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e Book | COMO IDENTIFICAR UM INFARTO?
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e Book | COMO IDENTIFICAR UM INFARTO?
INTRODUÇÃO – O QUE É, DE VERDADE, UM INFARTO? ...........................................................3
PRIMEIRA ALTERAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA – A ONDA T HIPER-AGUDA ..................4
SEGUNDA ALTERAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA – O SUPRADESNIVELAMENTO DO 
SEGMENTO ST ......................................................................................................................................5
TERCEIRA ALTERAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA - A ONDA Q ............................................ 10
RESUMO DA EVOLUÇÃO DO INFARTO – FASES DE ISQUEMIA DE BIRNBAUM-
SCLAROVSKY ...................................................................................................................................... 12
EQUIVALENTES ISQUÊMICOS OU ECGS DE ALTO RISCO ....................................................... 12
PONTOS CHAVE DE APRENDIZADO ............................................................................................. 18
REFERÊNCIAS .....................................................................................................................................20
SUMÁRIO
<- SUMÁRIO 3
e Book | COMO IDENTIFICAR UM INFARTO?
INTRODUÇÃO – O QUE É, DE VERDADE, UM INFARTO?
Imagine um paciente que vive com uma lesão que ocupa 30% da luz de uma artéria 
coronária epicárdica, por exemplo, a artéria descendente anterior. Distal a essa lesão, 
há uma outra de 70% da luz do vaso. Como esse paciente pode sofrer um infarto? 
Ao contrário do que muitos pensam, são as lesões menores que 50% que mais 
frequentemente levam ao infarto agudo do miocárdio. Então, essa placa de 30% 
pode instabilizar e romper ou, mais comumente na era das estatinas, erodir (1). 
E quando isso ocorre, o paciente está em risco de ter (mas não necessaria-
mente terá) uma oclusão coronária aguda (OCA), quando o material solto pela 
placa rompida acaba ocluindo a lesão que estava mais distal (2,3).
Quando a oclusão coronária aguda acontece, e a cascata isquêmica (Figura 
1) se inicia, o eletrocardiograma começa a se modificar. E essa modificação não 
é fixa, mas dinâmica. O que significa que as alterações que você verá nos pró-
ximos parágrafos podem não estar presentes no paciente apenas porque estão 
fora do tempo de aparecimento. Estas alterações também não são obrigatórias 
– veremos que alguns pacientes podem ter apenas algumas delas e não outras.
Figura 1. Figura 1. Imediatamente após 
uma oclusão coronária, a hi-
poperfusão tecidual gera per-
da de potássio e produção de 
lactato (alterações metabóli-
cas). Em seguida, alterações 
no relaxamento podem ser 
percebidas por estudos angio-
gráficos, ecocardiográficos ou 
cintilográficos. Os mesmos 
métodos podem observar a 
sequência disso, que é a alte-
ração de contratilidade regio-
nal com queda da fração de 
ejeção. Apenas depois disso, 
o ECG começa a demonstrar 
seus primeiros sinais isquê-
micos: onda T primária e infra-
desnivelamento do segmento 
ST de pelo menos 1 mm. Por 
último, a angina aparece.
<- SUMÁRIO 4
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PRIMEIRA ALTERAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA – 
A ONDA T HIPER-AGUDA
O leitor do Manual de ECG já aprendeu que a procura de uma onda T negativa em 
casos de síndrome coronária aguda (SCA) é pouco produtiva, porque, fisiopatologi-
camente, o primeiro achado eletrocardiográfico de isquemia é a onda T hiperaguda, 
que é o completo oposto da onda T negativa. Onda T negativa não significa isque-
mia aguda, mas edema miocárdico subagudo (após horas) (4,5). 
Em uma OCA, a progressão da isquemia vai do endocárdio para o epicárdio e 
não há razão para se pensar que o epicárdio estaria sofrendo isoladamente devido 
a este evento. A busca por sinais eletrocardiográficos errados na hora errada pode 
ser danosa ao paciente porque, se um médico procura por um sinal, dificilmente ele 
encontrará outro sinal, especialmente se este outro for completamente oposto.
A onda T hiperaguda, esta que é realmente importante neste momento em que 
o paciente está com dor aguda, possui base larga, é simétrica e um tanto apicu-
lada (Figura 2). 
