Módulo 8 - Nascimento, crescimento e desenvolvimento

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MÓDULO VIII 
 
 
 
 
NASCIMENTO, 
CRESCIMENTO E 
DESENVOLVIMENTO 
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OBJETIVOS 
Problema 1 - Abertura 
1. Elaborar um fluxograma de condutas e procedimentos ao RN na sala de 
parto. OK 
2. Caracterizar as escalas de avaliação da vitalidade neonatal (Apgar, Ballard, 
New Ballard e Capurro). OK 
3. Explanar os fatores associados ao sofrimento fetal. OK 
4. Descrever as adaptações fisiológicas da circulação cardiorrespiratória 
neonatal. 
5. Discorrer as principais alterações cutâneas no neonato. 
6. Explicar as principais causas de icterícia neonatal. 
7. Identificar os princípios e critérios do alojamento conjunto e os testes de 
triagem realizados. OK 
 
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Atendimento ao RN na sala de parto 
 
 
 
Em todos os partos de baixo risco e logo após o nascimento, em todos os 
RN, deve-se verificar a história perinatal para excluir condições de risco que 
demandam intervenções imediatas: prematuridade tardia, baixo peso ao nascer, 
RN com fatores de risco para desenvolverem sepse (febre materna, bolsa rota, 
prematuridade, corioamnionite, infecção do trato urinário, cultura positiva de 
material reto-vaginal para Estreptococos do grupo B), exames sorológicos 
ausentes ou sugestivos de infecções crônicas perinatais, incompatibilidade 
sanguínea materno-fetal e diabetes materno. 
Os RN pré-termo moderados e extremos e aqueles com algum problema 
detectado antes ou durante o nascimento devem receber cuidados específicos: 
reanimação, quando indicada, estabilização e transporte à Unidade Neonatal e 
assistência intensiva ou intermediária, de acordo com protocolos clínicos em 
Unidades Especializadas. 
A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a presença do pediatra 
em todo nascimento por ser o profissional médico com a melhor formação 
técnica para a assistência neonatal. 
Todo RN a termo, respirando ou chorando e com tônus muscular em 
flexão, independentemente do aspecto do líquido amniótico, deve ser colocado 
junto à sua mãe, em contato pele a pele. O cordão umbilical deve ser clampeado 
após 1 a 3 minutos e, deve-se estimular o aleitamento materno na primeira hora 
de vida. 
O RN que apresente respiração irregular ou apneia e /ou hipotonia, deve 
ser encaminhado à mesa de reanimação para que sejam realizados os passos 
iniciais da reanimação preconizados pelo Programa de Reanimação Neonatal 
da Sociedade Brasileira de Pediatria. O clampeamento tardio do cordão pode 
ser realizado nos RN pré-termo tardios com idade gestacional (IG) entre 34 e 36 
semanas, e nos RN pós-termo com IG igual ou maior que 42 semanas, que se 
apresentarem ao nascer com boa vitalidade. Em seguida, devem ser levados à 
mesa de reanimação para avaliação detalhada das suas condições clínicas. 
O nascimento é o momento em que acontece o início da respiração e a 
transição da circulação fetal para a neonatal. Quando a sequência fisiológica da 
transição é interrompida ocorre prejuízo da perfusão sanguínea e da oxigenação 
tecidual em diversos órgãos, principalmente cérebro, coração, pulmões e rins, 
com consequentes danos, muitas vezes irreversíveis, que podem levar a 
seqüelas neurológicas e à morte. 
Mesmo em gestações de risco habitual podem ocorrer situações de 
emergência, como prolapso ou rotura de cordão, nó verdadeiro de cordão, 
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descolamento prematuro de placenta, hipertonia uterina, entre outras, que 
podem resultar em graus variáveis de hipóxia fetal e levar à necessidade 
inesperada de procedimentos de reanimação neonatal. 
O RN precisa começar a respirar, espontaneamente ou com auxílio, no 
primeiro minuto de vida, considerado o “Minuto de Ouro”. Um em cada 10 
recém-nascidos necessita ajuda para iniciar a respiração ao nascer. Sabe-se que 
o risco de morte aumenta 16% a cada 30 segundos de demora para iniciar a 
respiração, nos primeiros 6 minutos de vida. 
 Os primeiros minutos de vida de um recém-nascido termo 
Durante o nascimento, o controle da temperatura do ambiente, que deverá 
ser entre 23 e 26°C, é um dos fatores mais importantes para a manutenção da 
temperatura corporal do RN. Não podemos esquecer que a parturiente também 
deverá estar em normotermia, visto que se houver um descontrole térmico, este 
pode repercutir no RN. 
A aquisição da microbiota do RN tem no parto vaginal, diferentemente do 
parto cesáreo, um grande aliado, pois ela se instala no RN durante o processo 
do nascimento. O contato pele a pele logo após o nascimento facilita a 
colonização do RN pela flora da pele de sua mãe, somando-se aos fatores 
protetores do aleitamento materno, que também oferece componentes da 
microbiota da mãe e substrato para o crescimento da microbiota intestinal do 
RN. Em casos nos quais as mães não estejam em condições de fazê-lo, uma 
opção é realizá-lo pele a pele com o pai. 
Recomenda-se o contato pele a pele por pelo menos uma hora, para manter 
a normotermia, iniciar o estabelecimento da lactação, favorecer o aleitamento 
materno, prevenir o desmame precoce, e fortalecer o vínculo mãe-filho. - O 
contato pele a pele na primeira hora de vida não deve ser interrompido para 
os cuidados de rotina com o RN. 
RN de baixo peso ao nascer (RNBP) e/ou pré-termos precisam receber 
cuidados adicionais conforme protocolos clínicos específicos. A vitamina K, a 
prevenção da oftalmia neonatal e as vacinas são administradas segundo as 
diretrizes nacionais. A temperatura do RN é monitorada e as complicações são 
identificadas e gerenciadas. 
O banho deverá ser dado oportunamente no alojamento conjunto, exceto 
nos RN com história de exposição vertical. Todo RN deve ser cuidado em 
Alojamento Conjunto juntamente com sua mãe. 
O melhor alimento para o RN termo e pré-termo é o leite materno. 
 Classificação do RN e exame clínico pediátrico (SBP) 
1. Classificação adequada do RN - desafio da estimativa obstétrica da idade 
gestacional: USG precoce, considerado padrão-ouro quando realizado entre 7 
e 13 semanas de IG; 
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2. A IG é o indicador mais próximo da avaliação de risco de morbidade, 
mortalidade e sequelas; 
3. Classificação do risco neonatal de acordo com o peso ao nascer deve ser 
realizada levando em conta a maturidade e desnutrição fetal; 
4. A avaliação clínica do RN pelo pediatra, alinhada à história perinatal, deve 
abranger o exame físico sistematizado e não fragmentado, integrado aos 
resultados dos testes de triagem de deficiência visual (reflexo vermelho) e 
presença de malformações cardíacas graves (oximetria – teste do 
coraçãozinho); 
5. Os testes de triagem auditiva e de doenças metabólicas e genéticas, em 
crianças sem história de risco aumentado, podem ser realizados em nível 
ambulatorial; 
6. Os exames dos demais órgãos fazem parte da integralidade do exame 
pediátrico; 
7. A escuta à mãe e à família é parte fundamental da avaliação integral do RN 
para tomada de decisões no contexto familiar e social da criança; 
8. Cuidado e decisões clínicas que respeitem e respondam às preferências, 
necessidades e valores individuais da criança, representados nesse momento de 
vida pela mãe e pai, e assegurem os valores da família e comunidade. 
O preparo para atender o RN na sala de parto inclui necessariamente: 
Realização de anamnese materna. 
Disponibilidade do material para atendimento. 
Presença de equipe treinada em reanimação neonatal. 
 
 
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 Anamnese materna 
As condições perinatais descritas no Quadro 2 estão associadas ao maior risco 
de necessidade de reanimação. 
 
 
 Avaliação da vitalidade ao nascer 
Imediatamente após o nascimento, a necessidade de reanimação depende da 
avaliação rápida de quatro situações referentes à vitalidade do concepto, sendofeitas as seguintes perguntas: 
Gestação a termo? 
Ausência de mecônio? 
Respirando ou chorando? 
Tônus muscular bom? 
Se a resposta é sim a todas as perguntas, considera-se que o RN está com boa 
vitalidade e não necessita de manobras de reanimação. 
A determinação da necessidade de reanimação e a avaliação de sua eficácia 
dependem da avaliação simultânea de dois sinais: 
Respiração. 
Frequência cardíaca (FC). 
A FC é o principal determinante da decisão de indicar as diversas manobras de 
reanimação. Logo após o nascimento, o RN deve respirar de maneira regular e 
suficiente para manter a FC acima de 100bpm. A FC é avaliada por meio da 
ausculta do precórdio com estetoscópio, podendo eventualmente ser 
verificada pela palpação do pulso na base do cordão umbilical. Tanto a 
ausculta precordial quanto a palpação do cordão podem subestimar a FC. 
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A avaliação da coloração da pele e das mucosas do RN não é mais utilizada 
para decidir procedimentos na sala de parto. Estudos têm mostrado que a 
avaliação da cor das extremidades, do tronco e das mucosas é subjetiva e não 
tem relação com a saturação de oxigênio ao nascimento. Além disso, RN com 
esforço respiratório e FC adequados podem demorar alguns minutos para 
ficarem rosados. Nos RNs que não precisam de procedimentos de reanimação 
ao nascer, a saturação de oxigênio com um minuto de vida situa-se ao redor de 
60% – 65%, só atingindo valores de 87% – 92% no quinto minuto de vida. 
O boletim de Apgar não deve ser utilizado para determinar o início da 
reanimação nem as manobras a serem instituídas no decorrer do 
procedimento. No entanto, sua aferição longitudinal permite avaliar a resposta 
do RN às manobras realizadas e a eficácia dessas manobras. Se o escore é 
inferior a sete no quinto minuto, recomenda-se sua aplicação a cada cinco 
minutos, até 20 minutos de vida. Enfatiza-se que, apesar da subjetividade e da 
dificuldade em aplicá-lo em RN sob ventilação, o acompanhamento dos escores 
de Apgar. 
 
