Patologias do colo uterino

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PATOLOGIAS DO COLO UTERINO
1. Neoplasias benignas:
- Pólipos
- Neoplasia intra epiteliais cervicais
2. Neoplasias malignas:
- carcinoma de células escamosas (70 - 80%)
- adenocarcinoma (1 - 15%)
- outros tumores epiteliais: neuroendócrino de pequenas células e carcinoma indiferenciado
Histologia
fisiológica
- Ectocérvice → epitélio estratificado escamoso (recobre vulva, vagina e colo)
- JEC (junção escamo colunar) → dinâmica / muda de localização
● JEC original e atual → entre elas existe a metaplasia escamosa, que é o
epitélio escamoso avançando o epitélio colunar
● Nessa área de metaplasia escamosa há uma obstrução das glândulas →
cisto de naboth ou de inclusão (fisiológico - aspecto peroláceo)
- Endocérvice → epitélio simples colunar (típico de região glandular)
→ Junção escamo colunar (JEC): é o ponto do encontro dos dois epitélios do colo
(simples e estratificado).
- é um ponto dinâmico de localização variável que se modifica em resposta às
variações hormonais → gravidez, infecção, menopausa
- infância, pós-menopausa → JEC dentro do canal endocervical
→ Zona de transformação: Área do colo onde se vê o epitélio escamoso entremeado de
epitélio glandular, orifícios glandulares e cisto de naboth, resultante de um processo de
metaplasia escamosa do colo uterino
- O epitélio metaplásico imaturo recém-formado pode se desenvolver em duas
direções:
1. converter em epitélio escamoso metaplásico maduro →. semelhante ao
original → contém glicogênio
2. converter em epitélio atípico pela influência dos agentes carcinogênicos
(ex.: HPV)
→ Ectopia ou eversão: a JEC é jogada para fora do orifício externo do colo. → ocorre na
menacme
Pólipos → São as neoplasias mais frequentes caracterizadas como uma protusão hiperplásica da
mucosa cilíndrica endocervical, incluindo epitélio e estroma, que se exterioriza pelo
orifício cervical
→ Tipo de pólipos:
a) mucosos
b) adenomatosos
c) fibrosos
d) angiomatosos
→ Tratamento
- Exérese do pólipo por:
a) torção do pedículo
b) histeroscopia
c) curetagem uterina
Neoplasia intra
epiteliais
cervicais
→ São alterações do processo de maturação do epitélio com diferentes graus de
gravidade dependendo também da proporção de células atípicas, ou da espessura de
epitélio acometido e do grau de discariose
Etiologia - 90% das neoplasias cervicais apresentam algum tipo de
HPV
- Alguns tipos de HPV principalmente 16, 18, 31, 33, 35, 45,
52 e 54 integram-se ao genoma da célula → novo tipo de
célula anárquico e displásico → processo de carcinogênese
da célula
Fatores de risco 1. Atividade sexual de início precoce
2. Múltiplos parceiros
3. Parceiro de alto risco
4. Doenças sexualmente transmissíveis
5. Imunossupressão
6. Tabagismo
7. Deficiências nutricionais → vit A
8. Deficiência de alfa-1-antitripsina
9. Multiparidade
Quadro clínico → Sintomatologia pobre em fase inicial, gerando retardo do
diagnóstico
- Secreção amarelada, fétida, sanguinolenta, ciclos
irregulares, spotting, sangramento pós-coito, dor em baixo
ventre, anemia, dor lombar, hematúria, alterações
miccionais, alterações do hábito intestinal, dor em coluna
lombar e bacia
HPV → Infecção sexualmente transmissível que comporta-se de maneira transitória na maioria
dos casos com resolução espontânea em mais de 80% dos infectados dentro de 1 a 2
anos principalmente em adolescentes e adultos jovens
- O HPV é um vírus intracelular capaz de acelerar a velocidade das mitoses
celulares, o que aumenta a chance de desenvolvimento de atipias celulares.
Subtipos → Existem muitos soros e dependendo o tipo há mais possibilidade
de gerar CA de colo
- HPV + oncogênico: sorotipos 16 e 18
- Sorotipo 16 → CA epidermóide, escamoso ou espinocelular
(+ comum)
- Sorotipo 18 → Adenocarcinoma, câncer de epitélio glandular
(+ raro)
- Sorotipos de baixo potencial oncogênico, mas que não
evoluem para câncer → geram condiloma → 6 e 11
Lesões 1. Condilomas
2. NIC
3. NIV (neoplasias intra epiteliais vulvares)
4. NIVA (neoplasias intra epiteliais vaginais)
Vacina → Vacinas (de VLPs) → vacina de partícula semelhante ao vírus
(não é vírus vivo)
- Bivalentes 16/18
- Quadrivalentes 6/11/16/18 (SUS)
- Esquema do MS:
● Quadrivalente em 2 doses: 0 e 6 meses após a 1
dose
● Meninas 9 a 14 anos
● Meninos 11 a 14 anos
● HIV + → 9 a 26 anos (3 doses 0-2-6 meses)
Mecanismo de
ação dos vírus
HPV
→ Ao ter contato com microfissuras na pele ou mucosas pode;
1. Acionar o sistema imunológico através de macrófagos ou
linfócitos natural killer, que podem eliminá-lo não
estimulando a memória imunológica
2. Vírus aciona a imunidade nata através de linfócitos e
plasmócitos, formando memória imunológica. O tempo de
exposição é mais longo e depende de vários fatores para o
clearance acontecer, forma epssomal.
