Tema 4 - Trauma torácico

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Tema 4 – Trauma torácico 
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV 
Representa 1 de cada 4 mortes – mortalidade relativamente alta. 
Menos de 10% dos traumas torácicos fechados requerem cirurgias, 
enquanto que de 15 a 30% dos penetrantes precisam de cirurgia 
Fisiopatologia 
Hipóxia → ↓ oferta de oxigênio 
Hipercarbia – ventilação inadequada 
Acidose metabólica – hipoperfusão tecidual 
Avaliação inicial no trauma de tórax 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 
Identificar as lesões que causam risco iminente de morte (maioria 
não precisa de exame para diagnóstico) 
• Obstrução de vias aéreas 
• Pneumotórax hipertensivo 
• Pneumotórax aberto 
• Tamponamento cardíaco 
• Hemotórax maciço 
• Lesão de árvore traqueobrônquica / pneumotórax persistente 
Ressuscitação: 
• Controle das vias aéreas 
• Assegurar oxigenação / ventilação 
• Agulha / tubo de toracostomia 
Pneumotórax hipertensivo 
Fisiopatologia 
Lesão da parede torácica e/ou parênquima 
Entrada de ar no espaço pleural sem saída 
Ventilação com pressão positiva 
• Colapso do pulmão afetado 
• ↓ retorno venoso 
• ↓ ventilação do pulmão contralateral 
 
Diagnóstico – é clínico – não perder tempo fazendo exame de 
imagem 
• Angustia respiratória 
• Distensão das veias do pescoço – estase 
jugular 
• Hipertimpanismo (muito ar), pode ser 
timpânico 
• Cianose tardia 
• Murmúrio vesicular reduzido unilateralmente ou abolido 
• Desvio de mediastino 
Tratamento 
Descompressão imediata (5º EIC) seguida de drenagem torácica 
(evitar pneumotórax persistente) 
Pneumotórax aberto 
Fisiopatologia 
• Ferida torácica aspirativa com mais de 2/3 do diâmetro da 
traqueia – ar entra pela lesão 
• Hipoxia 
Tratamento 
Cobrir a ferida com curativo de 3 pontas (plástico da gaze, frascos 
de SF) → Tubo torácico – drenagem de tórax → Cirurgia 
definitiva para fechamento 
Hemotórax maciço 
Fisiopatologia 
• Perda sanguínea ≥ 1500ml 
na cavidade pleural 
• Lesão de vasos sistêmico / pulmonar 
• Colabamento → distensão de veias do pescoço 
• Choque com ausência de murmúrio vesicular e/ou macicez a 
percussão 
Diagnóstico 
• Murmúrio vesicular abolido 
• Choque 
• Percussão maciça ou submaciço 
Tratamento 
• Rápida restauração da volemia 
• Drenagem torácica 
• Cirurgia – toracotomia 
• Autotransfusão (melhor indicação é: sangue da cavidade 
torácica é limpo) – não é feito, geralmente não tem nos 
hospitais 
Tamponamento cardíaco 
Fisiopatologia 
• Ferimento penetrante 
• ↓ pressão arterial 
• Distensão das veias do pescoço 
• Abafamento de bulhas cardíacas 
• Evolui para AESP 
OBS: Choque obstrutivo clássico; comum em ferimentos 
penetrantes; tríade de Beck: estase jugular + abafamento de bulhas 
+ choque/hipotensão. 
OBS: Toda lesão penetrante na área de Zidler (linha hemiclavicular 
direita até apêndice xifóide e até a linha hemiclavicular esquerda) 
deve aumentar a suspeita de tamponamento cardíaco 
Diagnóstico: US 
Tratamento 
• Manter vias aéreas patentes 
• Terapia EV 
• Pericardiocentese (punção de Marfan) – ao tirar 45ml, o 
coração destampona (ir tirando de 45 a 60ml, pois vai 
tamponar o tempo todo) 
• Pericardiotomia 
Pneumotórax persistente – lesão de árvore traqueobrônquica 
Fisiopatologia 
• Grande escape aéreo pelo dreno 
• Pneumotórax persistente ao RX, apesar do dreno 
• Sem melhora clínica a drenagem 
Tratamento 
• Passagem de segundo dreno, acima do primeiro 
• Pressão negativa 
• Intervenção 
• Broncoscopia 
Tórax instável – contusão pulmonar 
Fisiopatologia 
• Segmento parede torácica perde a continuidade óssea – retalho 
móvel 
• Duas ou mais fraturas em dois ou mais arcos costais em pelos 
menos dois pontos 
• Respiração paradoxal 
• Contusão pulmonar associada (todo tórax instável tem que ter 
contusão pulmonar) - Contusão pulmonar é hemorragia 
alveolar 
o Por que é grave? Porque tem contusão pulmonar e 
ela piora nas primeiras 72h 
 
