Distopias Genitais

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Rita Juelg- 2022.2
Distopias Genitais
PROLAPSO (prolapsus, latim = escorregar) queda, deslize ou deslocamento para baixo de
uma peça ou órgão deslocamento permanente de qualquer segmento do aparelho genital de sua posição anatômica ou topografia normal protrusão de órgãos pélvicos e segmentos vaginais para dentro da vagina ou através dela
descenso da parede vaginal anterior (cistocele) e/ou posterior (retocele), ou de ápice da vagina (utero ou cupula vacinal de pacientes histerectomizadas) Sociedade internacional
Incontinência e Sociedade Internacional de Uroginecologia.
Quando tem prolapso tem protrusão de um órgão.
Fáscia endopélvica:
· Apresenta condensações ao longo dos órgãos pélvicos.
· Aparelho de suspensão.
· Ligamento uterossacro: fixa a porção posterior da cérvix ao sacro.
· Ligamento cardinal: ligamento de mackenrodt fixa a porção lateral da cérvix à parede pélvica.
· Paracolpo: fixa a porção súpero lateral da vagina a parede pélvica. 
· Sintomas podem ocorrer em qualquer idade.
· Padronização dos métodos diagnósticos→ prevalência dessa condição varia muito.
· Colpo: vagina.
· Septo retovaginal: localizado entre a parede vaginal posterior e o reto, do ligamento uterossacro ao corpo perineal (CP).
· Fáscia vesicovaginal: estende-se da face anterior do colo uterino, onde se fixa através dos pilares vesicais, até o nível da uretra média, entre a parede vaginal anterior e a bexiga. A fáscia vesicovaginal se encontra atada lateralmente ao arco tendíneo, que é um espessamento da fáscia interna do ramo iliococcígeo do músculo elevador do anus.
· Anel pericervical: condensação da fáscia endopélvica ao redor do colo uterino, formado pela confluência das estruturas acima citadas: ligamento uterossacro, septo refovagina, ligamento cardinal e fáscia vesicovaginal.
· Aparelho de sustentação.
· Músculo elevador do ânus.
· Ramo iliococcígeo: vai do arco tendíneo bilateralmente ao meio do pelve, onde se funde com o ramo contralateral, formando a placa dos elevadores que se insere no cóccix.
· Ramo puborretal: origina-se no púbis e faz uma alça abado do reto.
· Ramo pubovisceral ou pubococcígeo: subdividido em três ramos, com origem no púbis e se inserindo na estrutura que dá o nome desses ramos:
· Ramo pubovaginal: insere-se na parede superior e lateral da
· vagina, ao nível da uretra média.
· Ramo puboperineal: insere-se no CP, contribuindo na sua
· Formação com fibras musculares.
· Ramo puboanal: insere-se bilateralmente na parede lateral do anus entre o esfincter anal externo e interno.
Fatores de risco:
Fatores nutricionais (desnutrição).
Envelhecimento: mais frequente acima dos 60 anos.
Obstétricos: paridade, parto vaginal, fórceps, macrossomia fetal, 2° estágio prolongado.
Menopausa.
Raça: mulheres brancas e latinas.
Doenças colágeno/elastina.
Aumento da pressão abdominal: obesidade, tosse crônica, ocupacional (profissões que fazem força, estoquista, estivador, cuidadora, babá), constipação crônica, bulímica (faz força pra vomitar).
Cirurgia prévia para correção de prolapso.
Estilo de vida: esportes de alto impacto.
Quadro Clínico:
Sensação de peso ou bola na vagina.
Urinários: incontinência ou retenção (prolapso avançado), polaciúria, TU de repetição, esvaziamento incompleto, incontinência de esforço.
Intestinais: constipação, esvaziamento incompleto.
Sexuais: frouxidão vaginal, dispareunia.
Teoria de De Lancey:
Nível I - sustenta o útero e o terço superior da vagina (ápice): formado pelas fibras do ligamento útero sacro e ligamentos cardinais; lesões deste nível determinam prolapso uterino ou de cúpula vaginal nas mulheres histerectomizadas e/ou enterocele. Só desce a parte de cima, mais difícil de ser visualizado.
Nível Il - sustenta o terço médio; formado pelas fibras do paracolpos, fáscia vesicovaginal e septo retovaginal; lesões nessa região determinam prolapso da parede vaginal anterior (cistocele) e/ou posterior (retocele). Sente pressão nos dedos quando faz o toque.
