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resumo do resumo - pediatria Laila J. santos
TEMPOS DO MECANISMO DO PARTO NA APRESENTAÇÃO CEFALICA
Insinuação – maior plano perpendicular a linha de orientação da apresentação ultrapassa o estreito superior da bacia. Normalmente a variedade de posição se insinua é OEA. Quando chega ao plano zero DeLee (vértice da apresentação atinge altura das espinhas ciáticas)
Seu movimento acessório é a flexão ou a deflexão no sentido de diminuir os diâmetros = diagnóstico da flexão pode ser feito pelo toque vaginal, através do reconhecimento da pequena fontanela (Lambda) facilmente palpável
Como consequência da flexão, o diâmetro occipitofrontal (12 cm) é substituído por outro menor, o suboccipitobregmático (9,5 cm).
Descida - é continuação da insinuação, é a “insinuação mais profunda”, em virtude da qual a cabeça penetra e enche a escavação. Seu movimento acessório é a rotação interna espaduas em 45 graus.
Com a rotação interna do polo cefálico, observa-se concomitante a ocorrência da insinuação das espáduas através do estreito superior da bacia.
Desprendimento - movimento acessório é deflexão ou flexão. São movimentos inversos ao da insinuação.
no desprendimento está em uma variedade direta (OP ou OS).
rotação externa/Restituição - O movimento acessório é o desprendimento dos ombros (rotação interna das espadulas), que representa o último movimento necessário para saída total do concepto.
· Desprendimento dos ombros (primeiro desprendimento anterior, depois posterior) - Manobra de bracht – desprendimento dos braços in situ – deve ser a primeira manobra para a liberação dos ombros; Manobra de bracht deve ser a primeira manobra a ser executada na liberação da cabeça derrandeira no parto pélvico
· Qual manobra é utilizada para o desprendimento em bloco do feto em apresentação pélvica? Manobra de Bracht!
· Dificuldade de liberação de cabeça derrandeira
· A manobra de McRoberts, que consiste na hiperflexão das coxas sobre o abdome, é a primeira manobra a ser tentada frente a uma distocia de espáduas. Juntamente com a pressão suprapúbica, é capaz de resolver 90% dos casos. Caso elas não sejam suficientes, podemos lançar mão das manobras rotacionais (manobra de Woods, manobra de Rubin II, que provocam abdução e adução do ombro anterior fetal, respectivamente), pode ser associada com a manobra de liverpool – na qual o feto é levantado de forma que sua cabeça gire em torno da sínfise materna
· Manobras de segunda linha: Se não houver sucesso, utilizamos as manobras rotacionais como a manobra de Woods e a manobra de Rubin II.
· O fórcipe de Piper foi desenhado especialmente para auxiliar no desprendimento da cabeça derradeira. Ele é dotado de longos pedículos que facilitam a aplicação e extração da cabeça fetal. No entanto, na sua ausência, pode-se recorrer ao fórcipe de Simpson
· Manobra de mauriceau: A ação conjunta dos dedos introduzidos na boca aos da mão externa procura fletir a cabeça, trazendo o mento em direção ao manúbrio esternal, ao mesmo tempo em que roda o occipital e o dorso para diante, tracionando para baixo sobre as espáduas.
· Escapula anterior é a primeira a ser visualizada, após a retropulsao do cóccix, sai a espadua posterior
Estatica fetal
	Situação
Maior eixo do feto com o maior eixo do útero
	Longitudinal (99%)
Transversal
obliqua
	
	Apresentação
Relação entre polo fetal e estreito superior da pelve
	Cefálica
Pélvica
Cornica
	
	Altura da apresentação
Linha imaginaria entre as espinhas 
	De acordo com plano DeLee 
O diâmetro biespinha ciática é o plano de referência "0"; 
É estimada em centímetros positivos, caso a apresentação fetal o tenha ultrapassado, e em centímetros negativos, caso a apresentação não o tenha alcançado; 
	
	Posição
Onde esta o dorso fetal com o abd da mãe
	Direita
Esquerda (Mais comum)
	
	Variedade de posição
Relação entre occiptal fetal e pelve
	OAD;OAE;OP;OS;OTD;OTE;ODP;OEP
	
	Atitude
Relação de diversas partes fetais entre si
	Anteroposterior
1. Fletido
2. Defletido (grau1,2,3)
 