 
 Assistência ao RN a termo com boa vitalidade ao nascer 
Ao dar entrada na Unidade de saúde: Colher História Materna + Exame Físico 
completo – Se não foi feita antes. Saber a respeito do pré natal (bom, pelo menos 
5 consultas), sorologias, comorbidades, história familiar de doenças crônicas, 
gestações anteriores, aborto, cosanguinidade. Exame físico cefalo caudal. 
Realização da sorologia para sífilis e HIV. Coletar sangue materno para 
determinar a sorologia para sífilis. Caso a gestante não tenha realizado 
sorologia para HIV no último trimestre da gravidez ou o resultado não estiver 
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disponível no dia do parto, deve-se fazer o teste rápido para anti-HIV o mais 
breve possível. 
 
1)Avaliação da vitalidade ao nascer 
Imediatamente após o nascimento, a necessidade de reanimação depende da 
avaliação rápida de três situações referentes à vitalidade do concepto, sendo 
feitas as seguintes perguntas: 
Gestação a termo? 
Respirando ou chorando? 
Tônus muscular bom? 
Se todas as respostas forem NÃO: 
2) Secar o RN e colocar sobre o abdome da mãe em decúbito ventral (contato 
pele a pele) 
3) Esperar 1 a 3 minutos para ligar o cordão umbilical – previne a anemia do 
lactente que pode ocorrer no 2º ou 3º mês de vida 
4) Aplicar o Boletim de Apgar 1 minuto após o nascimento repetindo 5 
minutos após o nascimento – Mede a vitalidade do RN 
Avalia 
 
 1 a 3 – asfixia grave 
 4 a 6 – asfixia moderada 
 7 – asfixia leve 
 8 a 10 – não tem asfixia 
5) Estimular a amamentação dentro da 1ª hora de vida – ocitocina ajuda na 
ejeção do leite e ajuda na contração uterina para evitar hemorragia. 
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6) Laqueadura do cordão umbilical. Fixar o clampà distância de 2 a 3cm do anel 
umbilical, envolvendo o coto com gaze embebida em álcool etílico 70% ou 
clorexidina alcoólica 0,5%. Em RN de extremo baixo peso utiliza-se soro 
fisiológico. Verificar a presença de duas artérias e de uma veia umbilical, pois 
a existência de artéria umbilical única pode associar-se a anomalias congênitas - 
se houver apenas 1 artéria – Síndorme da artéria umbilical única – associada a 
mal formação congênita do TGI. 
7) Prevenção da oftalmia gonocócica pelo método de Credé. Retirar o vérnix 
da região ocular com gaze seca ou umedecida com água, sendo contraindicado 
o uso de soro fisiológico ou qualquer outra solução salina. Afastar as pálpebras 
e instilar uma gota de nitrato de prata a 1% no fundo do saco lacrimal inferior 
de cada olho. A seguir, massagear suavemente as pálpebras deslizando-as sobre 
o globo ocular para fazer com que o nitrato de prata banhe toda a conjuntiva. Se 
o nitrato cair fora do globo ocular ou se houver dúvida, repetir o procedimento. 
Limpar com gaze seca o excesso que ficar na pele das pálpebras. A profilaxia 
deve ser realizada na primeira hora após o nascimento, tanto no parto vaginal 
quanto cesáreo – no Brasil usa-se muito o Argirol. Há também pomada de 
eritromicia (não usa no Brasil). 
8) Antropometria. Realizar exame físico simplificado, incluindo peso, 
comprimento e os perímetros cefálico, torácico e abdominal – Exame rápido 
dos batimentos e respiração. 
9) Determinação da Idade Gestacional. 
 Escala de Capurro – idade gestacional – somar com 204 e dividir por 7. 
 New Ballard – leva em consideração 6 parâmetros neurológicos e 7 
somáticos. (pontos de – 1 a +5) 
9) Prevenção do sangramento por deficiência de vitamina K. Administrar 1mg 
de vitamina K por via intramuscular ou subcutânea ao nascimento – deficiência 
dos fatores coagulação. 
10)Detecção de incompatibilidade sanguínea materno-fetal. Coletar sangue da 
mãe e do cordão umbilical para determinar os antígenos dos sistemas ABO e 
Rh. Não é necessário realizar o teste de Coombs direto de rotina. No caso de mãe 
Rh negativo, deve-se realizar pesquisa de anticorpos anti-D por meio do Coombs 
indireto na mãe e Coombs direto no sangue do cordão umbilical. 
11)Caso o teste para anti-HIV seja positivo: administrar a zidovudina 
profilática antes do parto e banho de clorexidina no RN e administração de AZT 
na mãe. 
12) Identificação do RN: O Estatuto da Criança e do Adolescente (artigo 10 do 
capítulo 1) regulamenta a identificação do RN mediante o registro de sua 
impressão plantar e digital e da impressão digital da mãe. Essa identificação é 
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feita no prontuário. Pulseiras devem ser colocadas na mãe e no RN, contendo o 
nome da mãe, o registro hospitalar, a data e hora do nascimento e o sexo do RN. 
Os RNs estáveis devem permanecer com suas mães e ser transportados ao 
alojamento conjunto. Caso haja a necessidade de transporte do RN para outra 
unidade neonatal, ele sempre deve ser mostrado à mãe novamente, antes do 
transporte. 
 
 
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Sofrimento Fetal 
 
 
 
 Assistência ao RN com líquido amniótico meconial 
Na presença de líquido amniótico meconial, fluido ou espesso, o obstetra não 
deve realizar a aspiração das vias aéreas, pois esse procedimento não diminui a 
incidência de síndrome de aspiração de mecônio, a necessidade de ventilação 
mecânica nos RNs que desenvolvem pneumonia aspirativa, nem o tempo de 
oxigenoterapia ou de hospitalização. 
A conduta do profissional diante da presença de líquido tinto de mecônio 
depende da vitalidade do RN. 
Caso o neonato com líquido meconial fluido ou espesso apresente, logo após o 
nascimento, movimentos respiratórios rítmicos e regulares, tônus muscular 
adequado e FC maior que 100bpm, a conduta deverá ser, nesta ordem: 
 Levar o RN à mesa de reanimação. Colocá-lo sob fonte de calor radiante. 
 Posicionar sua cabeça com uma leve extensão do pescoço. 
 Aspirar o excesso de secreções da boca e do nariz com sonda de 
aspiração traqueal nº 10. 
 Secare desprezar os campos úmidos, verificando novamente a posição 
da cabeça. 
 Avaliar a FC e a respiração. 
Se a avaliação resultar normal, o RN receberá os cuidados de rotina na sala de 
parto. Quando o neonato com líquido amniótico meconial fluido ou espesso, 
logo após o nascimento, não apresentar ritmo respiratório regular e/ou o 
tônus muscular estiver flácido e/ou a FC for menor que 100bpm, o 
profissional deve: Realizar a retirada do mecônio residual da hipofaringe e 
da traqueia sob visualização direta e fonte de calor radiante. 
A aspiração traqueal propriamente dita deve ser feita com cânula traqueal 
conectada a um dispositivo para aspiração de mecônio e ao aspirador a vácuo, 
com pressão máxima de 100mmHg. Recomenda-se aspirar o excesso de 
mecônio uma única vez; se o RN permanecer com FC <100bpm, respiração 
irregular ou apneia , deve-se iniciar a ventilação com pressão positiva. 
 Asfixia Perinatal 
A asfixia perinatal, consequência da falta de oxigenação adequada fetal-
neonatal no periparto, ao nascimento e nos primeiros minutos de vida, é uma 
medida sensível da qualidade de assistência prestada no período perinatal, 
tanto à gestante quanto ao recém-nascido, com alto potencial de prevenção de 
óbito por meio de diagnóstico e tratamento precoces. 
 
 
 
 
 
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Alojamento conjunto e triagem neonatal 
 
Sempre que as condições da mãe e do RN permitirem, o primeiro contato pele 
a pele deve ser feito imediatamente após o parto. 
Na primeira hora após o parto, o estado de consciência da mãe e do bebê 
favorece a interação entre eles. Nesse período, portanto, o profissional de saúde 
deve favorecer ao máximo o contato íntimo, pele a pele, entre mãe e bebê, 
evitando procedimentos desnecessários ou que possam ser realizados mais 
tarde. A separação da mãe e do bebê e a sedação da mãe privam o binômio 
desse momento tão especial. 
Após a finalização dos procedimentos de sala de parto, a mãe, com o RN, deve 
ir para um local dentro da maternidade que permita a eles ficarem juntos 24 
horas por dia até a alta hospitalar. Para isso, foi implantado o sistema de 
alojamento conjunto nas maternidades. 
 
 Vantagens do alojamento conjunto 
Desde a década de 1970, o alojamento conjunto tem sido valorizado e 
recomendado no mundo inteiro pelas inúmeras vantagens que oferece para a 
mãe, para a criança, para a família e para a própria instituição, entre as quais 
destacam-se: 
Humanização do atendimento do binômio mãe-filho e sua família. 
Convivência contínua entre mãe e bebê, o que facilita o conhecimento mútuo e a 
satisfação imediata das necessidades físicas e emocionais do RN. Bebês em 
alojamento conjunto choram menos e dormem mais (permanecem no estado 
“sono quieto”) do que quando se encontram em berçários.2 
Maior envolvimento dos pais e/ou de outras pessoas significativas no futuro 
cuidado com a criança. 
Promoção do estabelecimento precoce do vínculo afetivo entre a mãe e o seu 
filho. Há relatos de que o alojamento conjunto aumenta a ligação afetiva da mãe 
a sua criança e reduz os casos de abuso ou de negligência infantil e de 
abandono da criança.3,4 
Promoção do aleitamento materno. Vários estudos demonstram o efeito 
benéfico do alojamento conjunto na prática da amamentação: descida do leite 
mais rápida, melhor atitude em relação ao aleitamento materno e tempo mais 
prolongado de amamentação.5 
Oportunidade para as mães, em especial as primigestas, aprenderem noções 
básicas dos cuidados com os RNs. Isso aumenta sua autoconfiança. 
Tranquilidade para as mães que ficam inseguras quanto ao atendimento 
prestado a seus filhos quando não estão perto deles. A ansiedade pode inibir a 
produção de ocitocina, importante para a liberação do leite materno e para a 
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contração do útero, enquanto a presença da criança e seu choro costumam 
estimular o reflexo de ejeção do leite. 
Troca de experiências com outras mães quando compartilham o mesmo quarto, 
em especial com mães mais experientes que também estão cuidando dos seus 
filhos. 
Maior interação entre a mãe e sua família e os profissionais de saúde 
responsáveis pela atenção à criança. 
Diminuição do risco de infecção hospitalar. Há vários relatos de redução das 
taxas de infecção neonatal após a implantação do alojamento conjunto em 
maternidades. 
 
