Semiologia cardíaca

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ANA PAULA – MED UNIMES XXII 
ATD1 - CARDIOLOGIA 
Curso de semiologia cardiológica 
Introdução 
O coração é o órgão mais nobre que tem no 
organismo, porque é responsável pelo bom-
beamento de sangue para os outros órgãos, 
enviando oxigênio para gerar ATP nas células 
do corpo. 
 
As células, quando não recebem oxigênio, re-
alizam a respiração anaeróbia, o que gera 
menos ATP, com maior gasto (gera apenas 2 
ATP e ainda libera ácido lático). 
OBS: o ácido lático é um marcador de morte 
celular. 
 
➢ Como o sangue chega ao coração? 
O sangue chega ao coração por meio da 
veia cava inferior e superior, entra no AD, 
chega no VD pela tricúspide. Ao cair no VD é 
bombeado para a artéria pulmonar. 
OBS: o sangue que chega ao coração é cheio de CO2 (sangue ve-
noso), e esse sangue passa por uma artéria, a artéria pulmonar. Isso só 
acontece em duas situações: circulação pulmonar e circulação fetal 
(na artéria umbilical). 
Ao chegar no pulmão, há a membrana alvé-
olo pulmonar. No alvéolo sofre hematose, em 
que pega o CO2 do sangue e joga O2 do pul-
mão para esse sangue. 
O sangue arterial segue de novo ao coração 
pela veia pulmonar, chegando ao AE, sendo 
despejado ao VE pela valva mitral. Esse san-
gue vai ser despejado na aorta, passando 
pela valva aórtica. 
Nesse momento, o sangue é enviado para 
todo o restante do organismo, inclusive para 
nutrir o músculo cardíaco. Para nutrir o cora-
ção, o sangue chega pela coronária. 
Há, portanto, 4 valvas: 
o 2 atrioventriculares: 
✓ Tricúspide (lado direito) – entre AD e VD 
✓ Mitral (lado esquerdo) – entre AE e VE 
o 2 semilunares: 
✓ Pulmonar (lado direito) – VD e pulmão 
✓ Aórtica (lado esquerdo) – VE e aorta 
 
 
Ramos emitidos pela aorta torácica: 
1. Coronárias (nutrem o miocárdio) 
Do seio coronariano direito sai a coronária di-
reita, e do seio coronariano esquerdo sai a 
coronária esquerda. 
Ao contrário de todos os outros órgãos que 
são nutridos na sístole, as coronárias são per-
fundidas na diástole, ou seja, no relaxamento 
do coração. 
2. Tronco braquiocefálico: dará origem a 
carótida interna direita e subclávia di-
reita 
3. Carótida interna esquerda 
4. Subclávia esquerda 
 
Ciclo cardíaco 
 
 
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Ciclo cardíaco é o conjunto de eventos de-
correntes do início de um batimento até o 
próximo. 
O ciclo cardíaco é dividido em duas grandes 
fases: 
 Sístole (contração ventricular) 
 Diástole (relaxamento ventricular) 
O ventrículo esquerdo precisa mandar san-
gue para o restante do corpo, por isso que 
precisa trabalhar sob maiores pressões de en-
chimento (precisa vencer a pressão de 120 
mmHg). Enquanto o ventrículo direito precisa 
vencer apenas a pressão da artéria pulmo-
nar, que é no máximo 35 mmHg. 
 
Diástole 
A diástole é dividida em 4 etapas: 
 Relaxamento isovolumétrico 
 Enchimento ventricular rápido 
 Enchimento ventricular lento 
 Contração atrial 
O marco inicial da diástole (relaxamento do 
coração) é o final da sístole (marcado pelo 
fechamento da valva aórtica). Nesse mo-
mento, em que a válvula aórtica se fechou e 
a valva mitral ainda não se abriu, tem-se o pri-
meiro período da diástole (2 valvas fecha-
das), chamado de relaxamento isovolumé-
trico. 
Em seguida, a pressão no AE fica maior do 
que no VE (porque está com sangue), 
abrindo a valva mitral, despejando o sangue 
no VE por diferença de pressão. Nesse pri-
meiro momento em que a valva mitral aca-
bou de abrir, é o enchimento rápido, posteri-
ormente, o enchimento lento (responsável por 
70% da transmissão desse sangue). 
Os 30% finais de sangue são enviados na úl-
tima fase da diástole, a fase de contração 
atrial, despejando o restante do sangue no VE 
por meio de sua contração. Após isso, a valva 
mitral se fecha. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resumindo: 
o Relaxamento isovolumétrico: período em 
que se tem o fechamento da valva aór-
tica, mas ainda não houve abertura da 
valva mitral. 
o Enchimento ventricular rápido: quando a 
valva mitral abre por diferença de pres-
são entre o AE e VE. 
o Enchimento ventricular lento: após um 
tempo, quando a quantidade de sangue 
no AE já diminuiu. 
o Contração atrial: fase em que se despeja 
os 30% de volume sanguíneo restante do 
AE. 
 
Sístole 
A sístole inicia quando se tem o fechamento 
da valva mitral. 
A sístole é dividida em 3 etapas: 
 Contração isovolumétrica 
 Ejeção ventricular rápida 
 Ejeção ventricular lenta 
Nesse primeiro momento, a valva mitral aca-
bou de fechar, e a aórtica ainda não abriu, 
fase essa chamada de contração isovolumé-
trica. 
A pressão no VE é muito maior do que na 
aorta, faz com que tenha abertura da valva 
aórtica. No momento em que abre a valva 
aórtica, o sangue é enviado para a aorta. 
Chama-se essa fase de ejeção ventricular rá-
pida. Posteriormente, conforme apresenta 
menos sangue no VE, passa-se para a ejeção 
lenta. 
A pressão na aorta passa a ser muito maior do 
que a pressão no VE conforme se enche de 
sangue, fazendo com que a valva aórtica se 
feche. 
 
Resumindo: 
o Contração isovolumétrica: quando a mi-
tral acabou de fechar, mas a aórtica 
ainda não abriu. 
o Ejeção rápida: momento em que ocorre 
a abertura da valva aórtica. 
 
