M3 fisiopatologia unirv 5 periodo

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ISTs – 20/09
 
O que é sexo seguro? 
Geralmente, o termo "sexo seguro" é associado ao 
uso exclusivo de preservativos. Por mais que o 
uso de preservativos seja uma estratégia 
fundamental a ser sempre estimulada, ele possui 
limitações. Assim, outras medidas de prevenção 
são importantes e complementares para uma 
prática sexual segura, como as apresentadas a 
seguir: 
- Usar preservativo; 
- Imunizar para HAV, HBV e HPV; 
- Conhecer o status sorológico para HIV da 
(s) parceria (s) sexual (is); 
-Testar regularmente para HIV e outras 
IST; 
- Tratar todas as pessoas vivendo com 
HIV-PVHIV (Tratamento como Prevenção 
e I=1*); 
- Realizar exame preventivo de câncer de 
colo do útero (colpocitologia oncótica); 
- Realizar Profilaxia Pré-Exposição 
(PrEP), quando indicado; 
- Conhecer e ter acesso à anticoncepção e 
concepção; 
- Realizar Profilaxia Pós-Exposição (PEP), 
quando indicado. 
Nesse sentido, é essencial ampliar as 
possibilidades de prevenção e tornar o cenário 
mais completo e efetivo. 
 
Desde 2016 agrupou as IST’s em quadro sindrômicos, ou 
seja, em doenças que se pareça uma com as outras e se 
defiram em pequenos aspectos: 
Úlceras genitais: cancro duro (sífilis 1°), cancro mole, 
infecção por herpes vírus tipo 2, linfogranuloma venéreo, 
donovanose. 
 
 
HPV: câncer de colo de útero 
 
Sífilis 
A sífilis é dividida em estágios que orientam o 
tratamento e monitoramento, conforme segue: 
 
- Sífilis recente (primária, secundária e latente 
recente): até um ano de evolução; 2,4 milhões de 
unidade de benzetacil (dose única). 
- Sífilis tardia (latente tardia e terciária): mais de 
um ano de evolução. 7,2 milhões de unidade de 
benzetacil (3 semanas seguidas). 
 
 
Primária: cancro duro/ linfonodos regionais 
Secundarias: lesões cutâneo-mucosas 
Latentes: assintomática 
Terciaria: ou tardia. Gomas sifilíticas, lesões 
osteocartilaginosas, acometimento neurológico 
(neurosífilis). 
Diagnostico 
 
 
 
Diagnostico é laboratorial. 
Testes: treponêmico  se reagente  teste não 
treponêmico (VDRL – para confirmar). 
Ou seja, teste rápido OU FTA-Abs + VDRL = sífilis. 
VDRL: reagente, título 1:8/ 1:16/ 1:32  é o guia para o 
tratamento. Se antes do tratamento era 1:64  paciente só 
está curado se tiver 1:16, ou seja, critério de cura 
laboratorial é que tenha queda sucessiva 2 títulos do VDRL. 
Hipótese da não queda do título: Treponema pallidum 
resistente a benzetacil (perigoso) OU não parou de se 
relacionar com a pessoa que também tem, por isso da 
importância de tratar o parceiro. 
VDRL: pode permanecer alterado em baixo títulos por 
muito tempo. 
 
Tratamento 
 
Benzetacil – é o tratamento de escolha. Os outros 
medicamentos são usados apenas quando o paciente é 
alérgico a penicilina. Tratamento em 1 ou 3 etapas. 
Tratamento da neurossífilis: benzetacil não passa barreia 
hemato encefálica, então paciente com neurossífilis é tratado 
com penicilina G cristalina (não é melhor para o patógeno, 
mas é a que chega onde o patógeno está). 
Gestante: extremamente alérgica a penicilina e não foi 
tratada com benzetacil  considerada como não tratada  
bebe possível portador de sífilis congênita. 
 
Fluxograma do manejo do corrimento vaginal: exame de 
colpocitologia oncótica (prevenção)  negativo para 
neoplasia, mas na microbiologia tem presenças de bacilos 
supra citoplasmático sugestivo de Gardnerella  causa 
vaginose bacteriana, tratamento é feito se a mulher tiver 
queixa de corrimento. 
Corrimento: branco acinzentado ou amarelado com muito 
odor. Com ou sem coceira – se tiver essas queixas 
tratamento realizado independente do resultado do exame. 
Laboratório sem queixa  não tratar 
Laboratório e queixa  tratar 
Só queixa  tratar. 
 
Candidíase: corrimento branco com aspecto de leite 
qualhado, aspecto grumoso sem mal cheiro. 
 
Tricomoniase: amarelada com odor fétido e prurido. 
 
Candidíase 
 
 
Tratamento de candidíase: miconazol creme vaginal por 5 
ou 7 noites consecutivas. OU nistatina por 14 dias. 
Segunda opção: tratamento por VO: fluconazol OU 
itraconazol. 
 
Vaginose bacteriana 
 
 
 
Vaginose bacteriana: metronidazol VO 2x/ dia por 7 dias. 
OU metronidazol gel vaginal por 5 dias. Não beber álcool 
(efeito antabuse). Não trata o parceiro. 
Tricomoniase 
 
Tricomoniase: metronidazol. Parceria sempre tratado 
também. 
Gonorreia e clamídia 
 
Tratamento é conjunto: ceftriaxona (gonococo da gonorreia) 
+ azitromicina (clamídia). 
Se fizer sorologia e tiver apenas clamídia: azitromicina ou 
doxicilina (NUNCA EM GESTANTE). 
Uretrites 
 
90% dos tratamentos: azitromicina + ceftriaxona. Tem muito 
risco de ter DIP. O tratamento tem que ser rápido. 
 
 
 
Ulceras genitais: cancro duro (1° sífilis), cancro mole, 
herpes genital, linfogranuloma venéreo ou donovanose. 
 
Herpes genital 
Aciclovir 2 comprimidos 3X dia por 7 dias. 6/ 10/ 14/18/ 
22  4 em 4 
 
Cancroide – cancro mole 
Azitromicina 500mg VO, dose unica 
 
Linfogranuloma venereo 
Doxiciclina 100mg VO, 2X dia por 21 dias. Se gestante 
dar azitromicina. Precisa de sorologia. 
 
Donovanose 
Azitromicina 500mg VO, 1 x semana 
 
 
 
 
 
 
DIP – pior complicação de ist’s 
Quando uma mulher sexualmente ativa se 
apresenta com dor abdominal baixa e/ou dor 
pélvica, deverá investigar DIP no diagnóstico 
diferencial, independentemente da história de 
atividade sexual recente. 
 
O diagnóstico clínico de DIP é feito a partir de 
critérios maiores, critérios menores e critérios 
elaborados, apresentados no Quadro 42. Para o 
diagnóstico de DIP, é necessária a presença de 
- 3 Critérios maiores MAIS 1 critério 
menor; OU 
- 1 Critério elaborado (abscesso tubo 
ovariano comprovado). 
Os critérios elaborados podem aumentar a 
especificidade do diagnóstico clínico de DIP 
 
 
 
 
Internar: 
Abscesso tubo-ovariano, gravida, ausência de resposta após 
72 horas, intolerância a antibiótico, estado geral grave, 
dificuldade de excluir emergência cirúrgica. 
 
