Dor Pélvica Aguda

Prévia do material em texto

DOR PÉLVICA AGUDA
AMANDA RODRIGUES
A dor pélvica aguda tem início rápido, intensa, aumento abrupto e curta duração.
Está muitas vezes associado à instabilidade dos sinais vitais e a anormalidades tanto ao exame físico quanto à avaliação laboratorial. 
Desconforto presente há <7d.
A avaliação em tempo hábil e completa, orientada por sistemas (reprodutivo, gastrintestinal, urinário) e patologia garante o diagnóstico e o tratamento eficaz de infecção, obstrução, isquemia (torção), extravasamento de substância irritante (ruptura de víscera ou cisto), neoplasia ou dor relacionada com a gravidez.
O diagnóstico errado pode acarretar considerável morbidade e até mesmo mortalidade.
Requer abordagem imediata >> clínica ou cirúrgica.
A DPA é um sintoma do abdome agudo nas fossas ilíacas e/ou no hipogástrio.
A dor aguda está relacionada com sinais de inflamação ou infecção, como febre e leucocitose, ausentes em estados de dor crônica
Etiologia
A dor pélvica pode se originar nos órgãos reprodutores femininos (colo do útero, útero, ovários, tubas uterinas) ou outras estruturas no abdome (intestinos, trato urinário, assoalho pélvico).
· Infecção
· Obstrução
· Isquemia (torção)
· Extravasamento de substância irritante (ruptura de víscera ou cisto)
· Neoplasia
· Dor relacionada com a gravidez
· Outros:
Fisiopatologia
A fisiopatologia da dor pélvica aguda conta com a participação de mediadores da inflamação presentes em alta concentração em virtude de infecção, isquemia ou irritação química.
Quadro clínico
Dor visceral: sensação vaga, profunda e mal localizada, associada a respostas reflexas autônomas (náuseas, vômito, transpiração e apreensão).
Dor na região da parede abdominal: denominada referida, bem localizada e superficial; ocorre na distribuição do nervo ou no dermátomo do segmento da medula espinal que inerva a víscera acometida = A parte superior da vagina, colo do útero, útero e anexos compartilham a inervação visceral com o intestino grosso, o reto, a bexiga, a parte inferior do ureter e a do intestino delgado >> a dor oriunda dos órgãos reprodutivos e dos sistemas geniturinário e gastrintestinal são referidas nos mesmos dermátomos
Diagnostico
Na avaliação da dor pélvica aguda, o diagnóstico precoce é fundamental, pois algumas causas (p. ex., gestação ectópica, torção anexial) requerem tratamento imediato.
Deve-se excluir gravidez em todas as pacientes em idade reprodutiva, independentemente da história menstrual ou sexual.
Avaliação do caráter da dor ajuda a saber o diagnóstico diferencial:
· Início rápido da dor: perfuração ou ruptura de alguma víscera oca ou isquemia após torção de um pedículo vascular
· Dor tipo cólica ou espasmódica intensa: contração muscular ou obstrução de alguma víscera oca, como o intestino, o ureter ou o útero
· Dor em todo o abdome: reação generalizada a um líquido irritante na cavidade peritoneal, como sangue, um líquido purulento ou o conteúdo de algum cisto ovariano.
Protocolo de atendimento
anamnese
História da doença atual deve incluir início, duração, localização, gravidade e característica da dor. 
Observa-se a relação da dor com o ciclo menstrual. 
Os sintomas associados importantes são: corrimento ou sangramento vaginais, dispareunia, febre, e sintomas de instabilidade hemodinâmica (p. ex., atordoamento, lipotimia, síncope).
A revisão dos sistemas deve incluir:
Amenorreia, enjoo matinal, edema ou sensibilidade mamária: gravidez
Febre, calafrios ou secreção vaginal: infecção
Dor abdominal, mudança de hábitos fecais ou sangramento retal: distúrbios gastrointestinais
Frequência, urgência ou dor urinária: distúrbios urinários
A história de saúde pregressa deve considerar a história obstétrica e ginecológica (gravidade, paridade, história menstrual, história sexual, história de infecções sexualmente transmissíveis, infertilidade, gestação ectópica, doença inflamatória pélvica) e a história de cálculos urinários, diverticulite e outras doenças ou tumores gastrointestinais ou geniturinários. Deve-se observar a realização de cirurgia pélvica ou abdominal prévia.
Os exames laboratoriais iniciais incluem, no mínimo, hemograma completo com contagem diferencial (leucograma), exame de urina de amostra do jato médio, coletada por técnica adequada, teste de gravidez urinário ou no sangue, pesquisa de gonorreia e clamídia e ultrassonografia (US) pélvica transvaginal.
Exame físico
O exame físico começa com a revisão dos sinais vitais de febre ou sinais de instabilidade hemodinâmica (p. ex., hipotensão, pulso rápido) e focaliza os exames abdominais e pélvicos.
A palpação do abdome avalia a presença de dor, massas e sinais de irritação peritoneal. 
O toque retal deve ser realizado para avaliar sangue oculto, dor e a presença de massas palpáveis. A localização da dor e quaisquer achados associados fornecem pistas para o diagnóstico da causa da dor.
torção anexial
A torção caracteriza-se pelo entrelaçamento dos componentes anexiais. 
A mais comum é a rotação do ovário e a tuba uterina que se torcem no eixo criado entre o ligamento infundibulopélvico e o ligamento útero-ovariano. 
Geralmente envolve ambas as estruturas, mas pode envolver apenas o ovário (em torno do mesovário) e, mais raramente, apenas a tuba uterina (sobre a mesossalpinge). 
A torção pode acontecer com anexos normais, mas, em 50 a 80% dos casos, massas ovarianas unilaterais são identificadas.
Os fatores de risco para torção anexial incluem:
· Gestação
· Indução da ovulação
· Aumento ovariano > 4 cm (particularmente por tumores benignos)
Os tumores benignos sofrem torção com mais frequência que os malignos. A torção de um anexo normal, que é rara, é mais comum em crianças que em adultos.
A torção anexial pode causar peritonite.
epidemiologia
A verdadeira incidência é desconhecida, porque o diagnóstico é feito definitivamente apenas durante a cirurgia. No entanto, a prevalência anual é de aproximadamente 2% a 6%. 
Estima-se que até 3% das pacientes com dor abdominal aguda que chegam ao serviço de emergência têm torção anexial.
Acontece um número desproporcional de casos de torção anexial durante a gravidez, resultando em 20 a 25% de todos os casos.
Sintomatologia
Deve-se pensar em torção anexial quando a paciente estiver com uma dor unilateral intensa aguda de baixo ventre, de instalação súbita associada a uma massa dolorosa em topografia de anexo e a também náuseas e vômitos. 
Essa dor está localizada no lado comprometido com irradiação para flanco, região inguinal ou coxa e pode ser caracterizada como constante ou intermitente, podendo ocorrer durante vários dias a meses antes da admissão, pode haver, também, um histórico de episódios de dor transitórios semelhantes, indicando torção parcial anterior. 
A intensidade da dor varia, nem sempre é grave e se deve à oclusão do pedículo vascular, com hipóxia subsequente.
O quadro clínico depende do grau da torção, pois se mínima e lenta, os sintomas são discretos, porém, se for de 360 graus, pode haver dor intensa, aguda e súbita, náuseas e vômitos, sinais de peritonite, íleo adinâmico ou paralítico. 
Em geral, estão presentes dor à movimentação do colo do útero e massa anexial dolorida unilateral.
Se a torção for prolongada, os anexos podem tornar-se necróticos e até infectados, causando sinais de peritonite.
Diagnóstico
· Avaliação clínica
· Cirurgia exploratória para confirmar
Suspeita-se de torção anexial com base em sintomas típicos (dor pélvica grave intermitente) e sinais peritoneais inexplicáveis mais dor grave ao movimentação do colo do útero ou uma massa anexial. 
A dor pode ser unilateral. Deve-se descartar outras causas comuns da dor pélvica (p. ex., apendicite, gestação ectópica, doença inflamatória pélvica, abscesso tubo-ovariano).
O diagnóstico clínico da torção anexial é apoiado por exame de ultrassonografia transvaginal mostrando um ovário aumentado ou massa ovariana. Ultrassonografia com Doppler colorido, que mostra fluxo sanguíneo diminuído ou ausente no ovário, fornece suporte adicional para o diagnóstico.
Se houver suspeita de torção anexial, realiza-seimediatamente cirurgia exploratória. A presença de ovário torcido confirma o diagnóstico.
Tratamento
· Cirurgia para salvar o ovário
Trata-se, portanto, de uma emergência cirúrgica e existem opções conservadoras e definitivas para o tratamento. 
Devem ser considerados para a decisão de qual tratamento será realizado a idade, o desejo de fertilidade futura, menopausa e evidência de doença ovariana. 
O tratamento conservador é composto por somente desfazer a torção do anexo e confirmar o tecido anexial viável, 
desfazer a torção e aspirar qualquer cisto associado, ou 
desfazer a torção e remover qualquer cisto associado. Em um primeiro momento, deve-se desfazer a torção do anexo.
Porém, se houver o cisto e ele não for removido, há risco de nova torção e intervenção cirúrgica adicional. 
Após a conduta conservadora com a persistência dos anexos, deve-se realizar uma vigilância pós-operatória com atenção para os sinais de irritação peritoneal, leucocitose e febre. 
A salpingooforectomia é necessária se houver tecido não viável ou necrótico.
Caso haja um cisto ou massa ovariana e o ovário pode ser salvo, cistectomia deve ser feita. Do contrário, é necessária ooforectomia.
Durante a gestação, a conduta permanece a mesma, mas, deve-se lembrar que, se houver retirada do corpo lúteo antes da 10ª semana, será necessária reposição de progestagênio.
Cisto roto
Os cistos funcionais (p. ex., folicular ou do corpo lúteo) são os cistos ovarianos mais comuns e estão mais propensos à ruptura que as neoplasias benignas ou malignas. 
A dor associada à ruptura do folículo ovariano no momento da ovulação é denominada mittelschmerz. 
A pequena quantidade de sangue que extravasa para a cavidade peritoneal e a alta concentração de prostaglandinas no líquido folicular poderiam contribuir para essa dor pélvica no meio do ciclo. 
Em geral, a dor varia de leve a moderada e é autolimitada; o hemoperitônio é improvável se o sistema de coagulação estiver intacto.
As neoplasias ovarianas císticas ou as massas ovarianas inflamatórias, como os endometriomas ou abscessos, podem sofrer extravasamento ou ruptura. Não é incomum a presença de cisto dermoide ou endometrioma ainda não removido por meio de cirurgia. 
Há indicação de exploração cirúrgica se a ruptura do cisto causar hemoperitônio (corpo lúteo) ou peritonite química (endometrioma ou cisto dermoide) consideráveis, que poderiam comprometer a fertilidade no futuro, ou abdome agudo (abscesso), que pode ser fatal.
Sintomatologia
Na maioria dos casos, o cisto ovariano que não sofra torção, expansão rápida, infecção ou extravasamento não causa dor aguda. 
O cisto do corpo lúteo é aquele que, com maior frequência, sofre ruptura e causa hemoperitônio. 
Os sintomas de ruptura de um cisto do corpo lúteo são semelhantes aos da ruptura de uma gravidez ectópica. 
Em geral, a dor tem início súbito e está associada à dor pélvica crescente e, depois, à dor abdominal generalizada e à tontura ou síncope, com hemoperitônio considerável. 
A ruptura de um endometrioma ou de um teratoma cístico benigno (cisto dermoide) causa sintomas semelhantes; entretanto, não há tontura nem sinais de hipovolemia, uma vez que a perda de sangue é mínima.
Ao EF:
A hipotensão ortostática decorrente da hipovolemia somente ocorre quando há depleção de volume intravascular, como no hemoperitônio. A febre é rara. 
O sinal mais importante é a dor intensa à palpação do abdome, frequentemente associada à dor à descompressão súbita no quadrante inferior localizada ou generalizada, provocada por irritação peritoneal. 
Pode haver distensão abdominal moderada com diminuição dos ruídos hidroaéreos. 
Ao exame pélvico, muitas vezes há massa palpável em caso de ruptura incompleta do cisto com extravasamento.
Diagnóstico
O diagnóstico e o tipo de cisto roto são identificados por exames de sangue e US transvaginal. 
É preciso solicitar teste de gravidez, hemograma completo e, em caso de hipotensão ortostática, tipagem sanguínea e pesquisa de anticorpos irregulares.
Se não for possível fazer a US, a culdocentese é muito útil para se identificar a causa de peritonite: 
· sangue fresco sugere corpo lúteo; 
· sangue “antigo”, tipo chocolate, endometrioma; 
· líquido sebáceo oleoso, teratoma benigno; 
· líquido purulento, doença inflamatória pélvica (DIP) ou abscesso tubo-ovariano. 
A interpretação correta das imagens de US transvaginal ajuda a caracterizar uma estrutura cística na pelve como cisto dermoide, endometrioma, corpo lúteo ou abscesso pélvico, bem como a estimar a quantidade de líquido intraperitoneal.
Tratamento
A presença de hipotensão ortostática, anemia considerável, hematócrito do líquido coletado por culdocentese acima de 16% ou grande quantidade de líquido peritoneal livre à US sugere hemoperitônio importante e, em geral, requer tratamento cirúrgico por laparoscopia ou laparotomia. 
Na maioria dos casos, pacientes que não apresentam hipotensão ortostática nem febre, que não estão grávidas nem anêmicas e que têm apenas pequena quantidade de sangue no fundo de saco podem ser observadas no hospital, sem intervenção cirúrgica, ou mesmo receber alta da emergência após observação.