 
 
 
 
 
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Diagrama de Wiggers 
 
Esse diagrama é a representação do ciclo 
cardíaco. Resume-se todas as fases do ciclo 
para mostrar todas essas variáveis. 
As colunas são as fases citadas. 
 
Pressão atrial 
A pressão atrial é menor, sendo influenciada 
apenas pela veia cava inferior, jugular e pres-
são no VD. 
 
O último evento da diástole é a contração 
atrial para que tenha a ejeção dos 30% res-
tantes, o que gera a onda a (reflexo da pres-
são no átrio esquerdo referente ao último pe-
ríodo da diástole). 
O início da sístole é marcado pelo fecha-
mento da válvula mitral. Essa situação leva a 
um aumento da pressão no VE, fazendo com 
que tenha abertura da válvula aórtica, trans-
mitindo o sangue do VE para a aorta (fase 
isovolumétrica), até o momento em que se 
igualam as pressões. 
Quando a pressão no VE e a na aorta se igua-
lam, ocorre o fechamento da valva aórtica, 
marcando o fim da sístole, e o começo da di-
ástole. 
 
 
Fenômeno do nódulo dicrótico → reflete o fe-
chamento da valva aórtica, ou seja, marca o 
fim da sístole e o início da diástole (divisão en-
tre sístole e diástole). Essa situação ocorre no 
momento em que a valva aórtica é fechada, 
o sangue está saindo do VE, mas encontra a 
valva fechada e perde força de propulsão. 
Com isso, o sangue é redirecionado nova-
mente ao ventrículo. 
 
Pressão ventricular 
A pressão nos ventrículos é bem maior, por-
que precisa enviar sangue para todo o orga-
nismo. 
Fecha a mitral no primeiro momento, tendo a 
mitral e aórtica fechada. A pressão do VE, 
nesse momento, sobe abruptamente. Abre a 
aórtica, começa a ejetar sangue. a primeira 
fase é a ejeção rápida, depois é ejeção 
lenta. Até o momento em que a pressão do 
VE se torna menor do que na aorta, fechando 
a valva aórtica. 
A pressão dentro do VE continua igual até o 
momento em que se tem o fechamento da 
mitral novamente, iniciando um novo ciclo. 
 
Pressão na aorta 
 
Essa curva tem grande importância clínica e 
importante aplicação prática (pressão arte-
rial invasiva). 
Tem-se a pressão sistólica de 120 mmHg, e a 
diastólica de 80 mmHg. Essa pressão reflete 
esse ciclo cardíaco. Portanto, a pressão de 
pulso é de 40 mmHg (120 – 80). 
 
Volume ventricular 
Começou a sístole, tem-se a contração isovo-
lumétrica, o volume permanece igual. 
 
ECG 
Há 3 grandes ondas/momentos que represen-
tam a atividade elétrica passando pelo cora-
ção. 
 
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Onda P: despolarização atrial 
QRS: despolarizaçãoventricular 
Onda T: depolarização ventricular 
 
Estímulo cardíaco 
O estímulo cardíaco nasce no nó sinoatrial 
(no ápice do átrio direito). 
O ritmo do coração é chamado de nó sinusal, 
porque é ditado por esse nó. 
 
A despolarização atrial é a primeira coisa a 
ocorrer, porque é onde ocorre o estímulo. Pri-
meiro tem-se a despolarização do AD, depois 
o AE pelos feixes. 
A primeira onda do ECG é a P, representação 
a despolarização atrial. Da onda P até o inter-
valo QRS é a passagem do estímulo até o nó 
atrioventricular, para que não tenha contra-
ção do átrio juntamente com o do ventrículo. 
Portanto, o nó atrioventricular serve como um 
“semáforo”, para não deixar o estímulo des-
polarizar os ventrículos juntamente com os 
átrios. 
Quando o estímulo chega ao ventrículo, 
passa pelo feixe de His, que se bifurcando em 
ramo direito e esquerdo, por fim, formando a 
rede de Purkinje. 
A despolarização ventricular ocorre em 3 eta-
pas: 
1 – Região septal 
2 – Paredes libres (maior massa do coração → 
onda gerada é maior) 
3 – Região basal do coração 
É por isso que a onda que representa a des-
polarização ventricular possui 3 ondas (QRS), 
o que representa cada uma dessas etapas. 
 
A onda T representa a repolarização ventricu-
lar, as células precisam voltar ao normal para 
que ocorra uma nova despolarização. 
 
Por que não há uma onda de repolarização 
atrial? 
O ventrículo possui uma massa maior. Por-
tanto, quando está ocorrendo a despolariza-
ção ventricular, está ocorrendo a repolariza-
ção atrial, mas como a massa do átrio é muito 
menor, essa onda não é visível ao ECG. 
 
O que é o período refratário do coração? 
É a onda T. Nesse período, caso tenha um es-
tímulo, poderá causar uma arritmia. 
Se gerar um grande impacto, no momento re-
fratário, a ponto de gerar uma força em cima 
da onda T, gera uma arritmia ventricular (tor-
ção de pontas). 
 
 
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Fonocardiograma 
É a ausculta cardíaca. 
• AUSCULTA NORMAL: 
Primeira bulha B1 (TUM) → representa o fecha-
mento das valvas atrioventriculares (mitral e 
tricúspide). 
 M1 + T1 (fechamento da mitral e da tri-
cúspide) 
Segunda bulha B2 (TÁ) → fechamento das 
valvas semilunares (aórtica e pulmonar). 
 A2 + P2 (fechamento da aórtica e pul-
monar) 
 
Entre a primeira e a segunda bulha está ocor-
rendo a sístole. Entre B2 e B1 tem-se a diástole. 
Entre o TUM e o TÁ, tem-se a sístole. Entre o TÁ 
e o TUM, tem-se a diástole. 
A importância disso é saber auscultar e reco-
nhecer situações de anormalidade. Caso 
haja normalidade, reconhece-se onde está. 
Por exemplo, um sopro depois do Tá é um so-
pro diastólico. 
A dificuldade para uma válvula fechar é insu-
ficiência. 
 