Elas podem ser o único sinal eletrocardiográfico da OCA (visto que não é obriga-
tório que um paciente tenha supradesnivelamento do segmento ST), então o seu 
reconhecimento é crucial na análise eletrocardiográfica desta síndrome.
Figura 2.
Figura 2. Ondas T hiper-agudas: o primeiro 
achado do ECG de uma oclusão coronária 
aguda.
<- SUMÁRIO 5
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SEGUNDA ALTERAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA – 
O SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST
A corrente de lesão transmural se instala a partir de 20 minutos de oclusão 
coronária e representa o mais importante achado eletrocardiográfico da síndro-
me coronariana aguda: é o famoso supradesnivelamento do segmento ST. De 
acordo com a Quarta Definição Universal de Infarto, o supradesnivelamento deve 
ser considerado se estiver presente em duas derivações contíguas (exceto aVR) 
e tiver ≥ 1 mm de amplitude em qualquer derivação, exceto V2 e V3, que variam 
com o sexo e idade:
a) Homem < 40 anos: ≥ 2,5 mm;
b) Homem ≥ 40 anos: ≥ 2,0 mm;
c) Mulher: ≥ 1,5 mm (25).
Essa alteração, no contexto de dor torácica anginosa, é diagnóstica de infarto 
com supra de ST (Figura 4). 
Figura 4.
Figura 4. Valores do supradesnivelamento do segmento ST em pacientes de diferentes sexos 
e idades (4).
O diagnóstico de supradesnivelamento do segmento ST nem sempre é fácil. A 
variabilidade inter-observador do achado do “supra de ST” chega a 15% (15) e a 
própria definição de onde está o ponto J (ponto onde deve ser medido o supra) 
também foi motivo de erro em até 83% dos casos (16). A figura 5 ensina onde 
fica o ponto J em diferentes derivações e segmentos ST. 
<- SUMÁRIO 6
e Book | COMO IDENTIFICAR UM INFARTO?
Figura 5.
Figura 5. Ponto J é definido como o final do complexo QRS e início do segmento ST. Ele está 
demonstrado nas figuras em diversas derivações diferentes. 
O paradigma de diagnóstico do infarto (uma síndrome clínica) baseado mais no 
ECG do que na clínica do doente tem sido alvo recente de críticas. Isto porque esta 
estratégia possui armadilhas:
a. No paradigma atual do diagnóstico de infarto, até 30% dos pacientes podem 
ter OCA e não apresentar supra de ST (falsos-negativos) (6).
b. O “supra feliz” não deve ser leva-
do em conta na avaliação do su-
pradesnivelamento do segmento 
ST. Até 50% das OCAs da artéria 
descendente anterior podem ter 
supradesnivelamento com con-
cavidade voltada para cima (7). 
(Figura 6)
Figura 6.
Figura 6. A lenda urbana do “supra feliz”. Até 
50% das OCAs da artéria descendente anterior 
podem ter supradesnivelamento com concavi-
dade voltada para cima.
<- SUMÁRIO 7
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c. Fique, também, atento aos falsos positivos do supradesnivelamento do 
segmento ST (Figura 7).
Figura 7.
Figura 7. Condições que podem levar ao supradesnivelamento do segmento ST que não estão 
associadas à oclusão coronária aguda e persistente de um vaso coronário epicárdico.
As paredes do infarto também sofreram modificação desde 2006, quando foi 
proposta pelo professor Bayés de Luna a “nova terminologia de paredes de infar-
to” (ou seja, nem é tão nova assim). De acordo com essa mesma terminologia, 
o termo “infarto de parede posterior” deve ser substituído pelo termo “infarto 
lateral”, V5 e V6 (antiga parede “lateral baixa”) deve ser substituído por apical e 
D1 e aVL (antiga parede lateral alta) deve ser somada a V2 para formar a parede 
anterior média (Figura 8). As figuras 9, 10 e 11 demonstram ECGs com suprades-
nivelamento do segmento ST.
<- SUMÁRIO 8
e Book | COMO IDENTIFICAR UM INFARTO?
Figura 8.
Figura 8. Correlação das paredes afetadas por um infarto e as derivações acometidas. A parede 
anterior média é irrigada pela artéria diagonal; a parede inferior pela coronária direita ou pela arté-
ria circunflexa; as paredes septal, anterior eapical são irrigadas pela artéria descendente anterior 
ou pelo seu ramo septal.
