Osteomielite: Infeção Óssea

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Osteomielite 
Conceito 
Trata-se de um processo infeccioso (com formação de exsudato purulento) na histologia óssea, gerando alterações funcionais dessas estruturas. Pode envolver a medula óssea, o córtex ósseo e o periósteo ósseo. 
Classificação 
1- Agudo: sintomas duram menos de 2 semanas 
2- Subagudo: duram entre 2 semanas a 3 meses. 
3- Crônico: acima de 4 meses 
Quanto a via de acometimento: 
1- Hematogênica (mais comum em crianças- acometendo a metáfise de tíbia, fêmur e úmero por uma única bactéria).
Em adultos, a osteomielite disseminada de forma hematógena afeta as vértebras. Os fatores de risco em adultos são idade avançada, debilidade, hemodiálise, anemia falciforme e uso de drogas injetáveis. Organismos infectantes comuns incluem:
-Em adultos mais velhos, debilitados ou submetidos à hemodiálise: S. aureus [S. aureus resistente à meticilina (SARM) é comum] e bactérias entéricas Gram-negativas
-Em usuários de drogas injetáveis: S. aureus, Pseudomonas aeruginosa e Serratia spp
-Nos pacientes com doença falciforme, doença hepática ou imunossupressão: Salmonella spp.
2- Secundaria às feridas abertas(ex:celulite), fratura exposta e processos cirúrgicos 
3- Associada a insuficiência vascular (ex: diabetes/ulceras do pé diabético o ulceras por pressão-escares)
Anatomia e histologia óssea
Etiologia 
A osteomielite trata-se de um processo infeccioso, geralmente acometido pelos seguintes agentes: 
Celulite
Trata-se de um processo infeccioso agudo bacteriano que acomete a derme profundo e tecido celular subcutâneo que, por estar próximo a camada óssea, pode ser considerado um forte fator de risco para osteomielite. 
O Staphylococcus areus é o principal agente causador de celulite. 
 
Sepse 
Trata-se de uma infecção sistêmica a nível hematogênico, gerando febre, taquipneia, taquicardia, fraqueza, tontura, hipotensão, choque hipovolêmico. A bactéria ao circular por toda a corrente sanguínea, encontra portas de entradas mais propicias para o acometimento ósseo. 
Fisiopatologia 
O processo infeccioso, gerado por acometimento bacteriano que adentra pela via hematogênica e ganha acesso a histologia óssea, ativa o sistema imunológico, gerando, consequentemente, destruição trabecular óssea, sua matriz e obliteração vascular, impedindo a nutrição do osso que dessa forma, sofrerá necrose, diminuído sua densidade, podendo gerar ainda abscessos subcutâneos que podem drenar espontaneamente pela pele. 
Manifestações clínicas 
· Febre 
· Náuseas 
· Desidratação 
· Dor local 
· Sinais inflamatórios (dor, calor, rubor e perda de funcionalidade) 
· Posição antálgica (que melhora ou conforta a dor) 
· Derrame articular 
Osteomielite vertebral: 
· Dor em região lombar 
· Sensibilidade com espasmos musculares paravertebrais 
· Compressão medular e de raízes nervosas com dor articular, fraqueza ou parestesia de membros em quadros mais graves 
· Frequentemente o paciente não apresenta febre 
Osteomielite crônica
· Dor óssea intermitente (meses a anos) 
· Sensibilidade 
· Esvaziamento dos seios 
Diagnostico
Clinica 
Exames de imagem (inicialmente o RX pode estar normal nas primeiras semanas)
Radiografias são anormais depois de 2 a 4 semanas, mostrando elevação do periósteo, destruição óssea, edema dos tecidos moles e, nas vértebras, perda da altura do corpo vertebral ou diminuição do espaço do disco intervertebral adjacente infectado, além de destruição das extremidades dos platôs acima e abaixo do disco.
Cultura 
Hemograma (leucocitose com desvio a esquerda) 
VHS e PCR elevados 
Hemocultura nem sempre da positivo 
Biópsia e cultura devem preceder a terapia com antibióticos, a não ser que o paciente esteja em choque ou que tenha disfunção neurológica.
Classificação de cierny-mader
Tratamento
Antibioticoterapia 
O tratamento com o uso de antibiótico só é feito após resultado de exames de cultura e antibiograma disponíveis. 
1- Osteomielite hematogênica aguda. 
Penicilina semissintética resistente à penicilinase (p. ex., nafcilina ou oxacilina 2 g IV a cada 4 h) ou vancomicina 1 g IV a cada 12 h (quando S. aureus resistente a meticilina SARM] for prevalente em uma comunidade) e uma cefalosporina de 3ª ou 4ª geração (como ceftazidima 2 g IV a cada 8 h ou cefepima 2 g IV a cada 12 h).
2- Osteomielite crônica 
Ampicilina/sulbactam 3 g IV a cada 6 h ou piperacilina/tazobactam 3.375 g IV a cada 6 h comumente são usados; vancomicina 1 g IV a cada 12 h é acrescentada quando a infecção for grave ou SARM for prevalente. Os antibióticos devem ser administrados parenteralmente por 4 a 8 semanas e adaptados, dependendo dos resultados de culturas apropriadas.
Tratamento cirúrgico 
Desbridamento do tecido necrótico 
Drenagem de abscessos paravertebrais 
Os antibióticos de largo espectro deve ser continuados por > 3 semanas após a cirurgia. Pode ser necessária antibióticoterapia de longo prazo.