3. O HPV estabelece seu papel oncogênico quando interage
com fatores celulares dando início a transição dos genes
virais E6 e E7 → Perde a forma epssomal e se entrega ao
DNA da célula
Condiloma
acuminado
Tipos de
condilomas
- vaginal
- vulvar
- peniano
- anal
- labial
- língua
- orofaringe
→ Tratamento
1. Cautério/laser → ideal nas lesões extensas
2. Terapia cito-destrutivas
● Podofilotoxina
● Resina de Podophyllum
● Ácido tricloroacético
- Arde e é ideal para lesões menores. Preciso de mais de 1 dose,
semanalmente
- Pode usar até em gestantes
- Feito no ambulatório pela médico
3. Imunomoduladores
- Uso domiciliar
CA de colo
uterino
Fatores de risco - Principal → HPV
- deficiência de vitamina A
- tabagista
Anamnese +
exame físico
→ Sintomatologia em casos avançados: dor, corrimento, sangue…
1. Inspeção da vulva, vagina e colo: presença de lesões ou
tumores (condiloma, pólipos, papilomas). importante lembrar
que o espéculo deve ser mobilizado pois ele pode ocultar
lesões
2. Toque vaginal: procurar por espessamentos ou
irregularidades nas paredes vaginais. Toque bimanual para
avaliação do útero
3. Toque retal: é o exame clínico mais importante na avaliação
de infiltrados para paramétrios.
Diagnóstico - Citologia oncótica
- Tipagem HPV
- Visualização direta com ácido acético 2-5%
- Colposcopia
- Biópsia
● cone propedêutico
● curetagem endocervical
- Histologia
Rastreio de CA de
colo
COLPOCITOLOGIA (Papanicolau) = citologia oncótica
- método de rastreamento mais difundido
- utiliza-se uma espátula de ayre e uma cytobrush →
confecção de esfregaço ectocervical
- necessário a presença de células da JEC e endocervicais
- o laudo é baseado no sistema bethesda 2011
1. Quando colher ?
- 1x/ano. após 2 negativos e a partir daí é a cada 3 anos
- Entre 25 - 64 anos, após a sexarca (início da vida sexual) →
recomendação do MS
- Situações especiais:
● gestante colhe normalmente
● HIV + faz de 6/6 meses no 1º ano (a partir da
sexarca) e depois se normal pode ser anualmente,
caso o CD4 < 200 manter 6/6 m
● Virgem não colhe até iniciar vida sexual
2. Como colher?
- Coleta ectocervical e endocervical
OBS.: mulher que realizou histerectomia precisa fazer
colpocitologia?
- Se a histerectomia for por doença benigna e os exames
anteriores forem negativos → não necessita de rastreio
- Histerectomia subtotal mantém colo então precisa continuar
colhendo
3. Como conduzir ? a partir da avaliação do sistema
bethesda 2001
- LIE-BG (LSIL) → Lesão intraepitelial escamosa de baixo
grau
● repetir → 6m (> 25 anos) ou 3 anos (< 25 anos)
● se na repetição vier o mesmo (>25a)→ colposcopia
● = NIC I / displasia leve/ abrange a lesão pelo HPV
- ASC-US → atipia escamosa celular de caráter
indeterminado , possivelmente não neoplásica
● inflamação ou atrofia
● repetir → (<25 anos) 3 anos ou (>25 - 29) 1 ano ou
(>30 anos) 6 meses
● se na repetição vier o mesmo (>25a) → colposcopia
- ASC-H → atipia escamosa de alto risco
● colposcopia
- AGC (AGUS) → atipia glandular cervical
● colposcopia avaliando o canal
● > 35 anos → MS recomenda avaliar endométrio →
USG
- LIE-AG (HSIL) → Lesão intraepitelial escamosa de alto grau
● O que antigamente chamavam de NIC I ou NIC III
- AOI (atipia de origem indefinida) → colposcopia
OBS.:HIV + c/ LIE-BG ou ASC-US → colposcopia
OBS.: colposcopia = biópsia
COLPOSCOPIA - É um método propedêutico usado para visualização direta
do colo uterino com lente de aumento e reações tintoriais
que permitem a identificação e caracterização de lesões
dentro e fora da zona de transição
- O exame permite avaliar:
● fotografia
● aspecto e extensão das lesões
● direcionamento do local mais indicado para realizar a
biópsia
1. Ácido acético 2% → marcador de atividade proteica
- área acetobranca = área suspeita → biópsia
- epitélio alterado possuem mais proteínas
citoplasmáticas devido o processo mitótico anormal
2. Teste de Schiller (lugol) → cora área com muito glicogênio