Figura 9.
Figura 9. ECG com supradesnivelamento do segmento ST ≥ 1 mm em D2, D3 e aVF, e V6.
<- SUMÁRIO 9
e Book | COMO IDENTIFICAR UM INFARTO?
Figura 10.
Figura 10. ECG com supradesnivelamento do segmento ST ≥ 1 mm em V3 a V5. Alguns pode-
riam dizer que não se trata de infarto porque esse supra apresenta concavidade virada para 
cima. Até 50% das OCAs de artéria descendente anterior são côncavas. Neste caso, o catete-
rismo confirmou isso: oclusão total da artéria descendente anterior distal à emergência do 1º 
ramo diagonal.
Figura 11.
 Figura 11. ECG de um homem de 53 anos com quadro de angina e dispneia há 30 minutos. 
ECG demonstra ritmo sinusal com supradesnivelamento de segmento ST compatível com le-
são transmural em parede anterior extensa.
<- SUMÁRIO 10
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TERCEIRA ALTERAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA - 
A ONDA Q
A onda q é definidora da morte celular quando, pela ausência, atraso ou falha 
do tratamento, o infarto não consegue ser revertido. Ela pode começar a apare-
cer quando há apenas onda T hiper-aguda, quando já há supradesnivelamento 
de ST, quando não há nenhum dos dois, ou apenas quando os dois deixarem de 
existir (Figuras 12 e 13). Para definir uma onda Q como onda de necrose, deve-
mos respeitar os seguintes critérios propostos na Quarta Definição Universal de 
Infarto do Miocárdio: 
a. duração ≥ 20 ms ou complexo QS em V2-V3, 
b. duração ≥ 30 ms e amplitude maior que 0,1 mV ou complexo QS nas outras 
derivações excluindo aVR, 
c. onda R ≥ 40 ms em V1 e V2 com R≥S acompanhada de T positivo (25).
Figura 12.
Figura 12. Neste exemplo, há onda q de necrose concomitante a um supradesnivelamento do 
segmento ST em V1 a V4. Uma onda T hiper-aguda ainda aparece em V5, o que faz pensar que 
ainda pode haver músculo viável neste caso.
<- SUMÁRIO 11
e Book | COMO IDENTIFICAR UM INFARTO?
Figura 13.
Figura 13. Aqui, a onda q de necrose já apareceu em D1 e aVL, mesmo com o supradesnivela-
mento ainda presente. É uma fase evolutiva em que o músculo já está morrendo, mas ainda 
não por completo.
É importante enfatizar que a onda Q só é produzida se a área necrótica for 
despolarizada em até 40 ms após o início da ativação ventricular. Caso contrário, 
haverá uma modificação no meio ou no final do complexo QRS, como a produ-
ção de fragmentações, notchs ou slurs (Figura 14).
Figura 14.
Figura 14. QRS fragmentado de necrose. Ocorre quando a zona morta está além dos 40 ms 
iniciais do início da ativação – não gerando, portanto, onda q.
<- SUMÁRIO 12
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RESUMO DA EVOLUÇÃO DO INFARTO – FASES DE 
ISQUEMIA DE BIRNBAUM-SCLAROVSKY
O ECG da SCA é dinâmico, portanto, fique atento à possibilidade de estar diante 
de um paciente que, apesar de já estar sofrendo isquemia miocárdica por OCA, 
ainda não evoluiu seu eletrocardiograma para os graus mais avançados da classi-
ficação de Birnbaum-Sclarovsky (Figura 15) (8).
Figura 15.
Figura 15. Graus de isquemia de Birnbaum-Sclarovsky (8). Na linha de cima, observamos o 
que ocorre em uma derivação que normalmente possua complexo Rs (por exemplo, D2 e V5) 
quando uma coronária epicárdica é ocluída. O grau 1 é o aparecimento de uma onda T pri-
mária, de base larga e simétrica; o grau 2 evidencia um supradesnivelamento do ponto J não 
acompanhada de distorção da porção terminal do QRS; No grau 3, o supradesnivelamento 
altera a porção terminal do QRS: aumento na amplitude da onda R e desaparecimento de on-
das S. Na linha de baixo, está demonstrada a sequência em derivações que possuem qR (D1 
e aVL, ou áreas onde a isquemia já é longa o bastante para haver progressão de zona inativa): 
aparecimento de onda T primária, supradesnivelamento do segmento ST e, por fim, distorção 
da porção final do complexo QRS.