Segundas bulhas cardíacas 
• DESDOBRAMENTO FISIOLÓGICO DA SE-
GUNDA BULHA: 
Existe uma situação que é fisiológica, o des-
dobramento fisiológico da segunda bulha do 
coração. 
TUM, TRÁ 
O que está ocorrendo é que uma válvula está 
fechando antes da outra, por isso, ao invés de 
ouvir TÁ, ouve-se TRÁ. 
Essa condição é fisiológica quando se realiza 
a manobra de Rivero Carvalho, isto é, 
quando se realiza a inspiração profunda. 
Na inspiração profunda, a pressão dentro do 
VD aumenta, porque aumenta o retorno ve-
noso para o lado direito do coração. Por dife-
rença de pressão, a jugular esvazia em dire-
ção ao VD. Portanto, essa manobra aumenta 
a chegada de sangue no lado direito do co-
ração. Além disso, abaixa o diafragma e con-
trai a circulação esplênica. 
Quando isso ocorre, chega mais sangue ao 
VD do que o normal. Portanto, a valva pulmo-
nar precisará permanecer mais tempo aberta 
para ejetar o sangue, por isso que ocorre 
atraso no seu fechamento. 
Na prática, é difícil de ouvir esse desdobra-
mento da segunda bulha. 
O desdobramento fisiológico ocorre na inspi-
ração da respiração. 
• DESDOBRAMENTO FIXO DE SEGUNDA 
BULHA: 
Esse desdobramento é fixo, portanto, ocorre 
tanto na inspiração, quanto na expiração. 
Essa condição não é mais fisiológica, é pato-
lógica, causada pela doença CIA (comuni-
cação interatrial). 
É uma cardiopatia congênita, em que se tem 
uma comunicação no septo interatrial, cri-
ando uma comunicação entre o átrio direito 
e esquerdo. Normalmente é uma doença 
que, se pequena, não gera repercussões. Em 
casos mais graves pode causar disfunção do 
coração. 
O shunt será da esquerda para a direita (o 
sangue vai do local de maior pressão, ou seja, 
esquerda, para o de menor pressão). Ao 
longo do tempo, como chega grande quan-
tidade de sangue, o VD vai se adaptando, e 
tende a aumentar a pressão, tornando-se 
maior do que o lado esquerdo. Quando isso 
ocorre, leva a uma inversão desse shunt, 
dessa forma, o sangue venoso passa direta-
mente para o lado esquerdo, sem passar pela 
circulação pulmonar, o que causa hipoxia, ci-
anose de periferia, Síndrome de Eisenmenger. 
A válvula pulmonar terá que atrasar seu fe-
chamento, também por maior chegada de 
sangue. 
• DESDOBRAMENTO PARADOXAL DA SE-
GUNDA BULHA: 
Ocorre durante a expiração, por isso que é 
paradoxal, porque o fisiológico é que ocorra 
na inspiração. 
Há doença que cursam com essa condição: 
 Insuficiência de tricúspide 
 Estenose da válvula aórtica 
 Bloqueio do ramo esquerdo 
Exemplo: estenose da válvula aórtica é a difi-
culdade para a valva abrir. 
Normalmente, a valva aórtica precisa abrir na 
sístole. Mas quando o paciente apresenta 
uma estenose importante dessa valva, ocorre 
dificuldade para a passagem do sangue, 
dessa forma, para ejetar todo o sangue para 
o VE, precisará ficar mais tempo aberta. O 
que ocorre, é que o componente A2 da se-
gunda bulha irá atrasar. 
 
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Quando realiza a manobra de Rivero Carva-
lho, chegará ainda mais sangue. Nesse mo-
mento, terá maior chegada de sangue no 
lado direito do coração, fazendo com que te-
nha atraso do componente P2 (valva pulmo-
nar precisará ficar mais tempo aberta). Nesse 
caso, como o tempo de fechamento das 
duas válvulas será igualado, a bulha irá sumir 
à ausculta. 
 
Terceira e quarta bulhas 
Existem outras situações de bulhas, chama-
das de bulhas acessórias. 
Normalmente, tem-se duas bulhas (B1 e B2). 
A diferença entre B3 e B4 é o momento do ci-
clo cardíaco em que estas aparecem. 
Se o sopro é mais audível ao começo da sís-
tole, é chamado de proto, quando mais au-
dível no meio, é meso. Ao final é chamado de 
telesistolico. Quando pega todo o ciclo é 
chamado de holosistolico. 
Tanto B3, quanto B4 ocorrem entre B2 e B1, ou 
seja, na diástole. 
• TERCEIRA BULHA: 
É um dos critérios para o diagnóstico de insu-
ficiência cardíaca. 
Sempre pensar em cardiomiopatias dilata-
das. 
SEMPRE será protodiastólica 
No momento em que abre a mitral e o sangue 
despeja do AE para o VE, não se ouve nada. 
Mas caso o coração seja muito dilatado, o 
sangue irá bater no ventrículo e causará um 
som, que é o som da terceira bulha. 
É protodiastolica porque ocorre quando há a 
abertura da valva mitral. 
É um marcador de insuficiência sistólica por-
que é preciso ter o VE dilatado para que essa 
bulha ocorra. 
TUM, TÁ, TRÁ 
Normalmente, nesses pacientes, a FC está au-
mentada para tentar compensar o débito 
que está reduzido. Nesse caso, o som será 
muito rápido. 
• QUARTA BULHA: 
SEMPRE será telediastólico, ou seja, é pré-sis-
tólico (porque ocorre antes da sístole, ao final 
da diástole). 
Marcador de insuficiência diastólica, ou seja, 
o coração não consegue relaxar 
corretamente para receber o sangue. A 
maior doença que causa essa situação é a 
cardiomiopatia hipertrófica, nesse caso, a ca-
vidade para receber o sangue é menor. 
Nessa situação, na contração atrial, o sangue 
bate na parede muito espessada, formando 
o som da quarta bulha. 
Marcador de cardiomiopatias hipertróficas,que ocorrem na diástole. 
TA, TUM 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Curso de semiologia cardiológica (parte 2) 
Pulso jugular 
 
Uma pressão muito elevada no AD, reflete 
uma alta pressão na jugular direita. Portanto, 
à beira leito, pode-se perceber um sofrimento 
cardíaco. O valor normal da pressão venosa 
central é de 2 a 8 mmHg, e é uma represen-
tação indireta da função do VD. 
A, C e V → ondas positivas 
X, Y → descenso 
 
Há comunicação anatômica entre a jugular, 
cava superior, AD, VD e artéria pulmonar, ge-
rando uma coluna. 
 Onda A = contração atrial (ocorre ao fim 
da diástole, representa a onda P no ECG). 
 Onda C = fechamento da tricúspide (no 
início da sístole – contração isovolumé-
trica do ventrículo, representada pela 
onda R no ECG). 
 Descenso X = relaxamento atrial (repre-
sentado no ECG pela onda QRS). 
 Onda V = enchimento atrial (no fim da sís-
tole – representado pela onda T no ECG). 
 Descenso Y = esvaziamento atrial (início 
da diástole – entre a onda T e P no ECG). 
 