Tratamento 
• Re-expansão pulmonar 
• Oxigênio 
• Infusão de fluidos criterioso 
• Intubação, se indicado 
o Insuficiência respiratória 
o Sinais de hipoxia (SatO2 < 91%) 
• Analgesia 
 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
Identificar lesões potencialmente letais: 
• Pneumotórax simples 
• Hemotórax 
• Contusão pulmonar (pode ter contusão pulmonar sem tórax 
instável) 
• Tórax instável 
• Lesão cardíaca fechada 
• Ruptura traumática da aorta 
• Lesão diafragmática traumática 
• Ferimentos trnafixantes do mediastino 
Exame físico / testes diagnósticos 
Cuidados definitivos: 
• Controle das vias aéreas 
• Assegurar oxigenação / ventilação 
• Tubo de toracostomia 
• Suporte hemodinâmico 
• Cirurgia 
Outras indicações de drenagem de tórax 
Suspeita de lesão pulmonar grave: 
• Transferência por transporte aéreo ou terrestre 
• Anestesia geral 
• Ventilação com pressão positiva 
Toracotomia 
Indicações: 
• Débito imediato maior que 1500ml 
• Drenagem contínua de 200ml/h por 2 a 4 horas 
• Instabilidade hemodinâmica persistente sem causa extra 
torácicas 
Toracotomia de reanimação: toracotomia que é realizada dentro da 
sala de emergência com peito aberto. 
Cirurgião qualificado 
Indicações: 
• Lesões torácicas penetrantes e contusas 
• Atividade elétrica sem pulso 
Contraindicações: assistolia 
Vantagens em relação às demais: melhor massagem cardíaco, e 
resolução do tamponamento cardíaco (visto que quase sempre a 
principal causa será o tamponamento cardíaco). 
Retirada do dreno de tórax 
• Tratada doença que levou a drenagem 
• RX com pulmão expandido 
• Ausência de borbulhamento 
• Débito menor que 100ml em 24h 
• Mínimo de 24h de drenagem 
Cuidado!! 
• Pneumotórax simples pode evoluir para pneumotórax 
hipertensivo 
• Hemotórax coagulado e retido → drenagem de tórax e 
videotoracostomia para retirar coágulos retidos depois de dias 
• Lesão diafragmático 
• Falha no diagnóstico de lesão aórtica 
• Subestimar fraturas de costelas / contusão pulmonar 
• Idosos devem ter tratamento agressivo, visto que a clínica 
deles podem ser piores 
Avaliação do Raio X de Tórax 
A. vias aéreas estão centradas conforme os arcos costais 
B. pulmão – parênquima pulmonar (trama pulmonar chega até 
rebordos costais e ver se está substituída por algo mais branco 
ou mais preto) 
C. área cardíaca e mediastino – tamanho e 
localização (desviado ou não) 
D. diafragma – procurar irregulares 
E. esqueleto – focar nos arcos costais 
F. partes moles – procurar enfisema subcutâneo 
G. tudo que for externo – drenos, tubos... 
Muito preto → ar 
Mais branco → líquido