HIV e Hepatites virais na gestação

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HIV na gestação
Fazer a detecção e tratamento precoce.
Teste de imunoensaio de 4a geração (IE4ºG): detecta combinação de antígeno e anticorpo. (“ELISA”).
Diagnóstico:
ELISA - IEG 4ºG.
Abordagem da gestante:
· Pré-natal de alto risco.
· Orientação sobre risco de TV.
· Terapia antirretroviral (Tarv) durante o pré-natal como principal intervenção para redução do risco da TV.
· Investigar o HIV no parceiro sexual e nos filhos anteriores.
· Orientar prática de sexo seguro e uso de preservativo nas relações sexuais.
· Investigar infecções oportunistas, principalmente sintomas respiratórios, e outras infecções DSTs.
· Abordagem laboratorial para avaliar a saúde da gestante e identificar o status da infecção HIV, sua situação imunológica a e virológica inicial.
Pré-natal:
· Repetir trimestralmente:
· Hemograma
· Provas da função renal e hepaticas
· Toxoplasmose (para não imunes).
· Urina I e urocultura.
· Sorologia pra hepatite A.
· Sorologia para Chagas.
· Vacinas.
· Pneumococo
· Meningococo.
· Influenza.
· Hepatite A.
· Pesquisa de tuberculose para pacientes sintomáticos respiratórios.
Primeira consulta:
· Genotipagem.
· Pré-tratamento de Tarv (iniciar empiricamente).
· Detectar cepas resistentes a antirretrovirais (↓ transmissão).
· CV para monitoramento e avaliar a resposta à Tarv.
· CV mensal até negativação.
· Perto de 34 semanas (4 a 5 semanas antes do parto).
· Dúvidas da resistência viral ou da adesão ao Tarv.
· CD4.
· Linfócitos alvo do HIV.
· Quanto ↓CD4 ↑ maior a vulnerabilidade imunológica.
Atenção com comorbidades que alterem as enzimas hepáticas relacionadas à gravidez (pois tem diagnóstico diferencial: pré-eclâmpsia, síndrome HELLP, colestase ou insuficiência hepáticas).
Gravida em terapia de retroviral não pode usar plasil.
· Sintomáticas respiratórias (tosse > 2 semanas):
(TB é a principal causa de óbito em pacientes com HIV).
Tratamento:
· Tarv está indicada para toda gestante.
· Iniciar Tarv mesmo sem a genotipagem.
· Manter Tarv no puerpério.
· Considerar se virgem de tratamento, medicamentos usados, falhas e genotipagem, toxicidade e tolerância relatadas.
· Não há estudos suficientes que garantam segurança total da exposição fetal à Tarv, pesar risco-benefício no 1° trimestre.
· Esquema INICIAL, se < 12 semanas:
· Inibidores da transcriptase reversa nucleosídicos (ITRN): tenofovir (TDF) + Inibidor da integrasse (II): dolutegravir (DTG).
· Manter esquema na GESTAÇÃO se JÁ EM USO de Tarv:
· Deve ser mantido, mesmo se incluído o DTG (dolutegravir)
· Contraindicações ao DTG:
(se uso concomitante com anticonvulsivantes: oxicarbamazepina, dofetilda ou pilsicainida).
· Efavirenz: teratogênico!
Profilaxia de infecções oportunistas:
Profilaxia primária: visa evitar infecções oportunistas conforme CD4
· CD4 < 350 células/mm3:
· Profilaxia de tuberculose: Izoniazida (preferencialmente postergar para pós-parto).
· CD4 < 200 células/mm3:
· Profilaxia de pneumocitose e toxoplasmose: Sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP).
· CD4 < 50 células/mm3:
· Profilaxia de Mycobacterium avium: Azitromicina.
· Se CD4 < 350 células/mm3 com sintomas respiratórios e TB+
· Iniciar tratamento para infecção latente de TB (excluída TB ativa), depois do 1° trimestre:
Profilaxia secundária: evitar a recidiva com doses subterapêuticas de infecções oportunistas que já tenham recebido tratamento completo.
Via de Parto:
· CV desconhecida ou > 1.000 cópias/mL:
· Cesárea eletiva com 38 semanas agendada na 34° semana (< risco de TV).
· Gestantes com Tarv e com supressão da CV sustentada, ou < 1.000 cópias/mL.
· Via de parto obstétrica (cesárea com CV <1.000 cópias/mL não muda o risco de TV).
Profilaxia intraparto:
· CV indetectável > 34 semanas de gestação com Tarv com boa adesão
· Não é necessário uso de AZT intraparto IV.
· Independentemente da CV, se história de má adesão à Tarv, a equipe pode decidir usar ou não o AZT intraparto IV.
· CV < 1.000 cópias/mL, mas detectável:
· Zidovudina (AZT) IV 2 mg/kg no início do trabalho de parto AZT 1 mg/kg de hora em hora, em infusão contínua, até o clampeamento do cordão.
· CV alta:
· AZT IV >3 horas antes da cesariana eletiva.
Riscos do parto:
Conduta obstétrica:
· Corioamniorrexe prematura e trabalho de parto (TP):
· Cesárea: Se parto demorado ou distócico, mesmo com CV < 1.000 cópias/mL.
· Parto Normal: Tarv com CV < 1.000 cópias/mL (com ou sem indução).
· Corioamniorrexe prematura pré-termo (CPPT):
· Parto com 34 semanas.
· Expectante com < 34 semanas.
· Hidratação oral se oligoâmnio.
· Corticóide de 23 a 34 semanas.
· Antibioticoterapia para Streptococco do grupo B.
· TPP:
· Tocólise se < 34 semanas de gestação.
· AZT IV concomitante à inibição de TPP se CV > 1.000 cópias/mL.
Parto vaginal:
Parto instrumentalizado deve ser evitado.
Fórceps ou vácuo-extrator apenas com indicação obstétrica precisa.
Cesárea eletiva:
Puerpério:
· Manter Tarv após o parto, independentemente do CD4, CV ou sintomas.
· SEMPRE a AMAMENTAÇÃO deve ser BLOQUEADA no pós-parto imediato com cabergolina 0,5 mg 2cp VO dose única.
· Legislação brasileira, a criança exposta, infectada ou não, terá direito a receber a fórmula láctea infantil, até completar 6 meses de vida.
· Aleitamento cruzado (amamentação da criança por outra nutriz), a alimentação mista (leite humano e fórmula infantil) e o uso de leite humano com pasteurização domiciliar são contraindicados.
· Mulheres que não amamentam podem voltar a ovular em 4 semanas após o parto.
RN:
· Aspirar delicadamente as vias aéreas e conteúdo gástrico.
· Banho para limpar todo o sangue e as secreções maternas.
· Ficar com mãe o mais breve possível, mas sem amamentação.
· Dosar CV + AZT solução oral na sala de parto + AZT xarope por 4 semanas de vida:
· Tarv pelo menos desde a metade da gestação + CV indetectável > 28 semanas.
Hepatites virais na gestação
Causa mais comum de icterícia na gestação.
5 vírus que podem causar hepatite: A, B, C, D e E.
Os mais comuns em nosso meio são os vírus das hepatites A, B e C.
HEPATITE A:
RNA vírus (HVA).
Transmitido pela via fecal-oral através de água e alimentos contaminados.
No Brasil, a incidência é maior em crianças com até 10 anos de idade. O período de incubação é de 15 a 50 dias, com média de 28 dias. Os indivíduos transmitem a doença durante o período de incubação até em torno de uma semana após o aparecimento da icterícia.
Quadro clínico:
· Sintomática em 70% dos adultos e geralmente autolimitada.
