Anomalias Congênitas e Teratogênicos

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Pediatria
Anomalias congênitas 
Toda alteração funcional ou estrutural do desenvolvimento fetal cujas origem ocorre antes do nascimento 
Possíveis causas: 
15 – 25% Genética
8 – 12% Ambientais 
20 – 25% Ambientais e genéticas 
40 – 60 % Origem desconhecida 
Classificadas: 
Maiores: Graves alterações anatômicas, estéticas e funcionais, podendo levar a morte 
Menores: Fenótipos que sobrepõem ao normal 
Anomalias estruturais: 4 categorias 
Malformações: Defeito intrínseco tecidual (origem do desenvolvimento do tecido ou órgão afetado 
Ruptura: Destruição ou alteração de estruturas já formadas e normais 
Deformação: alteração de forma, contorno ou posição de um órgão, ex pé torto congênito 
Displasia: Organização anormal das células nos tecidos levando a alterações morfológicas, ex: rim policístico 
Substância teratogênica 
Qualquer substância, agente físico ou organismo que presente durante a vida embrionária ou fetal, produz uma alteração na estrutura ou função na descendência 
Ex: Talidomida, medicamento usado para tratar hanseníase. Anomalias fetais ocorrem principalmente entre 35 – 45 dias após o último período menstrual 
Depende: período de exposição, tipo de agente exposto, duração da exposição, dose exposta
Princípios básicos de teratologia 
1- Levasse em consideração o estágio de desenvolvimento do concepto: 2° primeira semana (Efeito tudo ou nada); 3° a 8° semana (é o mais crítico com relação as malformações) 
2- Relação entre dose e efeito: Nenhum efeito, efeitos funcionais, morte do concepto
3- Genótipo materno fetal: A heterogeneidade mãe-filho pode aumentar ou reduzir a resistência do agente 
4- Os mecanismos patogênicos específicos atuam sobre agentes específicos 
A identificação de substâncias patogênicas ocorre: 
Estudo de caso-controle
Estudo Coorte 
Forma de transmissão materno fetal 
Via ascendente: Através do canal vaginal 
Hematogênica: Através do aporte sanguíneo placentário 
Aleitamento materno 
Tipos e consequências de teratogênicos
Radiação
A emissão de energia sob forma de partícula radioativa acelera a alta velocidade ou sob forma de partícula eletromagnética 
2 tipos: 
Não ionizantes: não possuem energia para mudar a molécula 
Ionizante: possuem energia para mudar a molécula; causa lesão 
Efeitos: Teratogênicos (variados); Carcinogênicos (Causa câncer) 
OBS: Não se recomenda Raio X para gestante, só em caso bem específicos 
Diabetes Mielitos gestacional 
Ocorre: Quando existe intolerância a carboidratos, resultando em hiperglicemia, com início ou diagnóstico durante a gestação 
Ocasionado:
Aumento de hormônios contrarreguladores de insulina 
Aumento do estresse fisiológico imposto pela gravidez 
Associação de fatores predeterminantes (genéticos e ambientais)
Consequências ao embrião: Hipóxia do embrião, produção de radicais superóxidos mitocondriais, diminuição da atividade de antioxidante, aumento das vias apoptóticas
Síndrome alcoolismo fetal (SAF)
Transtorno do nascimento em consequência do consumo de álcool durante a gestação; efeitos varia conforme a exposição (1°mês:Aberraão cromossômica, malformações e dimorfismo); (2° e 3° mês: Aumento de aborto espontâneo, lesão nos tecidos do sistema nervoso, complicações no parto.
Zika Vírus 
Rubéola Congênita 
Sífilis congênitas 
Crescimento intrauterino 
 Mede da pube até o fundo do útero
 Abarriga deve crescer 1 cm por semana, ou seja, 4 cm por mês
Ultrassonografia; usado para medir cabeça, abdome fêmur do bebê, também pode ser usado para ver o líquido amniótico (baixa quantidade: retardo no crescimento intrauterino)
Avaliação de dopplerfluxométrica : Técnica que mede q quantidade e velocidade do fluxo sanguíneo 
Retardo no crescimento intrauterino: 
A restrição de crescimento intra-uterino tem várias causas diferentes. Uma causa comum é a insuficiência placentária. Uma vez que a placenta é o tecido que une a mãe e o feto, ela transporta oxigênio e nutrientes para o bebê e permite também a passagem de resíduos do bebê para a circulação da mãe.
A RCIU também pode ocorrer como resultado de certos problemas de saúde na mãe, como:
· Diabetes avançado
· Pressão alta ou doença cardíaca
· Infecções como rubéola, citomegalovírus, toxoplasmose e sífilis
· Doença renal ou doença pulmonar
· Desnutrição ou anemia
· Anemia falciforme
· Fumar, beber álcool ou abusar de drogas
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CONDIÇÃO AO NASCER
Influência: Idade materna, estilo de vida, alimentação, condições ambientais, hábitos, assistência pré-natal, doença materna, tipo de parto, gestações anteriores.
 Classificação segundo a idade gestacional 
< 28 semanas Prematuridade extrema 
28 – 30 semanas Prematuridade grave 
31 – 33 semanas Prematuridade moderada 
34 - 36 semanas Prematuridade tardia
37 – 41 semanas A termo 
>42 semanas pós-termo 
 Classificação segundo o peso ao nascer (PN) 
< 1000g RN de extremo baixo peso (RNEBP) 
1000 – 1499 RN de muito baixo peso (RNMBP) 
1500 – 2499g RN de baixo peso (RNBP) 
>2500 – 3999 Normal ( M: 3300 e H: 3500)
≥ 4000g RN com macrossomia 
Percentil (Escala varia de 0 a 100), foi substituído pelo Escore Z (Escala varias de -3 a +3)
< percentil 10 RN pequeno para IG – PIG 
Percentil 10 a 90 RN adequado para IG – AIG 
> percentil 90 RN grande para IG – GIG 
Escala de Apgar
Funciona como se fosse uma “prova”, feita no primeiro e no quinto minuto de existência, que avalia cinco itens do exame físico do recém-nascido: freqüência cardíaca, esforço respiratório, tônus muscular, irritabilidade reflexa e cor da pele. Cada um dos parâmetros recebe nota 0, 1 ou 2. Como são cinco, a nota final pode ser dez. Uma nota de 8 a 10, presente em cerca de 90% dos recém-nascidos, significa que o bebê nasceu em ótimas condições. Uma nota 7 significa que o bebê teve uma dificuldade leve. De 4 a 6, traduz uma dificuldade de grau moderado, e de 0 a 3 uma dificuldade de ordem grave. É normal que, na avaliação do primeiro minuto, a nota seja um ou dois pontos mais baixa do que a registrada no quinto minuto. Se no quinto minuto de vida se obter um Apgar menor do que sete, os médicos vão continuar calculando o índice de 5 em 5 minutos, até os 20 minutos.