 
Tratamento imediato previne complicações tardias. 
Tratamento ambulatorial: ceftriaxona + doxicilina + 
metronidazol 
Tratamento hospitalar: ceftriaxona + dociclina + 
metronidazol. 
DIP: importante causa de infertilidade. As vezes precisa 
fazer salpingooforectomia (retira tuba e ovário). 
 
Refe: https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-
conteudo/pcdts/2022/ist/pcdt-ist-2022_isbn-1.pdf/view 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-conteudo/pcdts/2022/ist/pcdt-ist-2022_isbn-1.pdf/view
https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-conteudo/pcdts/2022/ist/pcdt-ist-2022_isbn-1.pdf/view
 
 
Tuberculose - 03/11
Microbactéria tuberculose 
Aspectos epidemiológicos 
- O Brasil é um dos 22 países priorizados pela 
OMS que concentram 80% da carga mundial de 
TB. (19°) 
- Em 2009, foram notificados 72 mil casos novos, 
correspondendo a um coeficiente de incidência de 
38/100.000 habitantes. Destes, 41mil foram 
bacilíferos (casos com baciloscopia de escarro 
positiva). 
- Esses indicadores colocam o Brasil na 19ª 
posição em relação ao número de casos e na 104ª 
posição em relação ao coeficiente de incidência 
(WHO, 2009) 
- A distribuição dos casos está concentrada em 
315 dos 5.564 municípios do País, 
correspondendo a 70% da totalidade dos casos. 
- O estado de São Paulo detecta o maior número 
absoluto de casos e o estado do Rio de Janeiro 
apresenta o maior coeficiente de incidência 
(SINAN). 
- É importante destacar que anualmente ainda 
morrem 4,5 mil pessoas por tuberculose, doença 
curável e evitável. 
- Em sua maioria, os óbitos ocorrem nas regiões 
metropolitanas e em unidades hospitalares. 
- Em 2008, a TB foi a quarta causa de morte por 
doençasinfecciosas e a primeira causa de morte 
dos pacientes com aids (SIM). 
1/4 da população brasileira são infectados pelos vírus da 
tuberculose, mas menos de 5% tem manifestações da 
tuberculose durante a vida: imunocompetentes (vacina BCG 
e imunocompetentes). As formas graves são muito raras. 
 
Busca Ativa de Sintomáticos Respiratórios – 
SR 
- É a atividade de saúde pública (conceito 
programático) orientada a identificar 
precocemente pessoas com tosse por tempo igual 
ou superior a três semanas (Sintomático 
Respiratório), consideradas com suspeita de 
tuberculose pulmonar, visando à descoberta dos 
casos bacilíferos. 
- A busca ativa do SR deve ser realizada 
permanentemente por todos os serviços de saúde 
(níveis primário, secundário e terciário) e tem sido 
uma estratégia recomendada internacionalmente. 
Sintomático respiratório = tosse seca ou produtiva por 3 
semanas + febre baixa (final da tarde) + sudorese noturno + 
anorexia. 
Na atenção primaria os ACS que contribuem para a busca 
ativa dos sintomáticos respiratórios. Eles são os principais, 
mas todos profissionais podem fazer a busca ativa 
 
Diagnóstico Clínico-epidemiológico 
- TB pulmonar 
- Pode-se apresentar sob a forma primária, pós-
primária (ou secundária) ou miliar. Os sintomas 
clássicos da TB pulmonar são: 
- Tosse persistente, produtiva ou não (com muco e 
eventualmente sangue) 
- Febre vespertina 
- Sudorese noturna e 
- Emagrecimento. 
 
Formas de TB pulmonar 
 
TB pulmonar primária 
- É mais comum em crianças e clinicamente 
apresenta-se, na maior parte das vezes, de forma 
insidiosa. O paciente apresenta-se irritadiço, com 
febre baixa, sudorese noturna, inapetência e o 
exame físico pode ser inexpressivo. 
 
TB pulmonar pós-primária 
- Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais 
comum no adolescente e no adulto jovem. Tem 
como característica principal a tosse, seca ou 
produtiva. 
- Em locais com elevadas taxas de incidência de 
TB, todo paciente que procure a unidade de saúde 
devido à tosse deve ter a TB incluída na sua 
investigação diagnóstica. 
- A expectoração pode ser purulenta ou mucoide, 
com ou sem sangue. 
- A febre vespertina, sem calafrios, não costuma 
ultrapassar os 38,5º C. 
- A sudorese noturna e a anorexia são comuns. 
- O exame físico geralmente mostra fácies de 
doença crônica e emagrecimento, embora 
indivíduos com bom estado geral e sem perda do 
apetite também possam ter TB pulmonar. 
- A ausculta pulmonar pode apresentar diminuição 
do murmúrio vesicular, sopro anfórico ou mesmo 
ser normal. 
 
TB miliar 
- A denominação é vinculada ao aspecto 
radiológico pulmonar. É uma forma grave de 
doença e ocorre em 1% dos casos de TB em 
pacientes HIV soronegativos, e em até 10% dos 
casos em pacientes HIV soropositivos, em fase 
avançada de imunossupressão. 
- A apresentação clínica clássica é a aguda, mais 
comum em crianças e em adultos jovens. 
 
 
- Os sintomas são febre, astenia e emagrecimento, 
que, em associação com tosse, ocorrem em 80% 
dos casos. 
- O exame físico mostra hepatomegalia (35% dos 
casos), alterações do SNC (30% dos casos) e 
alterações cutâneas do tipo eritemato (vermelha)-
máculo (manchas)- papulo (elevadas)- vesiculosas 
(pápulas com conteúdo dentro das vesiculas). 
PLECT: doenças infecciosas que cursa com ulceras cutâneas 
P – Paracoccidioidomicose 
L – Leishmaniose tegumentar 
E – Esporotricose 
C – Cromomicose 
T – Tuberculose cutânea 
 
 
 
TB extrapulmonar – Formas 
 
Tuberculose pleural 
- É a mais comum forma de TB extrapulmonar em 
indivíduos HIV soronegativos. Ocorre mais em 
jovens. Cursa com dor torácica do tipo pleurítica. 
- A tríade astenia, emagrecimento e anorexia 
ocorre em 70% dos pacientes e febre com tosse 
seca, em 60%. 
- Eventualmente, apresenta-se clinicamente 
simulando pneumonia bacteriana aguda, e a 
dispneia pode aparecer apenas nos casos com 
maior tempo de evolução dos sintomas. 
- A cultura, associada ao exame histopatológico 
do fragmento pleural, permite o diagnóstico em 
até 90% casos. 
- Os rendimentos da baciloscopia e da cultura do 
líquido pleural são respectivamente menores que 
5% e 40%. 
 