EQUIVALENTES ISQUÊMICOS OU ECGS DE ALTO RISCO
Também deve ser de conhecimento geral que existem achados conhecidos 
como “equivalentes isquêmicos” (4). Esses achados podem definir que já existe 
uma coronária ocluída ou que há um alto risco de isso acontecer em breve. An-
tes de demonstrá-las, São eles:
<- SUMÁRIO 13
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a. Sinal de De Winter (figura 16): infradesnive-
lamento do segmento ST seguido de ondas 
T positivas, amplas e simétricas (9). É um 
“equivalente isquêmico”, ou seja, deve ser 
encarado como um “supra de ST” e encami-
nhado para tratamento.
b. Padrão ou Síndrome de Wellens (Figura 17): 
padrão de onda T bifásica ou plus-minus na 
parede anterior ou uma inversão profunda 
de onda T nessa mesma parede (10). Não 
significa OCA, mas que há uma sub-oclusão 
na artéria descendente anterior levando o 
paciente a um quadro de angina instável pa-
roxística.
Figura 17.
Figura 17. Síndrome de Wellens em paciente com angina instável. Observe o infradesnivela-
mento do segmento ST que, neste caso, significa isquemia sub-aguda.
c. Infarto lateral (antigo “infarto dorsal ou posterior”) (4): infradesnivelamento 
do segmento ST em V1 ou até V2 ou V3. O encontro de infradesnivelamen-
to nessas derivações torna obrigatória a realização de um ECG com três 
derivações no dorso do paciente: V7, V8 e V9. O supra naquelas derivações é 
chamado de infarto lateral (Figuras 18 e 19).
Figura 16. Sinal de Winter
Figura 16. O sinal de de Winter 
pode aparecer na parede ante-
rior e denota oclusão coroná-
ria aguda.
<- SUMÁRIO 14
e Book | COMO IDENTIFICAR UM INFARTO?
Figura 18.
Figura 18. Infradesnivelamento ≥ 0,5 mm do segmento ST de V1 ou de V1 a V2 ou até V3 pode 
denotar que há um supra-desnivelamento “em espelho” do segmento ST na parede lateral. 
Para sua identificação, deve ser realizado um novo ECG com derivações V7 a V9, dispostas no 
dorso dos pacientes.
Figura 19.
Figura 19. ECG com derivações V7 a V9 de-
monstrando supra de ST ≥ 0,5 mm nessas de-
rivações.
<- SUMÁRIO 15
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d. Isquemia circunferencial: infradesnivelamento de 6 ou mais derivações 
com supradesnivelamento de segmento ST em aVR (e, às vezes, V1). De-
nota sub-oclusão do tronco da coronária esquerda ou do óstio da artéria 
descendente anterior (Figura 20).
Figura 20.
Figura 20. Isquemia circunferencial. Se acompanhado de dor torácica anginosa, denota sub-o-
clusão do tronco da coronária esquerda. Uma situação de extrema gravidade.
O que já foi no passado, mas não é mais descrito como equivalente isquêmico:
a. Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo (ou velho): 
o ramo esquerdo se bloqueia mais frequentemente por lesões degenera-
tivas do sistema de condução. Isso não quer dizer, é lógico, que uma pes-
soa com BRE não possa infartar. E se ela infartar, terá um ECG ainda mais 
difícil de avaliar do que os demais, porque o BRE causa, em todos os seus 
portadores, alterações de supras e infras no ECG. Como faz então? Usa 
algum critério de isquemia no BRE como o de Sgarbossa (11) (Figura 21), 
Sgarbossa modificado (12,13) (Figura 22) ou Barcelona (14) (Figura 23). O 
fluxograma diagnóstico proposto em casos com de dor torácica com BRE 
está disposto na Figura 24, o algoritmo de Neeland (15).
<- SUMÁRIO 16
e Book | COMO IDENTIFICAR UM INFARTO?
Figura 21.
