Prematuridade: Causas e Fatores de Risco

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Sara Rodrigues
 GINECOLOGIA
PREMATURIDADE
Definição 
· Contrações uterinas que resultam em alterações do colo uterino antes de 37 semanas ou
259 dias
• Prematuridade ou pré-termo: qualquer nascimento que ocorre de 20 a 37 semanas
Critérios clínicos para o diagnóstico do TPP são:
• Quatro ou mais contrações uterinas rítmicas e dolorosas em 20 minutos (min),
• ou 8 ou mais contrações em 60 min.
• Dilatação cervical ≥ 3 cm e/ou amolecimento, centralização e apagamento ≥ 80%.
80% dos partos prematuros acontecem espontaneamente como resultado do trabalho de parto prematuro(50%) ou de rpmo(30%) e/ou intercorrências maternos ou fetais (20%)
Intercorrências:
· Gestação múltiplas (10-30%)
· Pre eclampsia /eclampsia(12%)
· Sangramentos vaginais - placenta previa e descolamento prematuro de
placenta (6 -9%)
· Restrição de crescimento fetal (2-4%)
· Outras (8-9%)
Epidemiologia 
OMS 
	15 milhões de recém nascidos prematuros
	10% dos partos
Principal causa de morte em crianças com <5anos
	· • Brasil: prematuro moderado a tardio são a maioria
dos prematuros
· • Principal consequência: disfunção neurológica
	Prematuro extremo:<28sem
Muito prematuro: 28-31 sem
Prematuro moderado: 32-34
Prematuro tardio: 34-36
	sem +6dias
Etiologia e fisiopatogenia 
· Quatro principais mecânicos patogênicos deflagram o parto 
1. Ativação prematura do HHA materno ou fetal (estresse)
2. Resposta inflamatória exagerada, infecção e/ou alteração da microbiota do trato genital 
3. Hemorragia decidual 
4. Distensão uterina patológica 
· Mecanismos determinam o esvaecimento cervical muito antes que o TPP ou RPMO se tornem evidentes 
Ativação do eixo hipotálamo hipófise 
· Isquemia uterino placentária ativo HHA aumento do hormônio adrenocorticotrófico 
· Cortisol hormônio liberador de coricotrofina prostaglandina esvaecimento --> TPP 
· estresse/depressão (2x)
Resposta inflamatória exagerada 
· lactobacilos flora predominante e sua redução se correlaciona inversamente com a idade gestacional no parto 
· flora normal 75% menor chance de tpp
Hemorragia decidual
· sangramento vaginal por hemorragia decidual está associado ao alto risco de TPP e de RPMO
· proteases e cadeias livres de hg ativam a imunidade inata e desencadeiam o processo inflamatório causa tpp e rpmo
Distensão uterina patológica 
1. gestação múltipla
2. Polidramnia 
3. Ascite/ edemas
Estiramento interrompe as junções ativam receptores de ocitocina produzem citocinas inflamatórias 
Fatores de risco 
1. Sociodemográficos e obstétricos 
2. ETNIA NEGRA
3. IDADE MATERNA
a. Se < 18 anos (adolescentes) – a possível imaturidade fisiológica e fatores socioeconômicos aumentam o risco para gestantes adolescentes 
b. Se > 40 anos – maior prevalência de doenças crônicas (diabetes mellitus, hipertensão arterial e tireoidopatias)
4. ESTADO NUTRICIONAL
5. Baixo nível sociocultural 
6. Cirurgia cervical previa
a. Exame clínic e ultrassonográfico, avaliar as condições do colo uterino. 
b. Se a USTV: confirmar colo curto, realizar cerclagem 
7. Malformações uterinas/ Leiomiomas
a. Malformação congênita- útero bicorno, septado, infantil
b. Quando viável, reparar por via cirúrgica 
c. Leiomioma – único (> 5 cm) ou múltiplos – o tipo submucoso oferece maior risco avaliar correção cirúrgica 
8. Alterações cervicais precoces
a. Realizar cerclagem entre 14 e 16 semanas de gestação 
9. Colo uterino curto 
a. Administrar progesterona natural 200 mcg/dia, por via vaginal a partir da 16° semana até a 36° semana
b. USTV 18° a 24° semanas para identificar se há encurtamento do colo (menor ou igual 25 mm) realizar cerclagem até a 24°
Baixo risco avaliação US do colo uterino entre 20- 24 semanas se colo uterino < 25 mm: introdução de progesterona; se menor que 20 mm: avaliar uso do pessário cervical ou cerclagem de urgência 
10. Sobredistensão uterina 
a. Gestação múltipla- responsável por 17% dos nascimentos antes da 37° semana e por 23% antes da 32° semana de gestação
b. Identificar a corionicidade (Monocoriônica/Monoamniótica ou monocoriônica/diaminiótica): pré-natal de alto risco
c. Não há intervenção que reduza o risco de prematuridade na gestação gemelar 
11. Tabagismo 
a. Orientar sobre os efeitos e propor ações para reduzir ou abolir o uso de cigarros
12. Álcool e substancias ilícitas
a. Orientar sobre os efeitos e a importância de se abolir o consumo de álcool desde cerca de três meses antes da concepção
b. Encaminhar as situações de drogadição para serviços de apoio
13. Doença periodontal
a. Avaliação e conduta odontológica 
14. Assistência pré-natal ausente ou inadequada *
a. Avaliar situação de risco- equipe multidisciplinar 
15. Intervalo interparto curto 
