Leucemias - RESUMO

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Carolina Pithon Rocha | Medicina | 5o semestre
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Leucemia�
Definição: transformação maligna de célula hematopoiética para determinada
linhagem: linfóide ou mielóide, gerando 2 características básicas
- perda total ou parcial da capacidade de amadurecimento
- proliferação intensa e descontrolada
células leucêmicas -> células blásticas
Diagnóstico Laboratorial - classificação
Citomorfológico (morfologia da célula
utilizando marcadores)
Imunofenotípico (sentriometria)
Citogenético
Genético-molecular/PCR (rápido e da uma tipagem inicial da leucemia)
LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA - LMA (>20%)
Definição laboratorial: número de blastos na MO for >30% (FAB); número de blastos na
MO for >20% (OMS). Esse conceito independe do número de blastos e da contagem
global de leucócitos no sangue periférico.
Grupo heterogêneo de doenças que se caracteriza pelo aumento de blastos na MO
(incapazes de amadurecer)
- acúmulo de células malignas na medula óssea, prejudicando a produção normal
de celular sangüíneas (pode se acumular em outros tecidos e órgãos também,
como baço, fígado, pele, mucosas, linfonodos e SNC).
Redução gradual de eritrócitos (hemácias -> anemia), neutropenia (infecções) e
plaquetopenia (sangramentos)
Pacientes em quimioterapia -> podem desenvolver leucemia
Etiologia e dados epidemiológicos
- primária e sem causa aparente
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- secundária a partir de um estado pré leucêmico de mielodisplasia ou após o
tratamento de alguma outra neoplasia
- REPRESENTA 80% das leucemias agudas no adulto
- a incidência aumenta com a idade
Na maioria dos casos, a LMA surge sem motivos aparentes, embora algumas vezes
possam se identificar possíveis causas, como:
- radiação ionizante
- vírus oncogênico (HTLV-1)
- fatores genéticos e congênitos
- algumas substâncias químicas e fármacos (benzenos e agentes alquilantes)
- predisposição a doenças hematológicas
- anemia megaloblástica
Características Clínicas:
- palidez
- hepatomegalia, esplenomegalia
- linfadenopatia
- febre em consequência de infecções
- faringite
- petéquias e outras manifestações hemorrágicas
- dor óssea
- hipertrofia gengival
- infiltrações cutâneas
No Hemograma:
- Hemoglobina baixa, neutropenia
- Plaquetopenia/Trombocitopenia (redução nas plaquetas -> sangramento)
- Leucócitos varia de 1.000 - 200.000 (acima de 100.000 - hiperleucocitose)
- Têm blasto têm leucemia
- Anemia normocrômica, normocítica a depender da invasão na medula
Diagnóstico (nucléolos evidentes, ponto preto, ponto branco)
presença de blastos no hemograma
leucocitose (50.000/mm3), anemia e plaquetopenia
- leuco normal em 20 a 30% dos casos
- leuco diminuído em 20 a 30% dos casos
- hiperleucocitosis > 100.000/mm3 em cerca de 20% dos
casos
- bastão de Auer (agrupamento de grânulos azurófilos
que estão presentes nos blastos das leucemias)
aspirado de medula (rápido, mas no aspirado podemos pegar
região com poucas células e aí -> falso negativo para
leucemia mieloide crônica quando estaria na aguda) e biópsia
(padrão ouro para o diagnóstico porém têm a desvantagem da
demora, a coleta que é procedimento cirúrgico, mais invasivo
e mandar para o laboratório anatomopatológico demorando 3-5
dias)
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Diagnóstico Laboratorial
Citoquímica
fazer a classificação da leucemia que podem ser classificadas em 7 tipos. Baseado na
expressão ou não de células na superfície.
Imunofenotipagem (citometria)
- monitorização pós tratamento
- detecção de doença residual mínima
- também é útil na correta identificação dos subtipos
Citogenética (identificação de
mutações e vai ser de extrema
importância para determinação do
tratamento, prognóstico)
Tratamento
A terapia da LMA se divide em duas
fases.
Na primeira, denominada indução de
remissão, o principal objetivo é
promover a remissão hematológica
completa. O regime mais comumente
adotado, denominado “3+7”, consiste
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em um ou dois ciclos de um agente antracíclico (Daunorrubicina 60 ou 90 mg/m2/dia, por
três dias, ou Idarrubicina 12 mg/m2/dia, também por três dias) associado a Citarabina 100
ou 200 mg/m2/dia em infusão contínua por sete dias.
A segunda fase do tratamento deve ser instituída para os pacientes que alcançarem
remissão e é denominada consolidação da remissão. A consolidação pode ser feita com
dois a quatro ciclos de Citarabina em altas doses (superiores a 1g/ m2/d, em ciclos duram
entre três e sete dias) ou com o transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas
(TMO - transplante de medula ossea).
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA - LMC número de blastos medula óssea <20%
- cromossomo Philadelfia (Phy) em 95% dos casos
- exposição a radiação
essa troca de braços -> mutação da tirosina
quinase que controla o ciclo celular das células.
Isso causa uma aceleração da divisão celular,
inibição do reparo de DNA e instabilidade
genômica.
Dura de 3-5 anos, causas:
- fadiga, perda de peso, febre, sudorese
noturna, palidez
- esplenomegalia (80% dos pacientes),
hepatomegalia
Fases da LMC
Fase crônica: excessiva proliferação de linhagem mielóide (leucocitose >50.000,
neutrófilos, mielocitos, basófilos e eosinófilos)
Fase de aceleração: mais agressiva, leucocitose >100.000, basofilia e eosinofilia,
aumento de blastos e promielócitos. Perda progressiva da diferenciação
Fase Blástica: transformação em leucemia aguda caracterizada por mais de 30% de
blastos. Ocorre em média após 2-5 anos da fase crônica.
Pode agudizar para uma LLA (2-4%)
No eritrograma - leucocitose >25.000, basofilia e eosinofilia, blastos <20%, anemia
normocítica e normocrômica com presença de eritroblastos.
Diagnóstico - leucocitose neutrofílica, inexistência de
doença infecciosa ou neoplasia sistêmica.
Mielograma
- hipercelularidade
- proliferação de megacariócitos
- diferentes graus de fibrose reticulínica
- diferenciação celular acima de 30%
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Citopatologia
- identificar basofilia (azul) e eosinofilia (rosa)
Citogenética (FISH,PCR)
- cromossomo philadelfia/BCR-ABL
- diagnóstico confirmatório
Imunofenotipagem CD33, CD13 e Anti-Mieloperoxidase
- diagnóstico complementar
Tratamento
Os recursos terapêuticos disponíveis são agentes citostáticos (Hidroxiureia e Bussulfano),
α-Interferon IFN (capaz de induzir remissão hematologica completa em 90%), inibidores
da tirosinocinase (Mesilato de Imantinibe - inibidor específico da reação dá
tirosinocinase produzida pelo gene hibrido) e o Transplante de Células-Tronco
Hematopoéticas TCTH (é o método mais eficiente para induzir a remissão citogenética e
molecular completa, determinando longa sobrevida e provavelmente cura em 70% dos
pacientes).
LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA (LLA)
OMS: ≥ 20% de blastos na medula óssea para o diagnóstico de LLA, e pesquisar
cromossomo Philadelphia (Ph1). Ocorre a presença do cromossomo Philadelphia (Ph1)
em uma pequena quantidade dos casos 2-4% (pode surgir de uma LMC, por exemplo
que ao se agudizar -> LLA ).
Fisiopatologia:
• Etiologia variada (participação de fatores genéticos)
• Distribuição: 5 a 50 anos, sendo incomum em adolescentes e adultos jovens. A LLA é
basicamente uma doença da infância, + comum em crianças, sendo muito menos
frequente nos adultos.
• Infância (>5 anos): danos cromossômicos ocorridos na fase intra-útero e ao nascer
pode desenvolver LLA ou já nasceram e estão expostas ao fator de risco, o tabagismo
• Adultos 20% dos casos (>50 anos): fatores ambientais e ocupacionais
- Tabagismo: crianças filhas de pais fumantes
Predomina nos adultos mais de 50 anos,
em cerca de 25% dos casos, e está
associada a um menor sobrevida livre de
doença (10 a 20%) configurando fator de
mau prognóstico
Imunofenotipagem:
- 25% linhagem T e 75% B
Citogenética
- As anormalidades são
características de maior impacto
prognóstico no resultado do
tratamento das LLAs e definem hoje
alvos terapêuticos. Aproximadamente 60
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a 80% dos pacientes adultos e 90% dascrianças com LLA apresentam
anormalidades cromossômicas.
Classificação Morfológica
L1 - em crianças, raros vacúolos,
uniforme, pequeno, nucléolos
discretos.
L2 - em adultos, tamanho variável e
grande, vacúolos raros, nucléolos
proeminentes.
L3 - tamanho mais uniforme, grande,
muitos vacúolos, de menor
frequência. Presença de nucléolos
proeminentes.
Classificação imunofenotípica
Além da clínica, cabe biópsia de medula + imunofenotipagem + cariótipo.
Manifestações clínicas se dão pela supressão da hematopoiese normal causada pela
infiltração da medula óssea por leucemia: palidez, fraqueza, cansaço, indisposição,
febre, sudorese noturna, manifestações hemorrágicas em pele e mucosas, artralgia,
dor óssea (devido à distensão do periósteo ou estruturas periarticulares), anemia,
infecção (neutropenia).
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Podem ocorrer manifestações neurológicas (confusão mental, cefaléia e
comprometimentos dos nervos cranianos VI e VII). Em crianças, principalmente, o
acúmulo de celular leucemia determina o aumento do fígado, baço e linfonodos. Timo,
rim, pele (por causa da plaquetopenia) e SNC podem ser acometidos também.
Sintomas: febre, sangramento mucocutâneo, dor ósseas ou articulares
Sinais: adenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, massa mediastinal, sintomas
neurológicos leucemia testicular
LLA em Crianças
- LLA T contagens de leucócitos > 100.000
- LLA B contagens de leucócitos = 11.700
LLA em Adultos
- hemograma (35 a 45% dos casos)
- hb >10
- leuco < 10.000
- plaquetas entre 50.000 e 150.000
- alta porcentagem de blastos na MO
No hemograma: anemia, trombocitopenia, blastos na contagem diferencial de
leucócitos
O diagnóstico é feito pelo exame de sangue periférico e esfregaços de medula óssea.
Em dos pacientes a aspiração de medula óssea é insatisfatória para o diagnóstico
sendo necessária a biopsia.
Diagnóstico diferencial: artrite reumatóide juvenil (febre, dor óssea e articular); púrpura
trombocitopênica idiopática (alterações plaquetárias); mononucleose infecciosa
(linfadenopatia cervical, febre, hepatoesplenomegalia e linfocitose)
As diferentes fases do tratamento da LLA consistem na indução da remissão, profilaxia
do SNC, consolidação e manutenção. Com esta sequência terapêutica, a remissão
completa ocorre na maioria dos casos. Entretanto, a duração da remissão é em média
de apenas 15 a 32 meses, e a probabilidade de estar em remissão contínua após o
terceiro ano varia entre 30 e 45%.
LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA (LLC)
Neoplasia hematológica linfoproliferativa que se caracteriza por acúmulo progressivo
de linfócitos B monoclonais funcionalmente incompetentes. Inicialmente se acumulam
na medula óssea e então se disseminam para linfonodos e outros tecidos linfóides,
com o tempo induzido: esplenomegalia, hepatomegalia, fadiga, febre, sudorese
noturna, saciedade precoce, perda ponderal não intencional.
• Representa cerca de 1/3 de todas as leucemias, sendo a mais comum em adultos.
Idade média 70 anos. OBS: LMA é mais comum 1a e depois LLC.
• Taxa de incidência das leucemias linfoides é superior no sexo masculino e aumenta
com a idade.
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Exposição a níveis elevados de radiação ionizante, benzeno e formaldeído -> a maioria
das pessoas que apresentam fatores de risco para a leucemia não chegam a
desenvolver a doença. Por outro lado, muitas pessoas que desenvolvem a doença não
apresentam quaisquer fatores de risco.
ex: posto de gasolina, polos petroquímicos -> fatores de risco
Progressão da doença:
Células imaturas proliferam e invadem o espaço que antes era ocupado por células
normais. Surgem de maneira inespecífica.
Surge:
• Dor nos ossos
• Trombocitopenia, causada por infiltração da medula óssea, esplenomegalia ou
fenômenos imunes (no paciente com LLC -> mal prognóstico - produzir autoanticorpos
contra suas hemacias).
• Anemia pode ser secundária à infiltração da medula óssea, à esplenomegalia ou
hemólise
• Neutropenia
• Linfocitose
A contagem absoluta de linfócitos no momento do diagnóstico varia entre 10.000 e
200.000, mas pode exceder 500.000 (valores normais entre 1000 e 4.800). Linfocitose
persistente. Os linfócitos, morfologicamente, aparentam uma
maturação normal.
Algumas células rompem-se facilmente durante a preparação do
esfregaço de sangue e produzem as típicas células esmagadas
(“manchas de Gumprecht”)
O diagnóstico é por: hemograma completo e esfregado periférico;
citometria de fluxo do sangue periférico e imunofenotipagem
Tratamento
A LLC é uma doença incurável quando tratada por imunoquimioterapia e o transplante
alogênico é a única alternativa de cura, mas está associado a alta mortalidade.
A terapia de primeira linha para os pacientes que necessitam tratamento e têm
condições clínicas de serem tratados, é a quimioimunoterapia com três drogas FCR:
Fludarabina, Ciclofosfamida e Rituximabe.