ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA

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ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA 
1)VENTILAÇÃO SOB MÁSCARA FACIAL 
-Indicada para pré-oxigenação (desnitrogenação) 
antes da intubação traqueal, assistência ou controle 
da ventilação como parte da reanimação inicial antes 
de inserir um CT ou para administração de anestesia 
inalatória a pct que não correm risco de regurgitação 
do conteúdo gástrico. 
-Fatores relacionados com VMF Difícil: 
1. IMC >30 (obesos) 
2. Ausência de dentes/edêntulos (dificulta 
vedação devido menor distancia entre 
mandíbula e maxila) 
3. Idade >57 anos 
4. História de roncos e apneia obstrutiva do 
sono 
5. Presença de barba (dificulta vedação) 
6. Pescoço grosso 
7. Mallampati >3 
8. Trauma maxilofacial 
9. Hipertrofia de amígdala 
-Classificação de Han e Ketherpal da ventilação: 
 
- A classificação de Mallampati para prever a 
dificuldade de intubação baseia-se na constatação de 
que a visualização da glote é prejudicada quando a 
base da língua é desproporcionalmente grande. A 
avaliação é feita com o paciente sentado ereto, 
cabeça em posição neutra, abertura máxima da boca 
e protrusão máxima da língua sem emitir som. 
 
 Classe I. Os pilares das fauces, o palato mole e 
a úvula são visíveis. 
 Classe II. Os pilares das fauces e o palato mole 
são visíveis, mas a úvula é encoberta pela 
base da língua. 
 Classe III. Só o palato mole é visível. Há 
previsão de intubação difícil. 
 Classe IV. O palato mole não é visível. Há 
previsão de intubação difícil. 
-A previsibilidade de intubação difícil se dá pelos 
parâmetros: 
 
*4-dentes, 2-dentro da boca, 2-espaço mandibular, 3-
pescoço. 
 
2)AVALIAÇÃO LARINGOSCÓPICA 
-Se dá pela classificação de Cormack e Lehane: 
 
 
 
 Grau 1: observa comissuras anterior e 
posterior, aritenoides e cordas vocais. 
 Grau 2: observa aritenoides, parte das cordas 
vocais, comissura posterior e epiglote. 
 Grau 3: só vê epiglote. 
 Grau 4: apenas base da língua. 
-Essa classificação foi modificada por Cook, 
subdividindo o 2 e o 3. 
 
 2A: vê parte das cordas vocais (intubação sob 
visão direta). 
 2B: só se vê as aritenoides (intubação 
restrita). 
 3A: vê apenas epiglote móvel e manipulável 
ao Bougie ou Mccoy (intubação restrita). 
 3B: epiglote rígida, fixa (intubação difícil). 
-Avaliação de VAD em situações de urgência: 
• Look – deformidades grosseiras 
• Evoluation (3-3-2) – distância entre incisivos 
(abertura bucal), distância entre o mento e o 
osso hioide (espaço mandibular), distância 
entre o osso hioide e a proeminência laríngea. 
• Mallampati 
• Obstruction – obstrução 
• Neck mobility – mobilidade cervical 
3)CONTROLE DA VIA AÉREA 
-Segue etapas: 
 
1. Elevação do mento e anteriorização da 
mandíbula 
-Usa as técnicas Chin lift e Jaw thurst, em caso de pct 
desacordado, dessaturando, cianótico, com gasping, 
ronco ou ruído grosseiro, indicando obstrução parcial 
ou vê movimento torácico pulmonar e não observa 
entrada e saída de ar pela via aérea (ver narinas) – 
pode ocorrer por rebaixamento da língua que obstrui 
a passagem de ar a nível de orofaringe. Se o quadro 
neurológico for demorado ou se usou, por exemplo, 
um bloqueador neuromuscular, você precisa de uma 
via aérea definitiva. A manobra tira apenas da 
situação emergencial! 
2. Emprego de cânulas orofaríngeas 
-Mais usada é a Guedel, muito usada no caso de 
pacientes rebaixados + queda de língua, se interpõe 
entre a coluna cervical e a musculatura da língua. 
Escolha de tamanho adequado é fundamental para 
não piorar a condição do paciente, usam como 
referências a comissura labial ipsilateral, o ângulo da 
mandíbula ou lóbulo da orelha. 
 
-Existe as cânulas nasofaríngeas, não são muito 
usadas atualmente e tem contraindicação em TCE e 
traumas de base de crânio. 
3. Ventilação manual sob máscara facial/ 
anestésica 
-Oferece tempo para manusear a via aérea do 
paciente. Mesmo que o paciente tenha indicação de 
IOT, essa ventilação permite a pré-oxigenação da via 
aérea do paciente. Trocamos a ventilação em 21% a 1 
atm por O2 puro a 100% em torno de 3 a 5 minutos, 
dando tempo de apneia para laringoscopar sem danos 
neurológicos por falta de saturação adequada (como 
uma reserva de oxigênio). 
-Usa a mascara facial quando o paciente está 
saturando ruim, DPOC exacerbada, ICC, séptico, 
pneumonia, derrame pleural extenso, sinais de fadiga 
muscular, dispneico, gasometria desfavorável. 
-Ventilação por pressão positiva intermitente serve 
para manter a saturação do paciente estável, em que 
se abre mão de um dispositivo ventilatório que seja 
adequado para o tamanho daquele paciente que 
assim permita fazer incursões com pressão positiva, 
promovendo com que o ar entre e saia do pulmão. 
-Dispositivos para a ventilação – sistema de baraka, 
KT-5 e ambu. 
4. Emprego de dispositivos supraglóticos 
-São aqueles que não estabelecem controle de via 
aérea definitiva, pois não passa por cordas vocais e 
traqueia e não protege contra broncoaspiração. É 
mais fácil que a intubação. 
-Máscara laríngea deve ter sua ponta cobrindo o 
esôfago. É indicado em intubação difícil, socorrista 
sem treinamento em IOT e alguns procedimentos 
cirúrgicos eletivos. É contraindicado se tiver risco de 
broncoaspiração (estômago cheio) ou falta de prática 
do profissional. Vantagens: uso mais simples, não 
precisa de laringoscopia ou ver cordas vocais ou 
interromper as compressões torácicas durante a RCP, 
fornece ventilação equivalente ao tubo traqueal, 
sendo menos traumática e menor insuflação gástrica. 
Obs.: não pode ser usado se a abertura da cavidade 
oral for < que 1,5cm. Usa xilocaína na ponta. 
-Combitube (tubo esôfago-traqueal) tem cânula 
dupla, se intubar o esôfago, ventila a traqueia da 
mesma forma. Desvantagem: é mais grosso. 
 
-Tubo laríngeo serve para intubar o esôfago, para 
fechá-lo e ventilar a traqueia, é uma simplificação do 
combitube. 
 
5. Intubação traqueal (orotraqueal, 
nasotraqueal e traqueostomia) 
-Indicações: situações em que exista real ou potencial 
prejuízo dos mecanismos fisiológicos de controle da 
perviabilidade das VA; deficiência de mecanismos de 
proteção da laringe; atenuar o risco de aspiração do 
conteúdo gástrico; facilitar a aspiração traqueal e 
facilitar ventilação sob pressão positiva. A intubação 
convencional é feita em pct que não conseguem 
ventilar sozinhos ou, por questões neurológicas, não 
consegue se proteger (aspiração de conteúdo 
gástrico, queda de língua). 
-Laringoscópio pode ser reto (de Miller) ou curvado 
(Macintoshy) ou com ponto flexível (McCoy) para 
intubações restritas 2B e 3ª juntamente com o Bougie. 
-O diâmetro do tubo traqueal é calculado de acordo 
com a idade. Mulher adulta: 7 ou 7,5cm; homem 
adulto: 8 ou 8,5cm. 
-Bougie é um guia de intubação que tem ponta maciça 
e arredondada pra não causar trauma e segmento 
distal angulado para facilitar o acesso à laringe. 
Devido à sua extremidade fixa, sente-se uma 
crepitação ao se chegar nos anéis traqueais, facilita 
para prever que a extremidade do bougie tá dentro da 
traqueia. 
-Posição olfativa otimizada: flexão de pescoço + 
extensão da cabeça é a posição clássica para 
intubação, deixando os 3 eixos fisiológicos (o eixo 
oral, o eixo faríngeo o e o eixo laríngeo) alinhados. 
4)INTUBAÇÃO PROPRIAMENTE DITA 
- Com o laringoscópio e tubo testados e o paciente 
pré-oxigenado e monitorizado. Entra-se na cavidade 
oral do paciente pela rima bucal direita buscando 
visualizar os pilares amigdalianos, a amigdala (se o 
paciente tiver) e centralizar a lâmina, buscando a 
valécula, fazendo movimentos de báscula e não de 
alavanca, pra melhor visualização das cordas vocais. 
Insere-se o tubo, sob visão direta (Intubação 
convencional), parando externamenre em cerca do 
22-24 para fazer a insuflação do cuff, visando deixa-lo 
na altura do apêndice xifoide, 2 cm acima da carina da 
traqueia. 
Faz-se uma ventilação mecânica, há a expansão do 
tórax e observa-se os quatro campos pulmonares e a 
região epigástrica para minimizar intubação seletiva,se houver, desinsuflar o cuff, recuar um pouco, 
insuflar novamente e novamente fazer a ventilação 
mecânica e a ausculta. Após a posição correta, fixa-se 
o tubo e o paciente vai para o ventilador mecânico. 
Utilizar capnografia, oximetria de pulso, pressão 
invasiva, monitorização em geral. 
5)INTUBAÇÃO EM SEQUÊNCIA RÁPIDA 
- Modalidade usada em situações de emergência que 
busca arranjar meios farmacológicos e técnicos para 
intubar rapidamente antes que aquele o paciente 
decaia rapidamente ou broncoaspire. Então, é 
indicada para pacientes sob risco de RGE. 
1) Inicia com descompressão gástrica, passando 
uma sonda nasogástrica para diminuir a 
pressão intragástrica e retirar a maior 
quantidade de material possível dali, 
podendo deixar a sonda ou retirá-la para não 
atrapalhar a IOT. 
2) Pré-oxigenar o paciente = para ofertar O2 ao 
paciente. Se está em ventilação espontânea: 
apenas oferece a máscara vedada na VA, de 3 
a 5 minutos para melhor saturação possível, 
ofertando mais tempo para laringoscopia. 
3) Posicionamento = pode ser a posição olfativa 
otimizada se o paciente não tiver 
contraindicações como suspeita de lesão 
cervical. Manobra de Sellick (comprimir a 
cartilagem cricoide contra a coluna cervical 
do paciente com o intuito de comprimir o 
esôfago e diminuir o RGE. É a manobra pra 
baixo e pra frente. Já o Burp é a manobra pra 
baixo, pra frente e para a direita. 
 
4) Indução farmacológica = hipnótico se o pct 
estiver consciente (propofol, etomidato ou 
cetomina) + BNM (succinilcolina ou rocurônio 
com suggamadez). 
6)INTUBAÇÃO ACORDADA 
-Indicado em VAD de ventilar e intubar com critérios 
maiores ou dificuldade de intubar com critérios 
menores, porém com dificuldade de usar uma 
máscara laríngea e risco de aspiração. 
 
-Deve-se fazer o bloqueio transtraqueal  pressionar 
a cartilagem cricotireoidiana, aspira para vir bolhas, e 
injeta 2-4 ml de lidocaína e pede para o paciente 
tossir para espalhar o anestésico. Bloqueio laríngeo 
superior – passa como referência no bordo superior 
lateral da cartilagem tireoide, 1 ml de lidocaína de 
cada lado., dando analgesia de toda a parte da laringe 
e das cordas vocais a cima. Bloqueio glossofaríngeo – 
rebate a língua, e na sua base faz 1 ml de cada lado, 
dando analgesia e do terço posterior da língua. Não 
realiza se tiver com estômago cheio. 
 
-Intubação as cegas (3b e 4 Cornick lehrane). Padrão 
outro para intubação difícil – traqueofibroscopia. 
- Critérios maiores: abertura bucal < 3 cm, distância 
tireomentoniana < 6 cm, mobilidade cervical reduzida 
e mallampati > 2. 
 
OU SEJA: 
• VAD de ventilar = a modalidade ideal é 
acordada. 
• VAD de intubar 
 critérios maiores: modalidade acordado 
 critérios menores: observar se o paciente tem 
dificuldades com dispositivos supraglóticos OU 
cricostomia por punção de emergência OU se tem 
risco de aspiração. Sim  modalidade acordado. 
Não  indução com ou sem BNM para 
laringoscopia otimizada. 
*Encontrou I ou IIa = intuba direto com laringoscópio 
convencional 
*Encontrou IIb ou IIIa = utiliza bougie e lâmina de 
Maccoy = tenta transformar em uma visão melhor das 
cordas vocais 
*Encontrou IIIb ou IV = intuba às cegas ou utiliza 
métodos ópticos = plano B. 
1. Orientação: explicar que há previsibilidade de 
intubação difícil, sendo necessário fazer uma 
modalidade de intubação que não é a mais 
confortável, mas é a mais segura. 
2. Sedação criteriosa: usa BZD em baixa dose, como 
midazolam, 1 a 3 mg. E opiode, como fentanil, 
alfentanil, remifentanil, dando mais estabilidade ao 
paciente. Juntos, tem sinergismo positivo. 
3. Anti-sialogogos: atropina e glicopirrolato, 
principalmente em crianças. 
4. Vasoconstrictores de mucosas: para diminuir 
edemas, sangramentos e etc. 
5. Anestesia tópica: fundamental, usa spray a 10% ou 
atomizadores ou geleia de lidocaína. 
6. Bloqueio de nervos para mais conforto e 
tolerabilidade da passagem do tubo.