 Normas básicas 
Segundo as normas básicas para alojamento conjunto aprovadas pelo Ministério 
da Saúde,6 todo binômio mãe-filho, com as características descritas a seguir, 
deve permanecer em alojamento conjunto até a alta hospitalar: 
Mães livres de condições que impossibilitem ou contraindiquem o contato com 
os RNs. 
RN com boa vitalidade, capacidade de sucção e controle térmico. Em geral, 
esses RNs têm mais de 2.000g, mais de 35 semanas de gestação e índice de 
Apgar maior que seis no quinto minuto. 
Entre as atribuições da equipe de saúde no alojamento conjunto estão: 
Encorajar o aleitamento materno sob livre demanda. 
Não dar ao RN nenhum outro alimento ou bebida, além do leite materno, a não 
ser que seja indicado pelo médico. 
Não dar bicos artificiais ou chupetas às crianças amamentadas no seio. 
Especialmente no período de estabelecimento da lactação, esses artefatos 
podem causar “confusão de bicos”, uma vez que os movimentos da boca e da 
língua na amamentação são muito diferentes dos utilizados para sugar 
mamadeira ou chupetas.7 A associação entre uso de chupeta e menor duração 
da amamentação já está bem documentada.8 
Orientar as mães para que não amamentem outros RNs que não os seus 
(amamentação cruzada) e não permitam que outras mães amamentem seu filho. 
Essa medida visa a prevenir a contaminação de crianças com possíveis 
patógenos que podem ser encontrados no leite materno, incluindo o HIV.9 
Realizar visitas diárias, esclarecendo, orientando e dando segurança à mãe 
quanto ao estado de saúde de seu filho. 
 
Recomenda-se, sempre que possível e desejável, que o binômio mãe-filho 
permaneça no alojamento conjunto por, no mínimo, 48 horas, haja vista a 
oportunidade ímpar de aprendizagem para as mães durante a sua permanência 
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em alojamento conjunto e de detecção de complicações pós-parto e afecções 
neonatais. 
O atendimento ao RN no alojamento conjunto deve ser feito na presença da 
mãe. Em um primeiro contato, caso o profissional ainda não conheça a família, 
deve apresentar-se à mãe e aos familiares, se presentes, tendo o cuidado de 
tratá-los pelo nome. 
Desde 2005, existe uma lei que garante às parturientes o direito à presença de 
acompanhante, indicado por ela, durante o trabalho de parto, parto e pós-parto 
imediato (até dez dias após o parto).10 
O acompanhante deve participar do atendimento sempre que for possível e 
adequado. O atendimento à criança no alojamento conjunto é uma excelente 
oportunidade para conversar com os familiares e estimulá-los a apoiar a 
mãe/nutriz. É importante que o profissional investigue o contexto familiar e dê 
apoio à dupla mãe-bebê. 
 Boas práticas 
Além dos cuidados médicos abordados em outros capítulos desta obra, 
algumas práticas devem fazer parte do cotidiano do profissional de saúde que 
atua em alojamento conjunto. Essas práticas são fundamentais para uma 
atenção qualificada e humanizada da dupla mãe-bebê e sua família. 
 Acolhimento 
O profissional de saúde deve prover atendimento humanizado e seguro às 
mulheres, aos RNs, aos acompanhantes, aos familiares e aos visitantes, e ser 
capaz de acolhê-los. 
Acolher implica recepcionar o usuário, desde sua chegada, responsabilizando-
se integralmente por ele, ouvindo suas queixas, permitindo que ele expresse 
suas preocupações e angústias, e dando-lhe respostas adequadas. 
Um dos princípios básicos do acolhimento é reconhecer o usuário como sujeito 
e participante ativo do processo, valorizando as suas experiências,os seus 
saberes e a sua visão de mundo. 
 Comunicação 
Além de conhecimentos básicos e habilidades, o profissional de saúde precisa 
também ter competência para se comunicar com eficiência, o que se consegue 
mais facilmente usando a técnica do aconselhamento. 
Aconselhar não significa dizer o que o outro deve fazer; significa, por meio de 
diálogo, ajudá-lo, de forma empática, a tomar decisões, após ouvi-lo, entendê-lo 
e discutir os prós e contras das opções. 
Remover barreiras físicas como mesa e papéis, promovendo maior aproximação 
entre o profissional de saúde, as pessoas a quem ele assiste e seus 
acompanhantes. 
Usar linguagem simples, acessível a quem está ouvindo. 
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Dar espaço para a mulher se expressar. Para isso, é necessário ouvir, prestando 
atenção no que ela está dizendo e em seu significado. Algumas mulheres têm 
dificuldades de se expressar. Nesse caso, algumas técnicas são úteis, como por 
exemplo fazer perguntas abertas. O nascimento de um filho gera reações e 
sentimentos diversos, muitas vezes ambivalentes. Mesmo que a mulher seja 
multípara, cada experiência de um novo filho é única, assim como é única cada 
dupla mãe-bebê. 
Demonstrar empatia, ou seja, mostrar à mulher que seus sentimentos são 
compreendidos, colocando-a no centro da situação e da atenção do profissional. 
Por exemplo, quando a mulher relata que está muito cansada, o profissional 
pode comentar que entende porque ela está se sentindo assim. 
 Orientações 
No alojamento conjunto, devem fazer parte da rotina dos profissionais de saúde 
orientações à mãe e aos familiares sobre vários aspectos relacionados ao 
cuidado do RN. A seguir, são abordados alguns deles. 
 Amamentação 
Os primeiros dias após o parto são fundamentais para o sucesso da 
amamentação. É um período de intenso aprendizado para a mãe e o bebê. Os 
seguintes aspectos devem ser abordados com as mães que planejam amamentar 
os seus filhos (ver detalhes nos capítulos 6 e 7 – volume 1 desta obra): 
Importância do aleitamento materno. 
Desvantagens da introdução precoce de qualquer outro alimento, sólido ou 
líquido (incluindo água e chás). 
Recomendação quanto à duração da amamentação (dois anos ou mais, sendo 
exclusiva nos primeiros seis meses). 
Importância do aleitamento materno sob livre demanda. 
Flexibilidade quanto ao tempo de permanência na mama em cada mamada. 
Prevenção de problemas relacionados à amamentação tais como 
ingurgitamento mamário, traumas/fissuras mamilares, mastite, entre outros. 
Manutenção de hábitos saudáveis da mãe tais como alimentação e ingestão 
líquida adequadas e restrição ao uso de fumo, drogas, bebidas alcoólicas e 
medicamentos não prescritos, entre outros. 
Ordenha do leite. Toda mãe que amamenta deve receber alta do alojamento 
conjunto sabendo ordenhar o seu leite, pois há muitas situações nas quais a 
ordenha é útil (consultar capítulo 6 – volume 1 desta obra). 
 
Sabe-se que uma boa técnica de amamentação é importante para o seu sucesso, 
uma vez que previne trauma nos mamilos e favorece a retirada efetiva do leite 
pela criança. Por isso é fundamental que os profissionais de saúde observem as 
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mamadas e auxiliem as mães e os bebês a praticarem a amamentação com 
técnica adequada. 
 Uso de mamadeira 
Água, chás e principalmente outros leites devem ser evitados, pois há 
evidências de que seu uso está associado com desmame precoce e aumento da 
morbimortalidade infantil. A mamadeira, além de ser uma importante fonte de 
contaminação, pode influenciar negativamente a amamentação. Observa-se que 
algumas crianças, depois de experimentarem a mamadeira, passam a 
apresentar dificuldade quando vão mamar no peito. Alguns autores 
denominam essa dificuldade de “confusão de bicos”, gerada pela diferença 
marcante entre a maneira de sugar na mama e na mamadeira. 
Não restam mais dúvidas de que a suplementação do leite materno com água 
ou chás nos primeiros 6 meses é desnecessária, mesmo em locais secos e 
quentes.12 Na grande maioria das vezes, nos primeiros 2 ou 3 dias de vida, 
mesmo ingerindo pouco colostro, os RNs normais não necessitam de líquidos 
adicionais além do leite materno, pois nascem com níveis de hidratação 
teciduais relativamente altos. O acompanhamento diário do peso, até a alta, 
pode ser um método eficiente para o acompanhamento da hidratação do RN. 
Perdas maiores que 7% a 10% do peso de nascimento são sinais indicativos de 
que a criança pode não estar recebendo volume hídrico adequado. Essa 
condição requer atenção diferenciada, devendo a alta da criança ser adiada até 
que haja segurança quanto a sua saúde. 
 Uso de chupeta 
Atualmente, a chupeta tem sido desaconselhada pela possibilidade de interferir 
negativamente na duração do aleitamento materno, entre outros motivos. 
Crianças que usam chupetas, em geral, são amamentadas com menos 
frequência, o que pode comprometer a produção de leite. 
Além de interferir com o aleitamento materno, o uso de chupeta está associado 
a uma maior ocorrência de candidíase oral, de otite média e de alterações do 
palato. 
 Comportamento normal do RN 
Má interpretação de comportamentos normais do RN pode ter consequências 
negativas para sua saúde física e mental. 
O comportamento dos RNs é muito variável e depende de vários fatores, como 
idade gestacional, personalidade e sensibilidade do bebê, experiências 
intrauterinas e do parto, além de diversos fatores ambientais, incluindo o estado 
emocional das pessoas que cuidam do bebê. É importante enfatizar para a mãe 
que cada bebê é único, respondendo de maneiras diferentes às diversas 
experiências. Comparações com filhos anteriores ou com outras crianças devem 
ser evitadas, podendo inclusive interferir na interação entre a mãe e o bebê. O 
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Mayara Freitas – MEDUNIME VIII Página 17 
 
