CIR 5 - Obstrução Intestinal

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WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
OBSTRUÇÃO INTESTINAL 
 
Parada de eliminação de gases e fezes 
Dor abdominal 
Distensão abdominal 
 
SÍNDROME DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL 
 
FISIOPATOLOGIA E CLÍNICA 
 
Se há um ponto de obstrução, aquilo que entra não vai mais sair, e há parada de eliminação de gases e fezes 
(isso será relatado pelo paciente, mas não é um dado a ser avaliado ao exame físico). Para tentar vencer essa 
obstrução, o intestino “luta” contra essa obstrução com uma contração mais vigorosa → peristalse aumentada 
(peristalse de luta = timbre metálico). A cada contração intensa o paciente irá apresentar dor (em cólica). O próprio 
intestino acaba secretando líquidos para o lúmen, que associado a deglutição de ar pelo paciente, leva a distensão 
abdominal. Quanto mais distal a obstrução, mais evidente será a distensão e mais tardio serão os vômitos. Com a 
distensão, a vascularização é prejudicada, e o paciente pode apresentar isquemia (estrangulamento), que pode, 
inclusive, evoluir com necrose e perfuração. 
• Se há uma suboclusão, podemos ter o que é chamado de diarreia paradoxal. 
 
Parada de eliminação de gases e fezes 
Se parcial: diarreia paradoxal 
Aumento da peristalse (timbre metálico) 
Dor (em cólica) 
Distensão abdominal 
Se alta: vômito precoce (alcalose metabólica) 
Se grave: isquemia / necrose 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 
A obstrução intestinal pode ser classificada de várias formas. A mais utilizada é a seguinte: 
 
FUNCIONAL MECÂNICA 
Comprometimento da 
função motora 
Barreira física 
Íleo paralitico 
Síndrome de Ogilvie 
Tumor, brida, corpo 
estranho 
 
OBSTRUÇÃO FUNCIONAL 
 
 ÍLEO PARALÍTICO SÍNDROME DE OGILVIE 
LOCAL Todo o intestino Somente o cólon 
CAUSAS 
Pós-op (fisiológico), drogas, DHE, 
processos inflamatórios 
Pacientes graves, trauma, sepse, 
processos inflamatórios 
CLÍNICA Distensão, dor, vômitos Distensão, peristalse (+) 
TRATAMENTO 
Dieta zero, SNG, HV, DHE, 
suspender drogas (opióides), 
excluir causa mecânica 
Suporte + neostigmina 2,5mg EV 
Colonoscopia (> 11-13 cm) 
 
ÍLEO PARALÍTICO 
Causas: 
• Pós-operatório – muito comum; também chamado de “íleo fisiológico” 
o Tempo para que os segmentos voltem a funcionar → ID: 24h / estômago: 48h / cólon: 72h 
• Drogas 
• Distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia) 
 
Tratamento: suporte (SNG, HEV, suspensão da droga, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos). 
 Como na maioria das vezes é um quadro fisiológico, o tratamento é apenas de suporte enquanto esperamos 
o intestino voltar a funcionar (de 24-72h). 
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
SÍNDROME DE OGILVIE 
Pseudo-obstrução colônica aguda 
 
• Nesse caso, não temos um evento fisiológico. 
• Geralmente é encontrada em pacientes graves – sepse, IAM, trauma 
 
Tratamento: suporte + neostigmina (anticolinesterásico). 
• Em alguns casos a distensão é tão intensa que há risco de ruptura do intestino (principalmente no ceco); por 
isso, em casos mais graves, avaliar colonoscopia descompressiva. 
 