Figura 21. Critérios de Sgarbossa. A: onda T concordante com o QRS, segmento ST também e 
desnivelado ≥ 1 mm: vale 5 pontos. B: a onda T já discorda do QRS, mas o segmento ST ainda 
concorda com o QRS desnivelado ≥ 1 mm (só conta se usar V1, V2 ou V3): vale 3 pontos. C: 
onda T e segmento ST discordam do QRS, mas há um desnivelamento ≥ 5 mm do segmento 
ST (vale 2 pontos). Para o diagnóstico de BRE com isquemia, é necessário ter ≥ 3 pontos.
Figura 22.
Figura 22. Critérios de Sgarbossa modificados. Ele substitui o último critério de Sgarbossa 
tradicional (que vale 2 pontos). Aqui, em vez de contar os mm de supra de ST, o médico deve 
fazer o cálculo segmento ST/R ou pela onda S (depende da derivação). Se esse resultado, em 
módulo, for ≥0.25, então temos um critério positivo, valendo 2 pontos. 
<- SUMÁRIO 17
e Book | COMO IDENTIFICAR UM INFARTO?
Figura 23.
Positivo se qualquer um dos critérios:
• Desnivelamento de ST concordante com o QRS ≥ 1 mm 
em qualquer derivação
• Desnivelamento do ST discordante com o QRS ≥ 1 mm 
em derivações com amplitude total do QRS < 6 quadra-
dinhos
Figura 23. Algoritmo de Barcelona para diagnóstico de isquemia aguda em paciente portador 
de BRE.
Figura 24.
Figura 24. Algoritmo de Neeland para condução de casos suspeitos de SCA em pacientes com 
bloqueio de ramo esquerdo (15).
<- SUMÁRIO 18
e Book | COMO IDENTIFICAR UM INFARTO?
PONTOS CHAVE DE APRENDIZADO
 • A oclusão coronária aguda (OCA) ocorre quando uma coronária epicárdica 
é ocluída e o músculo cardíaco que seria irrigado por ela começa a sofrer 
lesão que se transformará em necrose caso não haja tratamento, caso haja 
atraso ou caso este falhe.
 • A OCA é um fenômeno dinâmico e começa pela onda T hiperaguda, pode ou 
não passar ao supra-desnivelamento do segmento ST e, sem tratamento, 
para a onda q.
 • A onda T hiperaguda é uma onda T concordante ao QRS, de base larga, am-
pla e simétrica. A inversão da onda T não é valorizada e não possui impor-
tância nesta fase aguda do infarto.
 • O supradesnivelamento do segmento ST possui critérios que variam de 
acordo com o sexo e com a idade.
 • A nova terminologia de infarto substituiu a denominação “infarto posterior” 
por infarto lateral, também “lateral baixa” por “apical” e “lateral alta” por “an-
terior média”.
 • Até 30% dos pacientes com OCA podem não possuir supradesnivelamento 
do segmento ST – mas podem possuir onda T hiperaguda e outros equiva-
lentes isquêmicos.
 • É importante conhecer os equivalentes isquêmicos ou de alto risco: sinal 
de De Winter, padrão de Wellens, infradesnivelamento de ST em V1 a V3 
significando espelho da parede lateral.
 • O BRE novo (ou velho) não é mais considerado um equivalente de suprades-
nivelamento. Os pacientes com BRE, contudo, podem infartar e, para isso, 
devemos usar os critérios de Sgarbossa ou Sgarbossa modificado.
<- SUMÁRIO 19
e Book | COMO IDENTIFICAR UM INFARTO?
Figura 3.
Figura 3. Ondas T hiperagudas e ausência de supradesnivelamento de ST em paciente que 
tinha uma oclusão coronária aguda na artéria coronária direita. O cateterismo de urgência e 
o consequente balonamento da lesão conseguiu desobstruir a artéria coronária, resolvendo o 
caso.
<- SUMÁRIO 20
e Book | COMO IDENTIFICAR UM INFARTO?
1. Libby P, Bornfeldt KE, Tall AR. Atheroscle-
rosis: Successes, Surprises, and Future 
Challenges. Vol. 118, Circulation research. 
2016. p. 531–4. 
2. Virmani R, Burke AP, Farb A, Kolodgie FD. 
Pathology of the vulnerable plaque. J Am 
Coll Cardiol. 2006 Apr;47(8 Suppl):C13-8. 