Empiema pleural tuberculoso 
- É consequência da ruptura de uma cavidade 
tuberculosa para o espaço pleural e, por isso, além 
de líquido no espaço pleural, muitas vezes ocorre 
também pneumotórax secundário à fístula 
broncopleural pela cavidade tuberculosa aberta 
para o espaço pleural. 
- Clinicamente, é indistinguível de um empiema 
pleural por bactéria comum. 
Tuberculose ganglionar periférica 
- É a forma mais frequente de TB extrapulmonar 
em pacientes HIV soropositivos e crianças, sendo 
mais comum abaixo dos 40 anos. 
- Cursa com aumento subagudo, indolor e 
assimétrico das cadeias ganglionares cervical 
anterior e posterior, além da supraclavicular. 
- Nos pacientes HIV soropositivos, o 
acometimento ganglionar tende a ser bilateral, 
associado com maior acometimento do estado 
geral. 
- Ao exame físico, os gânglios podem apresentar-
se endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e 
aos planos profundos, podendo evoluir para 
flutuação e/ ou fistulização espontânea, com a 
inflamação da pele adjacente. 
- O diagnóstico é obtido por meio de aspirado por 
agulha e/ou biópsia ganglionar, para realização de 
exames bacteriológicos e histopatológicos. 
Colhe história clinica  palpa linfonodo  para confirmar 
tem que fazer aspirado de agulha com biopsia. 
Imunocompetentes não tratar. Gestante sempre trata 
(complicação fetal). 
 
TB meningoencefálica 
- É responsável por 3% dos casos de TB em 
pacientes HIV soronegativos e por até 10% dos 
casos em pacientes HIV soropositivos. A 
meningite basal exsudativa é a apresentação 
clínica mais comum e é mais frequente em 
crianças abaixo dos 6 anos de idade. 
- Clinicamente, pode ser subaguda ou crônica 
(sinais e Manual de Recomendações para o 
Controle da Tuberculose no Brasil 34 Secretaria 
de Vigilância em Saúde/MS sintomas com 
duração superior a quatro semanas). 
- Na forma subaguda, cursa com cefaleia 
holocraniana, irritabilidade, alterações de 
comportamento, sonolência, anorexia, vômitos e 
dor abdominal associados à febre, fotofobia, 
vômitos e rigidez de nuca por tempo superior a 
duas semanas. 
- Eventualmente, apresenta sinais focais 
relacionados a síndromes isquêmicas locais ou ao 
envolvimento de pares cranianos (pares II 
(oftálmico), III (oculomotor), IV (troclear), VI 
(abducente) e VII (facial)). 
- Pode haver hipertensão intracraniana (edema de 
papila  exame de fundo de olho  contraindicação 
punção lombar). Na forma crônica, o paciente evolui 
várias semanas com cefaleia, até que o 
acometimento de pares cranianos faz o médico 
suspeitar de meningite crônica. 
 
 
- Ocorre doença pulmonar concomitante em até 
59% dos casos. Outra forma de TB do sistema 
nervoso central é a forma localizada 
(tuberculomas). 
- Nesta apresentação, o quadro clínico é o de um 
processo expansivo intracraniano de crescimento 
lento, com sinais e sintomas de hipertensão 
intracraniana. A febre pode não estar presente. 
 
Tuberculose pericárdica 
- Tem apresentação clínica subaguda e geralmente 
não se associa à TB pulmonar, embora possa 
ocorrer simultaneamente à TB pleural. 
- Os principais sintomas são dor torácica, tosse 
seca e dispneia. 
- Muitas vezes, a dor não se manifesta como a dor 
pericárdica clássica. 
- Pode haver febre, emagrecimento, astenia, 
tonteira, edema de membros inferiores, dor no 
hipocôndrio direito (congestão hepática) e 
aumento do volume abdominal (ascite). 
- Raramente provoca sinal clínico de 
tamponamento cardíaco. 
Tríade de Beck OU tamponamento cardíaco 
Abafamento de bulhas cardíacas 
Hipotensão arterial 
Turgência jugular 
 
Tuberculose óssea 
- É mais comumem crianças (10% a 20% das 
lesões extrapulmonares na infância) ou em 
pessoas entre as 4° e 5° décadas. 
- Atinge mais a coluna vertebral e as articulações 
coxofemoral e do joelho, embora possa ocorrer em 
outros locais. 
- A TB de coluna (mal de Pott) é responsável por 
cerca de 1% de todos os casos de TB e por até 
50% de todos os casos de TB óssea.  Pott é a 
tuberculose óssea APENAS na coluna vertebral (C1-C5). 
- O quadro clínico é a tríade dor lombar, dor à 
palpação e sudorese noturna. Afeta mais 
comumente a coluna torácica baixa e a lombar. 
 
Diagnóstico Bacteriológico 
- A pesquisa bacteriológica é método de 
importância fundamental em adultos, tanto para o 
diagnóstico quanto para o controle de tratamento 
(BRASIL, 2008), e será usado na ordem de 
prioridade detalhada. 
 
Exame microscópico direto – baciloscopia 
direta 
- Por ser um método simples e seguro, deve ser 
realizado por todo laboratório público de saúde e 
pelos laboratórios privados tecnicamente 
habilitados. 
- A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente – 
BAAR, pelo método de Ziehl-Nielsen, é a técnica 
mais utilizada em nosso meio. 
- A baciloscopia do escarro, desde que executada 
corretamente em todas as suas fases, permite 
detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose 
pulmonar, o que é importante do ponto de vista 
epidemiológico, já que os casos bacilíferos são os 
responsáveis pela manutenção da cadeia de 
transmissão. 
- A baciloscopia direta deve ser solicitada aos 
pacientes que apresentem: 
- Critérios de definição de sintomático respiratório 
(exame de escarro) (ver capítulo Detecção de 
casos); 
- Suspeita clínica e/ou radiológica de TB 
pulmonar, independentemente do tempo de tosse 
(exame de escarro); e 
- Suspeita clínica de TB extrapulmonar (exame 
em materiais biológicos diversos). 
- A baciloscopia de escarro deve ser realizada em, 
no mínimo, duas amostras: uma por ocasião da 
primeira consulta e outra, independentemente do 
resultado da primeira, na manhã do dia seguinte, 
preferencialmente ao despertar. 
- Nos casos em que há indícios clínicos e 
radiológicos de suspeita de TB e as duas amostras 
de diagnóstico apresentem resultado negativo, 
podem ser solicitadas amostras adicionais. 
 
Cultura para micobactéria, identificação e teste 
de sensibilidade 
- A cultura para micobactéria é indicada nos 
seguintes casos: 
- Suspeita clínica e/ou radiológica de TB com 
baciloscopia repetidamente negativa; 
- Suspeitos de TB com amostras paucibacilares 
(poucos bacilos); 
- Suspeitos de TB com dificuldades de obtenção 
da amostra (por exemplo, crianças); 
- Suspeitos de TB extrapulmonar; e 
- Casos suspeitos de infecções causadas por 
micobactéria não tuberculosas – MNT (nestes 
casos o teste de sensibilidade pode ser feito com 
MIC). 
- Cultura com identificação e teste de 
sensibilidade, independentemente do resultado da 
baciloscopia, estão indicados nos seguintes casos: 
- Contatos de casos de tuberculose resistente; 
- Pacientes com antecedentes de tratamento 
prévio, independentemente do tempo decorrido; 
 
 
- Pacientes imunodeprimidos, principalmente 
portadores de HIV; 
- Paciente com baciloscopia positiva no final do 2º 
mês de tratamento; 
- Falência ao tratamento antiTB (ver capítulo 
Tratamento); 
- Em investigação de populações com maior risco 
de albergarem cepa de M. tuberculoses resistente 
(profissionais de saúde, população de rua, 
privados de liberdade, pacientes internados em 
hospitais que não adotam medidas de 
biossegurança e instituições de longa 
permanência) ou com difícil abordagem 
subsequente (indígenas). 
Radiografia é bom para analisar se o paciente está tendo 
melhora radiológica também. 
 
