Terapia Nutricional no Paciente Crítico

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Nutrologia – Amanda Longo Louzada 
1 TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE CRÍTICO 
PACIENTES CRÍTICOS: 
 Pacientes críticos necessitam de tratamento 
intensivo, já que são pacientes altamente 
complexos, que necessitam de uma equipe ativa 
e multiprofissional, assim como demandam 
tecnologia avançada/drogas, vigilância rigorosa. 
INTRODUÇÃO: 
 A doença grave se associa a um estado de 
estresse catabólico decorrente do evento 
traumático 
 Agressão aguda se associa à resposta 
inflamatória sistêmica, que, por sua vez, pode 
causar disfunção de múltiplos órgãos e 
hospitalização prolongada 
 Aumento da morbidade, da mortalidade e dos 
custos hospitalares 
 O paciente se encontra em estado 
hipermetabólico 
 Imobilidade prolongada e a dificuldade de 
alimentação também potencializam o 
catabolismo e predispõem ao déficit nutricional 
 Idade avançada e desnutrição preexistente, 
podem intensificar a agressão ao estado 
nutricional, o que é frequente nos pacientes 
críticos. 
 O suporte nutrológico para esses pacientes pode 
ser decisivo em sua evolução!! 
FUNÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL NO 
DOENTE CRITICO: 
 Fornecer os combustíveis exógenos com o 
objetivo de manutenção eumetabólica do 
paciente durante o estresse PARA: 
 Preservar a massa magra 
 Manter a função imune 
 Evitar complicações metabólicas 
 Atenuar a resposta metabólica ao estresse 
 Prevenir o dano oxidativo celular 
 Modular a resposta imune de maneira 
favorável. 
INDICAÇÕES: 
 O suporte nutricional só pode ser iniciado 
quando o paciente estiver estável 
hemodinamicamente, o que pode ser observado 
por: 
 Funções vitais estabilizadas 
 Equilíbrio hidroeletrolítico 
 Equilíbrio ácido-base 
 Perfusão tecidual adequada, para permitir o 
transporte de oxigênio e nutrientes que serão 
ofertados 
 É de suma importância que o profissional 
entenda que o suporte nutricional sozinho não é 
capaz de eliminar a resposta metabólica, de 
forma que não se pode esperar ganho de peso e 
de massa corporal magra até que o estresse 
orgânico seja eliminado 
VIAS: 
 A via enteral de oferta de nutrientes é a mais 
fisiológica e deve ser preferível. 
 Quando esta não puder ser utilizado, a via 
parenteral está indicada, tanto no sentido de 
suplementar a nutrição enteral como para suprir 
toda a demanda de nutrientes de que o paciente 
necessita. 
 O ideal é definir protocolos locais com o objetivo 
de orientar a condução da terapia nutricional no 
paciente crítico de forma prática e adequada 
EMTN 
 De maneira geral: 
 Oferta calórica deve atender às necessidades 
basais do paciente 
 Oferta proteica fomentada p fornecer material 
plástico para síntese proteica 
 Minerais, vitaminas e água devem ser 
ajustados às necessidades e ao quadro clínico 
de cada paciente 
 TN precoce 
TERAPIA NUTRICIONAL PRECOCE: 
 Controle glicêmico (podem melhorar o curso 
clínico do doente crítico) 
 Redução do tempo de internação na unidade de 
terapia intensiva 
 Reduzir translocação bacteriana 
ALTERAÇÕES METABÓLICAS: 
 Resposta endócrino metabólica ao estresse 
caracteriza-se por três fases: fase inicial (ou 
refluxo, ebb ou hipofluxo), fase catabólica (flow 
ou efluxo) e fase anabólica. 
 Cada uma dessas fases induz alterações 
distintas que exigem intervenções específicas. 
FASE DE REFLUXO OU E BB: 
 A fase de refluxo ou EBB se caracteriza por 
alterações circulatórias que requerem manobras 
de ressuscitação com fluidos, sangue e 
derivados e dura de 8 a 24 horas. 
 Dieta zero, pois o paciente está instável 
hemodinamicamente 
 Ocorre imediatamente após a lesão: 
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 Diminuição da volemia, oxigenação tecidual, 
débito cardíaco e consumo de oxigênio, da 
temperatura corporal e do gasto energético 
FASE CATABÓLICA\FLOW\EFLUXO: 
 Esta fase ocorre logo após a ressuscitação de 
líquidos e em opostos ao que se observa na fase 
inicial, aqui se inicia o marcante 
hipercatabolsimo característico do doente 
criticamente enfermo, em função da presença 
de: 
 Diminuição do débito cardíaco e consumo de 
oxigênio, temperatura corporal, gasto 
energético e catabolismo proteico 
 Restauração do transporte de oxigênio 
 Nesta fase, como a restauração do fluxo 
sanguíneo e da oferta de oxigênio. Pode-se 
pensar em iniciar a nutrição 
 A fase catabólica ou Flow ou efluxo geralmente 
tem duração de 3 a 10 dias, podendo perdurar 
por mais tempo. É desencadeada pelas citocinas 
liberadas pelos linfócitos e macrófagos, como 
interleucina-1, interleucina-6 e fator de necrose 
tumoral alfa. 