 
 
 
 
 
 
 
Curvas de pulso 
• ONDA A: 
A primeira onda que se tem é a curva A. Essa 
curva mostra o momento em que se contrai o 
átrio direito para mandar o sangue em dire-
ção ao VD. Contudo, as estruturas que estão 
acima do AD também sentem essa pressão, 
assim, a coluna de sangue que está acima do 
AD também se move em direção à jugular. 
• ONDA C: 
Em seguida, forma-se a onda C, é uma fase 
em que o VD está cheio de sangue e as duas 
valvas estão fechadas, ocorrendo um au-
mento de pressão no interior do VD, fazendo 
com que ocorra um abaulamento da tricús-
pide para dentro do AD, formando essa onda 
C na curva de pressão venosa. 
• DESCENXO X: 
O descenso X mostra a fase de relaxamento 
atrial, no meio da sístole. 
Representada pela fase QRS no EGC, fase em 
que o ventrículo está contraindo, e o átrio se 
encontra na fase mais relaxada. 
Nessa fase, ocorre a abertura da valva pul-
monar, ejetando todo o sangue do VD em di-
reção à artéria pulmonar, por isso que ocorre 
esse descenso. 
• ONDA V: 
Mostra o enchimento atrial, com a valva tri-
cúspide fechada. Fase em que o ventrículo já 
ejetou o volume, e o átrio começa a se en-
cher novamente. Acima do VD está se en-
chendo de sangue, gerando uma onda posi-
tiva que enche a jugular novamente. 
Representada pela onda T no ECG, na qual 
ocorre a repolarização ventricular. 
• DESCENSO Y: 
Indica o esvaziamento atrial, que marca o iní-
cio da diástole (por causa da abertura da tri-
cúspide). Fase entre a onda T e uma nova P 
no ECG. 
O descenso Y é o que reflete o relaxamento 
ventricular. 
 
✓ ONDA → representa a jugular se en-
chendo de sangue. 
✓ DESCENSO → representa a jugular cola-
bada. 
 
 
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Punção de jugular 
Durante o cateter venoso central, punciona-
se a jugular, mede-se essas pressões, e mostra 
uma curva no monitor. 
 
 
Alterações do pulso de jugular 
Algumas alterações nessas ondas refletem al-
gumas doenças. 
 
Azul: onda A gigante. 
Verde: onda A ausente. 
• ONDA A GIGANTE: 
É resultado da contração atrial vigorosa 
frente à uma pressão diastólica muito aumen-
tada do ventrículo ou por causa de alguma 
obstrução à passagem do sangue para o 
mesmo. 
As principais causas são: hipertensão arterial 
pulmonar, estenose tricúspide, hipertrofia de 
VD. 
• ONDA A EM CANHÃO → BAVT: 
Representa uma dissociação AV, como no 
bloqueio atrioventricular total. 
É uma dissincronia total entre o átrio e o ven-
trículo, essa situação é gerada quando o nó 
atrioventricular não funciona (o semáforo está 
quebrado), e o estímulo elétrico fica descon-
trolado. Assim, quem assume o ritmo são as 
células do ventrículo, a FC fica baixa. 
Na maioria das vezes este paciente tem indi-
cação de marca-passo. 
Quando isso ocorre, ao bater o átrio, a tricús-
pide fica fechada, assim, o átrio contrai e, 
como a valva está fechada, o sangue vai 
para a jugular (onda A ficará maior). 
É observada de maneira irregular, como ob-
servado na imagem abaixo, ou seja, não está 
presente durante todo o ciclo, diferente-
mente da onda A gigante. 
 
• ONDA A AUSENTE → FA: 
Ocorre ausência da onda A quando se tem 
fibrilação atrial. Os átrios não têm contração 
efetiva, ficam fibrilando. Para suspeitar de um 
paciente com FA, há ausência de onda P no 
ECG, e no pulso venoso terá ausência de 
onda A (representado pela onda verde na fi-
gura). 
 
• ONDA V GIGANTE → INSUFICIÊNCIA DA 
TRICÚSPIDE: 
 
Ocorre dificuldade para fechar a tricúspide. 
Sendo assim, na hora de contrair o VD, o san-
gue que deveria ir para a artéria pulmonar, 
vai para a tricúspide, AD e, consequente-
mente, para a jugular, gerando uma onda V 
gigante. 
A onda V apresenta-se aumentada nos casos 
em que o AD recebe volumes muito grandes 
de sangue durante seu enchimento. Portanto, 
outra causa de onda V aumentada é na co-
municação interatrial, onde o shunt es-
querda-direita gera um volume maior para o 
AD. 
• COLAPSO X → INSUFICIÊNCIA DE TRI-
CÚSPIDE: 
Incapacidade valvar de impedir o fluxo retró-
grado de sangue para AD, gerando um 
grande volume de pressão positiva nessa 
 
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fase, que normalmente deveria apresentar 
uma queda da pressão. 
Nessa mesma situação tem-se a coexistência 
de uma onda V gigante. 
• COLAPSO Y → DERRAME PERICÁRDICO: 
 
Está presente em doenças que restringem o 
relaxamento ventricular. 
No tamponamento cardíaco ocorre uma difi-
culdade de relaxamento do miocárdio por-
que o pericárdio está cheio de sangue. 
Passa a ejetar menos sangue para as células 
do corpo. As células do corpo que não estão 
recebendo sangue, entram em choque circu-
latório (obstrutivo). A cada sístole, a quanti-
dade que sai é menor. 
O problema não está no músculo cardíaco, e 
sim por uma obstrução que ocorre no pericár-
dio. Por causa dessa restrição mecânica, o 
ventrículo não consegue mais acomodar vo-
lume, de modo que o colapso Y volta rapida-
mente para a linha de base, observando a 
depressão profunda e rápida na jugular do 
paciente. O tratamento é realizado com a 
punção de Marfan. 
 
