Tema 6 Sepse e choque séptico

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Tema 6 – Sepse e choque séptico 
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV 
Sepse: síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) de causa 
infecciosa (confirmada ou presumida). 
Choque séptico: hipotensão arterial sistêmica que persiste após a 
ressuscitação com fluidos ou que necessita de drogas vasopressoras 
para manter a pressão arterial média (PAM) maior ou igual 
6mmHg. 
Diagnóstico / definição 
SIRS - Presença de 2 ou mais dos critérios: 
• Temperatura > 38ºC ou < 36ºC 
• Frequência cardíaca > 90bpm 
• Frequência respiratória > 20irpm ou PaCO2 < 32mmHg 
• Leucocitose > 12000mm3 ou leucopenia < 4000mm3 ou >10% 
bastões 
SEPSE: SIRS causada por infecção documentada ou presumida. 
• SEPSIS-3: presença de disfunção orgânica ameaçadora à vida 
secundária à resposta desregulada do organismo à infecção. 
Diagnosticada por aumento em 02 ou mais pontos no escore 
SOFA 
SOFA: quanto maior o SOFA, pior o prognóstico 
 
qSOFA: triagem à beira leito 
 
SEPSE GRAVE - sepse com 1 ou mais dos achados: 
• Hipotensão induzida pela sepse (responsiva à reposição de 
cristaloides) 
• Débito urinário < 0,5ml/kg/hora por 2 horas, a despeito da 
ressuscitação com fluidos 
• Lactato acima do valor de normalidade do hospital 
• PaO2/FiO2 <250, na ausência de pneumonia 
• PaO2/FiO2 <200, se houver pneumonia 
• Creatinina > 2Mg/dL 
• Bilirrubina total > 2mg/dL 
• Plaquetas < 100.000mm3 
• Coagulopatia (INR >1,5) 
CHOQUE SÉPTICO: sepse associada à hipotensão que persiste 
após ressuscitação com fluidos e que necessita de drogas 
vasopressoras ou na presença de hiperlactatemia (>2mmol/L ou 
18mg/dL). 
Fisiopatologia 
A fisiopatologia da sepse é complexa e depende de uma série de 
fatores. O aspecto comum é a exposição a um patógeno invasor ou 
à sua toxina, desencadeando uma resposta imunológica e 
inflamatória com o intuito de controlar essa ameaça ao organismo. 
Entretanto, essa resposta pode ser excessiva, ocasionando ativação 
de neutrófilos, monócitos, plaquetas, estimulação da coagulação e 
redução da fibrinólise. Lesões endoteliais e microvasculares 
difusamente causam e/ou pioram a perfusão tecidual, contribuído 
para o círculo vicioso encontrado em pacientes em choque séptico. 
Exames complementares 
Exames gerais e séricos: 
• Radiografia de tórax e ECG 
• Hemograma, plaquetas e exames de coagulação 
• Ureia, creatinina, eletrólitos e glicemia 
• TGO, TGP e bilirrubinas 
• Gasometria arterial 
• Lactato 
• PCR ou procalcitonina 
Diagnóstico microbiológico: 
• 2 pares de hemoculturas 
• Exame de urina + urocultura 
• Cultura de qualquer local suspeito 
• Exames de imagem para confirmar potencial origem da 
infecção, se suspeita clínica 
Outros exames – guiados pela suspeita clínica 
• Punção líquiroca 
• Gota espessa para Plasmodium 
• Exame de HIV 
• US a beira leito 
Impacto na redução da mortalidade 
Reconhecimento rápido do paciente séptico 
Ressuscitação com fluidos precoce e agressiva 
Coleta de culturas, antibioticoterapia precoce e controla de foco 
infecciosos (se necessário) 
Não tolerar hipotensão e prescrever noradranalina, se necessário, 
para manter PAm >65mmHg. 
Conduta 
Suspeita de SEPSE → realizar qSOFA → antibioticoterapia 
precoce (<1h da identificação) → coletar culturas → manejo 
hemodinâmico 
Sempre que fazer antibioticoterapia com suspeita de sepses, coletar 
2 hemoculturas de sítios diferentes (femoral, radial, cateter central), 
urina 1 e se o paciente estiver em IOT coletar cultura de aspirado 
traqueal. 
Paciente em monitorização continua: FC, PA, exame 
cardiovascular, tempo de enchimento capilar e avaliação de pele e 
mucosas. 
SUPORTE HEMODINÂMICO 
Pelo menos 30ml/kg de cristaloides nas primeiras 3 horas para 
paciente com hipotensão ou com lactato maior ou igual a 4mmol/L 
NORADRENALINA, ADRENALINA E VASOPRESSINA 
Noradrenalina é a droga de escolha. Dopamina deve ser evitada, 
exceto em situações particulares, como paciente com baixa chance 
de arritmia e bradicardia relativa ou absoluta 
Dose inicial da noradrenalina: 2 a 5mcg/minuto. Se necessário, a 
cada 3-5 minutos, aumentar a dose em 3 a 5mcg/minuto. 
• Dose máxima: indefinida, mas em geral acima de 90 a 
100mcg/minuto não parece ser útil; 
A noradrenalina pode ser iniciada em veia periférica (antecubital ou 
jugular externa), mas não em veias distais ou de membros 
inferiores; a infusão pode ser mantida por algumas horas, até que 
um cateter venoso central seja passado com segurança; 
Vasopressina ou epinefrina são úteis no choque refratário, 
adicionadas à noradrenalina. Nessa circunstância, pode-se tentar 
reduzir a dose da noradrenalina ao iniciar a segunda droga. 
ANTIBIOTICOTERAPIA E CONTROLE DO FOCO 
INFECCIOSO 
A escolha deverá ser guiada pelos sítios prováveis da infecção, o 
local onde adquiriu a infecção, gravidade do caso, antecedentes do 
paciente e o padrão de resistência local; 
A precocidade da antibioticoterapia, em menos de 1 hora da 
identificação do paciente séptico, é um determinante primário na 
redução da mortalidade. Para cada hora de retardo, há um aumento 
de 4% na mortalidade; 
A remoção física do foco infeccioso é fundamental e deve ser feita 
o mais rápido possível, em caráter de emergência. Isso inclui: 
drenar abcessos, preferencialmente por via percutânea; debridar 
tecidos necróticos, inclusive algumas vezes com amputação, se 
necessário; cateter central deve ser examinado, se houver indícios 
de infecção, deve ser removido imediatamente; sonda vesical deve 
ser retirada ou trocada. 
HIPOXEMIA E INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 
Em geral, oxigênio suplementar corrige a hipoxemia leve. 
Hipoxemia mais acentuada pode se tratada com cânula nasal de alto 
fluxo; ventilação não invasiva é uma possibilidade, devendo ser 
considerada caso a caso. Nos casos mais graves ou refratários a 
medidas menos invasivas, a IOT com ventilação mecânica pode ser 
necessária para assegurar uma oferta adequada de oxigênio aos 
tecidos. 
Aspectos iniciais da ventilação mecânica: 
• Volume corrente: 6ml/kg de peso predito; 
• Pressão de platô menor ou igual a 30cm H2O; 
• PEEP: deve-se evitar o colapso alveolar ao fm da expiração 
(atelectotrauma). Estratégia com maiora valores de PEEP é a 
preferência em pacientes com desconforto respiratório 
moderado (FiO2/PaO2 <200) ou grave (PaO2/FiO2 <100); 
• Manobras de recrutamento alveolar são indicadas no paciente 
que persiste com hipoxemia grave; 
• Manter a cabeceira do leito elevada em 30º ou 45º (reduz 
aspiração e evita pneumonia associada à ventilação); 
CORTICOESTEROIDE 
Indicações: 
• Pacientes que necessitam de doses crescentes da noradrenalina 
para conseguir estabilidade hemodinâmica; 
• Forte suspeita de insuficiência adrenal aguda; 
Hidrocortisona: 200mg/dia. A dose total deve ser infundida em 
bomba de infusão contínua (200mg/dia) ou em bolus, dividida em 4 
doses (50mg, IV, de 6/6 horas). 
No DE, a droga pode ser feita com segurança a cada 6 horas. 
OUTRAS MEDIDAS 
• Profilaxia de úlcera de estresse – se risco de sangramento 
o Antagosnita H2: ranitidina 
o Bloqueador da bomba de protons: omeprazol 
• Profilaxia de TVP – paciente com disfunção organica ou 
choque séptico, podende ser farmacologico e/ou mecânica 
• Dialise 
• Transfusão de hemácias 
o Hemoglobina < 7g/dL 
• Tranfusão de plaquetas 
o Plaquetas <10.000/mm3 
o Plaquetas <20.000/mm3 com alto risco de 
sangramento