 Essa resposta é conhecida como resposta de 
fase aguda e caracteriza-se por aumento 
exponencial nos níveis de proteínas positivas e 
diminuição das proteínas negativas de fase 
aguda. 
 Na fase catabólica, em relação ao metabolismo 
proteico, ocorre perda de massa muscular, 
balanço nitrogenado negativo, aumento da 
necessidade proteica e redistribuição dos 
aminoácidos dos tecidos periféricos para os 
órgãos esplâncnicos. 
 Os aminoácidos são mobilizados do músculo 
esquelético, tecido conjuntivo e intestino para 
promover a cicatrização das feridas e para a 
síntese hepática de proteínas de fase aguda, 
além de se tornarem substrato para a 
gliconeogênese. 
 A síntese de albumina diminui, compensando a 
maior síntese de substâncias nitro-genadas, 
denominadas proteínas de fase aguda, entre 
elas, proteína C-reativa, mucoproteínas, 
fibrinogênio, transferrina, ceruloplasmina e 
fatores do complemento. 
 Ocorrem também mobilização e aumento da 
utilização de nutrientes como ácidos graxos, 
aminoácidos e glicose. 
 A fase anabólica inicia-se com a regressão do 
catabolismo e princípio do anabolismo, quando 
começam os processos de síntese e reparação. 
 Aumento de: 
 Insulina 
 Glucagon 
 Catecolaminas 
 Cortisol 
 Proporcional ao insulto inicial 
 A nutrição nesta fase será de extrema 
importância visto que o organismo estará em 
franco catabolismo, devido à presença de um 
fenômeno chamado S[síndrome da resposta 
inflamatória sistêmica 
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL: 
 A identificação da desnutrição proteico-calórica é 
feita por meio de 
 História clínica 
 Exame físico 
 Perda ponderal 
 Medidas antropométricas (peso, altura, prega 
tricipital), índice de massa corporal (IMC), 
circunferência muscular do braço 
 Concentrações séricas de albumina, pré-
albumina, proteína carreadora de retinol, 
transferrina e índice nutricional de risco 
 No paciente crítico, a antropometria tem uso 
restrito em função da dificuldade no exame 
físico, muitas vezes por causa do edema já 
instalado e da dificuldade de mobilização no 
leito 
 As ferramentas tradicionais de avaliação do 
estado nutricional, portanto, não são 
 Validadas para os pacientes críticos, pois, 
nessa situação, os marcadores de síntese 
proteica (albumina e pré-albumina) refletem a 
resposta de fase aguda e não o estado 
nutricional em si. 
 As diretrizes mais recentes da ASPEN (American 
Society of Parenteral and Enteral Nutrition) 
recomendam que se determine o risco nutricional 
utilizando-se as ferramentas NRS 2002 ou 
NUTRIC em todos os pacientes internados na 
unidade de terapia intensiva. 
 Essas ferramentas têm sido utilizadas para 
definir o risco nutricional em pacientes críticos; 
considera-se risco nutricional quando NRS é 
maior que 3 e alto risco com NRS maior que 5, 
ou NUTRIC maior que 5 quando se inclui a 
interleucina-6 e maior que 6 quando não se inclui 
a interleucina-6. 
INDICAÇÃO DA TERAPIA NUTROLÓGICA: 
 A terapia nutrológica no paciente crítico deve ser 
iniciada o mais precocemente possível 
 A análise do gasto energético por meio da 
calorimetria indireta é o padrão-ouro para 
estimar as necessidades energéticas no paciente 
crítico. 
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 É um método não invasivo que deriva da 
calorimetria direta. Esse método tem como 
princípio a medida indireta de produção de 
energia pelo organismo ao oxidar carboidratos, 
lipídios e proteínas a partir da quantidade de 
oxigênio consumido e de dióxido de carbono 
produzido. 
 O calorímetro é um aparelho dotado de um 
circuito inspiratório conectado à via inspiratória 
do ventilador. 
 No entanto, as equações preditivas podem ser 
utilizadas quando a calorimetria indireta não 
estiver disponível. 
 Dentre elas, a equação de Harris-Benedict é a 
mais conhecida: 
 Homens: GEB = 66,4730 + (13,7516 3 Peso) + 
(5,0033 3 Altura) – (6,7550 3 Idade) 
 Mulheres: GEB = 655,0955 + (9,5634 3 Peso) + 
(1,8496 3 Altura) – (4,6756 3 Idade) 
 Muitos estudos têm detectado diferença 
significativa entre o gasto energético calculado e 
o medido com a calorimetria indireta. 
