visão direta das 
lesões por laparoscopia ou laparotomia. 
Porém, atualmente, com o avanço dos métodos por 
imagem, a videolaparoscopia é indicada, para o 
diagnóstico, apenas em pacientes que apresentam 
exames normais e falha no tratamento clínico. 
Pontos avermelhados ou vesículas ativas, vermelhas 
ou incolores, geralmente indicam doença inicial, 
enquanto lesões fibróticas, pontos escuros 
semelhantes a tiro de pólvora, sugerem lesões mais 
antigas. 
Os achados suspeitos devem ser biopsiados para 
confirmação. 
Lesões infiltrativas profundas e janelas peritoneais são 
mais frequentes no fundo de saco posterior, sobretudo 
nos ligamentos uterossacros, e podem causar dor por 
invasão de muitas terminações nervosas nessa área. 
TRATAMENTO 
TRATAMENTO CLÍNICO 
É uma doença crônica e merece acompanhamento 
durante a vida reprodutiva da mulher, momento no qual 
a doença manifesta seus principais sintomas. 
O tratamento clínico é eficaz no controle da dor 
pélvica e deve ser o tratamento de escolha na ausência 
de indicações absolutas para cirurgia, não se 
esperando diminuição das lesões ou cura da doença, 
mas sim o controle do quadro clínico. 
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O uso dos progestagênios de forma contínua resulta 
em bloqueio ovulatório e tem efetividade no tratamento 
da dor pélvica decorrente da endometriose. 
Medicações orais que podem ser utilizadas de forma 
contínua são: acetato de norentindrona, desogestrel e 
dienogeste. 
Outras formas de apresentação são o acetato de 
medroxiprogesterona de depósito que deve ser 
aplicado na dose de 150 mg IM a cada 3 meses e 
anticoncepcionais de longa duração como DIU 
liberador de levonorgestrel e implante de etonogestrel. 
Os efeitos colaterais dos progestagênios são ganho de 
peso, alteração de humor, perda de massa óssea, 
associado esse último, principalmente, ao acetato de 
medroxiprogesterona de depósito. 
Assim como os progestagênios isolados, o uso de 
pílulas combinadas de estrogênios e 
progestagênios é indicado como tratamento. O 
mecanismo de ação é similar ao dos progestagênios. 
Danazol, os agonistas do GnRH e os inibidores da 
aromatase: medicações adjuvantes para controle da 
dor >> efeitos colaterais. 
Anti-inflamatórios não hormonais: utilizados na 
dismenorreia primária >> apenas alívio temporário da 
dor nas pacientes com endometriose. 
Terapias complementares podem ser indicadas no 
seguimento das pacientes com endometriose 
sintomática, como a acupuntura, fisioterapia do 
assoalho pélvico, psicoterapia e uso de analgésicos 
como gabapentina e amitriptilina, entre outros ou 
seguimento, em conjunto com especialista no manejo 
da dor, para otimizar a analgesia. 
TRATAMENTO CIRURGIA 
O tratamento cirúrgico deve ser oferecido às pacientes 
em que o tratamento clínico for ineficaz ou 
contraindicado por alguma razão, assim como em 
situações específicas. 
O objetivo da cirurgia é a remoção completa de todos 
os focos de endometriose, restaurandoa anatomia e 
preservando a função reprodutiva, preferencialmente, 
deve ser realizada por videolaparoscopia. 
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	Etiologia
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