 
OBSTRUÇÃO MECÂNICA 
• Local mais comum de obstrução → DELGADO 
• Causa mais comum de obstrução do delgado → ADERÊNCIAS (bridas) 
• Causa mais comum de obstrução na infância → INTUSSUSCEPÇÃO 
• Causa mais comum de obstrução no cólon → CÂNCER 
 
DELGADO 
Aderências (pós cirurgias abdominais – principalmente de 
andar inferior) / hérnias / câncer / íleo biliar 
CÓLON Câncer / volvo (principal é o de sigmoide) / divertículo 
INFÂNCIA Intussuscepção / Ascaris / Bezoar (corpo estranho) / Hérnia 
 
Uma vez feita cirurgia abdominal, as aderências podem causar dor pelo resto da vida do paciente (mesmo que esse 
paciente tenha feito cirurgia abdominal aos 5 anos de idade e inicie com quadro de dor abdominal aos 60 anos 
podemos pensar em aderências! 
 
VOLVO DE SIGMOIDE 
“Torção sobre o próprio eixo” 
 
Obstrução em alça fechada (oclusão em 2 pontos simultaneamente) 
• O grande problema é que não conseguimos aliviar essa pressão de nenhum dos dois lados 
• A evolução com isquemia é muito mais rápida; pode ocorrer perfuração. 
 
Raio-X → sinal do grão de café / sinal do “U” invertido / 
sinal do bico de pássaro (contraste retal) 
 
A causa mais comum de obstrução em alça fechada é decorrente de uma obstrução colônica com válvula ileocecal 
competente! 
 
OBSTRUÇÃO MECÂNICA - INVESTIGAÇÃO 
 
TOQUE RETAL 
Fezes, massa, FECALOMA 
 
1º Passo → TOQUE RETAL 
• Avaliar presença de fezes, massa e FECALOMA → presença de fezes significa obstrução funcional; em caso de 
obstrução mecânica, esse tumor ou corpo estranho não iria permitir a passagem de conteúdo, e a ampola 
retal estará vazia; se for sentida a massa, essa será justamente a causa da obstrução; ou ainda, pode ser 
sentida a presença de fecaloma, e procede-se a extração manual. 
 
ROTINA DE ABDOME AGUDO 
RX de tórax + abdome (ortostase e decúbito) 
 
• A rotina de abdome agudo, auxilia a identificar se estamos diante de uma obstrução de delgado ou uma 
obstrução colônica. Em alguns casos ela pode também identificar a etiologia – ex.: volvo de sigmoide 
 
 
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
DELGADO CÓLON 
Distensão central (organizada) 
Pregas coniventes (aspecto de 
empilhamento de moedas) 
Distensão periférica 
Distensão + grosseira 
Haustrações colônicas 
 
 
 
 
 
 
 
 
ÍLEO BILIAR 
Obstrução por um cálculo no íleo distal 
 
Para que o paciente tenha íleo biliar, ele deve ter colelitíase e um episódio de colecistite aguda. A vesícula acaba 
‘’grudando” no duodeno, de maneira a formar uma fístula, com passagem do cálculo que chega ao íleo terminal 
(menor diâmetro) e não consegue mais seguir, gerando assim um quadro de obstrução mecânica. 
 
Pneumobilia 
Distensão de delgado 
Cálculo ectópico 
 
ÍLEO BILIAR 
(Tríade de Rigler) 
 
SÍNDROME DE BOUVERET 
• A impactação do cálculo é mais alta = duodeno / piloro 
 
 
 
OBSTRUÇÃO INTESTINAL – TRATAMENTO 
 SUPORTE CLÍNICO: SNG, distúrbio eletrolítico (inicialmente o paciente pode apresentar alcalose metabólica por 
conta dos vômitos; com o sofrimento das alças, pela produção de ácido láctico pelo metabolismo anaeróbio das 
alças, podemos ter uma acidose) 
 
 OBSERVAR OBSTRUÇÃO PARCIAL (24-48h) – a tendência de um quadro de suboclusão é que com as medidas de 
suporte, ocorra resolução espontânea em 24-48h 
 
 AVALIAR CIRURGIA DE IMEDIATO (estrangulamento, obstrução total) 
o Em caso de íleo biliar, incluir todas as medidas acima + remoção do cálculo com colecistectomia! 
 
VOLVO DE SIGMOIDE 
NÃO COMPLICADO 
COMPLICADO 
(Estrangulamento) 
Descompressão endoscópica 
Evitar recidiva: sigmoidectomia 
eletiva 
Cirurgia imediata 
(sigmoidectomia a Hartmann) 
 
A descompressão endoscópica apenas transforma um quadro de emergência em um quadro eletivo; a descompressão 
não descarta a necessidade de tratamento cirúrgico. 
 
Câncer que evolui com quadro de obstrução caracteristicamente 
localizam-se no CÓLON ESQUERDO: 
Menor calibre 
Fezes mais consistentes 
Tumores mais infiltrantes 
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL 
 Invaginação de uma alça intestinal 
 Local mais comum: VÁLVULA ILEO-CECAL 
 
• Pode ocorrer no adulto, mas é muito mais raro, e, nesses casos há sempre uma causa (pólipo, câncer...). Nas 
crianças geralmente são idiopáticas. 
• Geralmente ocorrem de 3 meses a 6 anos (principalmente nos 2 primeiros anos de vida = 2/3 dos casos 
ocorrem nos primeiros 12 meses. O intestino dessa criança ainda não é muito bem formado – onda de 
peristalse >> essa onda acaba encontrando um segmento que não consegue acompanhar essa onda de 
peristalse >> gera uma invaginação / intussuscepção (uma alça dentro da outra) >> ponto de obstrução >> 
descamação da mucosa da alça >> eliminação de muco e sangue nas fezes (fezes em geleia de framboesa). Ao 
exame abdominal é possível sentir uma alça dentro da outra (massa em forma de salsicha). 
 
CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO 
Dor abdominal 
Massa palpável (salsicha) 
Fezes em geleia de framboesa 
Clínica + Exame de imagem 
(Rx / USG/ ENEMA) 
Enema c/ bário ou ar 
Cirurgia (refratário / neoplasia) 
 
 O contraste retal sob pressão exerce uma pressão contrária à peristalse e, na grande maioria dos casos, através 
do enema é possível a realização de uma redução hidrostática dessa intussuscepção. Caso o enema não 
resolva, é necessária a cirurgia. 
 
 
HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL 
 
 ANATOMIA (de dentro para fora) 
• Vísceras (alças intestinais) 
• Peritônio 
• Gordura pré-peritoneal 
 
PAREDE POSTERIOR PAREDE ANTERIOR 
Fascia transversalis 
Músculo transverso 
Músculo oblíquo interno 
Aponeurose do m. Oblíquo 
externo* 
 
 
ANEL INGUINAL INTERNO → marca o início do canal inguinal 
 
 O oblíquo externo possui um orifício → ANEL INGUINAL EXTERNO (SUPERFICIAL) → marca o final do canal 
inguinal 
 
 Na aponeurose do músculo oblíquo externo há também um espessamento → reflexão da aponeurose sobre 
o seu próprio eixo = ligamento inguinal (Poupart) 
 
 Recobrindo a aponeurose teremos o subcutâneo e a pele... 
 
ESTRUTURAS DO CANAL INGUINAL 
HOMEM MULHER 
Funículo espermático* 
Ligamento redondo do 
útero 
 
(*) músculo cremáster, vasos deferentes, plexo pampiniforme, conduto peritônio-vaginal obliterado 
 
A hérnia mais comum é a INDIRETA, sendo mais comum no homem/mulher, idoso e criança! 
 
 
 
 
 
 
 
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
HÉRNIAS DA REGIÃO DA VIRILHA 
 
HÉRNIA INGUINAL INDIRETA 
• É a mais comum e a que mais sofre encarceramento! 
• Se anuncia pelo anel inguinal interno 
• Causa → patência do conduto peritônio-vaginal (defeito congênito / hérnia da infância) 
 
A hérnia inguinal indireta “imita” o caminho do testículo; porém, devemos lembrar que o testículo só consegue descer 
do abdome para o escroto porque o peritônio sofre uma evaginação, formando um conduto, que após, acaba se 
obliterando; assim, para que haja formação da hérnia, é necessário que haja patência do conduto peritônio-vaginal 
(defeito congênito). 
 