 Geralmente, as equações preditivas podem 
subestimar ou superestimar o gasto energético 
em 10 a 50%, dependendo da condição geral do 
doente, bem como do tipo de base doença. 
CONTRAINDICAÇÕES: 
 PAM < 50 mmHg, com evidências de 
hipoperfusão tecidual 
 Necessidade de aumento da dose de drogas 
vasoativas ou noradrenalina acima 0,3 a 0,5 
mcg/kg/min 
NUTROTERAPIA ENTERAL: 
 A resposta metabólica ao estresse pode ser 
atenuada ou modulada pela introdução precoce 
da dieta enteral, oferta adequada de macro e 
micronutrientes e controle glicêmico meticuloso--
-----------------------180 MG/DL. 
 O início da nutroterapia enteral parece ter efeito 
terapêutico, diminuindo a gravidade da doença, 
as complicações e o tempo de internação 
hospitalar. 
 Dessa forma, a nutrição enteral precoce tem 
impacto favorável no desfecho do paciente. 
 A nutrição enteral mantém íntegras as junções 
entre as células intraepiteliais, estimulando o 
fluxo sanguíneo e induzindo a liberação de 
fatores endógenos tróficos, como colecis-
tocinina, gastrina, bombesina e sais biliares. 
 A dieta enteral também tem a função de manter 
a altura das vilosidades e sustentar a massa de 
células intestinais produtoras de IgA que 
compreendem o tecido linfoide intestinal (GALT – 
em inglês, gut as-sociated lymphoid tissue). 
 O GALT, por sua vez, contribui para o tecido 
linfoide da mucosa intestinal (MALT–em inglês, 
mucosal associated lymphoid tissue) em locais 
distantes, como pulmões, fígado e rins. 
 As alterações na permeabilidade intestinal 
decorrentes da perda de integridade funcional 
são fenômenos dinâmicos e dependentes do 
tempo (os canais se abrem dentro de algumas 
horas a partir do insulto ou trauma). 
 Paciente Crítico Recebe Menos Nutrição do que 
Realmente Precisa, devido: 
 Vômitos 
 Diarreia 
 Resíduo gástrico aumentado 
 Distensão abdominal 
 Às rotinas do serviço hospitalar e de 
enfermagem (manipulação do paciente, 
administração de medicamentos, 
procedimentos cirúrgicos, banho, realização de 
exames complementares). 
 A avaliação do volume residual é um cuidado 
necessário quando se utiliza a terapia enteral. 
 Volumes residuais elevados sugerem a 
possibilidade de esvaziamento gástrico 
inadequado, risco potencial de refluxo e 
broncoaspiração. 
 No entanto, não há consenso a respeito do 
volume residual com o qual o paciente teria risco 
dessas complicações. 
 Crooks e Clochesy consideram volume gástrico 
aspirado excessivo em torno de 100 a 150 mL 
volume da última dieta administrada. 
 Nos casos de administração intermitente em que 
o volume residual é igual ou inferior a 150 mL, 
recomenda-se devolver o aspirado e infundir a 
dieta. 
 Se o resíduo for superior a 150 mL, este deve 
ser desprezado e a dieta temporariamente 
suspensa, até nova avaliação. 
 Quando a dieta é administrada de forma 
contínua, a devolução do resíduo não é 
consenso. 
 Recomenda-se o uso de medicação procinética 
se o resíduo for superior a 150 mL em duas 
verificações consecutivas. 
 No entanto, segundo a diretriz da ASPEN 
2016/SCCM, 2009, a suspensão da infusão da 
dieta só deve ser indicada quando o volume 
residual for superior a 500 mL ou houver outros 
sinais de intolerância. 
 Recomenda-se a avaliação do resíduo gástrico a 
cada 4 horas do 1º ao 5º dia. 
 A partir do 6º dia, a verificação pode ser feita em 
intervalos de 12 horas. 
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4 TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE CRÍTICO 
 Realidade: volume acima de 500\vez – 
suspensão da dieta e reavaliação do paciente 
 Resíduo gástrico ou estase gástrica: 6 – 18 
horas 
 A obstrução da sonda nasoenteral também é 
uma complicação, podendo estar relacionada à 
retenção de resíduos da fórmula enteral ou 
mesmo a resíduos de medicamentos mal 
diluídos, o que pode atrasar o tempo de infusão 
da dieta ou levar à necessidade de se repassar a 
sonda. 
 Outro cuidado importante é manter a cabeceira 
elevada entre 30 e 45 graus, evitando a 
ocorrência de broncoaspiração e o 
desenvolvimento de pneumonia hospitalar. (PN 
ASSOC VENTILAÇÃO MECANICA X GERMES 
ORAIS) 
 Segundo as diretrizes da ASPEN 2016, deve-se 
fazer higienização da cavidade oral com 
clorexidina 2 vezes/dia. 
 A incidência deste tipo de pneumonia pode variar 
de 21 a 95%, geralmente decorrendo do refluxo. 
 Os pacientes em risco são aqueles com história 
de aspiração prévia, esvaziamento gástrico 
lento, refluxo gastroesofágico, gastroparesia 
(DM/TCE), reflexo diminuído de tosse e 
deglutição e em ventilação mecânica. 
 Os pacientes críticos também recebem 
frequentemente antiácidos e/ou antagonistas da 
histamina para prevenção da hemorragia 
digestiva. 
 No entanto, esses medicamentos alcalinizam o 
pH gástrico e facilitam a proliferação bacteriana, 
favorecendo a ocorrência de pneumonia. 
 Em UTI, costuma-se infundir a dieta enteral 
continuamente, de preferência por meio de 
bomba de infusão. 
 A vantagem desse tipo de infusão, quando 
comparada à intermitente, é ser geralmente mais 
bem tolerada pelos pacientes, além de oferecer 
menor risco de aspiração, diarreia, náuseas e 
vômitos, com a possibilidade de fornecer maior 
aporte energético. 
 A nutrição parenteral no paciente crítico deve ser 
muito bem indicada. 
 Para pacientes com elevado risco nutricional, 
determinado por NRS 2002 ≥ 5 ou NUTRIC ≥ 5, 
ou muito subnutridos, quando a nutrição enteral 
não é possível, a ASPEN sugere iniciar a terapia 
nutrológica parenteral o mais rápido possível 
após admissão na UTI. 
 Duas metanálises: 
 A não prescrição da terapia nutrológica foi 
associada com menor incidência de infecções 
e uma tendência a menor incidência de outras 
complicações 
 Mostrou aumento significativo na mortalidade 
com o uso da terapia parenteral precoce mas, 
após os primeiros 14 dias de hospitalização, o 
não fornecimento de suporte nutricional foi 
associado a maior mortalidade. 
 A nutrição parenteral pode ser infundida por 
acesso venoso periférico ou central. 
 As dietas administradas em acesso periférico 
têm uso restrito no paciente grave, pois o edema 
que acompanha os estados críticos dificulta a 
manutenção de um acesso periférico, além de o 
conteúdo energético-proteico dessas fórmulas 
não atender às demandas metabólicas do 
paciente grave. 
DIETAS: 
 As dietas para infusão em acesso venoso central 
são mais frequentemente utilizadas, por se tratar 
de uma veia calibrosa, podendo-se infundir 
soluções hipertônicas, o que facilita a adequada 
oferta de macronutrientes. 
COMPLICAÇÕES DO USO DO CATETER VENOSO 
CENTRAL: 
 Hemo/pneumotórax, punção arterial, lesão de 
ducto torácico/quilotórax 
 Infecção da corrente sanguínea, oclusão, 
trombose da veia central, embolia pulmonar e 
sepse. 
 Dentre essas, a mais comum é a infecção 
causada pelo cateter. 
 Colecistite alitiásica 
 Esteatose hepática 
 Atrofiada mucosa intestinal com 
comprometimento da barreira intestinal 
 Translocação bacteriana 
OFERTA CALÓRICA E PROTEICA: 
 A oferta calórica no paciente crítico deve ser a 
mais próxima possível da necessidade real 
medida. 
 Se o exame de calorimetria indireta não estiver 
disponível, deve-se oferecer de 20 a 25 
kcal/kg/dia. 
 A dose de aminoácidos (proteína) deve ser de 
1,2 a 2 g/kg/dia para a maioria dos pacientes 
com função hepática e renal normais. 
 Na cirrose hepática, atualmente a oferta proteica 
é a mesma dos outros pacientes críticos, entre 
1,2 e 2 g/kg/dia. 
 As ofertas para pacientes com insuficiência renal 
aguda e crônica: 
 As necessidades dos minerais incluem 800 a 
1.000 mg de fosfato 
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5 TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE CRÍTICO 
 2 a 2,5 g de potássio/dia 
 1,8 a 2,5 g de sódio/dia 
 Em razão das perdas pela diálise, as vitaminas 
hidrossolúveis devem ser suplementadas: 
 1 mg/dia de ácido fólico 
 10 a 20 mg/dia de piridoxina 
 30 a 60 mg/dia de vitamina C 
 Deve-se considerar também a reposição de 
zinco (15 mg/dia) e de selênio (50 a 70 mcg/dia) 
em pacientes muito depletados. 
 Oferta de lipídeos em torno de 1 a 1,3 g/kg/dia.