7 - Lavado Peritoneal Diagnóstico

Prévia do material em texto

- ÍNDICE -
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
INDICAÇÕES
CONTRAINDICAÇÕES
MATERIAL
TÉCNICA
COMPLICAÇÕES
ANÁLISE COMPLEMENTAR
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
VIDEO_01_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_07
Tradicionalmente, o LPD é realizado em dois tempos:
→ Primeiramente, é realizado um aspirado simples que, se houver líquido livre em
moderada quantidade, será evidenciado pela presença de 10 ml ou mais de sangue.
Desta forma, interrompe-se o procedimento, uma vez que a aspiração de 10 ml ou
mais de sangue, no trauma fechado, tem um valor preditivo positivo de mais de 90%
de lesão intraperitoneal.
→ Porém, se não há sangue no aspirado, é realizado o segundo tempo do exame, em que
se infunde 1 L de solução salina na cavidade peritoneal, como um verdadeiro lavado e
o seu refluxo (mínimo 200 ml) é enviado para análise laboratorial.
INDICAÇÕES
1. Trauma abdominal fechado em paciente hemodinamicamente instável.
2. Politrauma em paciente hemodinamicamente instável sem causa aparente.
3. Fratura de pelve em paciente hemodinamicamente instável.
4. Lesões em estruturas adjacentes ao abdome (coluna lombar, pelve).
O LPD deve ser realizado sempre que houver, em uma vítima de trauma abdominal:
● Exame físico abdominal duvi doso.
● Impossibilidade de seguimen to clínico do paciente (submissão a longo procedimento
cirúrgico ou exames complementares prolongados).
CONTRAINDICAÇÕES
● Absoluta: indicação clara de laparotomia!
● Relativas: múltiplas cirurgias abdominais prévias, infecção abdominal, coagulopatia
pre existente, obesidade mórbida, gestação (principalmente segun do ou terceiro
trimestre), cirrose hepática avançada.
MATERIAL
● Gorro e máscara. Óculos de proteção são opcionais.
● Capote, luvas e campo fenestrado estéreis.
● Material para degermação e antissepsia.
● Kit estéril para antissepsia com gaze, cuba e pinça própria (ex.: Foerster, Cheron).
● Anestésico local (lidocaína a 2%, preferir com adrenalina), agulha 22G e seringa 5-10
ml para anestesia.
● Bandeja com material dissecção como bisturi, lâmina nº 20, pinça Kelly, afastador de
Farabeuf e porta-agulhas, fio absorvível 3.0.
● Seringas e agulhas para aspiração.
● Cateter de diálise ou sonda de grosso calibre para aspiração.
● 1 L de soro fisiológico ou ringer lactato aquecido.
● Material para curativo.
TÉCNICA
Tradicionalmente, o LPD é reali zado em dois tempos:
→ Primeiramente, é realizado um aspirado simples que, se houver líquido livre em
moderada quantidade, será evidenciado pela presença de 10 ml ou mais de sangue.
Desta forma, interrompe-se o procedimento, uma vez que a aspiração de 10 ml ou
mais de sangue, no trauma fechado, tem um valor preditivo positivo de mais de 90%
de lesão intraperitoneal;
→ Porém, se não há sangue no aspirado, é realizado o segundo tempo do exame, em que
se infunde 1 L de solução salina na cavidade peritoneal, como um verdadeiro lavado e
o seu refluxo (mínimo 200 ml) é enviado para análise laboratorial.
VIDEO_02_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_07
Existem duas técnicas: Seldin ger ou Aberta...
1. Informe, se possível, ao paciente sobre o procedimento e obtenha o seu
consentimento.
2. Posicione adequadamente o paciente (decúbito dorsal).
3. Descomprimir, de preferência, estômago e bexiga através da passagem de SNG e CVD
(técnica aberta).
4. Colocar máscara, gorro e realizar a degermação e antissepsia das mãos e antebraços
com material apropriado (escova contendo povidine degermante, por exemplo),
secando-as com compressas estéreis (geral mente disponíveis no kit junto ao capote).
Vista o capote e calce as luvas estéreis, tomando o cuidado de não contaminá-las.
5. Local preferencial a ser puncionado: linha mediana infraumbilical, a 2-3 cm do
umbigo.
6. Prenda a gaze estéril na ponta da pinça própria (Foerster ou Cheron) e realize a
degermação do sítio de punção, com um degermante (três gazes), e posteriormente a
antissepsia, utilizando o antisséptico tópico/alcoólico (mais três gazes). As nossas duas
principais opções são o povidine degermante e tópico, e o clorexidine degermante e
tópico.
7. Posicionar adequadamente os campos estéreis.
8. Anestesiar o local de punção, inicialmente com um botão anestésico,
preferencialmente utilizando anestésico com adrenalina para evitar o
extravasamento de sangue do local de acesso para a cavidade, o que pode gerar um
resultado falso-positivo e, posterior mente, avançar profunda mente, sempre
aspirando antes de infundir o anestésico, para evitar o espaço intravascular.
9. Técnica aberta:
a. Com o bisturi e a lâmina faça uma incisão longitudinal de cerca de 2 cm
infraumbilical. Caso o paciente seja portador de uma fratura pélvica, ou seja, uma
gestante, o acesso supraumbilical é preferido devido ao risco de punção de um
hematoma pélvico ou do útero aumentado;
b. Com o auxílio de uma pinça Kelly e os afastadores, dissecar os planos até o encontro
da aponeurose. Lembre-se sempre de realizar uma hemostasia rigorosa;
c. Incisão longitudinalmente da aponeurose;
d. Dissecção com pinça hemostática até o peritônio, com hemostasia rigorosa;
e. Abertura do peritônio e introdução de cateter de diálise peritoneal, na direção
inferior e para esquerda;
f. Tentativa de aspiração através de seringa acoplada ao cateter;
f. Se não houver aspiração de 10 ml ou mais de sangue (o que determinaria o fim do
procedimento, com indicação de laparotomia exploradora), infundir 1.000 ml de soro
aquecido na cavidade abdominal;
g. Realizar movimentos alternados com a maca do paciente afim de mobilizar o líquido
na cavidade abdominal;
g. Drenagem do líquido infundido por mecanismo de sifonagem no próprio frasco de
soro.
10. Técnica de Seldinger.
O que muda?
● O espaço peritoneal é puncionado com agulha e é introduzido um fio-guia, o qual
levará à passagem de um cateter (semelhante à punção venosa central pelo método de
Seldinger).
● Através do cateter será realizada a aspiração inicial e a infusão posterior de solução
salina.
11. Enviar o material para análise.
COMPLICAÇÕES
● Infecção local ou sistêmica (ocorre em menos de 0,3% dos casos).
● Injúria intraperitoneal.
● Resultados falso-positivos (acidente de punção, hematoma de parede ou coagulopatia,
por exemplo) com possibilidade de indicação inadequada de laparotomia
(hemoperitônio em um paciente estável, por exemplo).
● Infusão inadvertida de líquido no espaço pleural devido a uma lesão diafragmática.
ANÁLISE COMPLEMENTAR
O LPD enviado para análise será positivo nas seguintes condições...
● Contagem de células vermelhas > 100.000/mm³ (uma curiosidade!!! Uma contagem de
hemácias igual a 100.000/mm³ equivale, aproximadamente, a um sangramento de 30 a
40 ml).
Resultado positivo e específico para lesão intra-abdominal. Embora uma aspiração
positiva (primeira etapa) ou contagem de células vermelhas positiva determina lesão,
particularmente para vísceras sólidas ou estruturas vasculares, isto não condiz com
Lavado peritoneal diagnóstico.
uma necessidade absoluta de laparotomia. Pacientes hemodinamicamente estáveis
podem ter lesões passíveis de abordagem conservadora.
Alguns autores utilizam outro ponto de corte, como de 5.000-10.000/mm³ hemácias,
entretanto, isto aumenta a chance de falso-positivo.
ATENÇÃO
Em caso de fratura pélvica, pode haver LPD falso-positivo, por conta de sangramento
em retroperitônio. Entretanto, deve-se estar atento para o seguinte: em mais de 85%
dos casos em que há LPD positivo em um contexto de fratura pélvica, há hemorragia
intraperitoneal. E, por sua vez, em um paciente instável, com fratura pélvica, em que
o LPD é negativo, deve-se pensar em hemorragia retroperitoneal.
● Contagem de células brancas > 500/mm³.
O aumento de glóbulos brancos ocorre em resposta inflamatória do peritônio a
material estranho, especialmente em ferimentos de vísceras ocas, porém é necessário
um intervalo de três a seis horas para que este valor tenha utilidade, pois antes desse
período a sua sensibilidade é baixa.
● Presença de bile, material fecal ou fibras vegetais:
Indica rotura gastrointestinal.● Presença de urina:
Indica lesão geniturinária.
● Amilase > 175 U/ml:
Inespecífico para pancreatite aguda necro-hemorrágica.
● Gram:
Se positivo, indica peritonite bacteriana.
RESUMINDO
O lavado peritoneal diagnós tico é positivo quando:
● Aspiração inicial igual ou maior a 10 ml de sangue;
● Efluente do lavado sanguinolento;
● Contagem de hemácias superior a 100.000/mm³;
● Contagem de leucócitos superior a 500 mm³;
● Valor de amilase superior a 175 UI/dl;
● Aspirado de bile, bactérias ou fibras alimentares contido em seu interior.
ATENÇÃO
Durante a realização do LPD, pequeno volume de ar penetra na cavidade peritoneal e
isto pode ser interpretado como um resultado falso-positivo de perfuração de víscera
oca numa radiografia simples subsequente. Da mesma forma, o refluxo incompleto do
líquido infundido para o procedimento pode resultar em falsa interpretação de
hemoperitônio numa tomografia computadorizada ou ultrassom realizado
posteriormente.