CAPÍTULO 13

Prévia do material em texto

CAPÍTULO 13 – TRAUMA ABDOMINAL
ANATOMIA
A cavidade abdominal está localizada abaixo do diafragma, se limitando à parede abdominal anterior, ossos da pelve, coluna vertebral, músculos abdominais e flancos. A cavidade abdominal está dividida em cavidade peritoneal (baço, fígado, vesícula biliar, estômago, partes do intestino e órgãos reprodutores femininos) e retroperitoneal (rins, ureteres, veia cava inferior, aorta abdominal, pâncreas, parte do duodeno, cólon ascendente, descendente e reto).
Uma parte do abdome (toracoabdomen) se localiza no tórax inferior, isso porque o formato em cúpula do diafragma permite que os órgãos abdominais superiores subam para o tóraxinferior. O toracoabdomen contém o fígado, vesícula biliar, baço, partes do estômago, lobos inferiores dos pulmões; sendo a relação desses órgãos alteradas com a respiração. Na expiração, o diafragma relaxado sobe até o nível do 4º E.I., permitindo maior proteção dos órgãos abdominais na caixa torácica. Na inspiração, o diafragma contraído fica no 6º E.I., sendo assim, órgãos lesionados por traumas penetrantes no toracoabdômen podem ser diferentes dependendo de qual fase da respiração estava o paciente quando foi lesionado.
Clinicamente, o abdome é dividido em quatro quadrantes: QSD (fígado e vesícula biliar), QSE (baço e estômago), QID e QIE (intestinos, ureteres distais e ovários). A bexiga e o útero ficam na linha média entre QID e QIE.
FISIOPATOLOGIA
Dividir os órgãos nos grupos ocos, sólidos e vasculares ajudam a explicar melhor as manifestações de lesão. Quando lesionados, órgãos sólidos (fígado e baço) e vasos sanguíneos (aorta, veia cava) sangram, sendo que órgãos ocos (intestino, vesícular biliar e bexiga) primeiramente deixam seu conteúdo na cavidade peritoneal ou no espaço retroperitoneal, embora também sangrem, mas mais lentamente. Perda de sangue para o interior da cavidade pode contribuir ou a ser a causa primária do desenvolvimento de choque hemorrágico. A liberação de ácidos, enzimas digestivas e/ou bactérias do TG para dentro da cavidade peritoneal resulta em peritonite e sepse (infecção sistêmica). Sendo a urina estéril, a perfuração da vesícula biliar ou da bexiga não produz peritonite com a mesma rapidez; assim como o sangue também não, devido a falta de ácidos, enzimas digestivas e bactérias.
Lesões abdominais podem ocorrer por trauma penetrante ou contusão. Nas lesões por compressão, os órgãos abdominais ficam esmagados entre objetos sólidos. Forças de cisalhamento geram ruptura dos órgãos sólidos ou de vasos sanguíneos na cavidade devido a forças de laceração exercidas contra os ligamentos de sustentação. O fígado e o baço podem facilmente cisalhar e sangrar, assim como o aumento da pressão intra-abdominal produzida por compressão podem romper o diafragma, fazendo os órgãos se moverem para a cavidade pleural e comprometer a expansão pulmonar, a função respiratória e cardíaca. A ruptura do hemidiafragma esquerdo é diagnosticado com mais frequência, visto que o fígado subjacente no lado esquerdo geralmente evita a herniação do conteúdo abdominal no tórax direito.
OBS: Fraturas pélvicas são associadas a grandes hemorragias.
AVALIAÇÃO
Cinemática
Trauma penetrante
A maioria resulta de facadas e ferimentos causados por arma de fogo, sendo aqueles de alta velocidade (rifles, fuzis) produzindo lesões mais sérias. Projéteis podem atingir ossos, resultando em fragmentos que podem perfurar órgãos internos. Ferimentos por facadas tem menor probabilidade de penetrar na cavidade peritoneal do que projéteis.
Quando o peritônio é penetrado, as facadas têm mais probabilidade de lesionar fígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) e cólon; e por arma de fogo intestino delgado (50%), cólon (40%), fígado (30%) e vasos abdominais. Devido à musculatura mais densa das costas, o trauma penetrante nas costas tem menor probabilidade de resultar em lesões nas estruturas intraperitoneais.
Trauma fechado
A compressão de um órgão sólido pode resultar em cisão de sua estrutura (p.ex, laceração hepática); sendo que tais forças aplicadas a uma estrutura oca, como uma alça de intestino ou a bexiga, pode fazer com que a estrutura se abra à força, derramando o conteúdo no abdome. Forças de cisalhamento podem resultar em rasgos de estruturas nos locais de acesso a outras estruturas, tais como o ponto onde o intestino delgado mais móvel se junta ao cólon ascendente, o qual está fixado ao retroperitônio. Os órgãos mais comumente lesionados após um trauma por contusão no abdome são o baço, fígado e intestino delgado. Nem todas as lesões requerem intervenção cirúrgica, parando de sangrar por si só.
Histórico
Deve ser documentado no relatório de atendimento e repassado à unidade, além do SAMPLE perguntas devem ser adaptadas. Em acidente automobilístico por exemplo: tipo de colisão, posição do doente no veículo, velocidade estimada do veículo no momento da colisão, extensão do dano do veículo e deformidades, uso de dispositivos de segurança como cinto de segurança e presença de cadeiras de segurança para crianças. E em casos de lesão penetrante, p.ex: tipo de arma, número de vezes que o doente foi baleado ou esfaqueado, distancia na qual o doente foi baleado e quantidade aproximada de sangue na cena.
Exame físico
Avaliação primária
A menos que existam lesões associadas, doentes com trauma abdominal geralmente apresentam via aérea pérvia. A ruptura do hemidiafragma em geral compromete a função respiratória quando o conteúdo abdominal fica herniado dentro do tórax no lado afetado, e podem ser ouvidos sons do intestino por cima do tórax ao serem auscultados os sons de respiração.
O indicador mais confiável de sangramento intra-abdominal é a presença de choque hipovolêmico de origem não explicada. Ao avaliar incapacidade, prezar pela sutilidade, como leve ansiedade ou agitação, no doente com choque compensado devido trauma abdominal, sendo que doentes com hemorragia de risco à vida pode ter séria depressão de seu estado mental. Ao se encontrar anormalidades na avaliação desses sistemas e ao se preparar para transporte imediato, o abdome deve ser exposto e examinado quanto à evidência de trauma, como contusões em ferimentos penetrantes.
Avaliação secundária
Inspeção
Examinado quanto a lesões do tecido mole e distensão. Suspeitar de lesão intra-abdominal quando se nota trauma de tecido mole sobre abdome, flanco ou costas; tais lesões podem incluir contusões, abrasões, ferimentos por tiro ou facada, sangramento evidente e achados incomuns, como evisceração ou objetos empalados. Observar Sinal de Grey-Turner (equimose envolvendo os flancos) e sinal de Cullen (equimose em volta do umbigo), pois indicam sangramento retroperitoneal.
ATENÇÃO: Distensão abdominal pode indicar hemorragia interna significativa, mas a cavidade peritoneal de um adulto pode acumular até 1,5 L antes de mostrar sinais de distensão. Distensão abdominal também pode ser resultado de um estômago cheio de ar, que pode ocorrer na ventilação artificial com dispositivo tipo balão-máscara.
Palpação
É feita para identificar áreas de sensibilidade, devendo começar em uma área na qual o doente não se queixe de dor, e ao palpar a área sensível, o socorrista deve observar se o doente “tensiona” os músculos abdominais nesta área; sendo uma defesa voluntária. Defesa involuntária representa rigidez ou espasmos dos músculos da parede abdominal em resposta à peritonite. Portanto, a palpação profunda ou agressiva deve ser obviamente evitada, pois além da dor pode deslocar coágulos e reiniciar uma hemorragia, derramando conteúdo gástrico se houver perfurações.