Latero lateral
1. Sinclitismo
2. Assinclitismo anterior, posterior
	
FISIOLOGIA DO PARTO 
Até o terceiro trimestre de gestação, o útero apresenta uma atividade uterina muito discreta, praticamente imperceptível. Em torno de 28 semanas, passa-se a perceber com maior frequência as contrações de Braxton Hicks, que são metrossístoles descoordenadas incapazes de resultar em dilatação cervical. De um modo geral, estas contrações de Braxton Hicks são indolores, porém perceptíveis devido a um aumento de intensidade, o que torna o útero pouco depressível durante a contração. Próximo de 30 semanas, possuem uma frequência de aproximadamente duas a cada hora e entre 33 a 36 semanas de até três contrações por hora
Na fase de pré-parto, a contração encurta o corpo uterino e exerce tração longitudinal no segmento uterino inferior e no colo uterino. O segmento progressivamente se expande e o colo reduz sua espessura (apagamento) e se dilata. Este é o chamado amadurecimento do colo uterino. Durante o trabalho de parto, esta ação ocorre de forma mais intensa
As indicações mais frequentes para indução do trabalho de parto são: ➤ Ruptura prematura de membranas ovulares; ➤ Pós-datismo; ➤ Pré-eclâmpsia; ➤ Oligodramnia; ➤ Condições maternas (hipertensão, diabetes); ➤ Morte fetal.
Antes do início da indução do parto, a avaliação do colo uterino é um bom preditor do sucesso do procedimento. Um colo fechado, sem apagamento, precisa ser preparado para o parto, em um processo que chamamos de maturação. Isto deve ser feito antes das contrações uterinas regulares, que são características do trabalho de parto.
METODOS DE INDUÇÃO DE PARTO
Prostaglandinas: as utilizadas para este fim são a E1 (misoprostol) e a E2 (dinoprostona). As prostaglandinas podem ser utilizadas tanto para promover o amadurecimento do colo como para a estimulação miometrial. Como desvantagem, estas medicações possuem maior propensão a induzir taquissistolia.
Infusão de ocitocina: é o método mais difundido, capaz de iniciar ou aumentar as contrações rítmicas. Existem diversos protocolos sugeridos, sendo os mais utilizado
Descolamento digital das membranas amnióticas: consiste na realização de toque vaginal e movimento circular acima do orifício interno do colo uterino, separando as membranas amnióticas do segmento inferior e liberando prostaglandinas. Para ser realizado é necessário haver algum grau de dilatação.
Método de Krause: consiste na introdução de cateter vesical de grosso calibre acima do orifício interno do colo, o qual será insuflado com 30 a 80 ml de água destilada. A ação mecânica direta promove estímulo à liberação de prostaglandinas em decorrência da separação entre cório e a decídua, no mesmo conceito do descolamento digital das membranas. Apresenta menor incidência de hiperestimulação uterina quando comparado às prostaglandinas, apesar do maior tempo de indução. Além disso, podem ser utilizadas em pacientes com cicatrizes uterinas prévias, ao contrário das prostaglandinas.
Amniotomia: provoca um aumento na produção local de prostaglandina e redução do volume uterino. Normalmente é utilizada com o colo favorável, para evitar que haja um longo período entre o procedimento e o início do trabalho de parto. Seus principais efeitos adversos são o aumento do risco de infecção amniótica e de prolapso de cordão umbilical
FASES CLINICAS DO PARTO
PREMONTÓRIO
DILATAÇÃO
EXPULSAO
DIQUITAÇÃO – SEGUNDAMENTO
QUARTO PERIODO
CESARIANA
INDICAÇÕES ABSOLUTAS E RELATIVAS DA CESARIANA
ABSOLUTA
· Desproporção cefalopelvica
· Cicatriz uterina corporal previa
· Placenta previa total
· Descolamento prematuro de placenta
· Situação transversa – cormica
· Herpes genital ativo
· Condilomatose vulvar
· Procidência de cordão ou membro fetal
· Morte materna 
RELATIVA
· Feto não reativo
· Gestante hiv positiva
· Apresentação pélvica
· Gemelar
· Cesaia previa com histerotomia segmentar
· Macrossomia fetal, malformações fetais
· Colo desfavorável
· Pre eclampsia
· Pos maturidade
· Oligodrmania
· Síndrome hemorrágica aguda
· Situação fetaln tranquilizadora
· Defletido
· Acretismo placentário
· Iminência de rotura uterina
CESARIANA A PEDIDO 
· Informar os riscos e benefícios
· Se por ansiedade e medo: suporte psicológico
· Obstetra pode fazer cesariana a pedido de ponto de vista ético e legal
· Tempo para interromper eletivamente: não pode se interromper antes das 39semanas 
PRÉ OPERATORIO
· Atb profilático 
· AMPICILINA OU CEFALO 1G 🡪 Em todas as gestantes submetidas a cesariana 15 a 60 minutos antes da incisão da pele
· Degermação da pele
· Preparação endovaginal 🡪 povidine (diminui risco de endometriose)
· Cateterização vesical 🡪 não é rotina
· Avaliação da hemoglobina, dieta suspensa,
· Avaliação do feto
OPERATORIO
· Incisão
· Vertical menos usada, mais rápida, menos sangramento – usada em situações de extrema urgência
· Transversal - menos risco de herniação, resultado estetico
· Pfannestiel – curva, 2 a 3 cm acima da sínfise púbica
· Joel cohen – reta,, 3cm abaixo da linha das espinhas ilíacas anterosuperior
· Incisão do tecido subcutâneo – sentido da pele
· Descolamento da fascia musculo reto abdominal – incisão medial e estenção lateral
· Peritoneo parietal 🡪 longitudinal
· Peritoneo visceral 🡪 transversal
· Histerectomia 
· Clássica – menos usada, longitudinal – em prematuros, patologias, bexiga aderida, cesaria pos morten
· Segmentar arciforme – direção das fibras uterinas, menos risco de ruptura em gestações seguntes
· Retirada do feto – MANOBRA DE GEPPERT – introduz a mao no interior do útero, orienta o occipital do feto para incisão + pressão no fundo do utero
· Extração da placenta – Leve tração + ocitocina 
· Fechamento – HISTERORRAFIA – fio absorvível!!
· Peritônios – NÃO suturar (no livro diz ser opcional)
· Aponeurose – suturar
· Pele – sutura intradérmica
· Adm ocitocina EV – 4 a 8 hras após o nascimento
· COMPLICAÇÕES - Hemorragia, infecções, TVP, lesões urológicas, placenta previa, acretismo placentario