Coletas das Amostras 
- Orientação ao paciente – A unidade de saúde 
deve ter pessoal capacitado para fornecer 
informações claras e simples ao paciente quanto à 
coleta do escarro, devendo proceder da seguinte 
forma: 
- 1. Entregar o recipiente ao paciente, verificando 
se a tampa do pote fecha bem e se já está 
devidamente identificado (nome do paciente e a 
data da coleta no corpo do pote). 
- 2. Orientar o paciente quanto ao procedimento 
de coleta: ao despertar pela manhã, lavar bem a 
boca, inspirar profundamente, prender a 
respiração por um instante e escarrar após forçar a 
tosse. Repetir esta operação até obter três 
eliminações de escarro, evitando que ele escorra 
pela parede externa do pote. 
- 3. Informar que o pote deve ser tampado e 
colocado em um saco plástico com a tampa para 
cima, cuidando para que permaneça nesta posição. 
- 4. Orientar o paciente a lavar as mãos. 
- 5. Na impossibilidade de envio imediato da 
amostra para o laboratório ou unidade de saúde, 
está poderá ser conservada em geladeira comum 
até no máximo sete dias. 
 
Diagnóstico Radiológico 
- A radiografia de tórax é método diagnóstico de 
grande importância na investigação da 
tuberculose. 
- Diferentes achados radiológicos apontam para a 
suspeita de doença em atividade ou doença no 
passado, além do tipo e extensão do 
comprometimento pulmonar. 
- Deve ser solicitada para todo o paciente com 
suspeita clínica de TB pulmonar. No entanto, até 
15% dos casos de TB pulmonar não apresentam 
alterações radiológicas, principalmente pacientes 
imunodeprimidos. 
- Nos pacientes com suspeita clínica, o exame 
radiológico permite a diferenciação de imagens 
sugestivas de tuberculose ou de outra doença, 
sendo indispensável submetê-los a exame 
bacteriológico. 
- Em suspeitos radiológicos de tuberculose 
pulmonar com baciloscopia direta negativa, deve-
se afastar a possibilidade de outras doenças, 
recomendando-se a cultura para micobactéria. 
- O estudo radiológico tem, ainda, importante 
papel na diferenciação de formas de tuberculose 
de apresentação atípica e no diagnóstico de outras 
pneumopatias no paciente portador de HIV/aids 
ou de outras situações de imunodepressão. 
- O exame radiológico, em pacientes com 
baciloscopia positiva, tem como função principal 
a exclusão de doença pulmonar associada (por 
exemplo, câncer de pulmão em fumantes com alta 
carga tabágica com idade superior a 40 anos) que 
necessite de tratamento concomitante, além de 
permitir avaliação da evolução radiológica dos 
pacientes, sobretudo naqueles que não respondem 
ao tratamento antiTB. 
 
Diagnóstico com a Prova tuberculínica 
- A prova tuberculínica – PT consiste na 
inoculação intradérmica de um derivado proteico 
do M. tuberculosis para medir a resposta imune 
celular a estes antígenos. É utilizada, em adultos e 
crianças, para o diagnóstico de infecção latente 
pelo M. tuberculosis (ILTB). 
- Na criança também é muito importante como 
método coadjuvante para o diagnóstico da TB 
doença (ver capítulo Diagnóstico, tópico O 
diagnóstico da tuberculose na criança). 
Ppd: é importante para assintomáticos, não confirma 
diagnóstico de tuberculose. 
 
Tuberculina e técnica 
 
 
 
- No Brasil, a tuberculina usada é o PPD-RT 23, 
aplicada por via intradérmica no terço médio da 
face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 
0,1ml, que contém 2UT – unidades de tuberculina 
e guarda equivalência biológica com 5UT de 
PPD-S, utilizada em outros países. 
- A leitura deve ser realizada 48 a 72 horas após a 
aplicação, podendo ser estendido para 96 horas, 
caso o paciente falte à leitura na data agendada. 
- O maior diâmetro transverso da área do 
endurado palpável deve ser medido com régua 
milimetrada transparente e o resultado, registrado 
em milímetros. 
 
Tratamento 
- Esquema básico para adultos e adolescentes 
(EB) (2RHZE/4RH) Indicação: 
- a) casos novos adultos e adolescentes (> 10 
anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar 
e extrapulmonar (exceto a forma 
meningoencefálica), infectados ou não por HIV; e 
- b) retratamento: recidiva (independentementedo 
tempo decorrido do primeiro episódio) ou retorno 
após abandono com doença ativa em adultos e 
adolescentes (> 10 anos), exceto a forma 
meningoencefálica. 
2 meses de fase intensiva: Rifampicina, isoniazida, 
pirazinamida e Etambutol. RIPE 
4 meses de manutenção: rifampicina e isoniazida. RI 
 
 
Meningoencefálica ou óssea: 2 meses intensiva e 10 meses 
de manutenção 
 
Tratamento: efeitos adversos PROVA 
 
 
 
 
Neurite ótica causada por Etambutol  suspende 
medicamento e reinicia tratamento sem ele. 2° meses. 
 
 
 
 
 
Teste rápido molecular: achar a micobactéria tuberculosis e 
saber se ela é sensível a rifampicina. Se for resistente 
encaminha paciente para especialista porque é tuberculose 
resistente. 
Amostras enviadas para os lacem (27 ao todo no Brasil). 
2°  clinico trata com esquema básico RIPE RI 
3°  se resistente rifampicina – especialista 
4°  nova amostra 
5°  nova amostra. 
PROVA 
Hanseníase – 10/11 
Doença infecciosa causada por uma 
Mycobacterium leprae ou bacilo de Hansen. 
Antigamente era conhecida como lepra. 
 
 
Subdivisão das apresentações clinicas: 
Indeterminada- Paucibacilar (poucos bacilos)  
ela pode migrar para polos mais “fortes” ou de 
maior exacerbação da doença  polo tuberculoide 
 borderline (dimorfica – 2 morfologias/ formas: 
tem características do polo tuberculoide e 
Virchowiana)  forma mais grave é a 
Virchowiano (fase leoninas). 
Quanto mais próximo do polo tuberculoide mais 
paucibacilar.  6 meses de tratamento. 
Quanto mais próximo do polo Virchowiana mais 
multibacilar.  12 meses de tratamento. 
 
 
Classificação operacional: faz exame ectoscopico/ 
físico (inspeção) visualiza as lesões: 
1-5 lesões: paucibacilar 
+6 lesões: multibacilar 
Baciloscopia positiva: multibacilar. (se ela tiver 
negativa= pode ter doença paucibacilar) 
Lesões: maculas (mancha) ou placas 
hipocromicas (branca) com perda de 
sensibilidade tátil, térmica ou dolorosa no local 
da lesão. Ou seja, diagnostico da lesão é: 
MANCHA + PERDA DE SENSIBILIDADE + 
ALOPECIA = HANSENÍASE. 
 
 
 
Classificação operacional: 
PB: 1-5 lesões, hipocrômicas ou eritematosas ou 
hipercrômicas. Distribuição assimétrica. Perda 
sensibilidade. 1 tronco neural envolvido. 
Baciloscopia (-). 
MB: +5 lesões, simétrica, perda sensibilidade. + 1 
tronco neural. Baciloscopia (+). 
 
 
 
Mácula: mancha, lesão plana 
Placa: lesão delimitada com bordas elevadas ou 
não. 
Infiltração: 
Nódulo: principalmente forma tuberculoide. 
 
Sinais neurológicos: lesões nos nervos periféricos 
 
 
Dor dos nervos 
Perda sensibilidade 
Perda de força muscular 
Ulceras nos pés podem causar osteomielite 
(clindamicina + ciprofloxacino  G+ eG-. 
 
 
 
 
Testes de sensibilidade térmica, tátil e dolorosa 
 
 
 
Paucibacilar: hipo ou anestesia: ausência ou 
pouca sensibilidade. Mancha hipocrômicas. 
Diminui sudorese. Alopecia baciloscopia negativa. 
 
 
 
Tuberculoide: hipo ou anestesia. Placa 
eritematosa ou hipocrômicas. Placa definida, 
compromete nervo e baciloscopia -. 
 
 
Dimorfa: lesões pré-foveolares (centro claro). 
Baciloscopia pode ser negativa ou positiva. 
 
 
 
Virchowiana: eritema e infiltração. Sem 
sobrancelha. Fácies leoninas. Pavilhão auricular 
grosso. Bacilos abundantes. Baciloscopia positiva. 
 
 
 
 
Diagnostico diferencia 
Mal de Hansen: 
Nevo: 
Eczemátide: 
Vitiligo: mantem a sensibilidade 
Pitiriase versicolor: autoimune, auto anticorpos 
que ataca os melanocitos. Traciona a pele e ela 
descama (descamação furfuracea) = a favor do 
diagnóstico de pitiriase. 
 
 
 
 
 
Molusco: crianças. 
Neurofibromatose: genética 
Leishmaniose: borda da lesão. 
 
Tratamento 
 
 
Objetivo: eliminar Mycobacterium leprae, não 
transmita mais  quem mais desempenha é a 
rifampicina; e prevenção e reabilitação das 
capacidades físicas. 
 
A dose supervisionada (algum profissional da 
saúde precisa ver) é a que tem rifampicina (quebra 
a transmissão). 
 
 
 
Primeira linha: poliquimioterapia é preconizada 
pelo ministério da saúde 
 
Medicações: rifampicina (dose supervisionada), 
daxona e clofaxilina  são as mesmas 
medicações. 
PB: 6 meses direto 
MB: 12 meses direto 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Efeitos colaterais: pele acinzentada, urina 
avermelhada (própria medicação). 
 
 
 
 
 
Reação hansênica tipo 1 
A prednisona é o medicamento de escolha na dose 
de 1 mg/kg/dia (dose de imunossupressão), com 
duração média de tratamento entre 6 e 9 meses 
para cada episódio, com a redução gradual 
sugerida de 10 mg a cada 15 dias. 
Ao atingir a dose de 20 mg/dia, passar a reduzir 5 
mg a cada 15 dias. 
Ao atingir a dose de 5 mg/dia, deve-se manter a 
dose por 15 dias seguidos e, posteriormente, 
passar para 5 mg/dia em dias alternados por mais 
15 dias. 
 
São alterações durante ou após o tratamento. Tipo 
1: reversa. Tipo 2: é o eritema nodoso hansênico, 
mediada por imunocomplexos. Sempre perguntar 
se paciente já teve hanseníase e tratou. 
Tratamento tipo 1: corticoide. Medicamento de 
escolha é a prednisona – dose plena 60 mg por dia 
= 3X20 mg por 7 dias. O desmame é feito 
retirante de 10 em 10 mg até ficar com dose 
mínima 5 mg (15 dias). 
 
 
 
Eritema Nodoso Hansênico 
A talidomida é o medicamento de escolha na dose 
de 100 a 400 mg/dia, conforme a intensidade do 
quadro. 
A poliquimioterapia deve ser mantida, se o 
paciente ainda estiver em tratamento da doença 
ativa. 
Em caso de comprometimento de nervos (bem 
definido após palpação e avaliação da função 
neural), recomenda-se a associação de 
corticosteroide. A dose da talidomida e/ou do 
corticoide deve ser reduzida gradativamente 
conforme resposta terapêutica. 
Na associação de talidomida e corticoide, deve ser 
prescrito ácido acetilsalicílico 100 mg/dia como 
profilaxia para tromboembolismo. 
Pacientes com outros fatores de associados devem 
ser estratificados para o risco de eventos 
tromboembólicos. 
 
 
A duração média de tratamento com corticoide 
associado deve ser de 3 a 5 meses, com a redução 
gradual de 10 mg a cada 15 dias. 
Ao atingir a dose de 20 mg/dia, passar a reduzir 5 
mg a cada 15 dias. 
Ao atingir a dose de 5 mg/dia, deve-se manter a 
dose por 15 dias seguidos e, posteriormente, 5 
mg/dia em dias alternados por mais 15 dias. 
Em casos em que a talidomida esteja 
contraindicada, como em mulheres em idade fértil, 
a pentoxifilina deve ser indicada. 
O tratamento deve ser iniciado com dose diária de 
400 mg na primeira semana, 400 mg duas vezes 
ao dia na segunda semana e 400 mg três vezes ao 
dia a partir da terceira semana. 
Não deve ser ultrapassada a dose diária de 1.200 
mg/dia, por pelo menos trinta dias. 
A correção da dose é necessária na insuficiência 
renal. Observada a regressão dos sinais e 
sintomas, deve ser iniciada a redução de dose até a 
completa suspensão do medicamento. 
Tratamento de escolha: talidomida. 
Sepse – 17/11 
 
Protocolo clínico do instituto latino americano de SEPSE- 
2018. Considerações sobre as atualizações de 2021 
É conhecida popularmente como uma infecção generalizada, 
pode comandar/destruir todos os sistemas nobres do corpo. 
Sepse quando agrava muito ao ponto da PA ficar muito 
baixa: choque séptico. Antes: SRIS  SEPSE CHOQUE. 
Hoje pode ter SEPSE sem SRIS, mas é raro. 
 
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica 
É definida pela presença de no mínimo dois dos 
sinais abaixo: 
- Temperatura central > 38, 3°C ou < 36°C ou 
equivalente em termos de temperatura axilar; 
- Frequência cardíaca > 90 bpm; 
- Frequência respiratória > 20 rpm, ou PaCO2 < 
32 mmHg 
- Leucócitos totais > 12.000/mm' (leucocitose); ou 
< 4.000/mm'(leucopenia) ou presença de > 10% 
de formas jovens (desvio à esquerda- célula 
imatura). 
- A SRIS não faz mais parte dos critérios para 
definição da presença de sepse, mas continua 
tendo valor como instrumento de triagem para a 
identificação de pacientes com infecção e, 
potencialmente, sob risco de apresentar sepse ou 
choque séptico. 
 
Infecção sem disfunção 
- Entende-se como paciente com infecção sem 
disfunção aquele que, tendo ou não os critérios de 
SRIS, possui foco infeccioso suspeito ou 
confirmado (bacteriano, viral, fúngico, etc.) sem 
apresentar disfunção orgânica. 
 
Sepse 
- Como já mencionado, adotou-se a definição de 
sepse lato senso do Sepse 3, presença de disfunção 
ameaçadora à vida em decorrência da presença de 
resposta desregulada à infecção. 
- Entretanto, não adotamos os critérios clínicos 
para definição de disfunção orgânica do Sepse 3, 
variação do escore SOFA, por entender que os 
mesmos não são aplicáveis em iniciativas de 
melhoria de qualidade. 
- Manteve-se os critérios utilizados anteriormente, 
inclusive a hiperlactatemia, por entendermos que a 
mortalidade em países em desenvolvimento ainda 
é muito elevada e a identificação precoce destes 
pacientes é parte fundamental do objetivo deste 
protocolo. 
 
As principais disfunções orgânicas são: infecção 
(confirmada ou presumida +) 
- Hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 
mmHg ou queda de PA > 40 mmHg) significa 
acometimento cardiovascular 
- Oligúria (≤0,5mL/Kg/h) ou elevação da 
creatinina (>2mg/dL); significa acometimento renal – 
Oligúria (para de urinar) 
- Relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 
para manter SpO2 > 90%; acometimento pulmonar 
- Contagem de plaquetas < 100.000/mm³ ou 
redução de 50% no número de plaquetas em 
relação ao maior valor registrado nos últimos 3 
dias; acometimento circulatório  é uma plaquetopenia 
que pode evoluir para CIVD. 
- Lactato acima do valor de referência; 
- Rebaixamento do nível de consciência, agitação, 
delirium; acometimento do SN. 
- Aumento significativo de bilirrubinas (>2X o 
valor de referência). Acometimento hepático. 
 
- A presença de disfunção orgânica na ausência 
dos critérios de SRIS pode representar diagnóstico 
de sepse. 
- Assim, na presença de uma dessas disfunções, 
sem outra explicação plausível e com foco 
infeccioso presumível, o diagnóstico de sepse 
deve ser feito, e o pacote de tratamento iniciado, 
imediatamente após a identificação. 
 
Choque Séptico 
 
 
- Segundo a SSC, choque séptico é definido pela 
presença de hipotensão não responsiva à utilização 
de fluídos, independente dos valores de lactato. 
- A SSC não adotou o novo conceito de choque, 
que exige a presença concomitante de lactato 
acima do valor de referência mesmo após 
reposição volêmica inicial. 
Campanha de Sobrevivência a Sepse (SSC, Surviving Sepsis 
Campaign). 
 
 
Em 2021 
Diagnóstico de sepse 
- O diagnóstico de sepse ou choque séptico pode 
ser difícil em muitos casos. Os sinais e sintomas 
são muitas vezes inespecíficos e semelhantes aos 
de outras condições que podem potencialmente ser 
tão graves quanto um quadro infeccioso. 
- Estima-se que 1/3 dos pacientes inicialmente 
diagnosticados com sepse na verdade tem uma 
condição não infecciosa. 
- Nos casos suspeitos de sepse, amostras 
biológicas para cultura devem ser coletadas 
rotineiramente, de acordo com o foco suspeito, 
sempre que possível, preferencialmente antes da 
administração de antibióticos, desde que não haja 
atraso significativo para isso (ex. < 45 minutos 
para administração de antibióticos). 
- A equipe assistente deve reavaliar o paciente 
diariamente com o objetivo de determinar a 
probabilidade de o quadro clínico estar associado 
a outras causas. 
- Da mesma forma, recomenda-se avaliação diária 
sobre a necessidade e espectro de antibióticos que 
estejam sendo administrados. 
- Em casos em que uma síndrome não infecciosa 
ou em que uma síndrome infecciosa que não se 
beneficia do uso de antibióticos é fortemente 
suspeitada, antibioticoterapia deve ser suspensa. 
 
O que é novo? 
- Para adultos com suspeita de sepse ou choque 
séptico sem confirmação de infecção, recomenda-
se reavaliação contínua e pesquisa de diagnósticos 
alternativos e a interrupção de antibioticoterapia 
empírica se causas alternativas forem identificadas 
ou se forem a principal suspeita. 
- Recomendação de melhor prática 
O que permanece? 
- Recomenda-se que uma rotina microbiológica 
diagnóstica apropriada seja realizada antes de 
iniciar antibioticoterapia em pacientes com 
suspeita de sepse ou choque séptico se isso não 
resultar em atraso significativo na administração 
de antibióticos. 
- A rotina microbiológica inclui pelo menos 
dois sets de hemoculturas. 
 
Escore qSOFA 
Recentemente, foi descrito o escore qSOFA, com 
3 componentes: 
- Rebaixamento de nível de consciência, 
- Frequência respiratória >/= 22 irpm e 
- Pressão arterial sistólica abaixo de 100 
mmHg. 
- Esse escore, ainda não prospectivamente 
validado, identificaria entre pacientes fora da UTI 
aqueles com maior risco de óbito. 
- No seu processo de validação retrospectiva, o 
escore mostrou boa acurácia na predição de óbito, 
às custas, entretanto, de baixa sensibilidade. 
- Assim, o mesmo não deve ser utilizado para 
triagem de pacientes com suspeita de sepse, mas 
sim para, após a triagem adequada desses 
pacientes com base em critérios mais sensíveis, 
identificar aqueles com maior risco de óbito. 
 
Em 2021 
- O qSOFA, composto por Glasgow < 15, 
frequência respiratória ≥ 22 ipm e pressão 
sistólica ≤ 100 mmHg, faz parte do algoritmo 
diagnóstico do SEPSIS-3 e tem baixa 
sensibilidade. (paciente que tem as 3 pontuações do 
qSOFA é o mais grave) 
- É utilizado como preditor de pior desfecho. 
- Um qSOFA positivo (quando dois dos três itens 
estão presentes) não significa automaticamente 
que seu paciente tenha sepse, mas sim que aquele 
paciente específico terá um pior prognóstico 
quando comparado à outro com qSOFA menor. 
- Não existe evidência suficiente para o mesmo ser 
utilizado como rasteio. Nem mesmo a SIRS 
(síndrome da resposta inflamatória sistémica). 
 
 
O que é novo? 
- Não se recomenda a utilização do qSOFA 
(comparado à SIRS, NEWS ou MEWS) como 
uma ferramenta de rastreio para sepse ou choque 
séptico. (qSOFA não é usado para definir se esta com 
sepse ou choque, ele é usado para saber quem tem risco 
maior de óbito, daqueles que já estão com diagnostico). 
- Recomendação forte, evidência de moderada 
qualidade. 
 