Perda de Peso 
O peso está diretamente relacionado com a gestação e as condições maternas. Nos primeiros cinco dias de vida, o neonato perde de 5 a 10 por cento do seu peso de nascimento, e isso é considerado perda ponderal fisiológica.
Essa perda é normal e decorre: 
• da eliminação de fezes e urina; 
• do ato de respirar e transpirar; 
• do esforço para sugar. 
A recuperação do peso de nascimento ocorre entre o 8º e o 15º dias de vida. A média de peso do recém-nascido é de 3.500 gramas para os do sexo masculino e de 3.300 gramas para os do sexo feminino.
Podem perder peso ao nascer:
Expulsão de mecônio. Várias horas após o nascimento, os bebês evacuam pela primeira vez, fenômeno que é conhecido como mecônio. Essa substância é o resultado de todos os elementos que ele ingeriu enquanto estava na barriga e pesa, aproximadamente, 90 gramas.
A urina. Assim como acontece com os adultos, os recém nascidos perdem líquido e peso quando fazem xixi.
Pequenas porções de alimentos. No início, eles não ingerem tantos alimentos assim como faziam através do cordão umbilical. Seu estômago é pequeno e só vai pedir o que eles precisam. Além disso, seu corpo ainda tem que se adaptar a essa nova forma de alimentação.
Os bebês também queimam calorias apenas pelo simples fato de estarem vivos, quando dormem ou se movimentam. Por isso, é normal que o peso total seja influenciado.
OBS: perda de peso pode causa icterícia e aumento da perda de calor, assim como a diminuição da produção de calor 
Icterícia 
Icterícia é uma coloração amarela da pele e/ou olhos, causada por um aumento da bilirrubina na corrente sanguínea. A bilirrubina é uma substância amarela formada quando a hemoglobina (a parte dos glóbulos vermelhos que transporta oxigênio) é decomposta como parte do processo normal de reciclagemde glóbulos vermelhos velhos ou danificados. A bilirrubina é transportada na corrente sanguínea até o fígado e processada de modo a poder ser excretada do fígado como parte da bile (o líquido digestivo que é fabricado pelo fígado). O processamento da bilirrubina no fígado envolve a ligação a outra substância química em um processo chamado de conjugação. A bile é transportada através dos dutos biliares até o início do intestino delgado (duodeno).
· A bilirrubina processada na bile é, portanto, chamada bilirrubina conjugada – causar embranquecimento das fezes (acolia) – pois é sem bilirrubina; e urina mais escura (colúria), pois bilirrubina conjugada é solúvel em água, a concentrando assim.
· A bilirrubina não processada é chamada bilirrubina não conjugada; não solúvel em água.
Causas comuns da icterícia
A icterícia fisiológica ocorre por dois motivos. Primeiro, os glóbulos vermelhos do recém-nascido se decompõem mais rapidamente que em bebês mais velhos, o que resulta em um aumento da produção de bilirrubina. Segundo, o fígado do recém-nascido não amadureceu ainda e não consegue processar a bilirrubina e eliminá-la do organismo de maneira tão eficaz quanto os bebês mais velhos. Quase todos os recém-nascidos têm icterícia fisiológica. Pode ficar até duas semanas, ideal chamar de “Icterícia própria do RN”
A amamentação pode causar icterícia de duas maneiras, que são denominadas
A) A icterícia associada à amamentação se desenvolve nos primeiros dias de vida e normalmente se resolve na primeira semana. Ela ocorre em recém-nascidos que não consomem leite materno suficiente, por exemplo, quando o leite materno ainda não está sendo produzido em quantidade suficiente. Esses recém-nascidos têm menos evacuações e, assim, eliminam menos bilirrubina. À medida que os recém-nascidos continuam a amamentar e a consumir mais leite, a icterícia desaparece por conta própria.
B) A icterícia do leite materno é diferente da icterícia associada à amamentação, pois ela tende a ocorrer mais para o final da primeira semana de vida e pode se resolver até a segunda semana de vida ou persistir por vários meses. A icterícia do leite materno é causada por substâncias no leite materno que interferem com o processo que o fígado segue para eliminar a bilirrubina do organismo.
A decomposição excessiva de glóbulos vermelhos (hemólise) pode sobrecarregar o fígado do recém-nascido com mais bilirrubina do que ele pode processar. Há várias causas para a hemólise, que são classificadas de acordo com o fato de elas serem ou não causadas por uma
· Doença imunológica
· Doença não imunológica
Causas menos comuns de icterícia em recém-nascidos
1. Infecções graves
2. Glândula tireoide com baixa atividade (hipotireoidismo)
3. Hipoatividade da hipófise (hipopituitarismo)
4. Determinadas doenças hereditárias
5. Obstrução do fluxo de bile do fígado
Sinais de alerta
Nos recém-nascidos com icterícia, os seguintes sintomas são motivos de preocupação:
· Icterícia que surge no primeiro dia de vida
· Icterícia em recém-nascidos com mais de duas semanas de vida
· Letargia, alimentação deficiente, irritabilidade e dificuldade em respirar
· Febre
Tratamento 
Quando um distúrbio é identificado, ele será tratado, se possível. A própria concentração elevada de bilirrubina também pode exigir tratamento.
A icterícia fisiológica em geral não exige tratamento e se resolve em uma semana. Se o recém-nascido estiver sendo alimentado com fórmula infantil. Alimentações frequentes elevam a frequência das evacuações e, assim, eliminam mais bilirrubina nas fezes. A icterícia da amamentação também pode ser prevenida ou reduzida aumentando-se a frequência das alimentações. Se o nível de bilirrubina continuar a aumentar, em casos raros pode ser necessário suplementar a alimentação do bebê com fórmula infantil.
Na icterícia do leite materno, as mães podem ser aconselhadas a parar de amamentar por apenas um dia ou dois e oferecer fórmula infantil para o bebê e bombear leite materno regularmente durante essa pausa da amamentação para manter o suprimento de leite no nível adequado. Elas podem então retomar a amamentação assim que as concentrações de bilirrubina do recém-nascido começarem a diminuir
Concentrações elevadas de bilirrubina não conjugada podem ser tratadas com
A) Fototerapia ou “banho de luz”
Esse é o tratamento que costuma ser usado com mais frequência, mas não é eficaz para todos os tipos de hiperbilirrubinemia. A fototerapia utiliza luz forte para transformar a bilirrubina não processada pelo fígado em uma forma que pode ser eliminada rapidamente do organismo pela urina. A fototerapia ajuda e prevenir querníctero (Lesões cerebrais ocasionada devido ao acúmulo de bilirrubina). Para determinar em que medida o tratamento está funcionando, o médico mede periodicamente as concentrações de bilirrubina no sangue. A cor da pele não é um guia confiável.
B) Exsanguineotransfusão
Às vezes, esse tratamento é utilizado quando a concentração de bilirrubina não conjugada é muito elevada e a fototerapia apenas não é suficientemente eficaz. Uma exsanguineotransfusão consegue remover bilirrubina rapidamente da corrente através de troca sanguínea. 
Transição Adaptativa fetal
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Aleitamento materno
Diz-se que uma criança está em AM quando ela recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), independentemente de estar recebendo ou não outros alimentos. O padrão de
AM pode ser assim classificado:
• AM exclusivo (AME): quando a criança recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos;
• AM predominante: quando a criança recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões) e sucos de frutas;
• AM complementado: quando a criança recebe, além do leite materno, alimentos complementares, definidos como qualquer alimento sólido ou semissólido com a finalidade de complementar o leite materno. O termo “suplemento” tem sido utilizado para água, chás e/ou leite de outras espécies;
• AM misto ou parcial: quando a criança recebe, além do leite materno, outros tipos de leite.
Recomendações quanto à duração do AM:
A Organização Mundial da Saúde (OMS), o Ministério da Saúde do Brasil (MS) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomendam AM por 2 anos ou mais, sendo de forma exclusivo nos primeiros 6 meses.
Composição do leite materno 
Apesar da enorme diversidade de alimentos consumidos pelos povos de todo o mundo, o leite materno é surpreendentemente homogêneo quanto à sua composição. Apenas as mulheres com desnutrição grave podem ter o seu leite afetado tanto qualitativa como quantitativamente.
1° dia o leite é chamado de colosso: muita proteína e IgA; pouco lipídio. 
A água contribui com 90% da composição do leite materno 
As gorduras são responsáveis por suprir 50% das necessidades da criança, seu teor aumenta ao longo da mamada, ou seja, final da mamada tem mais energia. 
Os seguintes sinais são indicativos de técnica inadequada
de amamentação: bochechas do bebê encovadas a cada sucção, ruídos da língua, mama aparentando estar esticada ou deformada durante a mamada, mamilos com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas quando o bebê solta a mama e dor durante a amamentação.
Técnicas para uma boa amamentação 
Frequência das mamadas
Sem regularidade quanto ao horário – livre demanda 
Média de AME: 8 – 12 vezes ao dia
Tamanho da mama não tem relação com a produção de leite, só que a criança vai necessitar ser amamentada mais vezes, pois o não tem muito espaço para armazenar o leite. 
Desmame
Desmame natural: Desmama naturalmente, ocorre em diferentes idades (entre 2 a 4 anos), raramente antes de 1 ano
Desmame abrupto: deve ser desencorajado, pois, se a criança não está pronta, ela pode se sentir rejeitada pela mãe, gerando insegurança e, muitas vezes, rebeldia. Na mãe, o desmame abrupto pode precipitar ingurgitamentomamário, estase do leite e mastite, além de tristeza ou depressão, por luto pela perda da amamentação ou por mudanças hormonais.
Alimentacão complementar
Os alimentos complementares devem suprir aproximadamente 200 kcal/dia entre 6 e 8 meses, 300 kcal/dia entre 9 e 11 meses e 550 kcal/dia dos 12 aos 23 meses. A densidade proteica deve ser de 0,7 g/100 kcal dos 5 aos 23 meses. Os lipídios devem assegurar 30 a 45% da energia total. Para garantir a oferta de minerais e vitaminas necessárias ao crescimento, a alimentação complementar deve conter alta densidade desses nutrientes de forma a compensar a pequena quantidade ingerida diariamente.
Conheça os principais benefícios da amamentação
Para as mães
· · Queima calorias
· · Protege contra a osteoporose e os cânceres de mama e útero
· · Evita o surgimento de cancros nas mamas e nos ovários
· · Acelera a recuperação do tamanho normal do útero
· · Aumenta a intimidade com o bebê
Para os bebês
· · Fortalece a imunidade
· · Aumenta a intimidade com a mãe
· · Ajuda no crescimento de prematuros
· · Desenvolve a arcada dentária
· · Auxilia no desenvolvimento cognitivo
· · Combate a anemia
· · Estimula o desenvolvimento da respiração nasal
· · Aumenta a flexibilidade na articulação das estruturas da fala
· · Previne doenças
· · Evita cólicas
· · Reduz os riscos de alergias
· · Auxilia no desenvolvimento cerebral
Consequências da má alimentação
Marasmo ((comum em menores de 12 meses) e Kwashiorkor (Comum em maiores de 2 anos)
Fome oculta: Deficiência de vitaminas e minerais roubam a vitalidade da criança. Percebido geralmente de forma tardia
Sobrepeso: Excesso de peso que pode causa dia betes tipo 2 doença cardiovasculares
Deficiência de vitamina A: Mesmo em caso leves tem comprometimento do sistema imunológico 
Anemia por deficiência de ferro: hemoglobina do sangue está geralmente baixa
Deficiência de iodo: contribui para a mortalidade infantil; geralmente associada a hipertireoidismo 
Obesidade: aumente do tecido adiposo 
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Sistema imunológico da vida intrauterina
Desenvolvimento normal das imunoglobulinas sanguíneas 
A produção de imunoglobulinas fetais já se inicia desde a 10ª semana de gestação, atingindo pico com 26 semanas. A partir de então, cai drasticamente até o nascimento. Isso ocorre devido à baixa exposição intrauterina a antígenos e aos altos níveis de imunoglobulinas maternas transferidas passivamente ao feto. A síntese da imunoglobulina começa antes do nascimento. A IgM tem se mostrado presente na 10ª semana, a IgG na 12ª semana e a IgA na 30ª semana de gestação. A maior parte dos anticorpos sintetizados pelo feto é IgM. Não obstante, o feto cresce em meio estéril e a produção de imunoglobulinas pelo feto saudável é extremamente limitado até o nascimento. Em alguns fetos a síntese de imunoglobulina pode ser retardada ou pode não ocorrer.
Sistema Imunológico do RN
O sistema do Rn é limitado quantitativo e qualitativo, o que aumenta a suscetibilidade a infecção. Fator que se agrava em prematuros (Ex: < 28 semanas tem 5 – 10 x mais chance de terem infecção), se completando apenas na infância tardia. 
O leite materno possui funções:
antimicrobianas, anti-inflamatórias e imunorreguladoras. Contém a IgA secretora, que coloniza o trato gastrintestinal e respiratório do neonato, células ativas (fagócitos, células natural killer e linfócitos), citocinas (IL-4, IL-6, IL-8, IL-10) além de lisozima, lactoferrina, peroxidase e lípides antimicrobianos
Pele e mucosa
São importantes para conferir proteção contra micro-organismos na fase inicial de transição do ambiente intrauterino para o meio externo, período no qual ocorre a colonização pela microbiota norma
O verniz caseoso presente ao nascimento é secretado pelas glândulas sebáceas fetais e tem atividade microbicida e neutralizante de toxinas bacterianas
OBS: O sistema imune do RN é avaliado segundo a idade gestacional e tem o seu início no segundo trimestre, finalizando na adolescência (ou infância tardia). Esse protege contra agentes infecciosos e parasitários, e atua no controle de: Neoplasias malignas; processo de intolerância imunológica; e homeostase de órgãos e tecido.