· Náuseas, vômito, perda de peso, indisposição e febre, evoluindo depois com colúria, acolia e icterícia.
· Não evoluiu para cronificação, e a complicação com hepatite fulminante e falência hepática é rara, ocorrendo em aproximadamente 1 para cada 300 casos.
Diagnóstico:
· Elevação importante de enzimas hepáticas e bilirrubinas.
· O diagnóstico: IgM contra o HVA.
· O pico de IgM acontece um mês após o contágio, e a positividade pode permanecer por um ano. 
· Outros testes laboratoriais: enzimas hepáticas – alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST), fosfatase alcalina, bilirrubinas, proteínas totais e frações.
· No caso de evolução insatisfatória, devem-se avaliar provas de coagulação.
Seguimento e conduta:
· Suporte e seguimento ambulatorial.
· Prevenção de transmissão aos contactantes.
· A hospitalização é reservada aos casos graves, que cursam com encefalopatia, coagulopatia ou debilidade severa.
· A doença não costuma cursar com complicações no período gestacional.
· A transmissão vertical de hepatite A é muito rara.
· A via de parto segue recomendação obstétrica, e o aleitamento não é contraindicado, devendo-se ressaltar medidas higiênicas de prevenção. 
· O recém-nascido deve receber imunoglobulina contra hepatite A logo após o nascimento.
· Não há necessidade de isolamento de contato, mas deve-se manter a paciente, preferencialmente, em acomodação com banheiro privativo.
Prevenção:
· Medidas sanitárias e, principalmente, pela vacinação.
· A vacina para hepatite A não faz parte de calendário oficial da gestante, mas não é contraindicada na gravidez.
· Gestantes expostas e não previamentevacinadas devem receber 1 dose da vacina o mais rápido possível, preferencialmente dentro de 14 dias após o contato.
HEPATITE B
DNA vírus muito resistente que sobrevive fora do organismo por longos períodos de tempo.
É transmitido pelas vias sexual, percutânea e vertical.
A taxa de cronificação é tanto maior quanto mais precoce for a infecção, chegando a 90% para as transmissões perinatais. 
A profilaxia da transmissão vertical constitui uma importante estratégia de prevenção da doença e principalmente de evolução para as formas crônicas.
Quadro clínico e diagnóstico:
· Na doença aguda, 70% dos indivíduos são oligo ou assintomáticos.
· A forma sintomática se assemelha à outras hepatites virais agudas.
· A evolução para doença fulminante é rara, acontecendo em apenas 0,1% a 0,5% dos infectados
· Hepatite B aguda: Anti-HBc IgM +
· Infecção aguda solicitar: enzimas hepáticas (ALT/AST), bilirrubinas e tempo de protrombina.
· A normalização das enzimas hepáticas acontece em um a quatro meses, e a persistência da alanina aminotransferase (ALT) alta por mais de seis meses é sinal de progressão para doença crônica, definida pela persistência do HBsAg por seis meses ou mais.
üA maioria das gestantes apresentam intensa replicação viral, porém sem lesão hepática ativa. Nesse caso, o HBeAg é positivo, porém as enzimas hepáticas são normais e não há alteração histológica.
ü Crianças nascidas de mães HBsAg e HBeAg positivo tem maior risco de transmissão vertical (entre 70% e 100%) quando comparadas àquelas com HBeAg negativo (5% a 30%).
O objetivo do pré-natal é identificar as portadoras crônicas e
oferecer a profilaxia adequada, a fim de evitar a transmissão vertical.
Conduta:
· Na doença aguda, o tratamento se limita a medidas de suporte e prevenção de transmissão aos contactantes.
· Pacientes com HBsAg negativo no pré-natal que não tenham recebido a vacina ou com esquema vacinal incompleto devem ser orientadas a completarem a vacinação.
· Mulheres não imunes expostas ao vírus em qualquer trimestre devem receber profilaxia através da associação de imunoglobulina e vacina para hepatite B.