O lactato 
- É um aliado tanto no diagnóstico (faz parte do 
diagnóstico do choque séptico conforme SEPSIS-
3) e ajuda no manejo do choque séptico (sua 
mensuração é recomendada como parte do bundle 
da 1° hora da SSC), à medida que tem relação 
uma vez aumentado com hipoperfusão e maior 
mortalidade no paciente séptico. 
- Além disso, a presença de um lactato elevado ou 
normal, aumenta ou reduz, de forma respectiva, a 
probabilidade de um diagnóstico final de sepse em 
um paciente com suspeita. 
 
- No entanto, é importante analisar o lactato como 
um "filme" e não apenas como uma "foto". Seu 
clearance com o tempo pode indicar se sua 
estratégia de ressuscitação está sendo eficaz ou 
não. 
O que é novo? 
- Sugere-se a mensuração do lactato sérico em 
pacientes adultos com suspeita de sepse. 
- Recomendação fraca; evidência de baixa 
qualidade. 
 
Tratamento 
Pacote de 1 hora 
- Para todos os pacientes em que a equipe médica 
optou por dar seguimento ao protocolo, o pacote 
de 1 hora deve ser executado. 
O mesmo é composto dos seguintes itens: 
1. Coleta de exames laboratoriais para a pesquisa 
de disfunções orgânicas: gasometria e lactato 
arterial, hemograma completo, creatinina, 
bilirrubina e coagulograma. 
 
2. Coletade lactato arterial o mais rapidamente 
possível, mas dentro da meia hora, que deve ser 
imediatamente encaminhado ao laboratório, além 
de se evitar resultado falsos positivos. O objetivo 
é ter resultado deste exame em 30 minutos. 
 
3. Coleta de 2 hemoculturas de sítios distintos em 
até 1 hora, conforme rotina específica do hospital, 
e culturas de todos os outros sítios pertinentes 
(aspirado traqueal, líquor, urocultura) antes da 
administração do antimicrobiano. (Não é pra coletar 
TODAS e sim as mais prováveis para o paciente) 
Caso não seja possível a coleta destes exames 
antes da primeira dose, a administração de 
antimicrobianos não deverá ser postergada. 
 
4. Prescrição e administração de antimicrobianos 
de amplo espectro para a situação clínica, por via 
endovenosa, visando o foco suspeito, dentro da 
primeira hora da identificação da sepse. 
A utilização de antimicrobianos deve seguir a 
orientação do serviço de controle de infecção 
hospitalar da instituição, que deverá definir com o 
corpo clínico local as recomendações para o 
tratamento empírico conforme o foco de infecção 
identificado e a característica da infecção, 
comunitária ou associada a assistência à saúde. 
 
5. Princípios de farmacocinética e 
farmacodinâmica devem ser seguidos por todas as 
instituições. 
Todas as recomendações visando otimização da 
terapia antimicrobiana devem ser feitas com 
auxílio do farmacêutico e da enfermagem e 
estarem amplamente disponíveis para todos os 
profissionais. 
 
As principais recomendações estão listadas 
abaixo: 
- Utilizar dose máxima para o foco suspeito ou 
confirmado, com dose de ataque nos casos 
pertinentes, sem ajustes para a função renal ou 
hepática. As doses devem ser plenas visando 
otimização da redução da carga bacteriana ou 
fungica. 
- Embora seja discutível, pode-se manter doses 
sem ajuste para função renal pelas primeiras 24 
horas. Isso é de suma importância para os 
antimicrobianos hidrofílicos dado ao aumento do 
volume de distribuição dos mesmos em 
decorrência da ressuscitação volêmica. 
 
Em 2021 
- Ressuscitação Inicial na sepse 
- Neste item, algumas mudanças em relação ao 
guideline anterior de 2018 
- Chama atenção o acréscimo do tempo de 
enchimento capilar para guiar a estratégia de 
 
 
ressuscitação (com base no bem elaborado 
ANDROMEDA trial), em conjunto com outras 
medidas de perfusão. 
 
Vamos ao resumo das recomendações nesse item. 
 
1. Sepse e choque séptico são emergências 
médicas! Inicie o tratamento e a ressuscitação de 
forma imediata; 
2. Expansão volêmica, de, no mínimo, 30 ml/kg 
de cristaloides, nas primeiras 3 horas de 
ressuscitação, em pacientes com evidência de 
hipoperfusão pela sepse ou choque séptico; 
 
3. Visando guiar a ressuscitação volêmica, dê 
preferência ao uso de medidas dinâmicas de 
fluidorresponsividade em detrimento à somente 
exame físico ou parâmetros estáticos; 
 
4. Utilize a redução do lactato como meta para 
guiar a ressuscitação em pacientes com lactato 
elevado (não deixe de considerar o contexto 
clinico e outras causas para elevação do lactato); 
 
5. E, por último, a novidade da guideline. Utilize o 
tempo de enchimento capilar para guiar a 
ressuscitação, como adjuvante a outras medidas de 
perfusão! 
 
- É muito importante entender que fluidos são 
importantes pela natureza do choque na sepse 
(choque distributivo). Para todo paciente, 
independente de comorbidades, como doença 
renal ou cardiopatia, estão indicados 30 mL/kg de 
cristaloides nas primeiras 3 horas de ressuscitação. 
A comorbidade por si só não contraindica a 
administração inicial de fluidos, mas sim sinais de 
sobrecarga hídrica prévia. 
- Após a ressuscitação volêmica inicial é provável 
que os pacientes ainda necessitem de fluidos. 
Nesse cenário, visando guiar a estratégia 
subsequente, utilize medidas dinâmicas de 
fluidorresponsividade como passive leg raising, 
variação de volume diastólico, variação de pressão 
de pulso ou ecocardiografia. 
- Atentar para a diluição adequada de forma a 
evitar incompatibilidade e concentração excessiva. 
- Utilizar a infusão estendida de antibióticos 
betalactámicos como piperacilina-tazobactam e 
meropenem, com exceção da primeira dose, que 
deve ser administrada, em bolus, o mais rápido 
possível. 
- Utilizar terapia combinada, com duas ou três 
drogas, quando existir suspeita de infecção por 
agentes multidrogas resistentes. 
- Considerar o uso de diferentes classes de 
antibióticos, para um mesmo agente, em pacientes 
com choque séptico. 
- Restringir o espectro antimicrobiano quando o 
patógeno for identificado e a sensibilidade 
conhecida; terapia combinada pode ser de-
escalonada conforme evidência de resposta clínica 
ou resolução da infecção. 
 
6. Para pacientes hipotensos (PAS< 90mmHg, 
PAM˂65mmHg ou eventualmente redução da 
PAS em 40 mmHg da pressão habitual) ou com 
sinais de hipoperfusão entre eles níveis de lactato 
acima de duas vezes o valor de referência 
institucional (hiperlactatemia inicial), deve ser 
iniciada ressuscitação volêmica com infusão 
imediata de 30 mL/kg de cristalóides, dentro da 1ª 
hora do diagnóstico da detecção dos sinais de 
hipoperfusão. 
 
Pressão arterial 
- A pressão arterial média é um determinante 
importante da pressão sistémica de enchimento, 
refletindo de forma determinante o retorno venoso 
e o débito cardíaco. 
- Em um dado momento, houve discussão na 
literatura a respeito de metas pressóricas na 
ressuscitação do paciente séptico (se limiares mais 
altos ou mais conservadores 65 mmHg vs. 85 
mmHg). 
- O painel atual de evidências não encontrou até o 
momento superioridade de desfechos entre os 
alvos. 
 
