Dispneia Causas e abordagem - Urgencia e Emergencia

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Urgência e Emergência – Internato 
Aula 3: Pneumo – Parte 1 de 3 
Dispneia: 
Sensação subjetiva (percepção) da própria pessoa da incapacidade de respirar de forma confortável 
(pode estar saturando bem e com FR adequada, mas com dispneia). 
Objetivo da aula: fornecer tratamento inicial adequado para que as condições que podem ser 
ameaçadoras da vida relacionadas com a dispneia possam evoluir melhor. Além disso, buscar diagnósticos 
diferenciais. 
Epidemiologia: Na emergência as 5 principais patologias associadas à dispneia são: ICC 
DESCOMPENSADA, PNEUMONIA, DPOC, TROMBOEMBOLISMO PULMONAR E ASMA. 
Objetivos primários em pacientes agudamente dispneicos: (quem se move, MOV) 
 Otimizar a oxigenação 
 Determinar a necessidade de manejo emergencial das vias aéreas e suporte ventilatório 
 Identificar condições ameaçadoras da vida (sinais de alarme!!!) 
 Determinar a principal causa da dispneia 
 Iniciar tratamento e estabilizar se grave 
 
Sinais de que o paciente está na iminência de parada respiratória ou insuficiência respiratória 
aguda: (IPC) 
 Alteração do estado mental (agitado, ansioso, confuso, etc) – pode acontecer tanto por 
hipóxia, quanto por hipercapnia 
 Incapacidade de manter esforço respiratório adequado (bradipneia, respiração agônica, 
esforço inspiratório insuficiente) 
 Cianose (sinal tardio de insuficiência respiratória ou metemoglobinemia) 
Obs: no monitor a FR é contata pelo estimulado da expansão da parede torácica, não sendo fidedigno e 
alterando com a movimentação. Então por isso usamos o relógio mesmo. 
Sinais sugestivos de desconforto respiratório grave: 
 Retrações e uso de músculos acessórios 
 Alterações de fala (frases incompletas, etc) 
 Taquipneia significativa (>30irpm) 
 Incapacidade de deitar em decúbito dorsal 
 Diaforese profunda (fria, pálida) 
 Estridor ou sibilo 
 Pele pálida 
 Alteração de consciência ou outra alteração mental 
 
Estabilização de emergência em pacientes com sinais de perigo: 
 Oxigênio suplementar (cateter, macronebulização, mas a melhor é a máscara com 
reservatório) 
 Acesso IV e obter sangue para analise 
 Monitoramento cardíaco e oximetro 
 Pegar equipamento para gerenciamento de vias aéreas e deixar separado 
 Continuar história e exame focados 
 Determinar a necessidade de manejo de vias aéreas e suporte ventilatório 
 