→ área com epitélio escamoso saudável
- Teste de schiller positivo e iodo negativo = suspeita
→ biópsia
- endocérvice normalmente não cora com lugol
A B C
A) Colo evidenciado com lesão
B) Com ácido acético evidenciando área acetobranca
C) Com lugol mostrando área de iodo negativo → região
amarela que não corou com o lugol
Iodo positivo
OBS.: na gestante a biópsia só é feita na suspeita de invasão
→ Qual achado colposcópico é mais suspeito de CA de colo ? Vaso atípico
- esse achado indica biópsia até em gestante
→ Colposcopia insatisfatória = não visualização da JEC
- abrir + o espéculo para visualizar a JEC
- espéculo endocervical
- uso de estrogênio tópico e remarcar para realizar novamente depois
OBS.: paciente menopausada tem uma interiorização da JEC
→ Como avaliar canal ? (ex.: AGC)
- escovado endocervical (cytobrush)
- curetagem cervical
BIÓPSIA → O diagnóstico final das neoplasias é dado pelo histopatológico
são orientadas pela colposcopia
Resultado da
biópsia
1. Lesões intra epiteliais (NIC)
- NIC I → acompanhar por 2 anos, se manter o padrão de NIC
I realizar crioterapia ou cauterização
- NIC II, NIC III, carcinoma in situ → EZT = exérese da zona
de transformação
● Tipo I, Tipo II ou Tipo III dependendo da localização
da zona de transição
● EZT 3 = cone → fazer em caso de suspeita de
invasão, não vê o limite da lesão ou não em casos de
JEC não visível (colposcopia insatisfatória)
OBS.: no caso do carcinoma in situ, se não for identificado
nenhuma área invasora e for apenas o carcinoma in situ → a
própria conização já é o tratamento
COLPOCITOLOGIA = RASTREIO
COLPOSCOPIA = DIAGNÓSTICO
Estadiamento
(2018)
→ O estadiamento é clínico e define o tratamento
- o tratamento pode ser 3 opção: cone, histerectomia (HT) e
quimiorradioterapia
- Histerectomia tipo I: retirada de todo tecido cervical,
preservando paramétrios, uterossacros, vagina
- Histerectomia tipo II: retirada de parte dos paramétrios,
uterossacros, linfadenectomia pélvica e sistêmica
- Histerectomia tipo III = Wertheim-meigs:retirada de
paramétrios, uterossacros, linfadenectomia pélvica e
sistêmica
Estágio 0 → Carcinoma in situ
- Cone é terapêutico
Estágio I → restrito ao colo
- IA1: microinvasão < 3mm → HT TIPO 1 OU CONE (gesta)
- IA2: microinvasão > 3 - 5 mm → HT TIPO 2 +
linfadenectomia pélvica
- IB1: > ou = 5mm - 2 cm → HT TIPO 3 (Wertheim-Meigs)
- IB2: > ou = 2cm a 4 cm → HT TIPO 3 (Wertheim-Meigs)
- IB3: > ou = 4 cm → quimioterapia → HT TIPO 3
(Wertheim-Meigs) ou quimiorradioterapia
Estágio II
→ IIA: parte superior da vagina
- IIA1: < 4 cm → HT TIPO 3 (Wertheim-Meigs) ou
quimiorradioterapia
- IIA2: > ou = 4 cm → a partir daqui não é cirúrgico =
quimiorradioterapia
→ IIB: invade paramétrio → avalia através do toque retal →
quimioterapia
Estágio III
- IIIA: ⅓ inferior da vagina → quimiorradioterapia
- IIIB: parede pélvica / hidronefrose → quimiorradioterapia
- IIIC: linfonodo pélvico(1) ou para-aórtico (2) →
quimiorradioterapia
Estágio IV
- IVA: bexiga e reto → quimiorradioterapia
- IVB: metástase à distância → demora a ter →
quimiorradioterapia
Exames
complementares
1. Raio X tórax – estádios III e IV
2. Uretrocistoscopia – estádio II ...
3. Retossigmoidoscopia – estádio II c/ sintoma ...
4. US abdominal total/pélvico – estádio IB1 ...
5. TC abdomino/pélvica – casos avançados – avaliar
paramétrios, retroperitônio e ap. urinário
6. RNM – semelhante a TC, custo proibitivo
7. Cintilografia óssea, TC cerebral, etc – conforme suspeita
metástases à distância
Seguimento 1º ANO:
- exame especular + toque vaginal/retal → trimestral
- colpo + citologia → trimestral
- US abdominal total e transvaginal → 6 e 12 meses
- raio X de tórax → 12 meses
- Hemograma → se suspeita de anemia
2º ao 5º ANO:
- consultas semestrais
- colpo + citologia → semestral
- toque vaginal e retal → semestral
- US abdominal total e transvaginal → anual
- Raio X de tórax → anual
APÓS 5º ANO:
- consultas e exames anuais