Tutoria sobre mastalgia, fluxo papilar e câncer de mama

Prévia do material em texto

Alice Sipolatti -6º P
Problema 5
Local de atendimento: Ambulatório de ginecologia
IDENTIFICAÇÃO: 
Maira da Silva Santos, 44 anos, parda, casada, trabalha como caixa de supermercado, residente em terra vermelha e procedente do Rio de Janeiro 
QP: Muita dor nos seios. 
HDA: Paciente relata mastalgia na mama direita com piora da dor nos últimos 5 anos, associada a um fluxo papilar esverdeado seroso esverdeado. Anteriormente se consultou com médico de família que solicitou um exame de mamografia, que constatou BI-RADS 4. Não fez uso de medicamento para dor. Relata uma diminuição da dor no meio do ciclo menstrual. Nega perda de peso.
HPP: Sem alterações tireoidianas, nega hipertensão, nega DM, teve asma na infância. Nega cirurgias
HISTÓRIA GINECOLÓGICA: Menarca 11 anos, ciclo regular 28 dias dura 3 dias, coitarca 16, libido preservada, três gestações tendo um aborto com 12 semanas aos 40 anos. Última menstruação há 15 dias.
HISTÓRIA OBSTÉTRICA: G3P2A1. Parto normal em todas as gestações, realizou curetagem. Faz uso de anticoncepcional. Filho de 7 e outro de 9 anos. sem complicação na gestação. Relata mastalgia quando amamentava e amamentou os filhos por seis meses. Sem odor fétido, sem nodulações.
HISTÓRIA FAMILIAR: Mãe diabética, sem histórico de câncer de mama na família, pai hipertenso.
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL: Não realiza exercício físico com regularidade, fuma 5 cigarros por dia desde os 20 anos e não usa álcool. Alimentação desbalanceada.
EXAME FÍSICO:
· Inspeção geral: bom estado geral, fácies atípica, corada, anictérica, PA 120 por 70 mmHg, peso 68, altura 1,60m, IMC = 26,5
· Palpação de tireoide: normopalpavel.
· Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular normal e sem ruídos adventícios (sem alteração).
· Ausculta cardíaca: ritmo regular, 2T, bulhas normofoneticas e sem sopros. 
· Exame das mamas (inspeção e palpação): normotroficas pendulares simétricas, mobilidade normal, parênquima micro nodular difusa área de condensação quadrante superior esquerdo da mama direita. Fluxo papilar na mama direita, seroso esverdeado multiductal. Pele e anexos normais, pulsos amplos palpáveis, normais, ausência de linfonodos palpáveis infra e supraclaviculares e axilares.
· Exame abdominal: sem alterações.
· Inspeção estática da vulva: sem alterações.
· Inspeção dinâmica da vulva: sem alterações.
· Toque vaginal simples: sem alterações.
· Toque vaginal combinado: sem alterações.
· Exame preventivo: em dia.
· Exame especular: sem alterações.
LISTA DE PROBLEMAS:
Parênquima micro nodular difuso em mama direita
Mastalgia 
Fluxo papilar seroso esverdeado em mama direita 
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO:
Fluxo papilar em mama direita ou mastalgia.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
	Diagnóstico
	A favor
	Contra
	Câncer de mama
	Unilateral
Birads 4 na mamografia
menarca aos 11 anos
último filho com mais de 40
Uso de anticoncepcional
Tabagismo
Idade que teve filho (mais velha) 
	Sem histórico familiar
Multiparidade
amamentação dos filhos
Ausência de linfonodos palpáveis
Nega perda de peso
	Cistos mamários
	Idem item superior 
	Idem item superior
	Mastalgia fisiológica cíclica
	Início desde a menarca
Piora perto da menstruação
Melhora no meio do ciclo
	Piora nos últimos 5 anos
fluxo papilar
	Infecção
	 Dor
	Sem febre
Sem fluxo papilar purulento
	Galactorreia (prolactinoma)
	Secreção mamaria 
	Líquido seroso, sem aspecto de galactorreia, unilateral
CONDUTA:
Ultrassonografia de mama
Mamografia: tecido mamário hiperdenso, heterogêneo, assimétrico na região retroareolar da mama direita, BI-RADS 0
USG: tecido fibroglandular com ectasia ductal retroareolar bilateral, mais acentuada a direita, cistos anecoicos simples variando entre 6 e 20 mm difusos e bilaterais. BI-RADS 2
Provavelmente o exame que a paciente trouxe estava com laudo errado 
QUESTÕES DE APRENDIZAGEM:
Descreva a anatomia e a histologia da mama sucintamente.
O corpo circular da mama feminina fica apoiado sobre um leito que se estende transversalmente da margem lateral do esterno até a linha axilar média e verticalmente da costela II a VI
· 2/3 do leito são formados pela fáscia peitoral sobre o musculo peitoral maior
· O outro 1/3, pela fáscia que cobre o musculo serrátil anterior
Entre a mama e a fáscia peitoral tem um tecido conjuntivo frouxo ou espaço potencial – espaço retromamário, permite que a mama tenha algum movimento sobre a fáscia peitoral
Uma parte menor da glândula mamária pode estender-se ao longo da margem inferolateral do musculo peitoral maior em direção à fossa axilar, formando um processo axilar ou cauda de Spence. O processo axilar pode aumentar durante o ciclo menstrual
A glândula mamaria está firmemente fixada à derme da pele por ligamentos cutâneos ligamentos suspensores da mama (de Cooper) tecido conjuntivo fibroso que sustenta os lobos e lóbulos da glândula mamária
Na puberdade (8 a 15 anos), as mamas femininas normalmente aumentam, pelo desenvolvimento glandular e aumento da deposição de gordura. As aréolas e papilas também aumentam. O tamanho e formato da mama são determinados por fatores genéticos, étnicos e alimentares.
Ductos lactíferos: são origem a brotos que formam 15 a 20 lóbulos de glândula mamária, que formam o parênquima da glândula mamária. Cada lóbulo é drenado por um ducto lactífero, esses ductos convergem e tem aberturas independentes. Cada ducto tem uma parte dilatada, profundamente à aréola, o seio lactífero, na qual uma pequena gotícula de leite se acumula ou permanece na lactante. Quando o bebê começa a mamar, a compressão da aréola (e do seio lactífero abaixo dela) expele as gotículas acumuladas e estimula o neonato a continuar mamando enquanto ocorre o reflexo de ejeção do leite, mediado por hormônios. O leite materno é secretado na boca do bebê, e não sugado da glândula por ele
As aréolas da mama têm muitas glândulas sebáceas, que aumentam durante a gravidez e secretam uma substância oleosa, que atua como um lubrificante protetor para aréola e a papila. A aréola e a papila estão sujeitas a fissuras e irritação no início da amamentação.
Papilas mamarias (mamilos): são proeminências cônicas ou cilíndricas no centro das aréolas. As papilas não têm gordura, pelos nem glândulas sudoríparas. As extremidades das papilas são fissuradas e os ductos lactíferos se abrem nelas. Formadas por fibras musculares lisas circulares que comprimem os ductos lactíferos na lactação e causam a ereção das papilas em resposta a estimulação (ex: quando bebe começa mamar)
As glândulas mamárias são glândulas sudoríferas modificadas, sem cápsula nem bainha. O contorno arredondado e a maior parte do volume das mamas são produzidos por gordura subcutânea, exceto na gravidez, quando as glândulas aumentam e há formação de novo tecido glandular. 
Alvéolos: os que secretam leite são organizados de modo semelhante a cachos de uvas. Em algumas mulheres, as mamas aumentam de volume e ficam doloridas na fase lútea do ciclo menstrual. Essas alterações se devem a proliferação dos tecidos glandulares das mamas causada por níveis variáveis dos hormônios estrogênio e progesterona.
Histologia:
Glândulas mamarias:
· Cada glândula consiste em 15 a 25 lóbulos de glândulas tubuloalveolares compostas, cuja função é secretar leite para nutrir os recém-nascidos. Cada lóbulo, separado dos vizinhos por tecido conjuntivo denso e muito tecido adiposo é uma glândula individualizadora com seu próprio ducto excretor ducto galactóforo medem 2 a 4,5 cm de comprimento, emergem independentemente ao mamilo, que tem 15 a 25 aberturas, cada uma com aproximadamente 0,5 mm de diâmetro
Estrutura das glândulas mamarias:
· Antes da puberdade, as glândulas mamarias são formadas de porções dilatadas, os seios galactóforos e várias ramificações desses seios, os ductos galactóforos. Seu desenvolvimento em menina na puberdade faz parte do processo de aquisição das características sexuais secundárias. Nesse período, as glândulas aumentam de tamanho e desenvolvem um mamilo proeminente. 
· Na mulher adulta, a estrutura característica da glândula(lóbulo) desenvolve-se a partir das extremidades dos menoresductos. Um lóbulo consiste em vários ductos intralobulares que se unem em um ducto interlobular terminal e é imerso em tecido conjuntivo intralobular frouxo e muito celularizado e o tecido que separa os lóbulos é mais denso e menos celularizado
· Seios galactóforos: dilatação dos ductos galactóforos perto da abertura do mamilo. As aberturas externas dos ductos são revestidas por epitélio estratificado pavimentoso, o qual bruscamente se transforma em estratificado colunar ou cuboide nos ductos galactóforos. O revestimento dos ductos galactóforos e ductos interlobulares terminais é formado por epitélio simples cuboide, envolvido por células mioepiteliais
· O tecido conjuntivo que cerca os alvéolos têm muitos linfócitos e plasmócitos. Os plasmócitos aumentam no fim da gravidez e são responsáveis pela secreção de imunoglobulinas (IgA secretora), que dão imunidade passiva para o recém-nascido
· A estrutura histológica dessas glândulas sofre pequenas alterações durante o ciclo menstrual. Há proliferação de células do ducto em torno da época de ovulação. Essas mudanças coincidem com período no qual estrogênio circulante está no seu pico. A maior hidratação do tecido conjuntivo na fase pré-menstrual pode provocar aumento da mama
· Mamilo: forma cônica e pode ter várias cores. Externamente, é coberto por epitélio estratificado pavimentoso queratinizado continuo com o da pele adjacente. A pele ao redor do mamilo é a aréola, que escurece durante a gravidez pelo acúmulo de melanina e após o parto pode ficar mais claro. O epitélio do mamilo repousa sobre uma camada de tecido conjuntivo rico em fibras musculares lisas, dispostas circularmente ao redor dos ductos galactóforos mais profundos e paralelamente a eles quando entram no mamilo. O mamilo tem abundantes terminações nervosas sensoriais, importantes para produzir reflexo de ejeção do leite pela secreção de ocitocina.
Glândulas mamarias na gravidez e lactação:
· Na gravidez, as glândulas mamarias sofrem intenso crescimento por ação sinérgica de vários hormônios, principalmente estrógenos, progesterona, prolactina e lactogênio placentário humano. Eles atuam no desenvolvimento dos alvéolos nas extremidades dos ductos interlobulares terminais. Os alvéolos são conjuntos esféricos ou arredondados de células epiteliais, que são as estruturas ativamente secretoras de leite na lactação.
· 4 a 6 células mioepiteliais de forma estrelada envolvem cada alvéolo e estão entre as células epiteliais alveolares e a lâmina basal do epitélio. Na lactação, a quantidade de tecido conjuntivo e adiposo diminui em relação ao parênquima
· Na lactação, as células secretoras se tornam cuboides pequenas e baixas, e o seu citoplasma apresenta gotículas esféricas de vários tamanhos que contêm triglicerídios, principalmente neutros. Essas gotículas de lipídio são liberadas no lúmen envolvidas por uma porção da membrana apical da célula. 4% do leite humano é lipídeo. O leite produzido pelas células epiteliais dos alvéolos se acumula no lúmen dos alvéolos e dentro dos ductos galactóforos
· Além das gotículas de lipídeos, há na porção apical das células secretoras, um número grande de vacúolos limitados por membrana que contêm caseínas e outras proteínas do leite, inclusive lactalbumina e IgA. As proteínas são 1,5% do leite humano. A lactose é sintetizada a partir da glicose e galactose e forma aproximadamente 7% do leite humano.
Conceitue mastalgia.
Dor mamária 
Qual a etiologia da mastalgia?
A causa da dor mamária não é totalmente conhecida. O componente psicológico da mastalgia deve ser sempre considerado. Algumas situações de estresse podem favorecer o aparecimento do sintoma (ex: câncer de mama em pessoas próximas). Mas não se deve considerar apenas com problemas de ordem emocional.
Cite os tipos de mastalgia.
Cíclica: relacionada com o ciclo menstrual
· Não tem fisiopatologia totalmente conhecida, porém o entendimento é que pode estar relacionada com um desequilíbrio na relação estrogênio/progesterona no final da segunda fase do ciclo menstrual. Esse desequilíbrio atua em nível central (sistema dopaminérgico), podendo acarretar secreção aumentada de prolactina, o que aumenta a sensibilidade do tecido mamário. 
Acíclica: sem interferência com o ciclo
· Pode estar relacionada a diversas causas, a saber:
· Hipertrofia mamária
· Macrocistos
· Nódulos de grande dimensão 
· Cirurgia mamária prévia
· Ectasia ductal
· Mastites
· Trauma
· Medicamentos 
Dor extramamária: se caracteriza por dor referida devida às afecções em outras estruturas que se relacionam anatomicamente com as mamas. São elas: dor muscular, costocondrite (síndrome de Tietze), neurite intercostal, bursite escapular, herpes-zóster, fibromialgia, dor torácica atípica (pulmonar, cardíaca, gástrica) e trauma
Quais as condições fisiológicas que cursam com mastalgia? 
· Tensão pré-menstrual (menacme)
· Alterações hormonais que causam proliferação do tecido mamário (p. ex., fase lútea, início da gestação, mulheres em uso de estrogênio ou progesterona)
· Grandes mamas pendulares e estiramento dos ligamentos suspensores de Cooper
· Apojadura: quando o leite começa a descer (72h pós-parto)
Quais os exames necessários para investigação de mastalgia?
O diagnostico de mastalgia é clínico e de fácil execução. A história clínica e o exame físico são fundamentais e suficientes para classificar a dor e orientar o tratamento.  É importante salientar que a paciente com mastalgia também pode ter outras doenças mamárias associadas. Portanto, o rastreamento do câncer nunca deve ser abandonado
Anamnese: avaliar o início, duração, localização, intensidade, fatores desencadeantes, atenuantes, agravantes ou associados e sua relação com ciclo menstrual. Deve-se incluir uma avaliação psicológica sucinta, principalmente do estado de humor e da presença de dores de origem psicossomática. A ingestão de medicamentos ou estimulantes também deve ser questionada
Exame físico: se atentar para existência de sinais flogísticos na pele, nódulos ou espessamentos, descarga papilar, retração do mamilo, presença de dor focal e presença de linfonodomegalias. A parede torácica deve ser examinada cuidadosamente, com palpação dos arcos costais e articulações, com o intuito de excluir as causas extramamárias, principalmente osteocondrite
Exames de imagem: pouca validade e ficam restritos a pacientes com necessidade de rastreamento ou com suspeita de lesões focais, porém a exclusão de neoplasias mamaria é essencial na investigação da mastalgia. Nos casos de suspeita de dor extramamária, exames específicos podem ser necessários para avaliar outros órgãos
Quais os diagnósticos diferenciais de mastalgia? 
Dor extramamária 
Qual a conduta para as mastalgias?
Tratamento:
Não medicamentoso:
· Orientação verbal é o principal tratamento, após a exclusão da presença de neoplasia
· A tranquilização da paciente com a simples informação sobre o caráter autolimitado do sintoma e a ausência de relação, em geral, com o câncer de mama melhora ou resolve 85 a 90% dos casos
· Algumas medidas comportamentais são relatadas como benéficas e inofensivas, porém não tem eficácia comprovada. São elas: uso de sutiã desportivo, dieta livre de gorduras, exercícios físicos e redução da ansiedade (técnicas de relaxamento, acupuntura)
Medicamentoso:
· Como as pacientes têm altas taxas de resposta à orientação verbal, qualquer medicamento, até placebo, costuma ter taxas de sucesso bem elevadas. Infelizmente, esses fármacos são muito usados na clínica, acarretando custo e risco desnecessário. Diuréticos, dieta livre de xantinas, progestágenos, derivados do óleo de prímula e polivitamínicos são exemplos
· Estudos concluíram que vitaminas (E, B1 e B6) não são superiores ao placebo e não são indicadas. Da mesma forma, os derivados do ácido gamalinoleico/óleo de prímula não tem benefício no tratamento da mastalgia.
· AINES e analgésicos tem eficácia no tratamento da dor, mas tem alto risco de efeitos colaterais com uso prolongado. Os AINES na forma de gel têm resultados satisfatórios e menos efeitos colaterais,podendo ser uma alternativa para dor de origem osteomuscular
· Ansiolíticos ou antidepressivos tem efeito global na melhora da dor, além de tratar quadros que poderiam exacerbá-lá.
· O tratamento farmacológico preferencial na mastalgia cíclica é o bloqueio hormonal. Os inibidores de estrogênio e prolactina atuam na melhora do quadro, mesmo na ausência de níveis elevados desses hormônios.
· Um estudo feito com tamoxifeno, danazol, bromoergocriptina e derivados de óleo de prímula concluíram que apenas os derivados do óleo de prímula não demostraram eficácia no tratamento da mastalgia. Os outros fármacos tiveram resultados positivos no alívio de sintomas. Entre eles, tamoxifeno teve menos efeitos colaterais, por isso é o tratamento de escolha, na dose de 10mg/dia, VO, por 3 a 6 meses 
Cite possíveis diagnósticos etiológicos para ocorrência de fluxos papilares.
Também chamado de descarga ou derrame capilar, os fluxos papilares representam a exteriorização espontânea de matéria fluido pela papila mamária fora do ciclo gravídico-puerperal. Quando a saída de material se dá pela expressão mamária (induzida) é chamada de secreção. Secreção láctea galactorreia e não láctea telorreia.
5 a 10% das queixas no ambulatório de mastologia. 90 a 95% tem origem benigna. Mais com0um durante o menacme, mas quando presente em pacientes idosos, a probabilidade de origem neoplásica aumenta.
Etiologia e fisiopatologia:
Os mecanismos causadores dos fluxos papilares são próprios da glândula mamaria, intra e extraductais, ou por fatores extramamários, relacionados ao controle da produção láctea(galactorreia). São elas:
· Intaductais: inerentes à parede interna do ducto
· Proliferações epiteliais (papilomas, adenomas, hiperplasias etc.)
· Infecções intraductais(galactoforites)
· Neoplasia intraductal com necrose
· Extraductais: patologias que possam romper parcialmente a parede do ducto ganhando a sua luz e exteriorando-se:
· Neoplasias malignas
· Infecções
· Outras patologias
· Galactorreia: secreção de cor clara(láctea) ocasionada por fatores não mamários, em geral por alterações que causem hiperprolactinemia. Alguns pacientes, podem ter galactorreia sem aumento de níveis de prolactina detectáveis. A cassa mais comum de aumento dos níveis de prolactina é a utilização de fármacos supressores da dopamina. Outras patologias podem ocasionar aumento da prolactina, tais como: lesões de SNC, lesões e parede torácica e algumas doenças sistêmicas
Como diferenciar fluxo papilar fisiológico de patológico? 
Pelo tipo de secreção e pelos sintomas associados. 
Pode ainda ser classificado em:
1. Fisiológico: até 2/3 das mulheres não lactantes podem ter pequena quantidade de secreção, principalmente após estimulação excessiva do mamilo. Corresponde a secreção apócrina e normalmente não espontânea, com coloração escura e multiductal. Não está associada a patologias malignas. Não há terapêutica específica, apenas orientações
2. Pseudoderrame: caracterizado por alterações como mamilos invertidos, infecção da glândula mamária, eczemas e maceração da pele, que podem produzir secreção similar a um derrame papilar
3. Patológico: associados a lesões proliferativas ou carcinomas. Caracterizam-se por serem uniductais, espontâneas, unilaterais, aquosas ou sanguíneas
Quais os exames necessários para investigação de fluxo papilar?
Diagnostico:
Anamnese e exame físico merecem atenção na propedêutica dos fluxos papilares. Na história clínica, são importantes a idade, sexo, uso de medicações, história familiar, uso de terapia hormonal, presença de patologia mamária pregressa, manipulação excessiva do mamilo ou traumas.
Da mesma forma é fundamental definir as características da descarga papilar:
· Lateralidade (uni ou bilateral)
· Número de orifícios (único ou múltiplos)
· Aparecimento (espontâneo ou provocado à exposição)
· Aspecto microscópico (lácteo, purulento, multicolorido, esverdeado, marrom ou amarelado, viscoso, cristalino, seroso, hemorrágico)
No exame físico, é importante visualizar a secreção sobre uma gaze branca. A palpação deve ser orientada no sentido de promover a saída da secreção e estabelecer a localização ou segmento mamário que está originando o derrame (“ponto de gatilho”)
As características do fluxo que apresentam suspeitas ao exame físico são:
· Unilateral;
· Espontâneo;
· Uniductal;
· Hemorrágico, sero-hemorrágico, cristalino, seroaquoso;
· Presença de tumoração associada;
· Pacientes idosas;
· Sexo masculino.
Não tem benefício na citologia oncótica, obtida por esfregaço do fluxo ou por lavagem e aspiração ductal. 
Mamografia e US: tem baixa sensibilidade no diagnóstico das descargas papilares, sua realização é mandatória para avaliar possíveis lesões concomitantes. Mamografia para rastreio de câncer de amam e US complementa a mamografia, permitindo elucidar lesões sólidas/císticas, detectar algumas lesões intraductais, como ectaisa ductal, papiloma e abscessos, além de guiar possíveis biópsias percutâneas
RM: tem sito usada de forma progressiva, nos últimos anos, na propedêutica do fluxo papilar. Embora tenha papel relevante na diferenciação entre lesões benignas e malignas, as taxas de falso-positivo e a limitação na realização de biópsias dificultam a realização desse exame
Ductografia: é a cateterização do ducto e injeção de contraste hidrossolúvel, com realização de mamografias sequenciais para avaliar a árvore ductal, observando falhas de enchimento ou bloqueio, podendo ser útil para lesões periféricas. É pouco usado pelo desconforto da técnica, pouco específico e pelo advento e evolução da técnica de US, especialmente quando realizado por profissional experiente
Ductoscopia: é o uso de um microendoscópio de fibra ótica inserido no ducto que possibilita a visualização direta do epitélio ductal mamário, biópsia e análise citológica e histológica, tendo alto poder preditivo positivo, mas com baixa sensibilidade, além de ser doloroso 
Quais diagnósticos diferenciais para fluxo papilar? 
Várias situações ocasionam exsudato na superfície papilar. As patologias benignas comumente associadas ao derrame papilar são:
· Papiloma intraductal: lesão que se desenvolve em um dos ductos principais subaerolares e geralmente associada a derrame papilar seroso ou sanguíneo. Presente em aproximadamente 35 a 50% dos casos. Sem lesão evidente ao exame clínico ou por métodos de imagem, o papiloma é a causa mais frequente de derrame papilar patológico em mais de 95% das pacientes
· Papilomas intraductais múltiplos: ocorrem em aproximadamente 10% dos casos, frequentemente acometendo o mesmo ducto;
· Papilomatose juvenil: condição rara que afeta mulheres entre 10 e 44 anos, usualmente manifestando-se por nódulo discreto. Cerca de 30% dos casos cursam com derrame papilar;
· Ectasia ductal: caracterizada por retração mamilar, com massa associada e derrame papilar viscoso, caseoso, escuro ou multicolorido. Está presente em 15% a 30% dos casos operados;
· Mastite periductal: caracterizada clinicamente por episódios de inflamação periductal, com ou sem massa associada, abscesso periareolar e fístula ductal mamária. Pode ocorrer retração mamilar e a descarga papilar é frequentemente purulenta. A frequência aumenta com a idade, estando relacionada ao tabagismo. Na grande parte dos casos, possui associação com germes aeróbios e anaeróbios Gram-negativos.
Somente a excisão permite um diagnóstico histológico definitivo e continua sendo o padrão-ouro nas lesões suspeitas
Qual a conduta para os fluxos papilares?
É avaliado a partir das características do fluxo. A maioria dos derrames fisiológicos precisará apenas de orientação e tranquilização. Os purulentos são tratados com antibioticoterapia, e nos suspeitos o tratamento cirúrgico está indicado. 
Alguns pacientes com fluxos não suspeitos (multiductais, bilaterais), como nos casos de ectasia ductal, podem precisar de cirurgia devido ao desconforto excessivo ocasionado pelo derrame contínuo.
Com galactorreia, a anamnese abordará uso de medicamentos que podem ter causa. No caso de adenomas de hipófise,avaliar a necessidade de tratamento medicamentoso ou cirúrgico
Nos casos cirúrgicos, na paciente que ainda deseja amamentar, realiza-se uma resseção seletiva do ducto acometido, orientado pelo “ponto de gatilho”. Enquanto em mulheres sem desejo de amamentação ou pós-menopáusicas, a resseção seletiva pode ser substituída pela ressecção dos ductos principais, com retirada em forma de cone invertido da arvore ductal.
O que é a classificação de Birads? (também citar quantos existem)
termo BI-RADS, um acrônimo em inglês para Breast Image Reporting and Data System, é uma classificação desenvolvida em 1993 pelo Colégio Americano de Radiologia (ACR) com intuito de padronizar os relatórios mamográficos, de forma a minimizar os riscos de má interpretação dos laudos da mamografia e facilitar a comparação de resultados para futuros estudos clínicos
Como interpretar as diferentes classificações de BI-RADS pela mamografia? 
Como interpretar as diferentes classificações de Birads pela ultrassonografia?
Mesma da mamografia 
Qual a conduta para cada tipo de BI-RADS pela mamografia? 
Qual a periodicidade indicada para realização de mamografia?
De acordo com as recomendações do colégio brasileiro de radiologia e diagnostico por imagem, da sociedade brasileira de mastologia e da febrasgo, o rastreamento de câncer de mama por métodos de imagem deve ocorrer da seguinte forma:
· Mulheres abaixo de 40 anos:
a) Mamografia: não se recomenda a mamografia, exceto em mulheres com alto risco para câncer de mama:
· Mutações BRCA1/BRCA2 – a partir dos 30 anos
· Risco > 20% de acordo com modelos matemáticos – a partir dos 30 anos, ou 10 anos antes da idade do diagnóstico do parente de primeiro grau acometido, mas nunca antes dos 25 anos
· Irradicação do tórax entre os 10 e 30 anos, início oito anos após o tratamento e nunca antes dos 25 anos;
· Mulheres com síndrome de Li-Fraumeni, Cowden ou parentes de primeiro grau – a partir da idade do diagnóstico sindrômico, mas nunca antes dos 25 anos;
· Mulheres com histórico de lesões precursoras – hiperplasia ductal ou lobular atípica, câncer invasivo de mama ou ovário – a partir do diagnóstico dessas lesões com finalidade de seguimento oncológico, por serem consideradas como precursoras do câncer;
b) Ultrassonografia: não se recomenda rastreio por US, exceto, de forma individualidade, em mulheres com alto risco para câncer de mama, nas quais o rastreamento por RM pode ser mais apropriado. A realização de US das mamas antes dos 35 anos em mulheres assintomáticas sem motivo clínico que justifique não deve ser indicada, por não trazer nenhuma vantagem e causar estresse desnecessário
c) RM: não se recomenda o rastreio por RM, exceto de forma individualizada, me mulheres com alto risco com câncer de mama (mutação BRCA)
· Mulheres com 40 e 69 anos:
a) Mamografia: recomenda-se a realização anualmente
b) Ultrassonografia: não se recomenda a realização do rastreamento por US, exceto de forma individualizada (complementar à mamografia nas mulheres com mamas densas ou como “second-look” após RM)
c) Ressonância magnética: Não se recomenda o rastreamento por RM, exceto, de forma individualizada, em mulheres com alto risco para câncer de mama
· Mulheres acima de 70 anos:
a) Mamografia: recomenda-se a realização do rastreamento com mamografia, de forma individualizada – mulheres com expectativa maior que 7 anos que possam ser submetidas a tratamento de câncer, considerando suas comorbidades 
De acordo com o Ministério da Saúde (MS) e o Inca, publicado em 2015, não se recomenda o rastreamento mamográfico em pacientes com menos de 49 anos por evidências menores do benefício na redução da mortalidade. Na faixa etária entre 50 e 69 anos, recomenda-se a mamografia a cada dois anos, bianual.  Após os 70 anos, não há recomendação para o rastreamento mamográfico
A ultrassonografia da paciente é suficiente ou deve ser repetida para realizar diagnóstico?
Rastreamento:
Mamografia: recomendada para o rastreio. Mas tem limitações dependendo da densidade mamária, com 30 a 35% de falso-negativo em mamas densas. A sensibilidade mamográfica é menor à medida que aumenta a densidade. A classificação de BI-RADSTM, de acordo com a densidade mamária, se divide em quatro categorias:
1. Predominantemente adiposa;
2. Densidades fibroglandulares esparsas;
3. Heterogeneamente densa; e
4. Acentuadamente densa
Ultrassonografia: o rastreamento pela US tem limitações, principalmente pela baixa capacidade em detectar microcalcificações agrupadas. A adição do rastreamento ultrassonográfico pode aumentar a detecção de tumores pequenos em um número mais significativo do que o acréscimo do exame clínico. Preconizamos a ultrassonografia como complementar à mamografia quando necessária, e não como rotina
Ressonância magnética das mamas: tem sido considerada o exame de maior sensibilidade para o câncer de mama. Existem dois motivos principais para isso: não é radiação ionizante, como a mamografia, e a sua sensibilidade não depende de densidade do tecido mamário. O uso de contraste (gadolíneo) é obrigatória. O estudo de características morfológicas e cinéticas dos realces permite identificar lesões benignas, provavelmente benignas e aquelas suspeitas de malignidade e, portanto, classificá-las de acordo com a ACR BI-RADS para RM. As demais indicações da RM das mamas são aplicações clínicas durante planejamento cirúrgico e controle terapêutico do câncer de mama
Qual diagnostico da paciente.
Mastalgia cíclica + fluxo papilar sem indicativo de malignidade 
Qual conduta para paciente
Mastalgia: recomendações (conscientizar e acalmar a paciente)
Fluxo papilar: acompanhar e excluir malignidade
Excluir uso de anticoncepcionais 
 
2