Medidas gerais: ECG, radiografia, USG no leito e manter medidas de controle de infecção. 
Opções de oxigenação e suporte ventilatório: Ventilação Não Invasiva (NIV) e Ventilação Mecânica. 
A NIV deve ser tentada e tem bom nível de evidencia em: DPOC descompensada e EAP. Geralmente 
evita uma medida mais invasiva. Sem ser essas duas situações a VNI deve ser feita com muita cautela, 
pois aumenta a mortalidade por retardar a intubação. Algumas contraindicações à VNI incluem agitação, 
vômitos, trauma de face, gastrectomia, etc. 
Em pacientes que necessitam de suporte ventilatório, as vezes o problema não é troca gasosa, mas 
esforço respiratório ruim (acontece em pessoa em falência respiratória hipercapnica – tipo 2 vista por 
ex em dpoc descompensada, guillan barre, etc; sepse; doença neuromuscular e TCE). Obs: tipo 1 é 
falência respiratória hipoxêmica. 
Sinais clínicos e o que pensar: 
 Estridor: obstrução traqueal/laríngea (corpo estranho/tumor), angioedema, anafilaxia 
 Sons respiratórios reduzidos/abolidos de um lado: pneumotórax, derrame pleural 
 Crepitações: liquido intra-alveolar. Exceto em edema pulmonar, frequentemente 
necessitarão de ventilação mecânica quando em insuficiência respiratória hipoxêmica. 
 Edema pulmonar cardiogênico agudo: início súbito e progressão rápida do edema 
pulmonar, pode ser causado por isquemia, arritmia ou crise hipertensiva. Geralmente 
apresenta dispneia de início agudo, hipertensão grave, sudorese, desconforto 
respiratório e estertores difusos. O esforço respiratório geralmente melhora 
rapidamente com VNI e administração de agentes para reduzir a pós-carga. 
 Pneumonia COVID-19: algumas medidas importantes incluem manter paciente em posição 
prona, fornecer oxigênio de alto fluxo por cânulas nasais antes da ventilação mecânica, 
pois geralmente corrigem a hipóxia. 
 Intoxicação por Organofosforados (chumbinho de rato; agrotóxicos): apresenta-se com 
manifestações de colinérgicos em excesso. O manejo geralmente envolve intubação 
endotraqueal e terapia antídoto empírica com atropina, pralidoxima e benzodiazepínicos. 
D – dispneia 
U - poliúria 
M - Miose 
B - Bradicardia 
B - Broncoespasmo 
E – Vômito 
L - Lacrimejamento 
S - Salivação 
Hipóxia com pulmão limpo: Embolia pulmonar (TEP), tamponamento cardíaco, metemoglobinemia 
 Embolia Pulmonar (TEP): Achados usg de distensão do coração direito (Ex: aumento de 
ventrículos, redução da função ventricular, sinal de McConnel) ou trombose venosa 
profunda proximal suportam o diagnóstico. A angiografia pulmonar por tc é o teste 
diagnóstico de primeira escolha e pode descobrir causas alternativas de hipóxia. A 
abordagem incial de pacientes com suspeita de TEP maciça deve se concentrar em 
estabilização do paciente, anticoagulação iniciada mesmo antes de confirmar o 
diagnóstico se houver risco benefício em relação à suspeita e o risco de sangramento. 
No paciente com oxigenação inadequada ou instabilidade hemodinâmica está indicada 
terapia trombolítica ou embolectomia. Se tem D dímero no sangue, sinal que tem trombo 
no sangue. Se D dímero vier normal, não é TEP. 
 Tamponamento cardíaco: pode ocorrer por trauma, uremia, drogas ou infecção. A tríade 
clássica de Beck é: hipotensão, veias cervicais distendidas e batimentos cardíacos 
abafados ou ausentes. 
 Metemoglobinemia (pode ocorrer com uso de nipride): Essa variante anormal da 
hemoglobina pode apresentar dispneia, cianose e uma leitura de oximetria de 85-88% 
que não muda com oxigênio suplementar. É tratada com azul de metileno. 
 
Sibilos: asma, anafilaxia, obstrução abaixo da traqueia, asma cardíaca (por ICC), lesões próximas à 
carina como tumor, não é patognomonico de broncoespasmo, DPOC descompensado 
 DPOC: frequentemente exacerbado por infecção respiratória. Normalmente melhora 
com VNI, além de medicamentos (Ex. beta adrenérgicos, antagonistas muscarínicos, 
glicocorticoides). Em pacientes qe não melhoram com o tratamento padrão de DPOC 
reavaliar uma EP, que pode ser responsável por até 25% das aparentes exacerbações de 
DPOC. 
 Asma: Os sinais de doença grave incluem o uso de músculos acessórios, fala breve e 
fragmentada, sudorese profunda, agitação e falha em responder ao tratamento 
agressivo. Manejo inclui agonistas beta adrenérgicos, antagonistas muscarínicos e 
glicocorticoides. 
Se com alterações de ECG, taquicardia e dor torácica associada: 
 Sindrome Coronariana Aguda: dispneia é sintoma principalmente em idoso e diabético 
 Arritmia cardíaca: sensação subjetiva de dispneia e geralmente melhora com a diminuição 
da taxa do ritmo cardíaco 
De forma geral: otimizar oxigenação, determinar a necessidade de manejo emergencial e suporte 
ventilatório e estabelecer as causas mais prováveis de dispneia, iniciar tratamento e estabilizar se 
gravemente doente.