· HBsAg + → Pesquisa de HBeAg, ALT, Carga viral HBV, ultrassonografia de abdome total. O objetivo da propedêutica subsidiária é determinar o grau de comprometimento hepático e de proliferação viral.
· Na ausência de alteração hepática, com ALT normal, HBeAg negativo e CV <200.000 UI/mL, deve-se manter apenas seguimento com repetição trimestral de ALT. Com 28 semanas, deve-se repetir a pesquisa de HBeAg e da CV. Caso se mantenham da mesma forma, não é necessário indicar terapia antiviral.
· Quando há sinais de replicação viral, indica-se a profilaxia de transmissão vertical com tenofovir (TDF).
· A medicação deve ser prescrita nas seguintes situações:
· HBsAg reagente e HBeAg reagente.
· HBsAG reagente, HBeAg não reagente ou desconhecido com CVHBV DNA >200.000UI/mL E/OU ALT >2x/normal.
· Pacientes sabidamente HBsAg reagente com início do pré-natal tardiamente: considerar profilaxia sem aguardar resultado da carga viral.
· Pacientes coinfecadas pelo HIV.
· O tenofovir é indicado na dose de 300 mg/dia, a partir do 3º trimestre (28 semanas) até após o parto.
· Todos os recém-nascidos de mães portadoras de hepatite B (HBsAg+) devem receber imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) e a primeira dose do esquema vacinal de hepatite B, idealmente nas primeiras 12 horas de vida. O esquema vacinal será completado com 2, 4 e 6 meses. A vacina deve ser aplicada no vasto lateral da coxa (dose: 0,5 mL).
· A IGHAHB deve ser aplicada também no vasto lateral, mas contralateral ao
· da aplicação da vacina.
· A redução da transmissão vertical com a profilaxia adequada é de mais de 95%. Cabe ao pré-natalista identificar as portadoras crônicas de forma a otimizar todas as medidas de prevenção.
HEPATITE C
Tem cura.
Vírus C (HCV).
Muita gente que fez procedimentos antes dos anos 90 pegou e acaba descobrindo depois.
Diagnóstico:
· Assintomática em 75%.
· Taxa de cronificação é alta.
· Não faz muita diferença no pré-natal, então tem municípios que não fazem o teste no pré natal, não tem como tratar na gestação, apenas medidas de suporte. A criança vai ser tratada.
· Seguimento e conduta:
· Não contraindica o aleitamento materno, porém faz a decisão com a mãe, ela escolhe, pois é muito rara a transmissão (a maioria das mães amamenta).
· Não há intervenção eficaz para diminuir a transmissão vertical
· Tratamento deve ser indicado antes da gestação.
· No caso de doença avançada, o seguimento deve ser multidisciplinar.
· 20 vezes maior de colestase intra-hepática.
· Transmissão vertical da hepatite C entre 3% e 10%, e os principais fatores associados são a viremia materna alta (>600.000 UI/mL), a coinfecção por HIV (aumento de quatro vezes) e a rotura de membranas prolongada.
Hepatite D:
· Chamado de Delta, é uma partícula viral incompleta que causa doença apenas na presença do vírus B. A transmissão se dá por sangue contaminado e pode ser simultânea ou posterior à do HBV.
· Há possibilidade de transmissão vertical. O seguimento e a profilaxia são os mesmos recomendados para a hepatite B, devendo-se ressaltar a importância da vacinação contra o HBV.
Hepatite E:
· Causada por RNA vírus com epidemiologia e quadro clínico muito semelhantes ao da hepatite A. É mais prevalente em regiões com condições sanitárias precárias.
· A hepatite E tipicamente causa uma doença aguda, mas pode ser mais severa na gestação com maior taxa de evolução para hepatite fulminante.
· O manejo segue as mesmas recomendações da hepatite A. A via de parto segue recomendações obstétricas e o aleitamento não é contraindicado.
Questões: