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E-BOOK: CASO
CLÍNICO
SISTEMATIZAÇÃO DA ENFERMAGEM EM
PORTADOR DE DIABETES MILLITUS
Vamos conhecer
a SAE e suas
etapas.
INTRODUÇÃO
A Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE) é uma metodologia que organiza toda a
operacionalização do Processo de Enfermagem. A
SAE planeja o trabalho da equipe e os
instrumentos que serão utilizados, de acordo com
o procedimento que será realizado. 
O Processo de Enfermagem (PE) é um método
utilizado para se implantar, na prática
profissional,o método de solução dos problemas
do paciente. 
O instrumento científico é dividido em cinco
etapas, que fornecem as evidências necessárias
para a tomada de decisão clínica da equipe de
enfermagem. Assim, o profissional estabelece uma
priorização de atendimento com base em critérios
racionais, melhorando a gestão de tempo no
ambiente hospitalar sem impactar a qualidade do
cuidado prestado aos pacientes.
Resolução COFEN nº 358/2009 Dispõe sobre a
Sistematização da Assistência de Enfermagem e a
implementação do Processo de Enfermagem em
ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o
cuidado profissional de Enfermagem. 
As etapas são: 
Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de
Enfermagem), Diagnóstico de Enfermagem,
Planejamento de Enfermagem, Implementação e
Avaliação de Enfermagem.
01
https://www.pixeon.com/blog/3-formas-de-melhorar-a-performance-da-unidade-com-his/
https://www.escoladapaz.com.br/blog/conheca-os-profissionais-que-integram-as-equipes-de-enfermagem/
 
A primeira etapa da SAE consiste na coleta de
dados, concedidos pelo próprio paciente ou por
acompanhantes, que ajudam a definir a assistência
da equipe de enfermagem. Nesse momento,
informações sobre o histórico de doenças,
possíveis alergias e até questões psicossociais do
enfermo são repassadas aos profissionais.
Processo deliberado, sistemático e contínuo,
realizado com o auxílio de métodos e técnicas
variadas, que tem por finalidade a obtenção de
informações sobre a pessoa, família ou
coletividade humana e sobre suas respostas em um
dado momento do processo saúde e doença.
O processo pode ser otimizado com a utilização de
Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), com
formulários específicos que direcionam o
questionamento da enfermeira e o registro online
dos dados, que podem ser acessados por todos da
instituição, inclusive de forma remota. Dessa
forma, é possível realizar as intervenções
necessárias para prestação dos cuidados ao
paciente, com maior segurança e agilidade.
02
Coleta de dados de
Enfermagem 
https://www.pixeon.com/blog/pep-prontuario-eletronico-do-paciente/
 
Após a coleta de informações básicas sobre o
paciente, a equipe de enfermagem deve prosseguir
com o diagnóstico, processo em que os dados são
agrupados para basear uma tomada de decisão
sobre o quadro clínico.
Nessa etapa, usam-se referências bibliográficas
para definir as causas e as ações de intervenção, a
fim de oferecer o melhor tratamento ao interno. O
diagnóstico deve incluir, também, um plano
assistencial, devendo as decisões ser registradas no
prontuário do paciente.
Processo de interpretação e agrupamento dos
dados coletados na primeira etapa, que culmina
com a tomada de decisão sobre os conceitos
diagnósticos de enfermagem que representam,
com mais exatidão, as respostas da pessoa, família
ou coletividade humana em um dado momento
do processo saúde e doença; e que constituem a
base para a seleção das ações ou intervenções com
as quais se objetiva alcançar os resultados
esperados. 
03
Diagnóstico de
enfermagem
 
 O planejamento de enfermagem, baseado na
prévia coleta de dados e no diagnóstico descrito
para o caso, deve determinar que resultados são
esperados e que ações precisam ser tomadas
pelos profissionais para alcançar a meta.
Igualmente, as informações devem constar no
prontuário do paciente, registrando, por
exemplo, ações executadas e atualizações sobre o
tratamento clínico-hospitalar.
Determinação dos resultados que se espera
alcançar; e das ações ou intervenções de
enfermagem que serão realizadas face às
respostas da pessoa, família ou coletividade
humana em um dado momento do processo
saúde e doença, identificadas na etapa de
Diagnóstico de Enfermagem. 
04
Planejamento de
Enfermagem
 
A partir das informações obtidas e focadas na
abordagem da SAE, a equipe realizará as ações ou
intervenções determinadas na etapa do
Planejamento de Enfermagem. 
São atividades que podem ir desde uma
administração de medicação até auxiliar ou
realizar cuidados específicos, como os de higiene
pessoal do paciente, ou mensurar sinais vitais
específicos e acrescentá-los no prontuário, por
exemplo.
Ou seja, a implementação é a realização das ações
ou intervenções determinadas na etapa de
Planejamento de Enfermagem. 
05
 Implementação
 