3. Davies MJ. The contribution of throm-
bosis to the clinical expression of coro-
nary atherosclerosis. Thromb Res. 1996 
Apr;82(1):1–32. 
4. Alencar Neto JN de. Manual de ECG. Sa-
nar; 2019. 
5. Bayes de Luna A, Zareba W, Fiol M, Nikus 
K, Birnbaum Y, Baranowski R, et al. Nega-
tive T wave in ischemic heart disease: a 
consensus article. Ann Noninvasive Elec-
trocardiol. 2014 Sep;19(5):426–41. 
6. Wang TY, Zhang M, Fu Y, Armstrong PW, 
Newby LK, Gibson CM, et al. Incidence, dis-
tribution, and prognostic impact of occlu-
ded culprit arteries among patients with 
non-ST-elevation acute coronary syndro-
mes undergoing diagnostic angiography. 
Am Heart J. 2009 Apr;157(4):716–23. 
7. Smith SW. Upwardly concave ST segment 
morphology is common in acute left an-
terior descending coronary occlusion. J 
Emerg Med. 2006 Jul;31(1):69–77. 
8. Birnbaum Y, Sclarovsky S. The grades of 
ischemia on the presenting electrocardio-
gram of patients with ST elevation acute 
myocardial infarction. J Electrocardiol. 
2001;34 Suppl:17–26. 
9. de Winter RJ, Verouden NJW, Wellens 
HJJ, Wilde AAM. A New ECG Sign of Pro-
ximal LAD Occlusion. N Engl J Med [Inter-
net]. 2008 Nov 6;359(19):2071–3. Avai-
lable from: http://dx.doi.org/ 10.1056/ 
NEJMc0804737
10. de Zwaan C, Bar FW, Wellens HJ. Cha-
racteristic electrocardiographic pattern 
indicating a critical stenosis high in left 
anterior descending coronary artery in 
patients admitted because of impending 
myocardial infarction. Am Heart J. 1982 
Apr;103(4 Pt 2):730–6. 
11. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, 
Underwood DA, Gates KB, Topol EJ, et al. 
Electrocardiographic Diagnosis of Evolving 
Acute Myocardial Infarction in the Presen-
ce of Left Bundle-Branch Block. N Engl J 
Med [Internet]. 1996 Feb 22;334(8):481–7. 
Available from: http://dx.doi.org/10.1056/
NEJM199602223340801
12. Smith SW, Dodd KW, Henry TD, Dvorak DM, 
Pearce LA. Diagnosis of ST-Elevation Myo-
cardial Infarction in the Presence of Left 
Bundle Branch Block With the ST-Eleva-
tion to S-Wave Ratio in a Modified Sgar-
bossa Rule. Ann Emerg Med [Internet]. 
2012 Dec 1;60(6):766–76. Available from: 
https://doi.org/10.1016/j.annemerg-
med.2012.07.119
13. Meyers HP, Limkakeng ATJ, Jaffa EJ, Pa-
tel A, Theiling BJ, Rezaie SR, et al. Valida-
tion of the modified Sgarbossa criteria for 
acute coronary occlusion in the setting 
of left bundle branch block: A retrospec-
tive case-control study. Am Heart J. 2015 
Dec;170(6):1255–64. 
14. Di Marco A, Rodriguez M, Cinca J, Bayes-
-Genis A, Ortiz-Perez JT, Ariza-Solé A, et 
al. New Electrocardiographic Algorithm 
for the Diagnosis of Acute Myocardial 
Infarction in Patients With Left Bundle 
Branch Block. J Am Heart Assoc. 2020 
Jul;9(14):e015573. 
15. Neeland IJ, Kontos MC, de Lemos JA. 
Evolving considerations in the manage-
ment of patients with left bundle branch 
block and suspected myocardial infarc-
tion. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2012 Jul 
10;60(2):96–105. Available from: http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ 
PMC3402162/
REFERÊNCIAS
	Introdução – o que é, de verdade, um infarto?
	Primeira alteração eletrocardiográfica – a onda T hiper-aguda
	Segunda alteração eletrocardiográfica – o supradesnivelamento do segmento ST
	Terceira alteração eletrocardiográfica - a onda q
	Resumo da evolução do infarto – fases de isquemia de Birnbaum-Sclarovsky
	Equivalentes isquêmicos ou ECGs de alto risco
	Pontos chave de aprendizado
	Referências