Resumo Trauma torácico - Passei Direto LARA LETYCIA ARAUJO COSTA

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Lara Letycia Araujo Costa 	
 Trauma torácico 
Introdução 
· Qualquer tipo de lesão no tórax; 
· Podem ser traumas contusos (+frequentes – contusões musculares) ou penetrantes (perfurantes/ cortantes); 
❖ ANALGESIA em todos os pacientes que chegarem com dor, antes de qualquer exame; 
· Iniciar com um analgésico simples (Ex.: dipirona); 
· Analgésico + anti-inflamatório (Ex.: dipirona + cetoprofeno); 
· Analgésico + anti-inflamatório + opioide (Ex.: dipirona + cetoprofeno + morfina/ tramadol); 
· Diferente de outras estruturas ósseas, uma fratura de arco costal não pode ser imobilizada, por isso é importante manter uma analgesia constante e informar ao paciente que ele vai continuar sentindo dor, devido a necessidade de movimentação do tórax durante a respiração. Em situações de dor muito grave, faz-se bloqueio intercostal superior e inferior. Às vezes, há a necessidade ainda de uma cirurgia para fixar essa costela; 
· O mais comum são os traumas que envolvem músculos e arcos costais; 
· Pode ocorrer lesões costais, pneumotórax, hemopericárdio, congestão brônquica. 
Epidemiologia 
· 25% das mortes por trauma; 
· 85% dos traumatismos torácicos contusos são tratados por medidas simples; ❖ 15-20% toracotomia. 
Avaliação inicial do trauma (PHTLS 9 Ed) 
· Tratar como um politraumatizado, por isso, iniciar sempre pelo XABCDE: 
· X: eXsanguination: controle de sangramento externo ameaçador – lesão de grandes vasos que são fatais antes mesmo do controle das vias aéreas; 
· A: Airways: perviedade da via aérea; 
· B: Breathing: oferta de O2 presente; 
· C: Circulation: avalia hemodinâmica como um todo → hemorragias internas; 
▪ É importante a monitorização eletrocardiográfica da vítima de contusão torácica com risco de contusão miocárdica, pois podem ocorrer arritmias, frequentemente associadas a hipóxia e a acidose; 
· D: Disability: escala de Coma de Glasgow e avaliação pupilar; 
· E: Environment Exposure: remoção das roupas, exposição por completo do paciente; 
· Anamnese e exame físico; 
· No trauma, considera-se a história SAMPLA: ✓ Sintomas; 
· Alergia e anos de vida do paciente; 
· Medicações; 
· Passado médico; 
· Líquidos; 
· Ambiente do trauma e última alimentação. 
Sinais e sintomas 
 
❖
 
Dor torácica
;
 
❖
 
Dispneia;
 
❖
 
Taquipneia;
 
❖
 
Cianose
 
–
 
pode ser um sinal tardio e sua ausência não 
significa uma perfusão adequada em todos os casos
;
 
❖
 
Veias jugulares ingurgitadas
;
 
❖
 
Expansibilidade diminuída
;
 
❖
 
Desvio de traqueia
;
 
❖
 
Crepitação óssea
;
 
❖
 
Enfisema subcutâneo
;
 
❖
 
Alteração de ausculta
;
 
❖
 
Uso de musculatura acessória
;
 
Sempre exigir boa técnica de Raio
-
X
 
❖
 
Observar seios costofrênicos
 
e o
lhar arcos costais um a um
.
 
Fratura costal 
 
❖
 
Bastante frequente;
 
❖
 
D
or
;
 
❖
 
Associado a lesões mais completas
;
 
❖
 
A 
insuficiência respiratória desenvolve
-
se progressivamente 
e decorre de hemorragia e edema do parênquima pulmonar, 
levando à hipóxia;
 
❖
 
Uma complicação possível é a pneumonia;
 
❖
 
T
ratamento
:
 
analgesia
 
de acordo com o grau de dor
 
e 
orien-
tação
.
 
Figura 
1
 
Raio X normal de tórax
.
 
Figura 
2
 
Possíveis acometimentos de trauma torácico
.
 
 
Fratura de arcos costais/ tórax instável 
· Conceito: 2 ou mais fraturas em 2 ou mais fragmentos de arcos costais consecutivos; 
· Perda de continuidade – diante da quantidade de fraturas, o tórax perde a estabilidade; 
· Respiração paradoxal – na inspiração, o pedaço desconectado desce, já na expiração, ele sobe; 
· Observa-se ainda crepitação à palpação das costelas e dor intensa; 
· O segmento instável leva a respiração paradoxal, dor e contusão pulmonar (trauma direto no parênquima pulmonar) – todos esses fatores contribuem para diminuir a saturação, por conta da redução da capacidade de oxigenar, podendo resultar em hipóxia – paciente, normalmente, intubado; 
· No Raio-X: 
Figura 3 Respiração paradoxal, tórax instável. 
· A área de contusão pulmonar aparece mais esbranquiçada no exame (pulmão “apagado”); 
· Se na lateral do tórax houver uma área mais escura é sinal de enfisema subcutâneo (ar na pele); 
▪ 	No enfisema subcutâneo, a crepitação é um achado comum; ❖ Tratamento: 
· Oxigênio suplementar; 
· Reposição volêmica adequada; 
· Analgesia – medicamentos EV ou bloqueio de plexo intercostal; 
· Intubação e ventilação mecânica se necessário. 	Figura 4 Enfisema subcutâneo. 
Pneumotórax 
❖ Está presente em 20% das lesões torácicas graves; ❖ Ar entre o parênquima do pulmão e a pleura; ❖ Tipos: 
✓ Simples – pequeno: 
· Resulta da entrada de ar no espaço pleural, entre as pleuras visceral e parietal, e pode acontecer por trauma penetrante ou contuso; o Existe o pneumotórax espontâneo – sem trauma prévio; 
· Observa-se diminuição do murmúrio vesicular do lado afetado, com possível hipertimpanismo à percussão; 
· O diagnóstico pode ser feito por radiografia de tórax em expiração, bem mais sensível do que em inspiração para pneumotórax; 
· Tratamento: observação a drenagem de tórax; 
· Nesse tipo de pneumotórax, é importante ter cuidado com pacientes em uso de ventilação mecânica, pois esta pode alimentar esse pneumotórax simples, tornando-o hipertensivo; CERTIFIQUESE DE QUE ELE NÃO TEM UM PNEUMOTÓRAX ANTES DE VENTILAÇÃO MECÂNICA E SE HOUVER, DRENAR O PENUMOTÓRAX PREVIAMENTE; ✓ Aberto: (lesão que ameaça a vida) 
· Por definição, pneumotórax aberto acontece quando há uma lesão na parede torácica, com diâmetro maior do que dois terços do diâmetro da traqueia; 
· Há menor resistência de entrada de ar por esse orifício, o que gera, consequentemente, um colabamento do pulmão e só cessa quando a pressão intrapleural se equilibra com a pressão atmosférica; 
· A ventilação fica prejudicada (colapso do pulmão ipsilateral e fluxo de ar preferencial pelo local da lesão) com consequentes hipóxia e hipercapnia; o Ocorre também diminuição do retorno venoso e hipotensão; 
· “Ferimento torácico soprador”, “ferida torácica aspirativa” ou traumatopneia; o Também se observa clinicamente desconforto respiratório e sinais de instabilidade hemodinâmica; 
· Existe o risco de evolução para o pneumotórax hipertensivo, pois ele tem duas fontes de ar – o trauma e a traqueia; ▪ Tratamento inicial: o Curativo de 3 pontas (válvula unidirecional); 
➢ Um erro poderá acontecer se o curativo for fixado nos 4 lados, nesse caso o paciente evoluirá com pneumotórax hipertensivo; 
· A seguir, drena-se o tórax afetado no 5º EIC; ▪ Tratamento definitivo: 
· Após estabilização, deve-se realizar a síntese cirúrgica da lesão na parede torácica; 
✓ Hipertensivo: (lesão que ameaça a vida) 
· Ocorre quando o vazamento de ar para o espaço pleural progride para um prolapso do pulmão com deslocamento do mediastino para o lado oposto levando a diminuição do retorno venoso e a compressão do pulmão contralateral; o óbito nesse caso acontece justamente pela interrupção do retorno venoso pelos vasos da base; 
· Compressão de diversas estruturas; 
· Tão grande que repercute na hemodinâmica do paciente: 
· EMERGÊNCIA; 
· O aumento da pressão intratorácica piora o comprometimento pulmonar e redução do retorno venoso ao coração; 
· O acúmulo de ar comprime o pulmão ipsilateral e, a depender do tamanho, pode comprimir a região mediastinal, diminuir o retorno venoso e, até mesmo, comprimir o pulmão contralateral; 
· O DISGNÓSTICO TEM QUE SER CLÍNICO, SEM ENCAMINHAR À RADIOLOGIA; o 	Dor torácica e desconforto respiratório; o 	Saturação baixa/hipóxia (taquidispneia, taquicardia e hipotensão); o 	Turgência jugular; o 	Ausência de murmúrios vesiculares e timpanismo à percussão do lado afetado; o 	Desvio da traqueia; 
✓ Tratamento: descompressão imediata (toracocentese descompressiva) com jelco 14 no 5º espaço intercostal (EIC), na linha axilar anterior ou média para liberar o ar. Depois disso, parte para o tratamento definitivo com o dreno de tórax (toracostomia) “em selo d’água” – dreno tubular no mesmo lugar da inserção. 
Hemotórax 
· Sangue na cavidade pleural; 
· Na maioria das vezes, hemopneumotórax;❖ Na radiografia: 
· Pulmão BRANCO (sangue); 
· Pode confundir com a área de contusão pulmonar → diferenciar pela história clínica; ▪ 	Tiro, facada; ❖ Tratamento: 
· Drenar o tórax para retirar o sangue – no 5º EIC, na linha axilar anterior ou média; 
· Se deixar o sangue, ele vai ter repercussões hemodinâmicas e ainda pode se tornar infectado (coagulotórax ou hemotórax infectado) ou até mesmo evoluir para um empiema – coleção de pus dentro de uma cavidade (complicação de pneumotórax não drenado precocemente); 
· Se o local lesionado (porta de sangramento) parar de sagrar espontaneamente após o dreno, ele é classificado como hemotórax simples. No entanto, se não parar de sangrar espontaneamente, ele é chamado de hemotórax maciço, saindo cada vez mais sangue; ❖ Hemotórax simples: 
· < 1500 mL; 
· Hemotórax pequeno (300 – 500mL); 
· Hemotórax médio (500 – 1500mL); 
· Laceração pulmonar/ artérias intercostais/ artéria mamária interna/ fratura-luxação da coluna torácica; 
❖ Hemotórax maciço: (lesão que ameaça a vida) 
· > 1500 mL; 
· Hemotórax grande; 
· > 200 mL/h nas 2h a 4h seguintes; 
· EMERGÊNCIA – o diagnóstico deve ser clínico, sem necessidade de exames radiográficos; 
· Sinais de choque, insuficiência respiratória e ausência de murmúrio vesicular do lado afetado ao exame físico; 
· Diferencia-se de pneumotórax por macicez a percussão; ✓ Tratamento: 
· Reposição volêmica agressiva com cristaloides e sangue; 
· Avaliar toracotomia – abrir o tórax e resolver a fonte de sangramento. 
Figura 5 Repercussões de trauma torácico. 
 
Tamponamento cardíaco (lesão que ameaça a vida) 
· O tamponamento cardíaco ocorre pelo acúmulo de sangue no saco pericárdico, estrutura inelástica, levando a compressão cardíaca, ao comprometimento do retorno venoso e ao choque obstrutivo; 
· O hemopericárdio pode evoluir com hemotórax; 
· A cavidade mais comumente lesada é o ventrículo direito, por sua localização mais anterior; 
· A apresentação clássica do tamponamento cardíaco é descrita como Tríade de Beck (hipofonese de bulhas, estase jugular e pulso paradoxal); 
· Pulso paradoxal: queda maior ou igual a 10 mmHg da PA durante a inspiração espontânea; 
· A respiração de Kussmaul (aumento da pressão venosa durante a inspiração espontânea) é outro sinal; 
· Diagnóstico: o diagnóstico se baseia em sintomas, resultados de exames e normalmente em um ecocardiograma realizado no pronto-socorro; 
· A US FAST pode avaliar a presença de líquido livre no saco pericárdico, sendo alternativa para o ECO, que é pouco disponível em serviços de emergência; 
O sangue no 
pericárdio 
exerce pressão 
sobre o coração.
O coração não 
consegue 
expandir 
completamente.
Menos sangue 
deixa o coração.
Muito pouco 
oxigênio chega 
aos tecidos.
Taquicardia;
Hipotensão;
Taquipneia;
Pânico;
Turgência 
Jugular.
Perda de 
consciência;
Morte Súbita.
 
 
 
· Tratamento: 
· Drenagem (pericardiocentese) – punção subxifóidea e aspiração de sangue não coagulado presente no saco pericárdico; 
· A depender da quantidade de sangue – intervenção cirúrgica. 
Contusão cardíaca 
· Pancada sem laceração; 
· Relaciona-se com desconforto torácico e hipotensão; 
· Variedade de lesões; 
· Alteração de ECG (extrassístoles ventriculares múltiplas, taquicardia sistólica, fibrilação atrial) e enzimas; ❖ Tratamento: monitorização eletrocardiográfica, por pelo menos 24h (risco de desenvolvimento de arritmias). 
Resumo das lesões 
	Avaliação primária Lesões que ameaçam a vida 
	Avaliação secundária Lesões potencialmente fatais 
	Pneumotórax hipertensivo 
	Pneumotórax simples 
	Pneumotórax aberto 
	Hemotórax 
	Lesões traqueobrônquicas 
	Contusão pulmonar 
	Hemotórax maciço 
	Tórax instável 
	Tamponamento cardíaco 
	Ruptura traumática de diafragma 
 
· As lesões que ameaçam a vida (risco imediato de morte) devem ser diagnosticadas e tratadas durante a avaliação primária; 
· As lesões potencialmente fatais podem ser tratadas durante o exame secundário; 
· Na última atualização do ATLS ouve uma troca de posicionamento de tórax instável com lesão de árvore traqueobrônquica, sendo esta considerada a partir de agora como uma lesão que ameaça a vida.