Choque circulatório 
Choque circulatório é o desbalanço entre o 
consumo e o envio de oxigênio. Se não 
chega oxigênio para a mitocôndria celular, 
entra em respiração anaeróbia, a célula co-
meça a liberar lactato (produto da aerobi-
ose). O que indica que o paciente está em 
desbalanço entre o que chega de oxigênio e 
a demanda. 
 Como suspeitar de um choque? 
FC ↑, PA ↓, nível de consciência rebaixado, 
diurese ↓, periferia com ↑ tempo de enchi-
mento capilar. 
Existem diferentes tipos de choque, basica-
mente há 4 tipos de choque: 
✓ Hipovolêmico (não tem hemoglobina 
para levar o oxigênio às células) – ex: 
desidratação, hemorragia 
✓ Cardiogênico – ex: IAM 
✓ Obstrutivo (alguma coisa obstruindo a 
saída de sangue do coração) – ex: 
tamponamento cardíaco (pegadinha 
de prova), TEP, pneumotórax hiperten-
sivo (desloca o mediastino e obstrui os 
vasos da base) 
✓ Distributivo → o problema está no ca-
minho, quando as artérias estão tão 
vasodilatadas que gera uma desidra-
tação funcional (não por falta de vo-
lume, e sim por uma vasodilatação in-
tensa) – ex: choque séptico, choque 
anafilático, neurogênico (trauma ra-
quimedular). 
 
Sinal de Kussmaul 
A turgência de jugular é um sinal muito impor-
tante observado à beira leito. 
Na manobra de Rivero Carvalho, todo o san-
gue sai da jugular e vai para o VD, o normal 
seria que durante essa manobra ocorresse 
colabamento da jugular. 
Contudo, durante a inspiração, pode-se ter si-
nal de Kusmaul, quando a jugular não co-
laba, fica tugida, o que indica sobrecarga de 
VD. 
 
 
Refluxo hepatojugular / 
abdominojugularColoca-se o paciente a 45º (toda vez que se 
analisa a jugular, o paciente deve estar nessa 
posição, para não ter influência da gravi-
dade), comprime o rebordo costal direito por 
10 segundos. Quando comprime o fígado, a 
tendencia é enviar o sangue para o AD e VD. 
Se o AD estiver sobrecarregado, o sangue fi-
cará na jugular, causando turgência de jugu-
lar. 
É um outro sinal muito importante, por isso que 
é importante realizar nos pacientes à beira 
leito. 
 
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ANA PAULA – MED UNIMES XXII 
ATD1 - CARDIOLOGIA 
 
É um sinal importante para diagnóstico de in-
suficiência cardíaca → para realizar o diag-
nóstico de IC é clínico, utiliza-se os critérios 
clínicos de Framingham (há critérios maiores 
e menores, dentre os critérios maiores, tem-se 
o refluxo hepatojugular). 
 
Tríade de Beck 
Existe uma tríade clássica para diagnosticar o 
tamponamento cardíaco (tríade de Beck): 
1. Hipofonese de bulhas (muito líquido na 
cavidade) 
2. Hipotensão (choque obstrutivo) 
3. Estase ou turgência de jugular (o san-
gue está tentando entrar, mas o cora-
ção não consegue relaxar adequada-
mente). 
Existe um outro sinal que pode indicar o tam-
ponamento cardíaco, que é o pulso parado-
xal (mas não é exclusivo dessa situação). 
 
Pulso paradoxal 
A definição de pulso paradoxal é: ↓ PAS > 20 
mmHg na inspiração profunda (Rivero Carva-
lho). 
 
Para visualizar isso há 2 jeitos: 
 Cateter na artéria radial → mandar o 
paciente inspirar profundamente. 
 Manguito no braço do paciente → pe-
gar o pulso do paciente, insuflar o man-
guito, quando parar de sentir o pulso, 
tem-se a pressão sistólica. Travar o 
manguito nesse momento e pedir para 
o paciente inspirar profundamente e 
segurar, nesse momento, o pulso do 
paciente cairá. Ao soltar o ar, a pres-
são sobe novamente para o valor que 
estava anteriormente. 
Essa situação ocorre porque no tampona-
mento cardíaco ocorre restrição da diástole. 
Na manobra de RC chega mais sangue ao 
lado direito do coração. Para comportar esse 
volume a mais que chega no lado direito, 
ocorre o abaúla do septo em direção a pa-
rede lateral do VE. Contudo, como o VE está 
cheio de sangue, ficará colabado, che-
gando menos sangue da circulação pulmo-
nar ao VE. Portanto, sairá menos sangue para 
a aorta na hora da contração do VE, tendo 
uma queda da PAS > 20 mmHg porque saiu 
menos sangue. Esse é o pulso paradoxal. 
 
Pulso venoso 
O pulso venoso aumenta com a inspiração, 
enquanto o pulso arterial/carotídeo não al-
tera durante a inspiração. Portanto, se está 
palpando um pulso e não sabe diferenciar se 
é arterial ou venoso, pedir para o paciente re-
alizar uma inspiração forçada. 
Além disso, o pulso venoso também se altera 
com a posição do paciente, enquanto o ar-
terial permanece igual. 
 
