Tema 5 Intubação orotraqueal e Ventilação Mecânica

Prévia do material em texto

Tema 5 – Intubação orotraqueal e Ventilação 
Mecânica 
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV 
Intubação orotraqueal 
É um procedimento realizado em muitas situações de emergência 
que visa à colocação de uma cânula no interior da traqueia com o 
auxílio de acessórios específicos para assegurar um suporte 
ventilatório eficiente e seguro. 
A sequência rápida de intubação é definida como pré-oxigenação 
com ventilação espontânea e uso concomitante de hipnótico e de 
bloqueador neuromuscular. 
A sequência prolongada de intubação consiste no uso de um 
sedativo previamente à pré-oxigenação com o intuito de otimizar 
esse passo antes da laringoscopia. 
INDICAÇÕES 
• Parada cardiorrespiratória 
• Parada respiratória ou significativa hipoventilação 
• IRpA que evolui com fadiga da musculatura respiratória 
• IRpA associada a doenças neuromusculares 
• Obstrução de vias aéreas 
• Hipoxemia grave e refratária ao tratamento com medidas 
menos invasivas 
• Trabalho respiratório excessivo 
• Redução da pressão intracraniana 
• Instabilidade hemodinâmica grave 
• Necessidade de “proteção” de vias aéreas (Glasgow ≤ 8) 
CRITÉRIOS DE EXTUBAÇÃO 
• Evento agudo que motivou a VM revertido ou controlado 
• Troca gasosa: PaCO2 ≥ 60mmHg com FiO2 ≤ 0,40 e PEEP ≤ 
5 a 8cmH2O 
• Avaliação hemodinâmica: sinais de boa perfusão tecidual, 
independência de vasopressores (doses baixas e estáveis são 
toleráveis), ausência de insuficiência coronariana ou arritmias 
com repercussão hemodinâmica. 
• Capacidade de iniciar esforço respiratório 
• Nível de consciência 
• Tosse 
• Equilíbrio ácido-básico pH ≥ 7,30 
• Balanço hídrico 
• Eletrólitos séricos (K, Ca, Mg, P) 
PREDITORES DE VIA AÉREA DIFÍCIL 
Avaliar: 
• Extensão do pescoço limitada (<35º) 
• Limitação da mobilidade mandibular 
• Índice de Mallampati 
• Índice de Cormack-Lehane 
• Distância dos interincisivos (<3,5cm) 
• Distância tireomentoniana (<12,5cm) 
• Distância esternomentoniana 
A via aérea falha ocorre quando um profissional experiente não 
consegue intubar após três tentativas ou não consegue manter uma 
saturação aceitável com bolsa-válvula-máscara durante essas 
tentativas (não ventila, não intuba). 
 
SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO 
Preparação 
• Identificar e aspirar medicações escolhidas, inclusive para pós-
procedimento. 
• Paciente deve estar conectado a monitor com cardioscopia, 
oximetria, PA e capnografia em forma de onda. 
• Acesso venoso fixado e funcionante – preferencialmente dois 
• Laringoscópio disponível, testado e do tamanho ideal. 
• Tubos endotraqueais do tamanho desejado e 0,5mm menor 
• Equipamentos para via aérea de resgate. 
 
Pré-oxigenação - Fornecer oxigênio com a maior concentração 
disponível ao paciente por no mínimo 3 minutos antes da indução 
hipnótica. Duas formas preconizadas: 
• Bolsa-máscara-válvula – 15L/min 
• Máscara não reinalante – aproximadamente 40L 
Se não for possível obter boa saturação com esses métodos → VNI 
Pré-droga/tratamento (otimização da pré-intubação) 
Administração de drogas com objetivo de diminuir os efeitos 
indesejáveis da laringoscopia e intubação: 
• Fentanil: atenua descargar adrenérgica (3mcg/kg) 
• Lidocaína: atenua a hiper-reatividade das vias aéreas 
(1,5mg/kg) 
Paralisia após indução - Infusão em bolus, iniciando pela 
medicação hipnótica das doses previamente calculadas e preparadas 
• Hipnótico: etomidato 0,3 mg/kg, quetamina, propofol ou 
midazolam 
• Bloqueador neuromuscular: succinilcolina 1,5mg/kg 
o Pacientes com doenças neuromusculares, lesão muscular 
aguda (queimaduras, rabdomiólise), doenças 
neuromusculares progressivas e história de hipertermia 
maligna (hipotensão, acidose lática, hipercalemia e 
rigidez muscular) não devem receber succinilcolina. 
o Doença renal crônica ou hipercalemia isoladamente não 
são contraindicações ao uso. 
o Miopatias congênitas como as distrofias musculares são 
contraindicações absolutas. 
Posicionamento do paciente 
• Altura da cama à altura do processo xifoide do intubador 
• Paciente o mais próximo da cabeceira da cama 
• Elevar cabeça do paciente e posicionar coxim no occipício 
• Obesos → rampa torácica 
Passagem e posicionamento do tubo 
• Abertura da boca → inserção cuidados do laringoscópio pelo 
lado direito, rebatendo a língua para a esquerda até 
visualização da epiglote → introduzir tubo até que as pregas 
vocais fiquem na altura da marca preta proximal ao balonete o 
entre as marcas pretas proximais ao balonete. 
• Confirmação do posicionamento com a medida de CO2 
(capnografia), ausculta (epigástrio → base esq. → base 
direita → ápice esq. → ápice direito) 
Pós-intubação 
• Fixar o tubo 
• Conectar paciente ao ventilador mecânico com ajustes 
personalizados ao seu tamanho e patologia. 
• Permanecer ao lado do paciente nos momentos seguintes 
• Solicitar radiografia de tórax para confirmar posicionamento 
do tubo e avaliar parênquima pulmonar. 
• Iniciar analgesia contínua. 
VIA AÉREA CIRÚRGICA – CRICOTIREOIDOSTOMIA 
Procedimento cirúrgico que consiste de abertura de um estoma na 
membrana cricotireóidea comunicando com meio externo 
Procedimento de emergência com intuito de manter respiração 
temporária quando IOT não for efetiva. 
TÉCNICAS ALTERNATIVAS À INTUBAÇÃO 
Vias supraglóticas: 
• Intubação nasotraqueal: individuo deve estar respirando. CI na 
suspeita de lesões/fraturas de base de crânio 
• Máscara laríngea: intervalo curto 
• Combitubo – intubação às cegas. 
• Broncoscopia 
Vias infraglóticas: 
• Ventilação transtraqueal / cricotireostomia 
• Intubação retrograda 
• Traqueostomia 
COMPLICAÇÕES DA IOT: Pneumotórax; Lesão de cordas 
vocais; Laceração de traqueia; Laceração esofágica; Enfisema 
subcutâneo; Lesão dentária; Hemotórax 
Distúrbios do equilíbrio ácido básico 
Gasometria arterial: pH, PaO2, 
PaCO2, bicarbonato, BE, SatO2 
• Quanto maior a concentração 
de H+, menor pH e vice-versa 
• Quanto maior o BE, mais 
antigo é o distúrbio 
Principal tampão do meio extracelular é o bicarbonato e o do meio 
intracelular é o fosfato. 
Sequência de avaliação: pH → bicarbonato → gás carbônico 
 
 
Quem compensa distúrbios metabólicos é o sistema respiratório: 
Acidose metabólica → compensa com hiperventilação → diminui 
CO2 → alcalose respiratória. 
Etiologias de acidose metabólica com AG normal 
(hiperclorêmica): 
• Perda GI de bicarbonato: diarreia, fistula ou drenagem 
intestinal do intestino delgado, derivação uretral... 
• Perda renal de bicarbonato ou falta de excreção renal de ácido: 
acidose tubular renal (hipoaldosteronismo), diuréticos 
poupadores de potássio, inibidores da anidrase carbônica 
• Miscelânea: recuperação de cetoacidose, acidose dilucional, 
nutrição parenteral 
Etiologias de acidose metabólica com AG aumentado: 
• Cetoacidose: diabética, alcoolica, jejum 
• Acidose lática 
• Intoxicações aguda 
• Falência de excreção de ácido: lesão aguda, doença renal 
crônica 
Etiologias de alcalose metabólica: 
• GI: vomito, SNG aberta, adenoma viloso de cólons 
• Renal: diuréticos, estados edematosos, síndrome de Bartter 
• Estenose arterial renal 
• Síndrome de Cushing 
• Administração exógena de bicarbonato 
Etiologias de alcalose respiratória: 
• Ansiedade, AVC, dor, febre, meningite, trauma, tumores 
• Altas altitudes, anemia grave, aspiração, edema pulmonar, 
pneumonia 
• Hemotórax, derrame pleural, embolia pulminar e IC 
• Gravidez, progesterona 
• Hiperventilação mecânica, insuficiência hepática, sepse 
Etiologias de acidose respiratória: 
• Deformidades de caixa torácica, distrofias musculares, 
miastenia gravis, poliomielite 
• Barotrauma, DPOC, SARA 
• Anestésicos, morfina, BZD, AVC, infecção 
• Asma, obstrução 
• Hipoventilação, obesidade 
Ventilação mecânica 
Nós respiramos por pressão negativa; a musculatura aumenta o 
volume torácico, diminui a pressão intratorácica e o arentra na 
cavidade torácica. Com os ventiladores é diferente, nós ventilamos 
o paciente com pressão positiva; desde a VMI como VNI; tem uma 
máquina empurrando sobre pressão uma coluna de ar – oxigênio – 
para dentro do paciente; e isso causa uma pressão positiva. 
NÃO INVASIVA 
Suporte ventilatório administrado através de uma máscara ou outra 
interface (capacete), sem uso de próteses traqueal (IOT ou traqueo). 
Previne IOT → previne complicações 
SEMPRE tentar a VM não invasiva antes da invasiva, exceto de 
contraindicações diretas. 
Indicações: 
• Exacerbação grave de DPOC 
• Edema pulmonar agudo cardiogênico 
• IRpA no paciente imunossuprimido 
• Auxilio na retirada de VM 
• Apneia obstrutiva do sono 
• Hipoventilação da obesidade 
• Doenças neuromusculares 
• Exacerbação da asma, SDRA leve ou moderada, pneumonia 
adquirida na comunidade. 
Contraindicações: 
• PCR 
• Necessidade de intubação de emergência 
• Rebaixamento do nível de consciência – exceto hipercapnia 
por DPOC 
• Trauma de face ou cirurgia facial ou neurológica 
• Alto risco de broncoaspiração 
• Anastomose de esôfago recente 
• Edema de glote 
MODOS VENTILATÓRIOS - Maneira como se dá o início da 
fase inspiratória 
• Controlado: iniciado / controlado / finalizado pelo ventilador 
o Usado quando drive respiratório do paciente está 
ausente (coma profundo, sedação, paralisação) 
• Assistido: iniciado pelo paciente, controlado e finalizado pelo 
ventilador 
• Espontâneo: iniciado / controlado / finalizado pelo paciente 
o CPAP (edema agudo de pulmão cardiogênico): 2 
níveis de pressão (IPAP ou EPAP = PEEP) 
o BPAP (DPOC): pressão positiva constante nas vias 
aéreas (somente PEEP) 
 
 
CONCEITOS 
Ciclagem: fechamento da válvula inspiratória e abertura da válvula 
expiratória 
Modalidade: refere-se a variável limitada (controlada) sobre a 
mecânica ventilatória. Pode ser volume-controlada ou pressão-
controlada. 
Volume corrente: quantidade de gás que entra e sai dos pulmões em 
cada ciclo respiratório 
Fluxo inspiratório: velocidade com que o gás adentra nas vias 
aéreas e pulmões 
Frequência respiratória: número de incursões respiratórias em 1min 
Sensibilidade: variável relacionada à percepção de esforço 
despendido pelo paciente para o início da inspiração, ou seja, 
abertura da válvula inspiratória 
PEEP: pressão positiva ao final da expiração 
FiO2: porcentagem de O2 
Pressão de PICO: pressão máxima ao final da inspiração 
Peso predito: peso ideal em relação a altura e sexo 
PARÂMETROS NO VENTILADOR 
Modalidade volume-controlada: 
• Volume corrente (Vt): 6ml/kg de peso predito 
• Fluxo inspiratório: 60L/min (manter I:E = 1:2 a 1:3) 
• FR: 12-16/min 
• Pausa inspiratória: 0,3 a 0,5 segundo 
• FiO2: SatO2: 93 a 97% 
• PEEP: 3 a 5 cmH2O (ou de acordo com causa de IRp) 
• Sensibilidade: 1 a 3 cmH2O ou 3 a 5L/min