Embora sensibilidade seja um importante indicador de lesão intraabdominal, vários fatores podem confundir essa sensibilidade, como estado mental alterado, LCT, álcool e outras drogas. Doentes pediátricos e geriátricos têm maior probabilidade de exames abdominais não confiáveis devido a respostas à dor comprometidas. De modo contrário, fraturas das costelas inferiores ou fratura pélvica podem ter avaliação ambígua, com sensibilidade resultante oudas fraturas ou das lesões internas associadas. A palpação da pelve no APH dá poucas informações, mas se houver tempo para sua realização, deve ser feita uma única vez, já que coágulos que tenham se formado no local da fratura instável podem se romper, e assim exacerbar a hemorragia. Deve ser feita em três etapas: pressionar cristas ílicas para dentro, para fora e pressionar sínfise púbica para trás. Se for notada instabilidade em alguma das etapas, suspender.
A ausculta não é útil no APH, nem a percussão
Exames especiais e indicadores principais
Em muitos doentes, a identificação de lesão de um órgão específico não será revelada até que uma TC ou exploração cirúrgica seja realizada. Mas a USG se tornou a principal modalidade para avaliar um doente de trauma quanto hemorragia intra-abdominal, utilizando o método FAST que envolve 3 visões da cavidade peritoneal e uma quarta visão do pericárdio para avaliar a presença de fluídos. Já que fluídos não refletem as ondas do USG, eles aparecem anecoicos, sendo sua presença preocupante. Porém, a USG não diferencia sangue de outros fluidos. Algumas vantagens é sua rapidez, não interferir na ressuscitação, ser não invasivo e menos dispendioso que TC. A desvantagem é não ser método definitivo, principalmente para obesos.
TRATAMENTO
Reconhecer a lesão e iniciar transporte rápido para a unidade apropriada, mantendo SpO2 > 95%, hemorragia controlada, imobilização cervical realizada e tendo ciência que doentes com trauma abdominal quase sempre precisam de transfusão e intervenção cirúrgica para controlar hemorragia interna e reparar lesões. OBS: trauma penetrante no torso não precisa de imobilização de coluna cervical. OBS: Acesso IV deve ser feito durante transporte, sendo o trauma abdominal uma situação indicada de ressuscitação equilibrada. A administração agressiva de fluidos EV pode elevar a PA a níveis que possa romper coágulos que tenham se formado. PA sistólica > 90mmHg sempre.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
Objetos empalados não devem ser removidos pois funcionam como um tamponamento, devendo o mesmo ser removido após raio x no hospital. O que se pode fazer é imobilizar o objeto empalado ou cortar um pedaço, se atrapalhar o transporte.
A evisceração é a saída de um órgão através de ferimento aberto. Não devem ser feita tentativas para realocar o órgão eviscerado, apenas manter sua umidade com um curativo limpo/estéril umedecido com solução salina.
Trauma na doente obstétrica
A gestação acarreta alterações fisiológicas e anatômicas, como aumento do DC. Até próximo da 12ª semana, o útero permanece protegido pela pelve, já na 22ª semana, a parte superior (fundo do útero) está no umbigo, e na 38 semana, no processo xifoide. A placenta e o útero gravídicos são altamente vascularizados, gerando hemorragia profunda ou oculta, se dentro da cavidade uterina. Algumas outras alterações são aumento da FC, diminuição da PA, aumento do DC e algumas mulheres podem ter hipotensão quando em posição supina, devido a compressão da veia cava, diminuindo o retorno venoso. Manobras realizadas para aliviar hipotensão supina:
Tratamento
A sobrevivência do feto pode ser melhor assegurada ao se concentrar na condição da mãe, ainda que o feto sobreviva sem a mesma. Manter SpO2 > 95% e esperar vômito, devido a gestação. Qualquer sangramento vaginal, abdome rígido e duro com sangramento externo no ultimo trimestre pode indicar DPP ou útero rompido. A restauração da PA sistólica e média resultará em melhor perfusão fetal.