Nível II - compreende a fusão da vagina com as estruturas adjacentes (músculo elevador do ânus, o corpo perineal e a uretra): lesões deste nível quando ocorrem anteriormente determinam incontinência urinária; as lesões posteriores atingem o corpo perineal, podendo ocorrer ruptura perineal, incontinência fecal ou de flatos.
Retocele: herniação.
Baden Walker:
Carúncula himenal (hímen roto) como ponto de referência.
Mais novas tem mais caruncula, têm mais estrogênio, com o tempo afina.
Realizada e valsalva.
· Grau 0: sem prolapso.
· Grau I: metade da distância entre o local original e a carúncula.
· Grau II: ao nível da carúncula himenal.
· Grau III: ultrapassa a carúncula mas não exterioriza por completo.
· Grau IV: prolapso total.
POP - Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification):
Ponto Aa: localizado na parede vaginal anterior, 3 cm no sentido proximal do meato uretral externo, o que corresponde à localização proximal do colo vesical. O valor descritivo da posição deste ponto pode variar de -3 a no máximo +3 cm em relação ao hímem, aferido em Valsalva.
Ponto Ba: localizado na região de maior prolapso da parede vaginal anterior, entre o ponto Aa e o ponto C. Na ausência de prolapso, o ponto Ba coincide com o ponto Aa; aferido em Valsalva.
Ponto C: representa a região mais distal do colo uterino; na mulher sem o colo uterino (histerectomizada), ele se localiza na parte mais saliente da cúpula vaginal; aferido em Valsalva.
Ponto Ap: ponto localizado na linha média da parede vaginal posterior, 3 cm proximal ao hímen. Por definição, a variação do ponto Ap em relação ao hímen é de -3 a +3; aferido em Valsalva.
Ponto Bp: localizado na região de maior prolapso da parede vaginal posterior, entre o ponto Ap e o ponto D, ou ponto C nas mulheres sem o colo uterino. Na ausência de prolapso, o ponto Bp coincide com o ponto Ap; aferido em Valsalva.
Ponto D: representa a localização do fundo de saco posterior em mulheres que têm o colo uterino; quando o ponto C está muito mais positivo que o ponto D pode indicar um colo hipertrófico; nas mulheres sem o colo uterino, esse ponto é omitido; aferido em Valsalva.
Hiato genital: medida entre o meato uretral externo e o hímen na linha média da parede vaginal posterior; aferido em situação de repouso.
Corpo perineal: estende-se da margem posterior do HG ao ponto localizado no meio do esfíncter anal externo; aferido em situação de repouso.
Comprimento vaginal total: distância da margem posterior do HG ao fundo de saco posterior (ponto D) ou cúpula da vagina (ponto C) na mulher histerectomizada; aferido em situação de repouso.
 
Tratamento:
Conservador:
· Pessário vaginal: dispositivos inseridos na vagina, fornecem suporte estrutural a um ou mais compartimentos vaginais; opção terapêutica de primeira linha, baixo custo e não cirúrgica; variedade de modelos e tamanhos; desconforto, dor local, leucorreia e retenção urinária; estrogenização.
· Indicações: alívio imediato dos sintomas do POP, pacientes em programação cirúrgica (deixa um tempo antes da cirurgia, melhora o epitélio vaginal para cirurgia), pacientes sem condições clínicas para serem submetidas a procedimento cirúrgico, mulheres que desejam engravidar ou já estão grávidas, prevenção do aumento do estadiamento do prolapso.
· Fisioterapia: treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP); melhora os sintomas e o grau de prolapso (estágios I e II); não reduz anatomicamente prolapso grave, porém ameniza sintomas e melhora trofismo do assoalho pélvico.
Cirúrgico:
· Definitivo.
· Não existe técnica ideal.
· Obliterativo: 
· Mulheres com múltiplas comorbidades (evitar cirurgias mais extensas).
· Mulheres inativas sexualmente - curta duração operatória.
· Baixo risco cirúrgico e morbidade perioperatória.
· Baixo risco de recorrência.
· Complicações: sangramento e disfunções do trato urinário.
· Reconstrutivo:
· Compartimento anterior: colporrafia anterior, telas.
· Compartimento posterior: colporrafia posterior, reparo do defeito transverso, reparo transanal. 
· Defeito apical: tratamento do prolapso de cúpula ou uterino (com ou sem preservaçãodo órgão), pode ser via abdominal ou vagina.