Rastreamento de CA de colo uterino e HPV

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Gustavo Moreno
AULA 24: Rastreamento de CA de colo uterino e HPV:
Colo uterino:
Endocérvice → epitélio glandular (prod. de muco)
Ectocérvice → epitélio escamoso
Metaplasia – tecido de transformação (JEC)***
(epitélio glandular se transformando num epitélio escamoso)
JEC → maior probabilidade de neoplasias (epitélio de mudança – constante inflamação)
Rotina de rastreamento:
Diretrizes do ministério da saúde
Rastreamento:
25-64 anos
Após 2 anuais negativos: coletar de 3 em 3 anos
Situações especiais:
Virgem – não precisa coletar
Relação homoafetiva – precisa coletar (HPV pode ser transmitida pelo atrito)
Histerectomizadas (por causa benigna não precisar fazer mais a coleta, no caso maligno – CA – contínua acompanhamento, com a coleta do fundo do saco)
Imunossuprimidas:
Semestre no 1 ano e após anualmente 
HIV com CD4 <200 – coletar semestralmente
Por que não rastrear antes dos 25 anos?
HPV – início aos 15 anos
NIC – início próximo aos 30 anos
Câncer – pico perto aos 35 anos de idade
Incidência:
Desprezível
Sobre Diagnósticos
Regressão das lesões é maior
Guidelines – ACOG
	População
	Recomendação
	USPSTF – grade de recomendação
	Menores de 21 anos
	Sem rastreio
	D
	21-29 anos
	Citologia a cada 3 anos
	A
	30 - 65 anos
	Qualquer um dos seguintes:
–Citologia a cada 3 anos
–Teste primário de hrHPV aprovado pela FDA a cada 5 anos
–Avaliação de custo (teste hrHPV e citologia) a cada 5 anos
	A
	> 65 anos
	Sem rastreamento após resultados de triagem anteriores negativos adequados
	D
	Histerectomia com remoção do colo do útero
	Nenhum rastreamento em individuos que não tem histórico de lesões pré-cancerosas cervicais de alto grau ou CA cervical
	D
Sistema particular: (Captura híbrida)
Qualquer tipo de HPV ⇒
→ Não detectado - → teste de HPV em 5 anos
→ Detectado + → citologia ⇒
→ Negativo → teste de HPV em 1 ano
→ Anormal → colposcopia ⇒
→ Anormal → biópsia ou excisão
→Negativo ⇒
→ Avaliação da vagina e canal → se cito HSIL+
→ Se cito ASC-US/LSIL → teste de HPV em 1 ano
Como coletar o exame de citologia?
Materiais
Adequabilidade do exame:
Células metaplásicas, escamosas e glandulares
Amostra satisfatória porém não demonstrar a JEC → repetir em 1 ano
Amostra insatisfatória → repetir exame
Citopatológico do colo:
Primária
Secundária
Terciária
Papiloma vírus humano – HPV
IST – mais comum** → 18 a 59 anos prevalência de 42,5% (EUA)
70 a 80% indivíduos sexualmente ativos
Brasil → 16 a 25 anos
Prevalência 54,5% em mulheres e 52,8% em homens
Envolvimento no desenvolvimento do CA de colo uterino em 99,7% dos casos**
Alta prevalência das infecções → apenas 1% desenvolvem CA cervical
70% o vírus regride espontaneamente em 1 ano
91% em 2 anos
.Quantidade de parceiros ⇒ risco de se infectar pelo HPV
Início da atividade sexual precoce, uso de contraceptivos hormonais, paridade e tabagismo ⇒ persistência da infecção viral
Persistência dos HPVs de alto risco → desenvolvimento, manutenção e progressão das lesões intraepiteliais escamosas para CA no trato genital inferior.