Portanto, recomendação final segue abaixo: 
O que é novo? 
- Para pacientes com choque séptico em uso de 
vasopressores, recomenda-se o alvo inicial de 
pressão arterial média (PAM) de 65 mmHg em 
detrimento a valores maiores de PAM. 
- Recomendação forte; evidência de moderada 
qualidade. 
 
7. Uso de vasopressores para pacientes que 
permaneçam com pressão arterial média (PAM) 
abaixo de 65 (após a infusão de volume inicial), 
sendo a noradrenalina a droga de primeira escolha. 
- Não se deve tolerar pressões abaixo de 65 
mmHg por períodos superiores a 30-40 minutos. 
Por isso, o vasopressor deve ser iniciado dentro da 
 
 
primeira hora nos pacientes em que ele está 
indicado. 
- Em casos de hipotensão ameaçadora a vida, 
pode-se iniciar o vasopressor mesmo antes ou 
durante a reposição volêmica. 
- É fundamental garantir pressão de perfusão 
enquanto se continua a reposição volêmica. 
Assim, o vasopressor pode ser iniciado em veia 
periférica, enquanto se providencia o acesso 
venoso central. 
 
7. O uso de outros vasopressores pode ser 
necessário. Dentre os disponíveis, a recomendação 
é o uso de vasopressina, com intuito de desmame 
de noradrenalina ou como estratégia poupadora de 
catecolaminas, ou a adrenalina, preferível em 
pacientes que se apresentem com débito cardíaco 
reduzido. 
- A dobutamina pode ser utilizada quando exista 
evidência de baixo cardíaco ou sinais clínicos de 
hipoperfusão tecidual, como livedo, oligúria, 
tempo de enchimento capilar lentificado, baixa 
saturação venosa central ou lactato aumentado. 
 
8. Nos pacientes com lactato alterado acima de 2 
vezes o valor de referência, a meta terapêutica é o 
clareamento do mesmo. Assim, como um 
complemento ao pacote de 1 hora, dentro de 2 a 4 
horas após o início da ressuscitação volêmica, 
novas dosagens devem ser solicitadas. 
- Nem sempre se obtém a normalização do lactato, 
haja vista existirem outras causas para a 
hiperlactatemia que não a hipoperfusão tecidual. 
- A busca pela normalização deve ser feita 
cuidadosamente, sob risco de intervenções 
terapêuticas desnecessárias,e potencialmente 
deletérias. 
- A hiperlactatemia residual isolada, sem outros 
sinais clínicos de hipoperfusão ou má evolução, 
não necessariamente precisa ser tratada. 
 
Admissão em unidade de terapia intensiva 
(UTI) 
- Os desfechos de pacientes graves, de forma 
geral, dependem da aplicação em tempo hábil de 
cuidados intensivos em ambiente apropriado. 
- Estudo observacional envolvendo 401 pacientes 
de UTI reportou aumento na mortalidade de 1,5% 
para cada hora de atraso na transferência do 
departamento de emergência à UTI. 
 
- Importante que, diante de um quadro de sepse ou 
choque séptico, cuidados intensivos sejam 
iniciados a qualquer momento, mesmo se existir 
dificuldade de leitos em UTI. Não podemos 
aguardar a disponibilidade de leito de UTI para 
que os cuidados intensivos sejam prontamente 
iniciados. 
O que é novo? 
- Para pacientes adultos com sepse e choque 
séptico com necessidade de UTI, a admissão deve 
ocorrer dentro de 6 horas da admissão hospitalar; 
- Recomendação fraca; evidência de baixa 
qualidade. 
 
OUTRAS RECOMENDAÇÕES 
Uso de corticoides 
- A utilização de corticoides é recomendada para 
pacientes com choque séptico refratário, ou seja, 
naqueles em que não se consegue manter a 
pressão arterial alvo, a despeito da ressuscitação 
volêmica adequada e do uso de vasopressores. 
- Frente aos resultados do recente estudo Adrenal, 
é também possível que os demais pacientes com 
choque tenham benefícios, em termos de redução 
de tempo de ventilação mecânica e de tempo de 
internação em UTI. Assim, a utilização deve ser 
individualizada. 
- A droga recomendada é a hidrocortisona na 
dose de 50 mg a cada 6 horas. Em doses muito baixas 
 
 Ventilação mecânica 
- A intubação orotraqueal não deve ser postergada, 
em pacientes sépticos, com insuficiência 
respiratória aguda e evidências de hipoperfusão 
tecidual. 
- Os pacientes que necessitarem de ventilação 
mecânica devem ser mantidos em estratégia de 
ventilação mecânica protetora, devido ao risco de 
desenvolvimento de síndrome do desconforto 
respiratório agudo (SDRA). 
- A estratégia protetora inclui a utilização de 
baixos volumes correntes (6mL/kg de peso ideal) 
e a limitação da pressão de platô abaixo de 30 
cmH20. 
- A fração inspirada de oxigênio deve ser 
suficiente para manter uma PaO2 entre 70-90 
mmHg. 
- Também deve-se objetivar uma pressão de 
distensão (driving pressure, pressão de plató-peep) 
menor que 15 cmH,0, sempre que possível. 
- Para pacientes com diagnóstico de SDRA há 
menos de 48 horas, com relação Pa02/ FIO2, 
menor que 150 e FiO2 de 60% ou mais, a 
utilização de posição de prona é recomendada, 
 
 
para unidades que tenham equipe com treinamento 
na técnica. 
- Manobras de recrutamento estão associadas a 
maior mortalidade e devem ser evitadas 
 
Bicarbonato 
- Não está indicado o uso de bicarbonato nos 
casos de acidose lática em pacientes com pH > 
7,15, pois o tratamento dessa acidose é o 
restabelecimento da adequada perfusão. Nos 
pacientes com pH abaixo desse valor esta terapia 
pode ser avaliada como medida de salvamento. 
 
Controle glicêmico 
- Os pacientes na fase aguda de sepse cursam 
frequentemente com hiperglicemia, secundária a 
resposta endocrino-metabólica ao trauma. 
- O controle adequado da glicemia é recomendado 
por meio da utilização de protocolos específico, 
visando uma meta abaixo de 180 mg/dL, evitando-
se episódios de hipoglicemia e variações abruptas 
da mesma. 
 
Terapia renal substituta 
- Não existe recomendação para o início precoce 
de terapia renal substituta, devendo-se 
individualizar cada caso, conforme discussão com 
equipe especialista. 
- Da mesma maneira, não existe recomendação 
para hemodiálise intermitente ou modalidades 
contínuas, devendo-se reservar estes métodos para 
pacientes com instabilidade hemodinâmica grave, 
nos locais onde este recurso é disponível. 
 
 
 
 
Agente vasoativo: noradrenalina ou 
noraepinefrina. São usados na 1° hora como 
vasopressor de escolha. Alvo: PAM: >65mm Hg; 
considerar: 
monitoramento da PAS invasiva 
vasopressor periférico