OBS: O desenvolvimento do sistema imune do RN decorre: 
· Amadurecimento da resposta imune
· A indução da resposta de antígenos específicos
· Memória imunológica para patógenos 
Imunidade inata 
Primeira linha de defesa contra agentes infecciosos; é ativada independente do contato com antígenos. Ela é composta de barreiras epiteliais (pele e mucosas), citocinas, proteínas do sistema complemento e das células circulantes (fagócitos e células natural killer)
A) Proteína do sistema complemento: encontra-se reduzida em RN ao se comparar com adultos, principalmente pré-termo. Função: Opsonização de antígenos e lise celular 
B) IgA: Ausente nos primeiros dias de vida, ocasionando maiores riscos respiratórios e gastrointestinais 
C) NK em RN: Está em mesma quantidade que nos adultos, porém sua função é reduzida, decorrente a uma menor ação de citotoxinas contra vírus 
D) Monócitos e macrófagos: Tem a função reduzidas, prejudicando a fagocitose 
E) Os neutrófilos são as últimas células a aparecerem no feto e somente são produzidos em grande número após o nascimento. Os RN possuem pouca capacidade de elevar o n° de neutrófilos circulantes, em resposta a antígenos 
F) Outros mediadores inflamatórios: importantes como fibronectina, fatores de coagulação e sistema cinina também se encontram reduzidos ao nascimento
Imunidade adaptativa 
É reduzida já que em RN a inata também é reduzida. divide-se em resposta mediada por células e resposta mediada por anticorpos. Os linfócitos são suas células efetoras.
A) Imunidade celular 
Os precursores das células T são identificados no fígado fetal na sétima semana de gravidez, mas ainda não expressam CD3 (que possibilita ativar a célula) em sua superfície
Embora apresente número maior de células T na circulação ao nascimento que os adultos, a maioria são células imaturas e poucas são células de memória, fato explicado pela pequena exposição intraútero a antígenos
As propriedades fundamentais da imunidade celular são a produção de citocinas e a atividade citotóxica. As citocinas mais importantes da imunidade adaptativa são IL-2, 4, 5, 10 e 13 e INF γ β e TGF β.
A produção das citocinas está desviada para o perfil de resposta Th2 até um ano de idade. A produção de IL-12 que ativa linfócitos T CD4 para o perfil Th1 está atrasada no recém-nascido.6 O déficit na resposta Th1 visto no neonato confere prejuízo na função de citotoxicidade.
B) Imunidade Humoral 
É exercida por linfócitos B os quais estimulados por antígenos viram plasmócitos, os quais são produtores de anticorpos 
Os precursores dos linfócitos B estão no fígado com oito semanas, onde já iniciam sua diferenciação. Após o nascimento, a maturação das células B se verifica na medula ósseo.
O período compreendido entre a queda dos anticorpos maternos e a produção sustentada de anticorpos próprios é chamado hipogamaglobulinemia transitória ou fisiológica. Ocorre entre o terceiro e o quinto meses de vida, com resolução completa entre dois e cinco anos.
O desenvolvimento completo da microarquitetura do tecido linfoide acontece após o nascimento, de maneira que os centros germinativos se tornam aparentes por volta do quarto mês de vida. É provável que esse processo de desenvolvimento possa limitar a resposta de anticorpos no período neonatal.
Formas de Imunização disponível
IMUNIDADE PASSIVA
Imunidade pode ser adquirida sem que o sistema imune seja estimulado por um antígeno. Isso é feito pela transferência de soro ou gamaglobulinas de um doador imune para um indivíduo não imune.
A) Imunidade passiva naturalmente adquirida 
Imunidade é transferida da mãe para o feto através da transferência placentária de IgG ou transferência pelo colostro de IgA. 
B) Imunidade passiva artificialmente adquirida 
Imunidade é frequentemente transferida artificialmentepela injeção com gamaglobulinas de outros indivíduos ou gamaglobulinas de um animal imunizado. A transferência passiva de imunidade com globulinas imunes ou gamaglobulinas é praticada em numerosas situações agudas ou infecções, envenenamento, e como uma medida profilática (hipogamaglobulinemia).
IMUNIDADE ATIVA 
Esta se refere à imunidade produzida pelo corpo após exposição de antígenos. 
A) Imunidade ativa naturalmente adquirida 
Exposição a diferentes patógenos leva a infecções sub-clínicas ou clínicas que resultam em uma resposta imune protetiva contra esses patógenos. 
B) Imunidade ativa artificialmente adquirida 
Imunização pode ser conseguida ao administrar patógenos vivos ou mortos ou seus componentes. Vacinas usadas para imunização ativa consistem em organismos vivos (atenuados), organismos completos mortos, componentes microbianos ou toxinas secretadas (que tenham sido detoxificadas).
Imunização profilática versus imunização terapêutica 
Imunização profilática: É passiva; normalmente usada em casos de defeitos no sistema imunológico 
Imunização terapêutica: Usa-se vacina após a exposição de um antígeno; dendê de: Taxa de replicação de patógeno, período de incubação, mecanismos de patogenicidade 
Efeitos adversos da imunização 
1. infecção no local da inoculação;
2. transmissão de doenças por meio do produto injetado e contaminação do material empregado na administração;
3. complicação devido a outros composto dos produtos imunizantes (hidróxido de alumínio,...);
4. encefalite pós-vacinal, quando da utilização de antígenos vivos;
5. agravamentos de enfermidades crônicas cardíacas, renais, do sistema nervoso central, entre outras;
6. reações locais gerais: nódulos, edemas, dor ou mal-estar, lipotimia, entre outras;
7. reações de hipersensibilidade;
8. complicações específicas secundárias à natureza e tipos de antígenos ou substâncias fontes de anticorpos.