nível de demanda dos RNs é muito variável e pode estar relacionado com o 
grau de dificuldade na passagem da vida intrauterina para a extrauterina. 
Faz parte do comportamento normal dos RNs mamar com frequência, sem 
horários preestabelecidos. Muitas mães, em especial as primíparas, costumam 
interpretar esse comportamento como sinal de fome do bebê, leite fraco ou 
insuficiente, culminando, muitas vezes, com o desmame. 
As mães com frequência atribuem o choro do bebê à fome ou às cólicas. Elas 
devem ser esclarecidas de que existem muitas razões para o choro do bebê, 
incluindo adaptação à vida extrauterina e tensão no ambiente. Na maioria das 
vezes os bebês acalmam-se quando são aconchegados ou colocados no peito, o 
que reforça sua necessidade de se sentirem seguros e protegidos. As mães que 
ficam tensas, frustradas e ansiosas com o choro dos bebês tendem a transmitir 
esses sentimentos a eles, causando mais choro, podendo instalar-se um ciclo 
vicioso. 
Muitas mães se queixam de que seus bebês “trocam o dia pela noite”. As 
crianças, quando nascem, costumam manter nos primeiros dias o ritmo ao qual 
estavam acostumadas dentro do útero. Assim, as crianças que no útero 
costumavam ser mais ativas à noite vão necessitar de alguns dias para se 
adaptarem ao ciclo dia/noite fora do útero. Portanto, as mães devem ser 
tranquilizadas quanto a este eventual comportamento do bebê. 
 Interação com o bebê 
A interação entre a mãe e seu bebê nos primeiros dias é muito importante para 
uma futura relação sadia. A mãe e os futuros cuidadores da criança devem ser 
orientados a responder prontamente às necessidades do bebê, não temendo que 
isso vá deixá-lo “manhoso” ou excessivamente dependente mais tarde. Carinho, 
proteção e pronto atendimento das necessidades do bebê só tendem a aumentar 
sua confiança, favorecendo sua independência em tempo apropriado. 
 
Alguns RNs a termo, em situações especiais (principalmente no estado quieto-
alerta), são capazes de:14 
Ir ao encontro da mama da mãe logo após o nascimento, se colocadosno seu 
tórax. Dessa maneira eles decidem por si o momento da primeira mamada, que 
ocorre em média aos 40 minutos de vida. 
Reconhecer a face da mãe após quatro horas de vida. O bebê enxerga melhor a 
uma distância de 20 a 25cm, que corresponde a distância que separa os olhos do 
bebê e o rosto da mãe durante as mamadas. 
Fazer contato visual. 
Reconhecer e mostrar interesse por cores primárias: vermelho, azul e amarelo. 
Seguir um objeto com os olhos e, às vezes, virar a cabeça em sua direção. 
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Distinguir tipos de sons, com preferência pela voz humana, em especial a da 
mãe, e pelos sons agudos. 
Determinar a direção do som. 
Reconhecer sabores, com preferência por doces. 
Reconhecer e distinguir diferentes cheiros. Com um ou dois dias de vida 
reconhecem o cheiro da mãe. 
Imitar expressões faciais logo após o nascimento. 
Alcançar objetos. 
Já no alojamento conjunto, os profissionais devem estimular o pai da criança, 
quando presente, a participar ativamente dos cuidados com o bebê. A 
importância do vínculo pai-bebê nos primeiros meses de vida é cada vez mais 
valorizada na sociedade atual. A exemplo do vínculo mãe-bebê, os primeiros 
meses de convivência são cruciais no estabelecimento da função paterna. 
 
Posição da criança para dormir 
A prática de colocar as crianças para dormir em decúbito dorsal no alojamento 
conjunto e o fornecimento de informações simples e claras quanto ao 
posicionamento recomendado do bebê para dormir devem fazer parte da rotina 
dos profissionais de saúde que atuam em alojamento conjunto. 
Existe temor entre pais e profissionais de saúde quanto à possibilidade de 
aspiração dos bebês quando colocados em decúbito dorsal. No entanto, estudos 
mostram que não houve aumento da frequência de aspiração após a 
recomendação de colocar as crianças para dormir nessa posição. 
 Acompanhamento da criança 
Toda criança deveria sair da maternidade com a primeira consulta agendada 
em um serviço de saúde ou consultório, de preferência na primeira semana de 
vida, segundo recomendação do Ministério da Saúde. 
Os responsáveis pela criança devem ser orientados quanto à importância do 
teste do pezinho, que idealmente deve ser realizado entre o terceiro e o quinto 
dia de vida. Se a criança estiver internada com mais de 48 horas de vida, o teste 
do pezinho deve ser colhido na maternidade. No caso da criança prematura, a 
coleta deve ser realizada entre o quinto e o décimo dia de vida. 
 
 Identificação da criança de risco ao nascer 
Algumas crianças apresentam, já ao nascer, algumas características associadas a 
um maior risco de adoecer e morrer. Cabe aos profissionais de saúde identificar 
essas crianças já na maternidade e recomendar a priorização do seu 
acompanhamento na atenção básica, inclusive com busca ativa. 
São considerados fatores de risco ao nascer:20 
• Residência em área de risco. 
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• Baixo peso ao nascer (<2.500g). 
• Prematuridade (<37 semanas de idade gestacional). 
• Asfixia grave (Apgar <5 no quinto minuto). 
• Necessidade de internação ou intercorrências na maternidade ou em unidade 
de assistência ao RN. 
• Necessidade de orientações especiais no momento da alta da maternidade / 
unidade de cuidados do RN. 
• Mãe adolescente. 
• Mãe com baixa instrução (<8 anos de estudo). 
História de morte de crianças com menos de 5 anos na família. 
 
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Puericultura 
 
A inserção do pediatra no terceiro trimestre do pré-natal representa uma 
oportunidade de antecipação de riscos e um dos pilares da tríade para redução 
da morbimortalidade neonatal, juntamente com a assistência ao recém-nascido 
(RN) em sala de parto e a consulta pós-natal dentro da primeira semana de 
vida. 
Apesar da sua importância estar embasada em evidências na literatura,1,2 esta 
consulta ainda não é uma realidade na rotina da maioria dos Pediatras. Esta 
consulta reduz os medos, as apreensões e a ansiedade da família em relação à 
chegada do filho, por antecipar informações e estratégias para enfrentar e 
resolver situações do cotidiano dos bebês. Transformar os pais em cuidadores 
eficientes dos seus filhos é um dos objetivos desta consulta. 
O período dos primeiros 1.000 dias de vida (desde a concepção até os 
dois anos de idade) é decisivo para a definição da saúde da criança e do futuro 
adulto. É nesse período que a morbimortalidade infantil pode ser reduzida por 
intervenções adequadas do sistema de saúde, da família, do obstetra e do 
pediatra por ações básicas como acesso a um pré-natal estruturado, nutrição 
adequada na gestação, suplementação de ferro e de ácido fólico,7 realização de 
exames, assistência médica para o parto, pediatra em sala de parto e 
acompanhamento de puericultura desde a primeira semana de vida pós-natal. 
A vigilância do desenvolvimento infantil é fundamental em toda 
consulta pediátrica. O conhecimento do desenvolvimento normal da criança 
possibilita a identifi cação de atrasos, desvios e transtornos que permeiam esse 
processo biopsicossocial. 
A Caderneta de Saúde da Criança fornecida pelo Ministério da Saúde 
dispõe do instrumento de vigilância para o acompanhamento dos marcos do 
desenvolvimento de zero a 10 anos de vida. O preenchimento da Caderneta é 
fácil e deve ser realizado pelos pais e pelo pediatra. 
Na primeira etapa de vida, a avaliação deve ser feita mês a mês, seguindo as 
instruções de como pesquisar o marco do desenvolvimento por faixa etária. 
Caso aconteça falha em alcançar algum marco, deve-se antecipar a consulta 
seguinte, e iniciar uma investigação quanto ao ambiente em que a criança vive e 
a sua relação com os familiares. O objetivo inicial é orientar a família a 
estimular a criança, com foco em atividades que a ajudem a superar as 
dificuldades observadas. 
A persistência de atrasos do desenvolvimento por mais de duas consultas (ou 
ausência do marco no último quadro sombreado), indica a necessidade de 
encaminhar a criança para um serviço de maior complexidade e estimulação 
precoce neuropsicomotora, essenciais ao prognóstico favorável. 
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Morfofisiologia das mamas em lactação 
As mulheres adultas possuem, em cada mama, entre 15 e 25 lobos 
mamários, que são glândulas túbulo-alveolares constituídas, cada uma, por 20 
a 40 lóbulos. Esses, por sua vez, são formados por 10 a 100 alvéolos. 
Envolvendo os alvéolos, estão as células mioepiteliais e, entre os lobos 
mamários, há tecido adiposo, tecido conjuntivo, vasos sanguíneos, tecido 
nervoso e tecido linfático. 
O leite produzido é armazenado nos alvéolos e nos ductos. Os ductos 
mamários não se dilatam para formar os seis lactíferos, como se acreditava até 
pouco tempo atrás. O que ocorre é que durante as mamadas, enquanto o reflexo 
de ejeção do leite está ativo, os ductos sob a aréola se enchem de leite e se 
dilatam. 
A mama, na gravidez, é preparada para a amamentação (lactogênese fase 
I) sob a ação de diferentes hormônios. Os mais importantes são o estrogênio, 
responsável pela ramificação dos ductos lactíferos, e o progestogênio, pela 
formação dos lóbulos. Outros hormônios também estão envolvidos na 
aceleração do crescimento mamário, tais como lactogênio placentário, 
prolactina e gonadotrofina coriônica. Na primeira metade da gestação, há 
crescimento e proliferação dos ductos e formação dos lóbulos. Na segunda 
metade, a atividade secretora se acelera e os ácinos e alvéolos ficam distendidos 
com o acúmulo do colostro. A secreção láctea inicia após 16 semanas de 
gravidez. 
Com o nascimento da criança e a expulsão da placenta, há uma queda 
acentuada nos níveis sanguíneos maternos de progestogênio, com consequente 
liberação de prolactina pela hipófise anterior, iniciando a lactogênese fase II e a 
secreção do leite. Há também a liberação de ocitocinadurante a sucção, 
hormônio produzido pela hipófise posterior, que tem a capacidade de contrair 
as células mioepiteliais que envolvem os alvéolos, expulsando o leite neles 
contido. 
A produção do leite logo após o nascimento da criança é controlada 
principalmente por hormônios e a “descida do leite”, que costuma ocorrer até o 
terceiro ou quarto dia pós-parto, ocorre mesmo se a criança não sugar o seio. 
Após a “descida do leite”, inicia-se a fase III da lactogênese, também 
denominada galactopoiese. Essa fase, que se mantém por toda a lactação, 
depende principalmente da sucção do bebê e do esvaziamento da mama. 
Quando, por qualquer motivo, o esvaziamento das mamas é prejudicado, pode 
haver diminuição na produção do leite, por inibição mecânica e química. O leite 
contém os chamados “peptídeos supressores da lactação”, que são substâncias 
que inibem a produção do leite. A sua remoção contínua com o esvaziamento 
da mama garante a reposição total do leite removido. 
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Grande parte do leite de uma mamada é produzida enquanto a criança 
mama, sob estímulo da prolactina. A ocitocina, liberada principalmente pelo 
estímulo provocado pela sucção da criança, também é disponibilizada em 
resposta a estímulos condicionados, tais como visão, cheiro e choro da 
criança, e a fatores de ordem emocional, como motivação, autoconfiança e 
tranqüilidade. 
Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a ansiedade, o medo, a 
insegurança e a falta de autoconfiança podem inibir a liberação da ocitocina, 
prejudicando a saída do leite da mama. 
Na amamentação, o volume de leite produzido varia, dependendo do 
quanto a criança mama e da frequência com que mama. Quanto mais volume 
de leite e mais vezes a criança mamar, maior será a produção de leite. Uma 
nutriz que amamenta exclusivamente produz, em média, 800 mL por dia. Em 
geral, uma nutriz é capaz de produzir mais leite do que a quantidade necessária 
para o seu bebê. 
 