 Processo deliberado, sistemático e contínuo de
verificação de mudanças nas respostas da pessoa,
família ou coletividade humana em um dado
momento do processo saúde doença, para
determinar se as ações ou intervenções de
enfermagem alcançaram o resultado esperado; e
de verificação da necessidade de mudanças ou
adaptações nas etapas do Processo de
Enfermagem.
Com essas informações, a enfermeira terá como
verificar a necessidade de mudanças ou
adaptações nas etapas do Processo de
Enfermagem. Além de proporcionar
informações que irão auxiliar as demais equipes
multidisciplinares na tomada de decisão de
condutas, como no próprio processo de alta.
06
Avaliação de
Enfermagem
https://www.pixeon.com/blog/indicadores-hospitalares/
CASO CLÍNICO
 CASO CLÍNICO
 Identificação: MJDF, sexo masculino, 46 anos, agente de
edemias, pardo, residente de Cajazeiras-PB. Queixa principal: O
quadro se iniciou há 20 dias, com poliúria, polidipsia, polidifagia
fraqueza e fadiga. Histórico da doença atual: Paciente relata rque
há 20 dias está ingerindo muito mais água do que que tinha de
costume no dia-a-dia, além disso, notou que está comendo de
maneira excessiva, suas idas ao banheiro tem sido mas frequentes
urinando excessivamente (3 a 4 vezes por hora), Nega disúria.
Nega febre. Nega vómitos ou dor abdominal. Hábitos: Sedentário,
alimentação pobre em fibras e rica em carboidratos e gorduras.
Nega tabagismo, faz uso de bebida alcoólica em grandes
quantidades. Vida sexual ativa.
História familiar: a mãe e o pai são vivos e apresentam
hipertensão arterial sistêmica. Sua irmã não apresenta nenhuma
morbidade. Sua avó materna possue diabetes mellitus tipo 2. Sua
avó paterna possui hipertensão arterial. Seu avô paterno já é
falecido e não apresentou nenhuma doença crônica em vida. Seu
avô materno tinha diabetes mellitus tipo 1 e faleceu com 68 anos.
Exame físico: Peso: 63kg; Altura: 165 cm; Índice de Massa
Corporal: 23,14kg/m²; Temperatura axilar: 36,0°C. Pressão
arterial: 130×80 mmHg; Frequência cardíaca: 95 bpm; Frequência
respiratória: 16 irpm; Glicemia em jejum: 394 mg/dl e HbA1c: 7% .
Ao exame geral, paciente se apresentava em regular estado geral,
lúcido e orientado no espaço-tempo, anictérico, acianótico, com
mucosa conjuntival hipocorada +/4+ e mucosa oral e língua
levemente ressecadas. Enchimento capilar de membros
superiores e inferiores normal. Sistema tegumentar: sem nenhum
tipo de lesão que chame a atenção, sinal da prega desaparece um
pouco mais lentamente do que o normal. Aparelho respiratório:
paciente taquipneico. Ausculta pulmonar, percussão,
expansibilidade e frêmito tóraco-vocal sem alterações.Aparelho
cardiovascular: ausculta cardíaca com bulhas cardíacas
normofonéticas e regulares em dois tempos, sem sopros.Aparelho
gastrointestinal: inspeção, palpação e percussão sem alterações. À
ausculta, ruídos hidroaéreos normais.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
DIAGNÓSTICO DA ENFERMAGEM
Eliminação urinária prejudicada relacionada a consumo de álcool, hábitos
ineficazes de ir ao banheiro, músculo da bexiga enfraquecido.
Evidenciado por micção frequente e urgência urinaria.
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
O paciente irá melhorar da eliminação urinária prejudicada em até 15
dias. O paciente irá melhorar do consumo de álcool em até 30 dias.O
paciente irá regular seus hábitos de ir ao banheiro em até 15 dias. O
paciente irá fortalecer o seu músculo da bexiga em até 15 dias.
IMPLEMENTAÇÃO 
1-Monitorar a eliminação urinária incluindo frequência, consistência, odor,
volume e cor, conforme apropriado; (Diariamente) 
2-Orientar o paciente quanto a sinais e sintomas de infecção do trato
urinário; (Semanalmente)
3-Orientar o paciente a ingerir 230 ml de líquidos durante as refeições,
entre as refeições e no início da noite;(Semanalmente)
4-Estabelecer o intervalo da programação inicial do uso do vaso sanitário,
com base no padrão miccional e na rotina habitual (refeição, acordar e
recolher-se); (Semanalmente)
5-Evitar deixar o paciente no vaso sanitário por mais de 5 min;
(Diariamente)
6-Manter o uso do vaso sanitário programado para auxiliar a estabelecer
e manter o hábito miccional; (Diariamente) 
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
DIAGNÓTICO DE ENFERMAGEM
Estilo de vida sedentário relacionado o conhecimento inadequado das
consequências do sedentarismo, interesse inadequado em atividades
físicas. Evidenciado a atividade física diária é menos do que recomendado
para o gênero, escolher uma rotina diária em falta de exercício físico e
não se exercita durante o lazer.
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
O paciente irá mudar seu estilo de vida sedentário em até 30 dias.
O paciente irá adquirir conhecimento sobre as consequências do
sedentarismo em até 15 dias.
O paciente irá promover interesse nas práticas de atividade física em até
8 dias.
IMPLEMENTAÇÃO
 1- Encorajar a substituição e hábitos indesejados por hábitos favoráveis.
(semanalmente)
O paciente evolui conforme o planejamento, alcançou as metas
estabelecidas promovendo a sua melhora e uma qualidade de vida
melhor.
2-Auxiliar na adaptação das dietas ao estilo de vida e ao nível de atividade do
paciente; (semanalmente)
3-Facilitar a participação do paciente em pelo menos uma atividade de gasto
de energia, 3 vezes/semana;
4-Aconselhar o paciente a ser ativo em casa ao realizar as tarefas
domésticas, bem como a encontrar meios de se movimentar durante as
atividades do dia a dia; (semanalmente)
5-Encorajar o paciente a incluir na dieta frutas, verduras, grãos integrais, leite
e laticínios desnatados ou semidesnatados, carnes magras, peixes, feijões e
ovos.(semanalmente)
AVALIAÇÃODE ENFERMAGEM
O paciente evoluiu conforme o planejamento, apresentando melhora,
seguindo as recomendações necessárias. O paciente adquiriu rotinas
no dia dia progredindo a sua melhora. 
Obrigado!