Tipos de vacinas
Vacinas vivas 
A primeira vacina viva foi a da varíola bovina; usada contra infecções virais: pólio, sarampo, caxumba...; único exemplo de vacina bacteriana viva “BCG” 
Produzem ficções autoimunes e levam a produção de imunidade humoral e mediada por células 
Riscos: maior chance de causar doenças verdadeiras. É por essa razão que a vacina da pólio viva (Sabin), que foi usada por muitos anos, tem sido substituida em muitos países pela vacina inativada (Salk)
Vacinas mortas 
A maioria das vacinas bacterianas; menor risco de causar doenças. Vacinas virais mortas (aquecimento, agentes químicos ou irradiação UV) incluem as da pólio (vacina Salk), influenza, hidrofobia, etc
Subunidades de vacinas 
Usa-se componentes doo organismo patogênicos geralmente proteína ou polissacarídeo. São usados para reduzir problemas de toxicidade e risco de infecção 
Outras vacinas novas 
Uma variedade de novas abordagens para a imunização ativa está em fase de investigação e são usadas apenas experimentalmente. Elas incluem anticorpos anti-idiotipos, vacinas ante DNA e peptídios imunodominantes (reconhecidos pelas moléculas de MHC) e podem estar disponíveis no futuro.
Adjuvantes 
Antígenos mais fracos podem se tornar mais imunogênicos pela adição de outros agentes químicos. Tais agentes químicos são conhecidos como adjuvantes
Calendário vacinal
Percepção de dor do RN
A Linguagem da dor no recém-nascido 
Uma série de parâmetros físicos e comportamentais se modifica no recém-nascido diante de um estímulo doloroso. 
Dentre os parâmetros fisiológicos de dor, os mais utilizados para a avaliação do fenômeno dolorosos na prática clínica são a frequência cardíaca, a frequência respiratória, a saturação de oxigênio e a pressão arterial sistólica. Tais medidas, embora objetivas, não são específicas. Observam-se alterações similares após um estimulo nociceptivo ou depois de um estímulo desagradável, mas não doloroso, além de sofrerem influência da condição clínica do indivíduo. Os parâmetros fisiológicos parecem úteis para avaliar a dor à beira do leito, mas, em geral, não podem ser usados de forma isolada para decidir se o recém-nascido apresenta dor e se há necessidade do uso de analgésicos. 
Com relação à quantificação da resposta endócrino-metabólica de estresse para avaliar a dor do recém-nascido, outras questões além da sua baixa especificidade, merecem reflexão. Nesse caso, os maiores problemas ligam-se à necessidade de um procedimento doloroso para a coleta da amostra a ser analisada (em geral, uma punção venosa - para extrair sangue) e à demora entre o momento da coleta do exame e a obtenção do resultado, postergando a decisão terapêutica quanto à necessidade ou não de analgesia. Soma-se a essas dificuldades o custo elevado das dosagens hormonais, que dificulta sua utilização rotineira na prática clínica como método de avaliação da necessidade de alívio da dor no período neonatal. 
As respostas comportamentais à dor mais estudadas são a resposta motora à dor, a mímica facial, o choro e o padrão de sono e vigília. Atribui-se importância crescente a essas medidas comportamentais, uma vez que elas parecem representar uma resposta mais específica ao estímulo doloroso, comparadas aos parâmetros fisiológicos acima descritos. Entretanto, tais parâmetros têm a desvantagem de possuírem pouca precisão quanto à mensuração do fenômeno doloroso, dependendo da interpretação do observador, ou seja, trata-se de uma medida sujeita à avaliação subjetiva de cada observador. 
Diante de um estímulo doloroso, o recém-nascido apresenta rigidez do tórax, flexão e extensão das extremidades e movimentos específicos das mãos. Após a punção capilar no calcanhar, sabe-se que em 0,3 segundos o paciente retira a perna não puncionada, em 0,4 segundos retira a perna puncionada e, em 1,8 segundos, chora. Essa resposta corporal à dor, "milimetricamente" organizada, parece estar presente mesmo nos prematuros. Ou seja, existe uma linguagem corporal em resposta ao estímulo doloroso no recém-nascido. A questão que se coloca, quando se aceita a resposta motora como expressão de dor, é se tal resposta é específica ao estímulo doloroso. A movimentação corporal não aparece só em reação à dor, mas pode ser obtida também diante de outros estímulos desagradáveis, porém não dolorosos. Nesse sentido, os movimentos de mão do neonato, em especial presença da mão espalmada com os dedos esticados e o fechamento súbito da mão, frente à dor parecem se constituir em uma resposta mais específica ao estímulo nociceptivo agudo do que a movimentação global do paciente. Assim, a fácil observação da movimentação do neonato na pratica clinica, a sua associação à expressão do fenômeno doloroso e a sugestão de que alguns movimentos específicos estão associados à dor aguda justificam o fato de o movimento corporal ser item relevante na avaliação da dor aguda em neonatos. Desse modo, a movimentação corporal parece ser uma "letra" do "alfabeto" da expressão da dor no período neonatal, mas outros elementos são necessários para que se formem "palavras" decodificáveis.
As alterações de mímica facial constituem um dos eixos fundamentais no estudo da expressão da dor no recém-nascido. Nessa faixa etária, parecem existir expressões faciais específicas da dor, em especial a fronte saliente, a fenda palpebral estreitada, o sulco naso-labial aprofundado e movimentos da boca, lábios e língua como, lábios entreabertos, boca estirada no sentido horizontal ou vertical, língua tensa e tremor de queixo. Além disso, a expressão facial se caracteriza por ser consistente nas diferentes idades e de difícil inibição voluntária na vigência do estimulo nociceptivo. Ou seja, a movimentação facial parece se constituir em uma forma de linguagem de dor mais específica e facilmente entendida pelo adulto. A especificidade dos movimentos faciais de dor poderia ser explicada pelo fato destes constituírem ferramenta importante na adaptação evolutiva das espécies, sendo um dos meios de comunicação mais poderosos entre recém-nascidos e seus cuidadores. Entretanto, as alterações da mímica facial não trazem informações a respeito da qualidadeou da intensidade do fenômeno doloroso. É difícil, portanto, a utilização apenas da movimentação da face na tomada de decisões terapêuticas, à beira do leito, em unidades de terapia intensiva neonatal. Além disso, parece haver uma menor expressão dos movimentos faciais de dor à medida que essa se prolonga ou se repete. 
Outro parâmetro que faz parte do repertório de expressões da dor no período neonatal, e que as mães sem dúvida utilizam bastante, é o choro. Sabe-se que o choro do neonato, de maneira geral, apresenta uma fase expiratória definida, seguida por uma breve inspiração, um período de descanso e, de novo, uma fase expiratória. Além disso, o choro tem um padrão melódico e frequência de 80 dB. Diante do estímulo doloroso, ocorrem alterações sutis nos parâmetros descritos: a fase expiratória torna-se mais prolongada, a tonalidade mais aguda, há perda do padrão melódico e a duração do choro aumenta. 
Além da movimentação corporal e facial e do choro, o recém-nascido expressa a dor de maneira mais complexa, provavelmente com o envolvimento de aspectos emocionais. Por exemplo, depois de uma circuncisão sem anestesia, o neonato permanece um tempo maior dormindo em sono não-REM, quando comparado a pacientes de mesma idade e sexo, não circuncidados. Alguns autores postulam que, nesses casos, a reação observada seria um mecanismo de "fuga" exibido pelo bebê em relação ao meio ambiente “agressor”. Observa-se também uma indisponibilidade destes recém-nascidos para o contato visual e auditivo com a sua mãe, que perdura nas 24 a 36 horas seguintes ao procedimento doloroso, podendo dificultar o aleitamento materno. Isso significa que o estímulo doloroso pode interferir no padrão alimentar do recém-nascido e na relação mãe-filho. É preocupante a repetição desse fenômeno em pacientes submetidos a reiterados estímulos dolorosos, internados por períodos prolongados em unidades de terapia intensiva, e suas possíveis cicatrizes psicológicas. No contexto da avaliação da dor no período neonatal, a observação do padrão do sono, do comportamento quanto á irritabilidade, consolabilidade e padrão de contato visual com a mãe podem ajudar os profissionais a perceber a presença da dor. 
A decodificação da linguagem de dor 
Para que se possa atuar de forma terapêutica diante de situações possivelmente dolorosas, não basta saber que o recém-nascido pode exprimir a dor. É preciso, também, dispor de instrumentos que "decodifiquem" essa linguagem da dor. Com essa visão, foram desenvolvidas escalas unidimensionais, que avaliam a resposta comportamental à dor, e ferramentas multidimensionais, que incluem uma combinação de parâmetros objetivos e subjetivos relacionados à resposta à dor exibida pelo recém-nascido. 
Nesse contexto, indica-se, para a avaliação da dor neonatal, o emprego de múltiplas escalas pelos diferentes profissionais de saúde, mas recomenda-se que pelo menos um desses instrumentos seja uma escala unidimensional comportamental, ou seja, que leve em conta os diversos comportamentos de dor exibidos pelo recém-nascido. No protocolo de avaliação da dor atualmente recomendado pela Disciplina de Pediatria Neonatal da Universidade Federal de São Paulo constam as escalas BIIP, NIPS e EDIN: 
1. BIIP (Behavioral Indicators of Infant Pain): A escala Indicadores Comportamentais da Dor no Lactente é uma modificação recente do Sistema de Codificação Facial do Recém-Nascido (NFCS) que inclui o estado de alerta do recém-nascido e a movimentação das mãos, tornando a avaliação comportamental mais específica e inserida na interação entre paciente e ambiente. 
	BIIP 	Pontos 
	Definição 
	Estado de sono/vigília
Sono Profundo 
	 
0 
	 
Olhos fechados, respiração regular, ausência de movimentos das extremidades. 
	Sono Ativo 
	0 
	Olhos fechados, contração muscular ou espasmos/abalos, movimento rápido dos olhos, respiração irregular. 
	Sonolento 
	0 
	Olhos fechados ou abertos (porém com olhar vago, sem foco), respiração irregular e alguns movimentos corporais. 
	Acordado/Quieto 
	0 
	Olhos abertos e focados, movimentos corporais raros ou ausentes. 
	Acordado/Ativo 
	1 
	Olhos abertos, movimentos ativos das extremidades. 
	Agitado/Chorando 
	2 
	Agitado, inquieto, alerta, chorando 
	Face e mãos 
Fronte Saliente 
	1 
	Abaulamento e presença de sulcos acima e entre as sobrancelhas 
	Olhos espremidos 
	1 
	Compressão total ou parcial da fenda palpebral 
	Sulco nasolabial aprofundado 
	1 
	Aprofundamento do sulco que se inicia em volta das narinas e se dirige à boca. 
	Estiramento horizontal da boca 
	1 
	Abertura horizontal da boca acompanhada de estiramento das comissuras labiais. 
	Língua tensa 
	1 
	Língua esticada e com as bordas tensas 
	Mão espalmada 
	1 
	Abertura das mãos com os dedos estendidos e separados. 
	Mão fechada 	1 
	Dedos fletidos e fechados fortemente sobre a palma das mãos formando um punho cerrado/ mão fechada 
Considera-se dor quando a pontuação é>5 
2. NIPS (Neonatal Infant Pain Scale): A Escala de Avaliação de Dor no Recém-Nascido é composta por cinco parâmetros comportamentais e um indicador fisiológico, avaliados antes, durante e após procedimentos invasivos agudos em recém-nascidos a termo e pré-termo. A maior dificuldade reside na avaliação do parâmetro “choro” em pacientes intubados – nessa situação, dobra-se a pontuação da mímica facial, sem avaliar o “choro”. 
	NIPS 
	0 pontos 
	1 ponto 
	2 pontos 
	Expressão Facial 
	Relaxada 
	Contraída 
	- 
	Choro 
	Ausente 
	“Resmungos” 
	Vigoroso 
	Respiração 
	Relaxada 
	Diferente do basal 
	- 
	Braços 
	Relaxados 
	Flexão ou Extensão 
	- 
	Pernas 
	Relaxadas 
	Flexão ou Extensão 
	- 
	Estado de Alerta 
	Dormindo ou Calmo 
	Desconfortável 
	- 
Define-se dor quando a pontuação é > 4. 
3. EDIN (Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né): A Escala de Dor e Desconforto do RecémNascido (Quadro 3) foi desenhada para avaliar a dor persistente do recém-nascido criticamente doente. A sua aplicação é fácil e prática, permitindo acompanhar o comportamento do paciente por períodos mais prolongados a fim de adequar a terapêutica necessária. 
	EDIN 
	Pontuação – definição 
	Atividade Facial 
	0 – relaxada 
1 – testa ou lábios franzidos, alterações de boca transitórias 
2 – caretas freqüentes 
3 – mímica de choro ou totalmente sem mímica 
	Movimento Corporal 
	0 – relaxado 
1 – agitação transitória, geralmente quieto 
2 – agitação freqüente, mas dá para acalmar 
3 – agitação persistente, hipertonia mmii/ss ou parado 
	Qualidade do Sono 
	0 – dorme fácil 
1 – dorme com dificuldade 
2 – sonecas curtas e agitadas 
3 – não dorme 
	Contacto com enfermagem 
	0 – atento à voz 
1 – tensão durante a interação 
2 – chora à mínima manipulação 
3 – Não há contacto, geme à manipulação 
	Consolabilidade 
	0 – quieto e relaxado 
1 – acalma rápido com voz, carinho ou sucção 
2 – acalma com dificuldade 
3 – Não acalma, suga desesperadamente 
Define-se dor quando a pontuação é > 7 
 
No protocolo empregado, a NIPS é avaliada pelos técnicos de enfermagem junto com os sinais vitais, a EDIN é aplicada pelas enfermeiras a cada turno e a BIIP pelos médicos sempre que a NIPS e/ou a EDIN estão alteradas ou em crianças com possível indicação de analgesia ou, ainda, em uso de analgésicos. Mas, independentemente da escala utilizada, a avaliação da dor deve ser repetida regularmente. Com base nesta avaliação sistemática, as intervenções adequadas devem ser prescritas e administradas, com posterior reavaliação e documentação da efetividade do tratamento aplicado. 