HÉRNIA INGUINAL DIRETA 
• Causa → enfraquecimento da parede posterior 
• Defeito adquirido 
• Se anuncia pelo: TRIÂNGULO DE HESSELBACH 
o Quem sofre o enfraquecimento é a fascia transversalis – existe uma região específica triangular nessa 
fáscia que é onde ocorre esse enfraquecimento → Triângulo de Hesselbach) 
 
Limites do TRIÂNGULO DE HESSELBACH: 
 Ligamento inguinal 
 Vasos epigástricos inferiores 
 Borda lateral do músculo reto 
 
 
 
 
Hérnia Inguinal 
Indireta 
Se anuncia através do anel inguinal interno! Hérnia da infância! 
Defeito congênito em que ocorre persistência (patência) do CPV, levando a evaginação 
de uma alça intestinal e causando assim a hérnia inguino-escrotal! 
Hérnia Inguinal 
Direta 
Enfraquecimento da parede posterior (defeito adquirido). 
Se anuncia pelo triângulo de Hasselbach! 
 
 
EXAME FÍSICO 
POLPA DO DEDO PONTA DO DEDO 
DIRETA INDIRETA 
 
HÉRNIA FEMORAL 
• Se anuncia ABAIXO DO LIGAMENTO INGUINAL 
 
Epidemiologia: 
 Mais comum em mulheres* 
 Mais comum à direita 
 Maior risco de encarcerar (o canal femoral é muito estreito e rígido (inelástico) 
 
Classificação de Nyhus (inguinal e femoral) 
I Indireta c/ anel inguinal interno normal 
II Indireta c/ anel inguinal interno dilatado 
III 
Defeito na parede posterior 
 a: Direta / b: Indireta / c: femoral 
IV 
Recidivante 
 a: Direta / b: Indireta / c: Femoral / d: Mista 
 
 
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
 
TRATAMENTO 
REDUTÍVEL Cirurgia eletiva 
ENCARCERADA 
Redução manual* 
Cirurgia de urgência (caso refratário ou com obstrução) 
(*) o risco é de que uma hérnia encarcerada se transforme em uma 
hérnia estrangulada; assim, a redução manual pode ser tentada 
desde que o paciente se apresente estável hemodinamicamente, 
sem sinais de irritação peritoneal e sem sinais de obstrução 
intestinal, sem sinais de flogose local. Casos > 6 - 8h o risco de 
estrangulamento é maior, e teoricamente não deveria ser tentada 
a redução! 
ESTRANGULADA 
(Isquemia...) 
Cirurgia de emergência 
Redução durante anestesia → laparotomia! 
 
 Redução durante a anestesia → laparotomia, pois não iremos saber qual alça estará em sofrimento (nos 
demais casos, a abordagem é via inguinotomia). 
 
 Crianças com hérnia inguinal → cirurgia imediata (sem reforço da parede posterior) 
 
Tipos de cirurgia 
 
ABORDAGEM ANTERIOR 
Herniorrafia anterior + reforço posterior 
SHOULDICE 
Imbricação de músculos 
Pouca recidiva / tensão → dor 
LICHTENSTEIN 
Tela livre de tensão 
Técnica de escolha 
MC VAY Boa para hérnia femoral (lig. Cooper) 
 
 
Principais complicações cirúrgicas 
 Dor crônica 
 Orquite isquêmica 
 
Denominações especiais das hérnias 
RICHTER Pinçamento da borda antimesentérica 
Isquemia sem obstrução 
Mais comum na hérnia femoral 
LITTRÉ Contém DIVERTÍCULO DE MECKEL ... 
 
 
HÉRNIA UMBILICAL 
CRIANÇA ADULTO 
Congênita 
Tende ao fechamento espontâneo até os 2 anos 
Adquirida 
OPERAR SE: 
 Não fechar após 4 - 6 anos 
 > 2 cm 
 Associada a DVP 
 Concomitante à hérnia inguinal 
OPERAR SE: 
 
 Sintomáticos 
 Ascite volumosa