Pressão venosa central 
Com o paciente a 45º, palpar o ângulo de 
Louis (esternal) e marcar como ponto zero. 
Colocar uma régua em cima do ângulo ester-
nal, pegar uma antena e posicionar do tér-
mino da turgência até a régua (90º). 
Marcar na régua quantos cm deu e somar 5 
cm → estimativa da pressão venosa central 
do VD. 
> 8 cm → pressões elevadas de câmaras D 
>16 cm → insuficiência cardíaca 
 
 
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ANA PAULA – MED UNIMES XXII 
ATD1 - CARDIOLOGIA 
A circulação direita é a pulmonar. E a circula-
ção esquerda é a sistêmica, que irá para o 
restante do corpo. 
A principal causa de sobrecarga do VD é a 
sobrecarga do VE. Muitas vezes, essa situação 
se mostra apenas com uma turgência de ju-
gular. 
Infarto da parede anterior do VE: 
Causa necrose e leva a insuficiência cardí-
aca (parte do coração não bate direito por-
que necrosou). Se esse sangue não é ejetado, 
retrogradamente, o AE começará a represar 
sangue, aumentar a pressão, e sofrer. A veia 
pulmonar tentará mandar sangue ao AE e 
não irá conseguir. A pressão alvéolo-capilar 
estará extremamente aumentada (por in-
fluência dessa sobrecarga de VE). Normal-
mente, dentro do alvéolo, é para ter apenas 
uma quantidade ínfima de líquido (o surfac-
tante). 
Como o AD está cheio de sangue, a pressão 
se transmite para a veia pulmonar, que trans-
mite para a membrana alvéolo-capilar, o san-
gue sai do capilar e passa para o alvéolo → 
estertores subcrepitantes na ausculta. Ocorre 
diminuição da área de troca gasosa, cau-
sando dispneia nesse paciente. 
o Ortopneia → quando o paciente se deita, 
o líquido se espalha pelo alvéolo e diminui 
ainda mais a área de troca gasosa, cau-
sando ortopneia. 
o Dispneia paroxística noturna → quando o 
paciente vai dormir, tem um volume 
ainda maior de líquido de alvéolo que 
não conseguiu ser drenada durante o dia 
(é específico de insuficiência cardíaca, 
outro critério maior para diagnóstico). Pa-
ciente acorda no meio da noite sufocado 
com falta de ar. 
O VD não funciona bem sob altas pressões, 
começa a se sobrecarregar, dilatar e se torna 
insuficiente. O que reflete para AD, veia cava, 
e o sangue que deveria ser escoado da jugu-
lar para o AD, começa a causar jurgência. 
Este paciente apresentará terceira bulha e es-
tertores à ausculta. 
 
 
 
 
 
Pulso arterial 
O pulso arterial reflete o que ocorre na caró-
tida e no VE. 
• PULSO ANACRÓTICO → ESTENOSE DE 
VALVA AÓRTICA: 
 
Amplitude baixa (sai menos sangue) e dura-
ção longa (pulso mais difícil de ser palpável). 
A principal doença que cursa com esse pulso 
patológico é estenose de valva aórtica (difi-
culdade para abrir). 
Quando a valva está estenosada, o pulso fi-
cará com menor amplitude, mas a contração 
precisará ser mais demorada, porque o local 
para a passagem do sangue está menor (de-
mora mais tempo para passar o sangue). 
• PULSO HIPERCINÉTICO / EM MARTELO 
D’AGUA → INSUFICIÊNCIA DE VALVA 
AÓRTICA: 
Amplitude extremamente 
alta, e a duração é extrema-
mente curta (extremamente 
fácil de ser palpável). 
Causado por insuficiência da válvula aórtica 
(dificuldade em se fechar a válvula). No mo-
mento da diástole (relaxamento do coração 
para receber sangue), a valva fica aberta e 
volta em direção ao VE (recebe sangue tanto 
da aorta quanto do AE), o próximo volume de 
sangue será muito maior (por isso que será 
com maior amplitude e menor duração). 
 Sinal de Muller → úvula fica pulsando. 
 Sinal de Mice → o pulso é tão forte que 
o paciente mexe o pescoço. 
 Sinal de Quincke → pulsação do leito 
ungueal junto com a FC. 
• PULSO DICRÓTICO: 
Há duas ondas muito positi-
vos, contudo, uma ocorre 
antes do nó dicrótico (sis-
tóle), outro depois (diástole). 
Reflete o fechamento da valva aórtica, ge-
rando essa incisura. 
• PULSO DISFERIENS: 
Duas ondas positivas antes do nó 
dicrótico (na sístole). Pode acon-
tecer na dupla lesão aórtica (in-
suficiência e estenose na valva 
aórtica). 
 
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ATD1 - CARDIOLOGIA 
 
• PULSO ALTERNANS: 
A pressão fica alternante. 
Ocorre em choque cardiogênico grave ou 
tamponamento cardíaco. 
 
• PULSO PARADOXUS: 
É o pulso paradoxal. Queda da PAS > 20 
mmHg à inspiração profunda. 
 
Sopros cardíacos 
Sopro é a passagem do líquido por um per-
curso apertado, gerando um barulho. 
Características da análise: 
1. Intensidade → grau com que se aus-
culta o sopro 
2. Frequência → número de vezes que eu 
escuto o sopro (Htz). 
3. Timbre → variação da sonoridade (es-
ses timbres apresentam nomes) – é a 
qualidade do som 
4. Configuração → é o mais importante, 
holossistólico ou holodiastólico, cresce 
e decresce? 
5. Cronologia 
6. Duração → proto, meso, tele ou holo. 
7. Localização → precisa saber os focos 
de ausculta 
8. Irradiação → mitrais irradiam para axila 
e aórticos para fúrcula e carótida. 
OBS: as doenças do lado direito costumam 
ser congênitas. 
 
Intensidade do sopro 
Há 6 graus de intensidade. 
Classificação de Levine: 
 
VI – O sopro é auscultado sem estetoscópio. 
V – Precisa de meio estetoscópio paraaus-
cultar. 
IV – Sopro alto e apresenta frêmito → ao co-
locar a mão no foco, sente vibrar na mão. 
Quando não ausculta, apenas sente o frê-
mito é grau IV. 
III – Não tem frêmito, apenas irradia para ou-
tros focos. 
II – Esculta com facilidade no estetoscópio, 
mas não tem frêmito e nem irradia. 
I – É auscultado apenas com manobras. 
 Sopros aórticos → são melhores aus-
cultados com o paciente sentado e 
fletindo o tórax para frente. 
 Sopros mitrais → melhores auscultados 
com a posição de DLE, mão esquerda 
embaixo da cabeça e mão direita no 
glúteo (manobra de Shuster). 
 