Suplementação no lactente
Devido ao rápido crescimento e desenvolvimento infantil, as crianças representam um grupo de vulnerabilidade para deficiências de macro e micronutrientes.
O crescimento cerebral, que tem seu pico a partir do terceiro trimestre de gestação até os dois anos de vida, é resultado de intensa neurogênese, acompanhada de mielinização e sinaptogênese. Uma falha na oferta nutritiva nesta fase de neurodesenvolvimento pode causar consequências a longo prazo, como a ocorrência de doenças crônico-degenerativas.Uma criança “saudável” (e com isso quero dizer sem causas aparentes de desnutrição ou doença) teoricamente não necessitaria de suplementação, mas existem outros fatores que influenciam suas indicações, como: tipo de dieta, local onde vive e atividades diárias. O leite materno contém baixas concentrações de vitamina K, vitamina D e ferro, sendo motivo para o Departamento de Nutrologia da SBP fazer recomendações referentes a esses nutrientes. Além disso, a Organização Mundial da Saúde (OMS) prioriza a suplementação das vitaminas A e D e dos minerais iodo, zinco e ferro, os quais estão associados à maior deficiência devido ao alto imp
Resumo
Vitamina D
Resumo dos 0 aos 12 meses (400UI) dos 1 aos 2 anos(600UI)
Recomenda-se exposição de sol: 30 min por semana, ou seja, -10 min ao dia, em 3 vezes na semana 
OBS: risco para hipovitaminose B: já começa com 600UI, independente da IG
Vitamina A
Resumo: dos 6 meses até os 12 meses (1 dose só) de um ano até os 6 anos (duplicando a dose e aplica 1 se a cada 6 meses)
Ferro
A termo
1mg de ferro elementar/kg de peso/dia, a partir do 3º mês até o 24º mês de vida.
Pré-termo
2mg de ferro elementar/kg ou mais (conforme o peso do RN), a partir do 1º mês, por 1 ano.
E depois mais 1mg de ferro elementar/kg de peso/dia por mais 1 ano.
Se constatado deficiência, o tratamento é o seguinte:
3-5mg de ferro elementar/kg de peso/dia, VO, por pelo menos 8 semanas (até correção da anemia e normalização dos níveis de ferritina) – a duração total pode durar até 3-6 meses.
Zinco (só em crianças doentes – Ex: diarreia) 
A termo:1 mg/kg/dia e observando-se a resposta clínica em 5-10 dias de uso.
Pré-termo:0,5 ml/dia até 1 ano de idade.
Quando existe carência de zinco, o tratamento é feito da seguinte forma:
· 1-2mg/kg/dia de zinco elementar por via oral e correção dietética adequada
Em casos de diarreia aguda:
20mg/dia para crianças acima de seis meses e 10mg/dia para crianças abaixo de seis meses.
Vitamina K
Aplica-se logo que a criança nasce via intramuscular – 1 mg 
Gestantes 
Ácido Fólico:
O ácido fólico, também conhecido como vitamina B9, é uma das vitaminas indispensáveis para o bebê nos primeiros meses de gestação. E não é à toa. Isto porque a vitamina é responsável pela formação do tubo neural do bebê. Este dá origem ao cérebro e a medula espinhal do feto no primeiro mês de gestação, período mais crítico para malformações decorrentes de baixa ingestão de vitaminas e minerais fundamentais na gravidez.
Cálcio:
Este mineral é responsável pela formação do esqueleto do bebê, fortalecendo ossos e seus futuros dentes, na contração muscular do feto e na transmissão de impulsos nervosos.
Vitamina B6:
Os enjoos e náuseas são muito comuns na gravidez, mas podem ser menos incidentes com o consumo da vitamina B6. A mesma também ajuda no desenvolvimento do sistema nervoso do bebê.
Vitamina D:
Aumenta a importância da ingestão da vitamina D na gravidez. Isto porque, a mesma oferece uma proteção para a bolsa amniótica e para a placenta, reduzindo risco de ruptura da bolsa e de insuficiência placentária no último trimestre. O sol é a principal forma de sintetizar a vitamina D no corpo. Vale lembrar que o indicado é tomar sol nos horários adequados, antes das 10 horas e depois das 16 horas, para evitar o câncer de pele.
Normalmente – 1 dose por semana 
Ferro:
Antes mesmo de engravidar, seu corpo precisa de ferro para realizar uma série de funções, como a produção de hemoglobina (proteína do sangue que ajuda a carregar oxigênio para as células do corpo) e a manutenção de um sistema imunológico saudável. A quantidade de sangue do seu corpo aumenta em até 50% durante a gestação, logo existe a necessidade de aumentar a ingestão de ferro para produzir mais hemoglobina.
Zinco:
O Zinco é o mineral que ajuda no desenvolvimento neurológico e cognitivo do bebê. A falta dele pode retardar o crescimento e a formação de neurônios. A manutenção do sistema imunológico e rápida cicatrização de lesões da gestante também está associada a ingestão de zinco.
Alimentação do lactente
Dicas de preparo da papinha 
Esquema alimentar para até o 1 ano de vida
Aleitamento materno exclusivo e de livre demanda até os 6 meses 
A partir dos seis meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno até os 2 anos de idade ou mais 
Após os seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas, legumes), três vezes ao dia, se a criança receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada.
A alimentação complementar deverá ser oferecida sem rigidez de horários, respeitando-se sempre a vontade da criança.
Oferecer a criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é, também, uma alimentação colorida.
Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação.
OBS: Após 12 meses – alimentos bem cortados ou levemente amassados 
Água
Se a genitora se alimentar mal, o leite será fraco?
Não existe leite fraco. O leite materno tem todas as substâncias e vitaminas na quantidade certa que o bebê precisa para crescer e se desenvolver sadio. Toda mãe, independentemente da origem e classe social, produz o melhor leite para o seu filho. É natural comer um pouco mais ou sentir mais fome e sede durante a amamentação, pois a mulher está gastando energia para produzir o leite. Deve-se prestar atenção à escolha dos alimentos optando sempre pelos mais saudáveis.
A orientação para se ter uma alimentação saudável é consumir o máximo possível de alimentos in natura, como frutas, legumes, verduras, arroz, feijão, carnes, e preparações ou receitas feitas em casa. Os alimentos ultraprocessados, feitos pela indústria, que vem nas caixinhas ou embalagens, prontos para aquecer, em geral tem muito sódio e devem ser evitados, pois favorecem doenças do coração, diabetes e vários tipos de câncer, além de contribuírem para o risco de deficiências nutricionais.
OBS: Apenas Desidratação extrema e desnutrição podem influenciar na quantidade e qualidade do leite. 
BLW
 BLW são as iniciais de Baby-Led Weaning (que em português significa o “desmame guiado pelo bebê”), ela é uma abordagem de introdução alimentar em que o bebê tem o seu desenvolvimento, ritmo e autonomia respeitados.
O método BLW é um tipo de introdução alimentar em que o bebê começa a comer com as mãos os alimentos cortados em pedaços, bem cozidos.
Esse método pode ser utilizado para complementar a alimentação do bebê à partir dos 6 meses de idade, que é quando o bebê já senta sem apoio, consegue segurar os alimentos com as mãos e levar o que quiser à boca, além de demonstrar interesse pelo que os pais estão comendo. Até que o bebê alcance esses marcos do desenvolvimento o método não deve ser adotado.
Como começar o método BLW
Para começar a introdução alimentar com este método o bebê deve ter 6 meses de idade, que é quando a Sociedade Brasileira de Pediatra indica que a amamentação já não precisa ser exclusiva. Além disso, ele já deve conseguir sentar sozinho e segurar os alimentos com as mãos e levar a boca, abrindo as mãos.
A partir dessa fase o bebê deve ficar sentado à mesa e fazer suas refeições junto com os pais. É necessário que a alimentação do bebê seja feita somente com alimentos saudáveis como frutas, legumes e verduras, ficando excluída dessa fase o pão, biscoitos e doces.
Uma boa forma de começar a usar o método é ao invés de colocar os alimentos num prato, deixar em cima do tabuleiro que vem nas cadeirinhas de bebê. Assim, os alimentos parecem mais vistosos e chamam mais atenção da criança
O que dar para o bebê comer
Bons exemplos de alimentos que bebê poderá começar a comer sozinho são:
· Cenoura, brócolis, tomate, abobrinha, chuchu, couve, batata, pepino,
· Inhame, abóbora, maçaroca de milho bem cozido, beterraba em palito,
· Quiabo, vagem, couve-flor, omelete com salsinha,
· Banana (retirar a casca até quase a meio), uva cortada ao meio, maçã fatiada, melão,
· Macarrão parafuso,ovo cozido cortado em 4, bolinho de arroz com feijão,
· Peito de frango cortado em tiras, hambúrguer grelhado, carnes em pedaços podem ser usadas somente para chupar,
· Frutas cozidas, sem casca e cortadas em palito.
Os alimentos duros devem ser cozidos para facilitar a mastigação, e mesmo que o bebê não tenha dentes, a gengiva também é capaz de triturar o suficiente para que ele possa engolir.
Cortar os legumes em palitos é a melhor forma de ajudar o bebê a segurar cada pedaço para colocar na boca. 
OBS: Caso tenha dúvida se o bebê consegue realmente amassar cada alimento com a gengiva os pais podem colocar o alimento na própria boca e tentar amassar usando somente a língua e o céu da boca.
Alimentos que o bebê não deve comer
Com base nesse método todo alimento que não possa ser segurado com a mão não deve ser dado ao bebê, como sopa, purê e papinhas.
Para preparar os alimentos para o bebê cozinhe apenas com água e uma quantidade mínima de sal. Conforme o bebê vai se habituando com a alimentação, por volta dos 9 meses, pode-se ir introduzindo temperos, ervas e condimentos para variar o sabor.
Se o bebê não gostou de um determinado alimento, inicialmente, não se deve ficar insistindo para ele comer, porque isso pode fazer com que ele perca o interesse pela comida. A melhor estratégia é só tentar depois de algum tempo, dando uma quantidade pequena.
O azeite e o óleo de cocô são bem-vindos, mas o óleo de cozinha não, por isso o bebê não deverá comer nada frito, apenas grelhado e cortado em tirinhas.
Salsicha, linguiça, embutidos, doces duros, moles ou pegajosos, assim como as sopas batidas e as papinhas são desaconselhados.
Quanto alimento devo dar
A quantidade ideal é de apenas 3 ou 4 alimentos diferentes no almoço e no jantar. Isso não quer dizer que o bebê vai comer tudo, para a experiência de pegar e colocar na boca para sentir o cheiro e o sabor também contam. 
É normal haver sujeira pela mesa porque o bebê ainda está aprendendo e não deve ser punido por não comer tudo ou espalhar a comida em sua cadeira ou pela mesa.
Como saber que o bebê comeu o suficiente
O bebê vai parar de comer quando deixar de sentir fome ou perder a curiosidade pelo alimento que está na sua frente. 
A melhor forma de saber se o bebê está sendo bem alimentado é verificar se ele está crescendo e engordando o suficiente em cada consulta no pediatra.
Todo bebê ainda vai precisar de continuar mamando até, pelo menos, 1 ano de idade, e boa parte das calorias e vitaminas que precisa, também virão do leite materno.
Oferecer a mama depois do bebê comer com suas próprias mãos também é uma boa forma de garantir que ele come o suficiente.
Como garantir que o bebê não vai engasgar
Para que o bebê não engasgue ele deve permanecer todo o tempo da refeição sentado à mesa, tendo total controle do que pega e coloca na boca. De acordo com o desenvolvimento normal da criança, primeira ela é capaz de sugar, depois de morder e mastigar, mas somente quando ela consegue ficar sentado sozinho, abrir e fechar a mão e levar algo à boca para comer, é que ela deve ser estimulado a comer em pedaços.
Se ele já se desenvolveu dessa forma, há pouco risco de engasgar, até mesmo porque o bebê não irá conseguir pegar alimentos muito pequenos como grãos de arroz, feijão ou amendoim, porque para esse movimento é preciso muito mais coordenação, e são esses alimentos menores que tendem a fazer a criança engasgar. 
Por isso, para a segurança do bebê ele nunca deve ser deixado sozinho se alimentando, nem recostado, deitado, nem distraído enquanto estiver brincando, andando ou vendo televisão. Toda atenção do bebê deve estar focada nos alimentos que ele pode segurar com as mãos para comer sozinho. 
Marcos do desenvolvimento da criança
Os marcos do desenvolvimento são um conjunto de habilidades que a maioria das crianças atinge em uma determinada idade. Os marcos ajudam pais, médicos e professores a perceber quando o desenvolvimento da criança não está acompanhado o esperado.
Os marcos do desenvolvimento infantil podem ser divididos em quatro categorias:
1. Sócio emocional: capacidade de expressar emoções de forma eficaz, seguir regras e instruções e formar relacionamentos positivos e saudáveis.
2. Linguagem: capacidade de absorver e aprender a usar a linguagem.
3. Cognitivo: capacidade de pensar, aprender e resolver problemas.
4. Motor: capacidade de aprender habilidades motoras grossas e finas, como sentar, engatinhar e andar
Veja os principais marcos do desenvolvimento infantil de 0 a 5 anos na tabela abaixo