 
 
 
 
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Leite Materno 
 
a. Tipos de Aleitamento 
Definições de aleitamento materno adotadas pela Organização Mundial 
da Saúde (OMS) e reconhecidas no mundo. Assim, o aleitamento materno 
costuma ser classificado em: 
• Aleitamento materno exclusivo – quando a criança recebe somente leite 
materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem 
outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo 
vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos. 
o Aleitamento Materno em livre demanda: Recomenda-se que a 
criança seja amamentada sem restrições de horários e de 
duração das mamadas. Nos primeiros meses, é normal que a 
criança mame com maior frequência e sem horários regulares. 
Em geral, um bebê em AME mama de 8 a 12 vezes ao dia. 
• Aleitamento materno predominante – quando a criança recebe, além do leite 
materno, água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões), 
sucos de frutas e fluidos rituais. 
• Aleitamento materno – quando a criança recebe leite materno (direto da 
mama ou ordenhado), independentemente de receber ou não outros alimentos. 
• Aleitamento materno complementado – quando a criança recebe, além do 
leite materno, qualquer alimento sólido ou semissólido com a finalidade de 
complementá-lo, e não de substituí-lo. 
• Aleitamento materno misto ou parcial – quando a criança recebe leite 
materno e outros tipos de leite. 
b. Características e Funções do Leite Materno 
Apesar de a alimentação variar enormemente entre as pessoas, o leite materno, 
surpreendentemente, apresenta composição semelhante para todas as 
mulheres que amamentam do mundo. Apenas as com desnutrição grave 
podem ter o seu leite afetado na sua qualidade e quantidade. Nos primeiros 
dias, o leite materno é chamado colostro, que contém mais proteínas e menos 
gorduras do que o leite maduro, ou seja, o leite secretado a partir do sétimo ao 
décimo dia pós-parto. O leite de mães de recém-nascidos prematuros é 
diferente do de mães de bebês a termo. 
 
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A concentração de gordura no leite aumenta no decorrer de uma 
mamada. Assim, o leite do final da mamada (chamado leite posterior) é mais 
rico em energia (calorias) e sacia melhor a criança, daí a importância de a 
criança esvaziar bem a mama. 
 Principais nutrientes: 
o Água: A água é o maior componente do leite e desempenha 
papel fundamental na regulação da temperatura corporal. Na 
água estão dissolvidos ou suspensos as proteínas, os 
compostos nitrogenados não protéicos, os carboidratos, os 
minerais (íons monovalentes) e as vitaminas hidrossolúveis (C 
e Complexo B). Já que a maior concentração do leite é de água, 
então não há necessidade de dar água para o bebê mesmo em 
dias quentes. 
o Proteínas: Na primeira semana o leite humano, colostro, é rico 
em proteínas protetoras especialmente a imunoglobulina 
secretória A, que age contra infecções e alergia alimentar. O 
leite maduro contém mais proteínas nutritivas que o colostro. 
As proteínas presentes no leite são a caseína e as proteínas do 
soro. O leite humano fornece ao ser humano todos os 
aminoácidos essenciais (isoleucina, lisina, leucina, triptofano, 
treonina, metionina, fenilalanina, valina e taurina), assim pela 
excelente qualidade de proteínas, quanto à digestibilidade e 
alta biodisponibilidade, supre satisfatoriamente as 
necessidades dos RN, incluindo o RN pré-termo, garantindo 
taxas de crescimento adequadas, geralmente dispensando 
suplementação. 
o Lipídios: O leite humano disponibiliza quantidades adequadas 
de lipídios, que aumentam com o tempo de lactação e são 
compostos principalmente por triglicerídios, que fornecem 
cerca de 50% da energia do leite. O leite humano possui ácidos 
graxos de cadeia longa w–6 (araquidônico) e w–3 
(docosaexaenóico). Esses ácidos graxos são componentes 
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importantes do cérebro e do sistema nervoso, além de 
possuírem outras ações biológicas. Como no primeiro ano de 
vida ocorre intenso crescimento e diferenciação cerebral nos 
RN pré-termo, a ingestão desses ácidos graxos de cadeia longa 
parece ser de grande relevância, uma vez que são de grande 
importância para o desenvolvimento cerebral. 
o Carboidratos: A lactose é o carboidrato mais abundante no 
leite humano. Este carboidrato favorece a absorção do cálcio e 
fornece galactose para a mielinização do sistema nervoso 
central, além de energia. 
o Vitaminas e Sais Mineirais: Os minerais presentes no leite são 
classificados em macrominerais, encontrados em maior 
quantidade (potássio, cloro, cálcio, sódio, fósforo e magnésio), 
e os microminerais, em menor quantidade (zinco, ferro, cobre, 
iodo, cromo, selênio,flúor, manganês, etc). Ainda são 
encontrados na forma de íons monovalentes (sódio, potássio, 
cloro), íons divalentes (cálcio, magnésio, citrato), sais não 
ionizados e sais fracamente ionizados. O zinco é essencial ao 
organismo, encontra-se em maior quantidade no colostro, 
atendendo às necessidades do lactente. O ferro garante o 
aporte necessário à criança em aleitamento materno exclusivo. 
Embora em pequena quantidade, o cobre, o selênio, o cromo, o 
molibdênio e o níquel desempenham papel fundamental no 
desenvolvimento e crescimento infantis. O colostro, além de 
proteínas e alguns minerais, também apresentam maiores 
teores de betacaroteno e demais vitaminas lipossolúveis. A 
vitamina D está presente no soro e na fração lipídica do leite 
em quantidades não suficientes. O mesmo ocorre com a 
vitamina K, que é administrada no bebê logo após o 
nascimento, ainda na sala de parto, e a vitamina D precisa ser 
reposta conforme indicação do pediatra quando a exposição 
solar não for suficiente. 
O leite humano possui numerosos fatores imunológicos que protegem a 
criança contra infecções. A IgA secretóriaé o principal anticorpo, atuando 
contra microrganismos presentes nas superfícies mucosas. Os anticorpos IgA 
no leite humano são um reflexo dos antígenos entéricos e respiratórios da mãe, 
ou seja, ela produz anticorpos contra agentes infecciosos com os quais já teve 
contato, proporcionando, dessa maneira, proteção à criança contra os germens 
prevalentes no meio em que a mãe vive. A concentração de IgA no leite 
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materno diminui ao longo do primeiro mês, permanecendo relativamente 
constante a partir de então. 
Além da IgA, o leite materno contém outros fatores de proteção, tais 
como anticorpos IgM e IgG, macrófagos, neutrófilos, linfócitos B e T, 
lactoferrina, lisosima e fator bífido. Esse favorece o crescimento do Lactobacilus 
bifidus, uma bactéria não patogênica que acidifica as fezes, dificultando a 
instalação de bactérias que causam diarreia, tais como Shigella, Salmonella e 
Escherichia coli. 
 