100 subtipos virais humanos:
40 região anogenital
20 oncogênico
Baixo risco → 6, 11, 26,30,40,42,43,44,54,70,73
Alto risco → 16, 18, 31, 35, 39,45,50,52,53,55,56,58,59,64,68
Período de incubação HPV → Condiloma acuminado (3 semanas a 8 meses)
90% não tem manifestação clínica
Maioria ⇒ infecção latente* (não tem replicação do DNA viral ativamente)
Número de cópias do HPV se mantém estável pois a replicação ocorre paralelamente com a divisão celular
HPV – métodos diagnósticos:
Forma clínica – acuminadas, papilomatosas ou papilares
Forma subclínica:
Citologia
Colposcopia
Selecionar o local mais adequado para a biópsia
Limar colo com SF 0,9% e avaliação com filtro verde para estuda a arquitetura vascular
Avaliação após aplicação do ácido acético a 3%
Avaliação após aplicação de iodo – teste de Schiller
Forma latente – teste de captura híbrida(pesquisa específica do vírus)
Obs – papanicolau → negativo (não significa que não tenha infecção de HPV)
HPV – Tratamento:
Atuar sobre as lesões no sentido de estimular o sistema imunológico e prevenir a transmissão
Tratamento contra as condições causadas pelo HPV e não contra o vírus**
Morfologia, tamanho, número e local anatômico das lesões
ATA – Ácido tricloroacético (80-90%)****
Pele e mucosa aplicado pelo médico **
1 a 2 aplicação por semana
Pode ser usado em gestantes
“corroe”
Podofilotoxina:
Extrato de planta com atividade antimitótica que inibe a metáfase da divisão celular
Creme a 0,15% ou solução diluída a 0,5%
Pode Ser aplicado pelo próprio paciente
Restrito a pele**
2x ao dia por 3 dias com pausa de 4 dias
5-Fluorouracila (5-FU)
Efeitos colaterais
Uso bastante restrito
Pouco usado:
Imiquimode:
Induz a formação de alfainterferona endógena e outras citocinas
Creme a 5% em região de pele 
3x por semana por até 16 semanas
Pouco usado
Ablativo
Eletrocirurgia
Crioterapia – destruição térmica induzida por baixas temperaturas
Cirurgia a laser
Excisional
Eletroexcisão – corte e coagulação por meio de um eletrodo com alça
Imunoterapia – interferons e retinóides
Vacinação HPV:
80% População sexualmente ativa
Segunda / quinta década de vida
Maior relação de causa e efeito entre um agente e CA em humanos
1 em cada 10 mulheres é contaminada no primeiro contato sexual
Após 3 anos – 46% já terão adquirido o vírus
História natural HPV:
	Transmissão
	HPV penetra no epitélio (microfissuras) ou colo uterino – atinge células das camadas mais profundas
Pode permanecer latente ou ascender às camadas superficiais
	Atuação
	Formas de atuação: epissomal (produzir cópias virais) ou integrada ao DNA do hospedeiro (processo de oncogênese)
Lesões intraepiteliais escamosas
	Evolução
	Alta taxa de remissão espontânea em até 2 anos
Infecção natural não cursa com viremia → não estimula a produção de anticorpos
Vacinação HPV:
Partículas semelhantes ao capsídeo viral (desprovidas de material genético DNA – não causam doença)
Produção de anticorpos contra o capsídeo viral
Capacidade de inativar o HPV
Uma vez que o HPV adentra a célula (infecção) – mecanismo de proteção da vacina não ocorre
Eficácia máxima → antes do risco de infecção***
Proteção nas mulheres que já iniciaram vida sexual e naquelas tratadas por lesões pelo HPV
Infecção natural não leva a produção de anticorpos suficientes ou duradouros
Duas vacinas (BR):
Tetravalente – 6,11,16,18(gardasil)
Vacina contra hpv ONCOGÊNICO 16 e 18 (Cervarix)
2014 FDA 9-valente – 31,33,45,52 e 58 (aprovada pela anvisa mas aguarda licenciamento)
Altamente imunogênicas – diminuem incidência, prevalência e a persistência viral
Mulheres sexualmente ativas e mulheres que já tiveram infecção não tem contraindicação
Tratamento das lesões HPV-induzidas associada a vacinação → redução na recorrência
Implementação no PNI – Vacina quadrivalente (março 2014)
Quadro do programa oficial de vacinação contra HPV do programa nacional de imunização (PNI) de acordo com gênero, para o periodo de 201 - 2020: