Prematuridade: Causas, Diagnóstico e Tratamento

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Prematuridade
Introdução 
· Quando a gestação se interrompe entre 20 semanas + 1 dia e 36 semanas + 6 dias 
Incidência
· Elevada 
· 10% de todas as gestações
Etiologia
Infecção 
· ITU
· Vulvovaginites 
Fatores demográficos
· Extremos de idade 
· Adolescência
· Peri menopausa
Hábitos de vida
· Cocaína e crack 
· Hipertonia uterina (contração uterina sem período de relaxamento) que pode desencadear parto prematuro 
Condições socioeconômicas 
· Falta de assistência pré-natal 
Antecedentes ginecológicos
· Mioma: durante a gravidez cresce e estica a fibra muscular do útero que responde com uma força contrátil maior, podendo desencadear o trabalho de parto prematuro
Antecedentes obstétricos
· Principal fator de risco: parto prematuro anterior 
· Sobre distensão uterina
· Intercorrências com feto, anexos ou placenta e gestante
· Gestação gemelar
· Malformações fetais 
· Mioma 
Iatrogenia
· Cardiotocografia
· A partir de 28 semanas 
· Evitar fazer antes de 32 semanas de gestação, pois o sistema nervoso parassimpático só se desenvolve em 32 
· Antes disso, feto fisiologicamente taquicárdico 
OBS: infecções e sobre distensão uterina são os dois principais causadores de prematuridade, assim como as causas de RPMO 
Marcadores bioquímicos de prematuridade 
· Fibronectina fetal: substância entre placenta e útero, podendo ser encontrada até 24 semanas na secreção vaginal 
· Se tiver a secreção acima de 24 semanas a paciente tem risco de entrar em trabalho de parto prematuro 
· Interleucinas 6 e 8 em líquido amniótico de gestante com menos de 37 semanas
· Cascata da prostaglandina 
· Medida do colo uterino pelo USG em gestantes com mais de 24 semanas de idade gestacional
· < 3cm de comprimento x 2cm de largura = risco de trabalho de parto prematuro em gestantes com mais de 24 semanas
Diagnóstico
· Clínico
· Idade gestacional: < 37 semanas
· Dinâmica uterina 
· 2 ou mais contrações a cada 10 minutos
· Toque vaginal 
· Dilatação > ou igual a 2cm 
· Colo uterino com 80% ou mais de esvaecimento = colo fino 
· Preciso ter dilatação + contração + colo esvaecimento para ser trabalho de parto, se faltar algum desses é um falso trabalho de parto (a termo ou prematuro)
· Tratamento = ao trabalho de parto normal (se eu não tratar o falso trabalho de parto prematuro ele vai evoluir para um verdadeiro, sendo mais difícil de ser bloqueado)
Conduta
· Grande problema = exclusivamente neonatal 
· Doença da membrana hialina
· Hemorragias cerebrais
· Enterocolite necrotizante 
· Internação
· Exame físico criterioso na busca de algum foco infeccioso
· Se diagnostico = antibiótico 
· Não existe antibiótico profilático na prematuridade
· Entre 24-34 semanas: Corticoterapia para maturação fetal 
· Betametasona: 12mg IM + 12mg IM após 24 horas 
· Tocólise = inibir as contrações uterinas em todas as gestantes em verdadeiro ou falso trabalho de parto prematuro que não tenham contraindicações para a inibição 
· Contraindicações absolutas
· Óbito fetal
· Malformações fetais incompatíveis com a vida (ex: anencefalia) 
· Sofrimento fetal crônico (RCIU)
· Sofrimento fetal agudo 
· Corioamnionite 
· RPM0 exceto por 48 horas (pico máximo da corticoterapia)
· Todas as doenças maternas descompensadas
· Contraindicações relativas (depende do serviço de neonatologia presente no serviço)
· Trabalho de parto prematuro avançado: >4cm de dilatação 
· Gestante < 24 semanas ou > 34 semanas de idade gestacional
· > 34 semanas apenas para ganhar peso
· < 24 semanas dificilmente sobrevive 
Tocólise 
· Beta agonistas 
· Relaxamento da musculatura lisa diminuindo as contrações uterinas 
· Efeito inotrópico positivo: taquicardia materna e fetal e vasodilatação periférica (queda da pressão arterial)
· Exemplos
· Terbutalina 
· Isoxisuprina 
· Fenoterol 
· 5 a 10 ampolas do medicamento diluídos em 500mL de soro glicosado 
· Difusão continua
· 4 gotas por minuto, aumentando 4 gotas de 30 em 30 minutos até as contrações desaparecem 
· Depois que as contrações desaparecerem mantenho o gotejamento por mais 12 horas e suspendo o medicamento 
· 24 horas em observação sem receber nada 
· Se não tiver mais contração = alta hospitalar
· Se a gestante está com taquicardia e a PA 90x60mmHg + contrações, não pode mais aumentar o gotejamento, sendo necessário associar outro 
· Inibidores da síntese de prostaglandina (indometacina)
· Inibidores da síntese de prostaglandina 
· Bloqueia a síntese de prostaglandina diminuindo as contrações uterinas 
· Não pode prescrever > 34 semanas de gestação, pois provoca fechamento precoce do ducto arterioso 
· Usada no tratamento de polidrâmnio, pois provoca uma vasoconstrição nos rins fetais 
· Bloqueadores de canal de cálcio 
· Nifedipina 
· Hipotensão importante 
· Bloqueador do receptor de ocitocina (melhor método)
· Atozibam
· Praticamente nenhum efeito colateral
· Bloqueia o receptor de ocitocina bloqueando as contrações uterinas 
· Sulfato de magnésio
· Melhor medicamento para gestantes cardiopatas e com síndromes hemorrágicas 
· Estabilizador de membranas, nada entra e nada sai da célula, bloqueando as contrações uterinas