c. Diferença entre o leite materno e o leite da vaca 
O leite de vaca é muito diferente do leite humano em quantidade e 
qualidade de nutrientes. De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, o 
leite de vaca não é um alimento recomendado para crianças menores de um 
ano (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2012). O leite de vaca 
apresenta elevada quantidade de proteínas, inadequada relação entre a 
caseína e as proteínas do soro, elevados teores de sódio, de cloretos, de 
potássio e de fósforo e quantidades insuficientes de carboidratos, de ácidos 
graxos essenciais, de vitaminas e de minerais para essa faixa etária. Além de 
não ser nutricionalmente adequado, o leite de vaca é um alimento muito 
alergênico para crianças e seu consumo tem sido associado ao 
desenvolvimento de atopia. 
Na impossibilidade do aleitamento materno, o leite de vaca não é 
recomendado para crianças pequenas e a fórmula infantil está economicamente 
distante da realidade econômica da maioria das famílias brasileiras. Assim, é de 
suma importância o fomento às políticas públicas de promoção, proteção e 
apoio ao Aleitamento Materno em todas as regiões brasileiras para reversão do 
cenário observado (BORTOLINI et al., 2013). 
Apesar do leite de vaca, fluído ou em pó, não ser a melhor opção de 
alimentação para crianças menores de 12 meses, esse alimento é o único 
alimento disponível em função do baixo custo, quando comparado às formulas 
infantis disponíveis no mercado. Assim, é importante que os profissionais de 
saúde saibam orientar as mães, famílias e cuidadores quanto à utilização mais 
adequada e segura, quando esgotadas todas as possibilidade de relactação para 
manutenção do aleitamento materno e impossibilidade financeira para 
aquisição de fórmula. 
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Se a criança não estiver sendo alimentada com leite materno e nem fórmula 
infantil, a partir dos quatro meses de vida deve-se iniciar a introdução de outros 
alimentos para suprir suas necessidades nutricionais. A partir dessa idade, a 
criança deverá receber duas de papas salgadas (almoço e jantar) e duas frutas, 
além do leite sem adição de açúcar. A composição das papas, forma de 
introdução e consistência devem seguir as mesmas orientações contidas no 
Guia alimentar para crianças menores de dois anos. 
Mesmo após a introdução dos alimentos, o consumo de leite continua sendo 
uma importante fonte de vitaminas e minerais. Crianças menores de dois anos 
devem receber leite integral, não sendo recomendado o uso de leite desnatado, 
no volume máximo de 500ml/dia. 
 
Os profissionais de saúde devem orientar as mãe e cuidadores quanto aos 
procedimentos de diluição do leite de vaca adequado para a idade, a correção 
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da deficiência de ácido linoléico (com óleo nos primeiros quatro meses) e a 
suplementação com vitamina C e ferro. 
O leite deve ser diluído em 2/3 ou 10%, até os quatro meses de idade da 
criança, devido ao excesso de proteína e eletrólitos que fazem sobrecarga renal. 
Com a diluição, há diminuição de energia e ácido linoléico, sendo necessário o 
acréscimo de 3% de óleo (1 colher de chá de óleo = 27 calorias) para melhorar 
sua densidade energética. Desta forma, não há necessidade de adição de 
açúcares e farinhas, alimentos não recomendados para crianças menores de dois 
anos. 
Até completar quatro meses de idade, o leite diluído deve ser acrescido de 
óleo, ou seja, 1 colher de chá de óleo para cada 100 ml. Após completar quatro 
meses de idade o leite integral líquido não deverá ser diluído e nem acrescido 
do óleo, já que nessa idade a criança não amamentada receberá outros 
alimentos. 
 
 
 
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Aleitamento materno 
 
 
a. Importância do aleitamento materno 
 Evita mortes infantis: 
Graças aos inúmeros fatores existentes no leite materno que protegem contra 
infecções, ocorrem menos mortes entre as crianças amamentadas. Estima-se que 
o aleitamento materno poderia evitar 13% das mortes em crianças menores de 5 
anos em todo o mundo, por causas preveníveis. 
A proteção do leite materno contra mortes infantis é maior quanto menor é a 
criança. Assim, a mortalidade por doenças infecciosas é seis vezes maior em 
crianças menores de 2 meses não amamentadas, diminuindo à medida que a 
criança cresce, porém ainda é o dobro no segundo ano de vida. 
É importante ressaltar que, enquanto a proteção contra mortes por diarréia 
diminui com a idade, a proteção contra mortes por infecções respiratórias se 
mantém constante nos primeiros dois anos de vida. 
É importante ressaltar que, enquanto a proteção contra mortes por diarréia 
diminui com a idade, a proteção contra mortes por infecções 
 Evita diarréia: 
Há fortes evidências de que o leite materno protege contra diarreia, 
principalmente em crianças mais pobres. Além de evitar a diarreia, a 
amamentação também exerce influência na gravidade dessa doença. Um estudo 
utilizando dados da pesquisa nacional sobre prevalência em aleitamento 
materno no Brasil observou correlação entre aumento das prevalências de 
amamentação exclusiva entre 1999 e 2008 e diminuição das taxas de internação 
hospitalar por diarreia no mesmo período 
 Evita infecções respiratórias; 
 Diminui o risco de alergias: 
Estudos mostram que a amamentação exclusiva nos primeiros meses de 
vida diminui o risco de alergia à proteína do leite de vaca, de dermatite atópica 
e de outros tipos de alergias, incluindo asma e sibilos recorrentes. A exposição a 
pequenas doses de leite de vaca nos primeiros dias de vida parece aumentar o 
risco de alergia ao leite de vaca. Por isso é importante evitar o uso desnecessário 
de fórmulas infantis. 
 Diminui o risco de HAS, hipercolesterolemia e DM: 
Há evidências sugerindo que o aleitamento materno apresenta benefícios em 
longo prazo. A OMS publicou importante revisão sobre evidências desse efeito 
(HORTA, 2007). Essa revisão concluiu que os indivíduos amamentados 
apresentaram pressões sistólica e diastólica mais baixas (-1,2mmHg e -
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0,5mmHg, respectivamente), níveis menores de colesterol total (-0,18mmol/L) e 
risco 37% menor de apresentar diabetes tipo 2. 
Não só o indivíduo que é amamentado adquire proteção contra diabetes, 
mas também a mulher que amamenta. Foi descrita uma redução de 15% na 
incidência de diabetes tipo 2 para cada ano de lactação (STUEBE, 2005). Atribui-
se essa proteção a uma melhor homeostase da glicose em mulheres que 
amamentam. 
A exposição precoce ao leite de vaca (antes dos quatro meses) é considerada 
um importante determinante do Diabetes mellitus Tipo I, podendo aumentar o 
risco de seu aparecimento em 50%. Estima-se que 30% dos casos poderiam ser 
prevenidos se 90% das crianças até três meses não recebessemleite de vaca. 
 Reduz a chance de obesidade 
Na revisão da OMS sobre evidências do efeito do aleitamento materno em 
longo prazo, os indivíduos amamentados tiveram uma chance 22% menor de 
vir a apresentar sobrepeso/obesidade (DEWEY, 2003). É possível também que 
haja uma relação dose/resposta com a duração do aleitamento materno, ou seja, 
quanto maior o tempo em que o indivíduo foi amamentado, menor será a 
chance de ele vir a apresentar sobrepeso/ obesidade. Entre os possíveis 
mecanismos implicados a essa proteção, encontram-se um melhor 
desenvolvimento da auto-regelação de ingestão de alimentos das crianças 
amamentadas e a composição única do leite materno participando no processo 
de “programação metabólica”, alterando, por exemplo, o número e/ou 
tamanho das células gordurosas ou induzindo o fenômeno de diferenciação 
metabólica. Foi constatado que o leite de vaca altera a taxa metabólica durante o 
sono de crianças amamentadas, podendo esse fato estar associado com a 
“programação metabólica” e o desenvolvimento de obesidade (HAISMA, 2005). 
 Melhora a nutrição 
Por ser da mesma espécie, o leite materno contém todos os nutrientes 
essenciais para o crescimento e o desenvolvimento ótimos da criança pequena, 
além de ser mais bem digerido, quando comparado com leites de outras 
espécies. O leite materno é capaz de suprir sozinho as necessidades nutricionais 
da criança nos primeiros seis meses, e continua sendo uma importante fonte de 
nutrientes no segundo ano de vida, especialmente de proteínas, gorduras e 
vitaminas. 
 Efeito positivo na cognição 
Os mecanismos envolvidos na possível associação entre aleitamento materno e 
melhor desenvolvimento cognitivo ainda não são totalmente conhecidos. 
Alguns defendem a presença de substâncias no leite materno queotimizam o 
desenvolvimento cerebral; outros acreditam que fatores comportamentais 
ligados ao ato de amamentar e à escolha do modo como alimentar a criança são 
os responsáveis. 
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 Melhor desenvolvimento da cavidade bucal 
O exercício que a criança faz para retirar o leite da mama é muito importante 
para o desenvolvimento adequado de sua cavidade oral, propiciando uma 
melhor conformação do palato duro, o que é fundamental para o alinhamento 
correto dos dentes e uma boa oclusão dentária. 
Quando o palato é empurrado para cima, o que ocorre com o uso de 
chupetas e mamadeiras, o assoalho da cavidade nasal se eleva, com diminuição 
do tamanho do espaço reservado para a passagem do ar, prejudicando a 
respiração nasal. 
Assim, o desmame precoce pode levar à ruptura do desenvolvimento 
motor-oral adequado, podendo prejudicar as funções de mastigação, 
deglutição, respiração e articulação dos sons da fala, ocasionar má-oclusão 
dentária, respiração bucal e alteração motora- oral. 
 Proteção para as mulheres 
Proteção contra as seguintes doenças na mulher que amamenta: câncer de 
mama, ovário, câncer de útero; hipercolesterolemia, hipertensão e doença 
coronariana; obesidade; doença metabólica; osteoporose e fratura de quadril; 
artrite reumatoide; depressão pós-parto; e diminuição do risco de recaída de 
esclerose múltipla pós-parto. 
 Evita nova gravidez 
 Menores custos financeiros 
Custos altos das fórmulas infantis. 
 Promoção de vínculo afetivo entre mãe e filho 
 Melhor qualidade de vida 
O aleitamento materno pode melhorar a qualidade de vida das famílias, 
uma vez que as crianças amamentadas adoecem menos, necessitam de menos 
atendimento médico, hospitalizações e medicamento, reduzindo situações 
estressantes. 
b. Uso de substâncias 
A maioria dos medicamentos é compatível com a amamentação; poucos 
são os formalmente contraindicados e alguns requerem cautela ao serem 
utilizados durante a amamentação, devido aos riscos de efeitos adversos nos 
lactentes e/ou na lactação. Cabe ao profissional de saúde buscar informações 
atualizadas para avaliar adequadamente os riscos e os benefícios do uso de uma 
determinada droga em uma mulher que está amamentando. Em casos de 
consumo esporádico de drogas de abuso, recomenda-se interrupção temporária 
do AM, com ordenha do leite, que deve ser desprezado. O tempo recomendado 
de interrupção da amamentação varia dependendo da droga. 
Acredita-se que os benefícios da amamentação para a criança superem os 
possíveis malefícios da exposição à nicotina por intermédio do leite materno, 
por isso, o tabagismo não configura contraindicação à amamentação. No 
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aconselhamento, o profissional de saúde deve alertar a mãe sobre os possíveis 
efeitos deletérios do cigarro para o desenvolvimento da criança e a eventual 
diminuição da produção e da ejeção do leite. Para minimizar os efeitos do 
cigarro sobre a criança, as mulheres que não conseguirem parar de fumar 
devem ser orientadas a reduzirem o máximo possível o número de cigarros, a 
não fumarem no mesmo ambiente em que se encontra a criança, orientar ainda, 
a procurar fumar logo após a mamada (desta forma, o pico de nicotina no 
sangue diminuiria até a próxima mamada). O consumo de álcool pelas 
mulheres que estão amamentando, também deve ser desestimulado. 
A ingestão de doses iguais ou maiores que 0,3g/kg de peso podem reduzir a 
produção láctea. O álcool pode modificar o odor e o sabor do leite materno 
levando à recusa do mesmo pelo lactente. 
Uso de Fármacos: O princípio fundamental da prescrição de 
medicamentos para mães lactantes baseia-se sobretudo no risco versus 
benefício: 
Fármacos seguros para uso durante a amamentação: são aqueles cujo 
uso por nutrizes não apresentou efeitos adversos sobre o lactente ou o 
suprimento lácteo. 
Fármacos moderadamente seguros para uso durante a amamentação: 
não há estudos controlados em nutrizes, contudo, existe risco de efeitos 
adversos em lactentes ou estudos controlados mostraram efeitos adversos 
pouco significativos. Deve-se manter a amamentação e observar o lactente. 
Fármacos que devem ser usados com cautela durante a amamentação: 
existem evidências de risco de dano à saúde do lactente ou à produção láctea. 
Esses medicamentos devem ser utilizados levando-se em conta a relação risco-
benefício ou quando fármacos mais seguros não estão dispo níveis ou são 
ineficazes. Recomenda-se utilizar esses medicamentos durante o menor tempo e 
na menor dose possível, observando mais rigorosamente os efeitos sobre o 
lactente 
Fármacos contraindicados durante a amamentação: existem evidências 
de danos significativos à saúde do lactente. Nesse caso, o risco do uso do 
medicamento pela nutriz claramente é maior que os benefícios do aleitamento 
ma terno. Esses fármacos exigem a interrupção da amamentação. 
 
c. Técnica do aleitamento materno 
Apesar de a sucção do recém-nascido ser um ato reflexo, ele precisa 
aprender a retirar o leite do peito de forma eficiente. Quando o bebê pega a 
mama adequadamente – o que requer uma abertura ampla da boca, 
abocanhando não apenas o mamilo, mas também parte da aréola –, forma-se 
um lacre perfeito entre a boca e a mama, garantindo a formação do vácuo, 
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indispensável para que o mamilo e a aréola se mantenham dentro da boca do 
bebê. 
A língua eleva suas bordas laterais e a ponta, formando uma concha 
(canolamento) que leva o leite até a faringe posterior e esôfago, ativando o 
reflexo de deglutição. A retirada do leite (ordenha) é feita pela língua, graças a 
um movimento peristáltico rítmico da ponta da língua para trás, que comprime 
suavemente o mamilo. Enquanto mama no peito, o bebê respira pelo nariz, 
estabelecendo o padrão normal de respiração nasal. 
O ciclo de movimentos mandibulares (para baixo, para a frente, para cima e 
para trás) promove o crescimento harmônico da face do bebê. A técnica de 
amamentação, ou seja, a maneira como a dupla mãe/bebê se posiciona para 
amamentar/mamar e a pega/sucção do bebê são muitoimportantes para que o 
bebê consiga retirar, de maneira eficiente, o leite da mama e também para não 
machucar os mamilos. 
Uma posição inadequada da mãe e/ou do bebê na amamentação dificulta o 
posicionamento correto da boca do bebê em relação ao mamilo e à aréola, 
resultando no que se denomina de “má pega”. A má pega dificulta o 
esvaziamento da mama, podendo levar a uma diminuição da produção do leite. 
Muitas vezes, o bebê com pega inadequada não ganha o peso esperado apesar 
de permanecer longo tempo no peito. Isso ocorre porque, nessa situação, ele é 
capaz de obter o leite anterior, mas tem dificuldade de retirar o leite posterior, 
mais calórico. 
Além de dificultar a retirada do leite, a má pega machuca os mamilos. 
Quando o bebê tem uma boa pega, o mamilo fica em uma posição dentro da 
boca da criança que o protege da fricção e compressão, prevenindo, assim, 
lesões mamilares. 
 
 Roupas da mãe e do bebê adequadas, sem restrição de movimentos. 
 Recomenda-se que as mamas estejam completamente expostas, sempre 
que possível, e o bebê vestido de maneira que os braços fiquem livres 
 Mãe confortavelmente posicionada, relaxada, bem apoiada, não curvada. 
O apoio dos pés acima do nível do chão é aconselhável (uma banqueta 
pode ser útil) 
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 O corpo do bebê deve ficar bem próximo ao da mãe, “barriga com 
barriga” 
 O corpo e a cabeça do bebê devem estar alinhados (pescoço não torcido) 
 O braço inferior do bebê deve estar posicionado de maneira que não 
fique entre o corpo do bebê e o corpo da mãe 
 O corpo do bebê deve estar curvado sobre a mãe, com as nádegas 
firmemente apoiadas 
 O pescoço do bebê deve estar levemente estendido 
 A mãe deve segurar a mama de maneira que a aréola fique livre- posição 
de “C”. A mãe deve ser orientada a não colocar os dedos em forma de 
tesoura, pois desta maneira pode-se criar um obstáculo entre a boca do 
bebê e a aréola 
 A cabeça do bebê está no mesmo nível da mama, com o nariz na altura 
do mamilo 
 A mãe espera o bebê abrir bem a boca e abaixar a língua antes de colocá-
lo no peito 
 O bebê abocanha, além do mamilo, parte da aréola (aproximadamente 2 
cm além do mamilo). É importante lembrar que o bebê retira o leite 
comprimindo os ductos lactíferos com as gengivas e a língua. 
 O queixo do bebê toca a mama 
 As narinas do bebê estão livres 
 O bebê mantém a boca bem aberta colada na mama, sem apertar os 
lábios 
 Os lábios do bebê estão curvados para fora, formando um lacre. Para 
visualizar o lábio inferior do bebê, muitas vezes é necessário pressionar a 
mama com as mãos. 
 A língua do bebê encontra-se sobre a gengiva inferior? Algumas vezes a 
língua é visível; no entanto, na maioria das vezes, é necessário abaixar 
suavemente o lábio inferior para visualizar a língua. 
 A língua do bebê está curvada para cima nas bordas laterais? 
 O bebê mantém-se fixado à mama, sem escorregar ou largar o mamilo? 
 As mandíbulas do bebê estão se movimentando? 
 A deglutição é visível e/ou audível? 
Pontos-chave do posicionamento adequado 
1. Rosto do bebê de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo; 
2. Corpo do bebê próximo ao da mãe; 
3. Bebê com cabeça e tronco alinhados (pescoço não torcido); 
4. Bebê bem apoiado. 
Pontos-chave da pega adequada 
1. Mais aréola visível acima da boca do bebê; 
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2. Boca bem aberta; 
3. Lábio inferior virado para fora; 
4. Queixo tocando a mama. 
 
 
Os seguintes sinais são indicativos de técnica inadequada de amamentação: 
• Bochechas do bebê encovadas a cada sucção; 
• Ruídos da língua; 
• Mama aparentando estar esticada ou deformada durante a mamada; 
• Mamilos com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas 
quando o bebê solta a mama; 
• Dor na amamentação. 
Quando a mama está muito cheia, a aréola pode estar tensa, endurecida, 
dificultando à pega. Em tais casos, recomenda-se, antes da mamada, retirar 
manualmente um pouco de leite da aréola ingurgitada. 
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d. Situações em que a mãe não pode amamentar 
 Mães portadoras de HIV, HTLV I e HTLV II; 
 Uso de fármacos incompatíveis com a amamentação – antineoplásicos, 
radiofármacos; 
 Crianças portadoras de galactosemia – doença rara em que a criança não 
pode ingerir leite que contenha lactose; 
O aleitamento pode ser interrompido temporariamente por: 
 Infecção herpética – vesículas na mama; 
 Varicela; 
 Doença de chagas; 
 Abcesso mamários 
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Maturação e aspectos imunol[ogicos do TGI 
 
 
O desenvolvimento do trato gastrintestinal na espécie humana engloba não 
apenas o aprimoramento dos mecanismos de digestão e absorção de nutrientes 
mas também a maturação dos sistemas nervoso e imunológico associados ao 
intestino. Esse processo depende das características genéticas do indivíduo, de 
fatores intra útero(circulação placentária, líquido amniótico e fatores de 
crescimento produzidos pelos tecidos fetais), bem como do ambiente e da 
nutrição extra-uterina. 
O sistema digestório, imaturo ao nascimento, sofre grande mudança nos 
padrões de crescimento, além de alterações morfológicas e maturação funcional 
no período neonatal. Algumas dessas mudanças (adequação das enzimas 
digestivas e permeabilidade da mucosa intestinal) são concluídas ao longo do 
1o ano de vida, enquanto outras, a exemplo da motilidade gastrintestinal, 
assumem o padrão adulto apenas ao longo da 1a década de vida. 
O sistema imunológico intestinal também é imaturo ao nascimento e tem 
sua fase mais rápida de desenvolvimento entre o 1o e o 6o mês de vida. Esse 
sistema, regulador das funções absortivo-digestiva, secretora e motora, tem na 
colonização intestinal, que se inicia ao nascimento, um dos determinantes do 
seu amadurecimento. A microbiota é importante na maturação imunológica 
intestinal e assume funções de manutenção da integridade da mucosa, nutrição, 
imunomodulação e defesa contra colonização por enteropatógenos. 
A nutrição controla o crescimento do trato gastrintestinal em muitos 
estágios do desenvolvimento, sendo essencial desde a vida intra-uterina, por 
meio da ingestão de fatores bioativos presentes no líquido amniótico (LA) e, 
após o nascimento, no leite materno, assim como nos ingredientes da dieta de 
transição. 
a. O Leite Materno e os Fatores de Maturação 
Grande quantidade de agentes bioativos (hormônios, fatores de 
crescimento, neuropeptídios, agentes antiinflamatórios e agentes 
imunomoduladores) está presente no leite humano (LH). Durante o aleitamento 
materno, esses agentes atuam em receptores específicos no tubo digestório, 
promovendo a modulação da função digestiva e a manutenção da integridade 
gastrintestinal. 
No colostro, são encontrados hormônios e peptídios estimuladores do 
crescimento, como insulina, cortisol, EGF, ILGF e TGF-alfa e beta, em maiores 
concentrações do que no leite materno maduro8. Com o aumento da idade, 
ocorre um crescimento na produção endógena de fatores bioativos, 
compensando a diminuição gradual no fornecimento desses fatores pelo LH. 
Os principais hormônios isolados no LH são: proLactina, hormônio 
estimulante da tireóide, hormônio de crescimento, tiroxina, cortisol, insulina, 
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ocitocina e hormônio adrenocorticotrófico. Os níveis hormonais também 
interferem na maturação do TGI. 
Os alvos de ação do LH no intestino são o epitélio intestinal, o sistema 
imunológico e, em menor grau, o sistema nervoso entérico. A mucosa intestinal 
é importante não apenas na absorção e digestão de nutrientes mas também 
como barreira aos agentes agressores externos. O epitélio intestinal é o principal 
alvo da ação dos agentes bioativos do LH, que atuam na proliferação de 
moléculas na superfície epitelial (as dissacaridases,entre outras), na regulação 
da produção de citocinas pelas células epiteliais e no crescimento da superfície 
intestinal, permitindo à mucosa intestinal a conclusão do seu desenvolvimento. 
Ao nascimento, o epitélio intestinal apresenta vilosidades estreitas e 
criptas rasas. A expansão da superfície epitelial no neonato ocorre pela divisão 
e pela hiperplasia das criptas. Durante o aleitamento materno, o mecanismo 
predominante de crescimento do intestino é a divisão das criptas, enquanto a 
hiperplasia de criptas predomina durante o desmame. Os fatores bioativos do 
LH intestinal estimulam a divisão e inibem a hiperplasia de criptas, que só será 
induzida mediante a inflamação fisiológica e a ativação do sistema imune 
intestinal desencadeadas pela exposição a novos antígenos alimentares. 
O sistema imunológico intestinal é imaturo ao nascimento. Fatores 
presentes em pequena quantidade no intestino do neonato e fornecidos durante 
o aleitamento materno (como os fatores de crescimento, especialmente o TGF) 
são considerados indispensáveis na vida extra-uterina e no amadurecimento do 
sistema linfático intestinal. 
O TGF-beta, uma das citocinas contidas no LH, é fundamental na 
produção de IgA pela mucosa e na indução da tolerância oral, atuando na 
prevenção da sensibilização alérgica precoce. Além disso, o leite materno é rico 
em oligossacarídios e carboidratos que são utilizados pela microbiota em 
instalação. Esses oligossacarídios determinam o de senvolvimento seletivo de 
bactérias bífidas e de lactobacilos na composição precoce da microbiota, e a sua 
fermentação bacteriana também tem efeito estimulador sobre o crescimento da 
mucosa. 
Os agentes antiinflamatórios presentes no LH incluem antioxidantes, 
enzimas catalisadoras da destruição dos mediadores inflamatórios, agentes 
antiproliferativos e citocinas antiinflamatórias. Os imunomoduladores são: 
nucleotídios, prolactina, IgA secretora e citocinas. 
Em resumo, o LH atua beneficiando o trato gastrintestinal mediante as 
seguintes estratégias: compensando a deficiência de produção de agentes 
bioativos pelo próprio indivíduo, amplificando funções imunológicas que 
estão imaturas nos primeiros meses de vida, promovendo a adaptação da 
nutrição intra-uterina para a extra uterina, pelos efeitos antiinflamatórios e 
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imunológicos diretos e, finalmente, promovendo o crescimento de lactobacilos e 
bactérias bífidas na microbiota intestinal. 
 
b. A microbiota e o desenvolvimento do sistema imunológico 
intestinal 
A maturação do Sistema Imunológico Intestinal (SII) (mediada por 
exposição a antígenos alimentares, bactérias da microbiota e patógenos 
ocasionais) é mais acentuada no 1o ano de vida.Nesse processo de 
amadurecimento, observa-se que o fator mais fortemente envolvido durante o 
período neonatal é o tipo de dieta oferecido, enquanto, nos meses subseqüentes, 
a colonização bacteriana intestinal é o principal determinante. 
Os produtos bacterianos interagem com as células do sistema 
imunológico intestinal, regulando as suas funções e estimulando o 
aprimoramento das respostas imunológicas. 
A microbiota intestinal é considerada um “órgão adquirido após o 
nascimento”, sendo composta por grande número e variedade de cepas 
bacterianas. A microbiota exerce funções específicas de nutrição, maturação e 
manutenção da integridade intestinal, proteção contra o crescimento de 
bactérias patogênicas e imunomodulação. 
A microbiota instala-se rapidamente após o nascimento e sua composição 
inicial depende de fatores genéticos, tipo de parto, ambiente do nascimento e 
microbiota materna. Nos 2 primeiros dias de vida, predominam bactérias 
anaeróbias facultativas que são substituídas por anaeróbias exclusivas. 
Em relação ao número e às espécies de bactérias bífidas, a microbiota das 
crianças em aleitamento materno exclusivo é diferente daquela das que recebem 
fórmulas alimentares. Esse processo se dá por ondas sucessivas de colonização, 
e a composição final da microbiota (com mais de 500 tipos de bactérias) 
depende de determinantes gene ticos e é modulada pela dieta e por fatores 
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externos, a exemplo do uso de antibióticos. Concluída a instalação definitiva, a 
microbiota sofre poucas variações ao longo da vida. 
Durante o desmame, algumas cepas bacterianas, como o Bacteroides 
thetaiotaomicron, induzem a maturação do epitélio intestinal, modificando a 
expressão genética das células epiteliais e ajustando as junções intra-epiteliais. 
Além disso, o probiótico parece melhorar a função da barreira intestinal, 
acentuando as ações imunomoduladoras da microbiota no SII. 
Completada a sua colonização, o lúmen intestinal constitui-se em um 
ambiente altamente antigênico. Apesar disso, no intestino não se observa o grau 
de inflamação que se esperaria encontrar em outro local do organismo nessas 
mesmas condições. Aparentemente, esse controle é determinado pela troca de 
informações entre as células da barreira epitelial e as células bacterianas. Os 
sinais recebidos pelas células intestinais são transmitidos a outras estruturas do 
organismo, especialmente às do sistema imunológico, além de outras mais 
distantes, como a glândula pituitária. 
a. Tolerância Alimentar 
A mucosa intestinal é a maior superfície do corpo em contato direto com o 
meio externo e sofre exposição contínua a antígenos alimentares e bacterianos. 
A barreira epitelial é dotada da habilidade de discriminar microrganismos 
patogênicos de proteínas alimentares e bactérias da microbiota, gerando 
imunidade ou desencadeando tolerância, conforme o agente envolvido. 
Tolerância alimentar é um estado de inibição ativa das respostas imunológicas a 
determinados antígenos mediada por uma exposição prévia a esses antígenos 
por via oral. O desenvolvimento da tolerância oral é um dos fatores primordiais 
na manutenção das funções do sistema digestório. 
Logo após o nascimento, o trato gastrintestinal e o sistema linfático 
associado ao intestino (Galt) são expostos a proteínas estranhas e, embora 
imaturos, devem processar os nutrientes para sua absorção e produção de 
energia e crescimento, desenvolver imunidade contra vários patógenos e gerar 
imunossupressão às inúmeras proteínas da dieta. Contudo, a imaturidade 
desses mecanismos nos primeiros meses de vida reduz a eficiência da barreira 
intestinal, aumentando o risco de falha na tolerância quando há oferta de 
alimentos diferentes do leite materno nesse período. 
Algumas proteínas intactas, que escapam da digestão, podem também ser 
captadas por células imunológicas especializadas no intestino, estabelecendo o 
estado de tolerância imunológica por meio de diferentes mecanismos. A falha 
nos mecanismos de tolerância oral resulta no desencadeamento da alergia 
alimentar. 
No epitélio intestinal e na região abaixo dele, estão situadas estruturas 
imunológicas especializadas, com funções imunológicas distintas: células M, 
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placas de Peyer, células dendríticas,macrófagos apresentadores de antígenos 
e linfócitos T. 
Após o contato das proteínas com a mucosa intestinal e sua captação pelas 
células imunológicas do Galt, uma cadeia de eventos é iniciada, com a ativação 
dos linfócitos T reguladores e posterior supressão da resposta imune. 
A secreção de IgA no intestino e a secreção do TGF beta e de IL-10 pelos 
linfócitos T das placas de Peyer resultam do processamento dos antígenos pelo 
Galt e são os principais mecanismos mantenedores da tolerância a esses 
mesmos antígenos. O TGF-beta, fator de crescimento presente no LH, atua na 
supressão celular, além de funcionar como fator de ligação da IgA, auxiliando, 
também, na proteção contra o desencadeamento de alergia alimentar. 
Os principais fatores envolvidos na indução da tolerância oral são: a dose e 
as características do antígeno (antígenos