Paracoccidioidomicose e Leishmaniose

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PLECT
	Paracoccidioidomicose
É uma micose profunda
Agente
· Paracoccidioides brasiliensis
Forma pulmonar 
pouco diagnosticada, correspondendo a um quadro respiratório agudo com infiltrado pulmonar e adenopatia hilar
geralmente é autolimitado.
Forma crônica
· idade > 40 anos
· acometimento pulmonar + lesões cutaneomucosas
· predominam lesões gengivais e de toda a orofaringe.
· Lesões ulceradas e vegetantes / estomatite moriforme (pontos hemorrágico)
· Com o tempo, as lesões tornam-se vegetantes levando a deformações nos lábios, laringe (c/ disfonia) e raramente traqueal (podendo indicar traqueostomia).
· Lesões da pele ocorrem por disseminação hematogênica do fungo, e a face é o local mais acometido.
· Há acometimento de linfonodos regionais
· Lesões acompanhadas de lesões pulmonares, linfonodomegalia e lesões de outros órgãos, mesmo que subclinicamente.
Diagnóstico
É feito com o isolamento do fungo dos tecidos.
· Exame direto (de pus e secreções)
· Cultura
· Exame histopatológico
· Testes imunológicos: IgG e IgM anti-P
Tratamento
➤ Duração de 6-12 meses. Se melhora clínico-sorológica, interrompe. 
➤ Acompanhar pct por 2 anos com exames clínicos, radiológicos e sorológicos após o tratamento.
Sulfametoxazol + trimetoprima
· ataque, 2 meses: sulfametoxazol 2.400 mg e trimetoprima 480 mg/dia, e
· depois manutenção reduzindo a dose para: sulfametoxazol 1.600 mg e trimetoprima 320 mg/dia por 22 meses;
Itraconazol (droga de escolha na maioria dos casos)
· dose de ataque de 200 mg/dia por 1-2 meses e
· manutenção com 100 mg/dia;
Sulfametoxazol + trimetoprima
· dose de ataque de 800/160 mg de 8/8h p/ 4 sem. 
· seguido de 800/160 mg de 12/12h;
	Leishmaniose tegumentar
Agente 
· Leishmania braziliensis / guyanensi / amazonensis (difusa) 
Transmissão vetorial
· flebotomíneos (Lutzomyia) = mosquito palha
· Reservatório: animais (cachorro pode ser)
· Incubação: 1 - 3 meses
➤ Promastigota é a forma encontrada no tubo digestivo do mosquito
➤ Amastigota é a forma encontrada no interior dos leucócitos mononucleares (monócitos e macrófagos)
Epidemiologia e ciclo evolutivo
· Antes era uma doença de florestas, mas agora há focos em zonas rurais e regiões periurbanas (desmatamento)
· No Brasil há mais casos na região norte, centro-oeste e nordeste (nessa ordem).
1. Promastigotas estão nas glândulas salivares da fêmea e 
2. São inoculados na pele.
3. Penetram nos macrófagos e monócitos da derme / hipoderme, perdem o flagelo e viram amastigota
4. liberam um grande número de parasitos para infectar outras células. 
5. Os monócitos carreiam a Leishmania pela corrente sanguínea, disseminando a infecção para outros tecidos (como as mucosas).
Manifestações clínicas
➤ Classificada em duas formas: 
1. cutânea
2. mucosa (ou mucocutânea). 
➤ A forma cutânea pode ser ainda dividida em:
1. ocalizada
2. disseminada (múltiplas lesões, até 2% dos casos)
3. recidivante (ativação da lesão nas bordas e de resposta terapêutica inferior)
4. difusa (rara e grave, com a presença de anergia e deficiência na resposta imune celular a antígenos de Leishmania). 
· lesão infiltrativa (parece H. Virchowiana)
· Reação de Montenegro negativa
➤ A forma mucosa é secundária à lesão cutânea (história de evolução crônica e curada sem tto ou com tto
inadequado).
➤ Período de incubação de 1-3 meses
Lesão inicial
· pápula eritematosa no local de inoculação, que vira vira uma lesão papulocrostosa, papulovesiculosa ou papulopustulosa
Lesão típica
· úlcera indolor, borda elevada, “em moldura”
· dias ou semanas depois
· centro granulado de cor vermelho vivo e c/ secreção serosa.