Configuração, cronologia e duração 
A configuração é o mais importante na clas-
sificação dos sopros cardíacos. 
 
• ESTENOSE AÓRTICA: 
Sopro que cresce e decresce na sístole é tí-
pico da estenose aórtica. Indica dificuldade 
para abrir a aorta (que deveria abrir da sís-
tole), por isso que acontece na sístole. 
• INSUFICIÊNCIA AÓRTICA: 
O sopro da insuficiência aórtica decresce e é 
diastólico. 
• INSUFICIÊNCIA MITRAL: 
É em barra e ocorre na sístole. 
• ESTENOSE MITRAL: 
É chamado de sopro “gravatinha de borbo-
leta”, porque ele cresce e decresce, ocorre 
na diástole. 
 
Os sopros diastólicos são mais difíceis de se-
rem auscultados por causa da frequência (é 
extremamente alta). Por isso que na maioria 
das vezes precisamos de manobras para aus-
cultá-las. 
 
 
 
 
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ANA PAULA – MED UNIMES XXII 
ATD1 - CARDIOLOGIA 
Focos de ausculta cardíaca 
 
 Foco aórtico: 2º espaço intercostal na li-
nha hemiclavicular. 
 Foco pulmonar: 2º espaço intercostal, en-
tre a linha mamária e o esterno. 
 Foco mitral: 5º espaço intercostal, na linha 
mamária. 
 Foco tricúspide: bordo esternal esquerdo 
baixo. 
 Foco aórtico acessório: borda esternal es-
querda no 3º espaço intercostal. 
 
Irradiação do sopro 
• SOPROS AÓRTICOS: 
Irradiam para fúrcula e carótida e são melho-
res auscultados com o paciente defletindo o 
tórax para frente na expiração. 
• SOPROS MITRAIS: 
Irradiam para axila esquerda e são melhores 
auscultados com o paciente em decúbito la-
teral esquerdo. 
 
Passos para diagnóstico de sopros 
1 – Classificar em sistólico ou diastólico: 
Se o sopro ocorre entre o TUM e o TÁ, é sistó-
lico. Se ocorre entre o TÁ e o TUM, diastólico. 
 
2 – Definir o melhor foco de ausculta (de 
acordo com a localização): 
Onde se ouve mais claramente o sopro, a fim 
de definir qual é a válvula que está com pro-
blema. 
 
3 – Definir a configuração: 
Cresce e decresce, é em barra? 
 
4 – Definir duração: 
Tele, meso, holo, proto. 
 
 
 
Insuficiência mitral 
 
 Sistólico ou diastólico? 
Esse sopro está ocorrendo entre B1 (fecha-
mento das valvas atrioventriculares) e B2 (fe-
chamento das semilunares). Portanto, está 
ocorrendo na sístole (a mitral deveria estar fe-
chada). 
 Foco de ausculta: 
A válvula mitral se fecha na sístole. Portanto, 
indica uma dificuldade de fechar a válvula 
mitral. Como o problema está no lado es-
querdo, indica insuficiência da mitral. 
OBS: se este mesmo problema estivesse ocor-
rendo do lado direito, seria uma insuficiência 
da tricúspide. 
 Causas: 
Pode ser por causar primárias, quando a pró-
pria válvula está doente, como por exemplo, 
necrose do músculo papilar, no qual as cor-
doalhas tendíneas que sustentam a válvula 
mitral desabam, ou por uma endocardite que 
leva a destruição mitral. Ou pode ocorrer por 
causas secundárias, sendo a dilatação do VE 
a causa mais comum. 
 Característica: 
É um sopro holossistolico (ocorre durante toda 
a sístole), que não varia de intensidade (em 
barra). 
 Timbre: regurgitativo (chaleira). 
 Manobra de Handgrip: 
Existem algumas manobras 
que aumentam a intensi-
dade do sopro. 
Na manobra de Handgrip, 
o paciente faz força apertando as duas 
mãos, gera vasoconstrição das artérias perifé-
ricas, aumentando a pressão periférica, difi-
cultando a saída pelo VE. Com isso, o sangue 
tende a se direcionar para onde há maior fa-
cilidade, no caso, passará pela valva com in-
suficiência, por isso que o som do sopro é in-
tensificado com essa manobra (na insuficiên-
cia mitral). 
 
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ANA PAULA – MED UNIMES XXII 
ATD1 - CARDIOLOGIA 
Prolapso da valva mitral 
Prolapso é quando a valva prolapsa para 
dentro do átrio esquerdo quando vai se fe-
char. Se esse prolapso for muito intenso, fará 
com que a valva fique aberta, gerando uma 
insuficiência mitral. 
Não são todos os prolapsos que causam essa 
situação, mas caso o prolapso seja intenso, 
poderá acontecer. 
 
 Sopro sistólico ou diastólico? 
Ocorre entre B1 e B2, é sistólico. 
 Características: 
É um sopro mesossistólico, que começa do 
meio para o fim da sístole. Tem como carac-
terística patognomônica o click antes do so-
pro. 
 
Estenose mitral 
A principal causa de estenose mitral é a febre 
reumática. 
A febre reumática destrói a valva mitral, e 
funde as comissuras mitrais. A mitral é bicús-
pide. A febre reumática funde essas duas cús-
pides, impedindo sua abertura (essa dificul-
dade para abrir causa um som chamado es-
talido de abertura, causada pela fusão co-
missural). 
 
Começa na fase de enchimento rápido, é 
mesodiastólico, porque é nesse momento em 
que o sangue começa a passar pela valva 
(que apresenta dificuldade em abrir, nesse 
caso). 
A válvula aórtica se abre na diástole, o sopro 
terá início no enchimento rápido, porque é 
quando terá dificuldade em abrir para a pas-
sagem do sangue. Com o passar do tempo, 
a quantidade de sangue passando diminui e, 
consequentemente, o sopro também será 
menor na fase de enchimento lento. Por fim, 
com a contração atrial, o sopro volta a au-
mentar, porque o volume final terá dificul-
dade em passar. 
Quando ouvir estalido de abertura, poderá 
ter a certeza de que a causa da estenose mi-
tral é por febre reumática, porque apenas 
essa condição gera a fusão de comissuras. 
 Sistólico ou diastólico? 
Entre B2 e B1, portanto, diastólico. 
 Características: 
É um sopro mesodiastólico, que decresce e 
cresce. 
 Timbre: 
Timbre em ruflar (batidas das asas de borbo-
leta) – é melhor auscultado com a manobra 
de Shuster. 
 