a. Recomendar que o intervalo intergestacional deve ser de cerca de 18 meses 
16. ITU/bacteriúria assintomática
a. Realizar rastreamento e quando positivo efetuar o tratamento e seu controle 
17. Infecção genital
a. Gonorrhea, sífilis, Trichomonas vaginalis, espécies de ureaplasma e Haemophilus influenzae não encapsulado 
b. Realizar rastreamento e, quando positivo, tratar adequadamente a paciente e o parceiro (quando IST- infecção sexualmente transmissível)
18. Trabalho estafante 
a. Identificar e propor ações que reduzam o excesso de atividade ou alterem os turnos de trabalho 
19. Alto nível de estresse 
a. Identificar o tipo de estresse e propor ações para abolir ou reduzir seus efeitos
Prevenção 
· Profilaxia da infecção pelo estreptococo grupo B
· Acelerar a maturidade pulmonar fetal e
· Propiciar neuroproteção fetal 
Maturidade pulmonar 
· A corticoterapia tem comprovada eficácia e segurança na indução da maturidade pulmonar fetal e na prevenção da síndrome do desconforto respiratório, da hemorragia intraventricular e da enterocolite necrosante 
· Potencialização do efeito do surfactante exógeno no período neonatal
· Quando administrar: quando há risco de parto prematuro espontâneo ou terapêutico nos próximos 7 dias 
Corticoterapia
· Esquema terapêutico: existem dois esquemas possíveis de administração do corticoesteroide 
· Betametasona: 12 miligramas (mg) via intramuscular a cada 24 h por 2 dias
· Dexametasona: 6 mg via intramuscular a cada 24 h por 2 dias
· Obtém-se maior eficácia do corticosteroide quando a resolução da gestação ocorre de 1-7 dias após o término do esquema
· CICLO ÚNICO. Repetição pode resultar em complicações fetais em longo prazo
· Dose de resgate (segundo ciclo) se, após 7 dias do primeiro ciclo, houver alto risco de parto antes da 32 sem
Promover a neuroproteção fetal – sulfato de magnésia
· A principal ação do sulfato de magnésio em fetos que nascem prematura é reduzir a incidência e a gravidade da paralisia cerebral
· Quando administrar: quando se prevê que o parto ocorrerá nas próximas 24 h e a idade gestacional for inferior a 32 semanas de gestação
· Esquema de Zuspan (4g de sulfato de magnésio, 50% IV bólus, lentamente, seguido de 1 a 2 g/hora BIC)
· Contraindicações: gestantes portadoras de miastenia grave e comprometimento miocárdico ou defeitos de condução cardíaca decorrentes de seus efeitos anti-inotrópicos 
O estreptococo do grupo B
Qual e quando administrar 
· Dose inicial: penicilina G 5 milhões de UI IV
· Dose de manutenção: 2,5 a 3 milhões de UI, IV 4/4 h, até o clampeamento do cordão umbilical 
· Ampicilina- dose inicial: 2g IV
· Dose de manutenção: 1 g IV 4/4h até o clampeamento do cordão umbilical
· Em situações de alergia à penicilina a indicação é pela cefazolina – 2g IV a cada 8 h- ou pela clindamicina – 900 mg IV a cada 8 h
· REDUZ RISCO PARALISIA CEREBRAL
Tratamento 
Principal objetivo
· Prolongar a gestação por até 48 h, em gestantes com risco de parto prematuro 
· Assegurar tempo para transporte da gestante
· Prolongar a gestação (se for seguro fazê-lo) quando estão presentes condições subjacentes e autolimitadas que podem desencadear o TPP, como pielonefrite ou cirurgia abdominal
· As gestantes que mais se beneficiam com a tocólise são as que se encontram no início do TPP (dilatação cervical inferior a 4 cm) e com idade gestacional entre 24 e 34 semanasLimites – A ACOG e Society for maternal-fetal medicine 
Recomendam
· Não realizar tocólise antes de 24 semanas de gestação, mas consideram seu uso na 23° semana, em circunstancias individuais
· Limite superior: 34° semana de gestação define o limite em que a morbimortalidade perinatal é suficientemente baixa para que não se justifiquem possíveis complicações e custos maternos/fetais
Contraindicações 
Inibição do TPP
· Óbito fetal, anomalia fetal letal, comprometimento do bem-estar fetal, pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, hemorragia materna com instabilidade hemodinâmica, infecção intra-amniótica
· Rotura prematura de membranas pré-termo 
· Contraindicação clínicas ao uso do agente tocolítico
Tocolítico- nifedipino 
Esquemas terapêuticos:
· Dose inicial: 10 mg, via oral, a cada 20 min (até 4 doses); ou 20 mg em dose única
· Dose de manutenção (se necessário): 20 mg, após 90-120 min da dose inicial e manter 20 mg, a cada 4-8 h até 72 h
Esquema 2
· Dose inicial: 20 mg (2 cápsulas), VO, seguida de 10-20 mg, a cada 4 – 6 h
· Efeitos colaterais: rubor facial, náuseas, cefaleia e hipotensão
· CI: evitar o uso em gestantes portadoras de cardiopatias e hipertensão arterial 
Abordagens ineficientes
· Baixa eficácia de inibição: MGSO4 e ATOSIBAN
· Medidas: repouso prolongado e hospitalizado aumenta o risco de eventos tromboembólicos
· Suplementação com progesterona: gestantes em TPP sem benefícios