Lesões vegetantes
· podem evoluir para cicatrização espontânea ou para a formação de placas vegetantes, verrucosas que cronificam e crescem lentamente
Lesões mucosas
· 1-2 anos depois da pápula de inoculação.
· geralmente ocorrem por disseminação hematogênica
· Acometem especialmente o nariz, começando com eritema, edema e discreta infiltração no septo nasal, asas do nariz e mucosa, evoluindo com maior infiltração e lesão ulcerovegetante, que pode se estender para as regiões laterais, lábios superiores e inferiores
· orofaringe pode ser acometida com lesões no palato, gengiva, laringe e faringe.
· doença vai destruindo a cartilagem nasal, provocando o desabamento do nariz
Diagnóstico
· Exame direto (raspado da lesão)
· Histopatológico
· Cultura (NNN) (positiva em 40% dos casos)
· Sorologia (sensi de 75%)
· Molecular (PCR)
· Teste Intradérmico de Montenegro (IRDM)
· exceto na difusa
· inoculação de 0,1-0,3 ml de uma solução de promastigotas mortas no antebraço.
· surgimento de pápula > 5 mm de diâmetro indica teste +
· sensi quase 100% em imunocompetentes
· curados mantém +, tempo indeterminado
Tratamento
➤ Antimonial pentavalente (escolha)
· acompanhar com ECG (pode alongar intervalo QT Torsades des Pointes)
· 15 mg/kg/dia (formas cutâneas puras)
· 20 mg/kg/dia (formas cutâneo-mucosas), IM ou IV (correr lentamente), por 10-30 dias.
· Não fazer em gestantes e HIV.
➤ Anfotericina B
· 1-4 mg/Hg/dia, IV
· diariamente até completar 1 a 1,5g de dose total
· 1ª escolha para coinfecção c/ HIV
➤ Isotionato de pentamidina
· 4 mg/Kg/dia, em dias alternados IV ou IM
· 3 a 10 aplicações
· Pode usar em coinfecção c/ HIV
➤ Eletrocirurgia, criocirurgia e cirurgia corretiva podem ser adjuvantes (casos mais graves e c/ destruição nasal)
	Esporotricose
Agente
· Sporothrix schenckii (inoculação: jardineiro / gatos)
Epidemiologia
· homem, outros animais como gatos, cachorros, ratos, cavalos e papagaios.
· fazendeiros, jardineiros, feirantes e outros
· mordedura e arranhadura de gatos
Diagnóstico
· isolamento do fungo a partir de um fragmento do tecido ou do exsudato da lesão.
· Esses materiais são cultivados em ágar Sabouraud e num intervalo de 5 a 21 dias observamos o crescimento do fungo
· Exame histopatólogico:
· observa-se a formação de granuloma na derme.
· depósito de AC ao redor das estruturas fúngicas = corpúsculo asteroide
Forma cutâneolinfática (70%)
· Mais comum
· nódulo ulcerativo + linfangite em rosário
· Pode haver ulceração nos nódulos com eliminação de material purulento. 
· Mais comumente nas áreas expostas: membros superiores e inferiores (adultos) e face (crianças).
Diagnóstico
· cultura, aglutinação, esporotriquina
Tratamento
· iodeto de potássio VO
· 5 gotas de 8h/8h c/ refeições
· aumentar diariamente 1 gota, até 20
· itraconazol
· 100-200 mg/dia
Forma cutâneo localizada
· Lesão papulosa ou nodulosa que evolui c/ ulceração e eliminação de exsudato purulento
· Ocorre mais amiúde na face, pode acontecer na mucosa orofaríngea.
· NÃO há linfangite, permanecendo localizada, crescimento centrífugo, por continuidade e limitado
Tratamento
· igual ao da cutâneolinfática
Forma disseminada / extracutânea
· pacientes imunossuprimidos
Tratamento
· deve ser mantido até 1 mês após a cura clínica
· itraconazol
· 200-400 mg/dia
· anfotericina B
· casos mais graves
· infusão venosa lenta de 3-5 mg/kg/dia
	Cromomicose
(cromoblastomicose)
Etiologia e epidemiologia
➤ Fonsecaea pedrosoi considerado o principal no Brasil
➤ Cladosporium carrionii, principal no semiárido
· Fungos presentes no solo, vegetais e produtos vegetais em decomposição. 