Quem mais sofre pela estenose mitral, o VE ou 
o AE? 
O AE, porque o sangue fica todo concen-
trado no átrio. No momento em que a mitral 
deveria abrir, abre pouco com dificuldade. 
Essa situação causará dilatação do AE, cau-
sando fibrilação atrial, no ECG terá ausência 
da onda P, porque não ocorre contração 
atrial. 
Portanto, a estenose mitral é a valvulopatia 
que mais cursa com fibrilação atrial. Em al-
guns casos o aumento do átrio é tão grande 
que pode contrair o nervo laríngeo, responsá-
vel pela mobilidade das cordas vocais (Sd de 
Ortner, causa rouquidão). 
A ausência de reforço pré-sistólico denota 
que este paciente, além da estenose mitral, 
apresenta fibrilação atrial. Além disso, se hou-
ver estalido de abertura, pode-se também ter 
a certeza de que a causa é por febre reumá-
tica. 
 
Insuficiência aórtica 
A principal causa de insuficiência aórtica é 
um aneurisma de aorta ou por endocardite. 
Leva a uma dificuldade em fechar a valva 
aórtica, apresentando um sopro diastólico. 
Na diástole, a valva aórtica se fecha. Por-
tanto, um sopro nessa fase, é por dificuldade 
de fechar (insuficiência). 
 
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ANA PAULA – MED UNIMES XXII 
ATD1 - CARDIOLOGIA 
 
 Sistólico ou diastólico? 
Ocorre entre B2 e B1, portanto, diastólico. 
 Características: 
É um sopro que decresce, passa o tempo da 
diástole, diminui a quantidade de sangue que 
passa pela aórtica e o sopro diminui. 
Não tem reforço pré-sistólico porque não está 
passando pela mitral, apenas pela aórtica. E 
o reforço pré-sistólico ocorre com a contra-
ção atrial. 
 Timbre: aspirativo. 
 
Estenose aórtica 
É um sopro em diamante (cresce e decresce). 
Isso também ocorre por causa da ejeção rá-
pida e lenta.Ocorre por dificuldade em abrir a valva aór-
tica, assim, o coração precisa contrair muito 
para ejetar o sangue, primeiro sai muito rapi-
damente, depois, sai menos. 
Quando mais perto da segunda bulha for o 
sopro, pior é o grau da estenose aórtica. In-
dica que demora ainda mais para o sangue 
passar. 
Timbre: ejetivo (máquina de lavar). 
Existe uma outra doença, chamada cardio-
miopatia hipertrófica, que gera um sopro 
igual ao sopro da estenose aórtica (mas a do-
ença não é na valva). É a principal causa de 
morte súbita em atletas. Por conta desse au-
mento do septo (hipertrofia) gera uma obstru-
ção na saída do VE. 
 
 A diferença dos 2 sopros: 
 Estenose aórtica → obstrução na saída é 
fixa (o sangue vai ter sempre dificuldade 
para passar). 
 Cardiomiopatia hipertrófica → obstrução 
é funcional, não é fixa. Se o ventrículo es-
querdo estiver com muito sangue, pode 
ter desvio do septo, diminuindo o septo. 
Existem manobras que fazem essa simulação, 
para conseguir diferenciar as duas condi-
ções. Essas manobras são: valsava e agacha-
mento. 
• MANOBRA DE VASALVA: 
Expiração profunda forçada. É como se esti-
vesse esvaziando o VE. Sendo assim, o VE fica 
murcho. 
✓ No paciente com cardiomiopatia hiper-
trófica, essa situação aumenta o sopro. 
✓ No paciente com estenose fixa (aórtica), 
diminui o sopro. 
• MANOBRA DO AGACHAMENTO: 
Faz exatamente o contrário da manobra de 
valsava. Exacerba o retorno venoso, aumen-
tando a quantidade de sangue que chega 
ao coração. Com isso, deixará o coração ex-
tremamente turgido/cheio, empurrando o 
septo, ou seja, a via de saída. 
Assim, no paciente com cardiomiopatia hi-
pertrófica, o sopro diminui, já nos pacientes 
com estenose aórtica, o sopro irá aumentar 
(porque irá passar mais sangue por uma obs-
trução fixa, a estenose). 
 
 
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ATD1 - CARDIOLOGIA 
Epônimos x sopros cardíacos 
Há sopros que denotam gravidade das valvu-
lopatias. 
• SOPRO DE GALLAVARDIN: 
É típico de estenose aórtica grave. 
A principal causa de estenose aórtica é a cal-
cificação da valva nos idosos, e nos pacien-
tes jovens ocorre por alteração bicúspide 
(normalmente é tricúspide). 
No momento em que o sangue passa por 
uma valva extremamente calcificada, gera 
um sopro piante no foco mitral (longe de 
onde deveria ser auscultada). Enquanto no 
foco aórtico será a presença do sopro aór-
tico. 
 
• SOPRO DE AUSTIN-FLINT: 
Denota insuficiência aórtica extremamente 
grave. 
No paciente com insuficiência aórtica, a 
valva aórtica deveria fechar na diástole, mas 
não fecha, fica aberta. O sangue está che-
gando do AE para o VE, para causar o enchi-
mento do VE. 
Como tem insuficiência aórtica, o sangue 
bate no folheto da mitral que está aberta, 
empurrando esse folheto, fechando parte da 
valva mitral, gerando uma estenose mitral 
funcional. 
Estenose mitral funcional secundária a uma in-
suficiência mitral que é muito grande. 
No momento da ausculta, tem um sopro tí-
pico no foco aórtico (aspirativo que de-
cresce), mas no foco mitral escuta um sopro 
diastólico mitral do tipo decresce e cresce. 
Para o tratamento dessa condição, deverá 
trocar a valva aórtica (o problema não está 
na mitral, e sim na aórtica).