· Para que ocorra a doença é necessária a inoculação transcutânea direta, geralmente de forma traumática, não havendo transmissão inter-humana. 
· Mais comum na zona rural e em profissionais que trabalham com o solo e com plantas.
Manifestação clínica
· pápula verrucosa que cresce por continuidade na pele evoluindo continuamente para uma placa verrucosa, com pontos enegrecidos.
· Os ptos enegrecidos são ricos em parasitas (colhe material p/ cultura neles)
· Lesões oligo/assintomáticas, exceto quando há infecção bacteriana secundária (prurido)
Locais mais comuns
· extremidades de membros inferiores
Diagnóstico
Através do isolamento e identificação do fungo a partir da crosta, fragmento de tecido ou exsudato.
· Exame direto
· Cultura em ágar Sabouraud
· Exame histopatológico
Tratamento
Não tem boa resposta às drogas antifúngicas.
Nas formas localizadas· medidas cirúrgicas (crioterapia com N líquido, exérese cirúrgica, eletrocirurgia, laser de CO2)
· associar itraconazol 200-400 mg/dia
Nas formas extensas
· itraconazol 200 mg/dia (18meses) + fluorocitosina 150 mg/kg/dia ou 
· anfotericina B.
	Tuberculose cutânea
Agente
➤ causada pelas micobactérias do complexo que contém os agentes Mycobacterium tuberculosis (principal), M. bovis, bacilo BCG e M. africanum (somente na
Lesões
➤ lesões são de fundo granulomatoso, com necrose caseosa (granuloma caseoso).
Lúpus vulgar
➤ forma crônica da TB cutânea
ocorrendo mais em adultos PPD reatores, como um tipo de TB pós-primária por disseminação de um foco tuberculoso interno, por via linfática, hematogênica ou contiguidade.
➤ lesões se localizam preferencialmente na face, acometendo a região malar (daí o nome “lúpus vulgar”), dorso do nariz, mento e pavilhão auricular, embora possa surgir nos membros e no tronco
➤ principal característica do lúpus vulgar: pela vitropressão, obtém-se à inspeção uma cor
amarelada tipo “geleia de maçã”.
Tuberculose verrucosa
➤ forma de TB cutânea por inoculação, mas de um indivíduo que já havia sido previamente sensibilizado
pelo bacilo (PPD reator).
➤ fazendeiros ou açougueiros, pela inoculação do M. bovis e indivíduos que trabalhavam com o bacilo da tuberculose no laboratório.
➤ Lesões papulares iniciais evoluem lentamente para placas verrucosas excêntricas, podendo ocorrer atrofia central. Predominam no dorso das mãos, dedos ou pés.
Escrofuloderma
➤ forma mais comum
➤ Resulta da invasão bacilar por
contiguidade de lesões do tipo linfadenite (escrófula), TB ósseo ou articular, ou ainda TB do epidídimo. 
➤ As lesões localizam-se na região submandibular, cervical e/ou supraclavicular. 
➤ Aparecem nódulos subcutâneos eritematosos ou eritematocrostosos que fistulizam material caseoso ou purulento
Cancro tuberculoso
➤ TB primária de inoculação. 
➤ Após 3-4 semanas do evento, surge uma pápula ou nódulo inflamatório que evolui para ulceração e que tende a se cronificar.
➤ mais comum nas mãos e dedos ou na cavidade oral
Reação à BCG
1. erupções exantemáticas, eczematosas ou eritema nodoso por hipersensibilidade; 
2. lúpus vulgar; 
3. fenômeno de Koch (reação local exacerbada, aumentando a úlcera e inflamando os linfonodos axilares); 
4. escrofulodermia; 
5. abscesso subcutâneo; 
6. linfadenite regional exagerada.
BRUNO REIS DE MOURA - UFPE CAA