Aula 14 - Queimaduras

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Bruna Wink Neves
8° Semestre
Aula 14
Queimaduras
Masculino, 45 anos, sofreu queimadura por combustão
de álcool há 30 minutos.
Peso: 90 kg.
Apresenta queimaduras de 2o grau em região anterior
do MSD e MSE, abdome e região anterior da coxa
direita e coxa esquerda.
Está consciente, Glasgow 15, sem sinais de queimadura
na região de pescoço e rosto. Queixa de dor intensa
(10/10). Deu entrada em uma UPA trazido por
familiares.
Pulsos presentes nos quatro membros e TEC < 3s nas
quatro extremidades
Questões:
1) Qual a % SCQ do paciente?
R: Apresenta queimaduras de 2° grau em região
anterior do MSD e MSE, abdome e região anterior da
coxa direita e da coxa esquerda, ou seja:
● Anterior do MSD: 4,5
● Anterior do MSE: 4,5
● Abdome: 9%
● Anterior da coxa D: 4,5
● Anterior da coxa E: 4,5
● TOTAL: 27%
2) Quais os passos iniciais para o atendimento
primário?
R: A,B,C,D,E
3) Quanto e como devo realizar a infusão de volume
para esse paciente?
R: Fórmula de Brook modificada (2ml x peso , %SCQ)
● 2ml x 90 x 27 = 4860
- 50% (2430 ml) nas primeiras 8 horas;
- 50% (2430) nas 16 horas restantes;
Em ringer lactato aquecido
4) Está indicada a intubação orotraqueal para esse
paciente?
R: Por ora, não está indicada a IOT. Levando em conta
o paciente consciente, contactante, com glasgow 15 e
sem sinais de queimadura na região do pescoço ou
face.
5) Devo encaminhar esse paciente para um centro
especializado?
R: Paciente com queimadura maior de 10%. Sim,
deve-se encaminhar para um centro especializado!
Introdução
Grande maioria dos atendimentos iniciais ao paciente
vítima de queimadura é realizado fora de uma unidade
especializada
Importante: tratamento precoce
Os pacientes vítimas de queimadura são feitos nos
pronto socorros ou até em UPAs
Crianças em até 30 a 50% são atingidas por esse
problema, sendo que curiosidade e maus tratos entram
nessa porcentagem.
Idosos em até 10% também são atingidos, levando em
consideração que eles possuem uma diminuição de
reflexos.
Adultos: etilismo, tabagismo e drogas são causas
possíveis.
Fisiopatologia
A profundidade da queimadura vai depender da
temperatura/calor específico e do tempo de exposição.
Podendo levar a:
● Efeitos sistêmicos: hemodinâmicos,
hipermetabolismo, edema, imunossupressão,
diminuição da perfusão renal (desidratação);
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Queimaduras
● A área queimada resulta em tecido
desvitalizado. Ou seja, tecido morto, o qual
deve ser retirado, levando em conta que ele
pode ser uma fonte de contaminação;
● Maciça perda hídrica, de eletrólitos e proteína;
● Diminuição da perfusão tecidual;
● Risco do agravo da inflamação;
Quando se hidrata rapidamente ao queimado, ele
possui chances de uma recuperação de área da zona
de estase, baseado nas zonas de lesão:
● Z. Coagulação: maior lesão térmica e perda
irreversível de tecido (coagulação das
proteínas);
● Z. Estase: diminuição da perfusão tecidual e
hidratação;
● Z. Hiperemia: perfusão tecidual aumentada,
grande chance de recuperação em 24 horas
(exceto na hipoperfusão prolongada);
Tipos de queimadura:
● Chama;
● Escaldadura;
● Contato;
● Química;
● Elétrica;
Relembrando:
1. Epiderme;
2. Derme;
- Papilar;
- Reticular;
Classificação das queimaduras
● Epiderme: são as queimaduras chamadas de
superficiais, sendo elas de 1° grau;
● Derme papilar: parciais superficiais, sendo elas
de 2° grau superficial;
● Derme reticular: parciais profundas, sendo elas
2° grau profundo;
● Espessura total, sendo elas de 3° grau;
● Até a fáscia/músculos, sendo elas de 4° grau;
Queimadura Superficial - 1° grau
● Afeta somente a epiderme;
● Vermelhidão, dor (ardência), edema;
● Regeneração completa em 7 dias;
● Sem bolhas;
Exemplo: queimadura solar
Queimadura parcial Superficial - 2° grau superficial
● Atinge a epiderme e a espessura parcial
superficial da derme (derme papilar);
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Queimaduras
● Lesões bolhosas (flictenas);
● Eritema;
● Repitelização espontânea em 14 dias;
● Empalidece à digitopressão;
● Dor intensa;
Queimadura Parcial Profunda - 2° Grau Profundo
● Atinge a epiderme e a espessura profunda da
derme (derme reticular);
● Presença de bolhas (íntegras ou rotas);
● Lesões mais aderidas;
● Eritema mais empalidecido (cor salmão);
● Dor moderada;
● Empalidece pouco à digitopressão;
● Pode deixar cicatrizes;
● Pode necessitar de tratamento cirúrgico;
Queimaduras de Espessura Total (3° grau)
● Toda espessura da pele;
● Indolor;
● Branco ao enegrecido;
● Mosqueada ou marmórea;
● Seca;
● Ausência de bolhas;
● Textura "coriácea" - tipo cera;
● Não reepiteliza (necessário enxerto para pele)
● Empalidece pouco à digitopressão;
Extensão
● Pequena: < 10%;
● Média: 10-25%;
● Grande: > 25%;
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Queimaduras
Tratamento da ferida por queimadura
Profundidade Tratamento
Superficial - 1° grau Hidratação local
Espessura parcial
superficial - 2° grau
superficial
Troca diária com
curativos não aderentes
ou hidrocolóide com troca
a cada 3-5 dias
Espessura parcial
profunda - 2° grau
profundo
Excisão tangencial e
enxertia
Espessura total - 3° grau Escarectomia e enxertia
Extensão para planos
profundos
Escarectomia e enxerto
ou retalho
Atendimento primário ao paciente com queimadura
A. Airway;
B. Breathing;
C. Circulation;
D. Disability;
E. Exposure;
A - Vias Aéreas
Avaliar a via aérea do ponto de vista mecânico, fazendo
inspeção da cavidade oral (corpo estranho, próteses,
fraturas de dente). Além disso, observar eventual
aspecto carbonáceo (fuligem) e presença de estridor.
B - Respiração
Lesão inalatória supraglótica
● Prever possível edema (IOT precoce);
- Na dúvida, devemos intubar, caso os níveis
respiratórios estejam bons, extuba.
● Pode ocorrer na face queimada;
● Observar rouquidão;
● Queimadura de vibrissas;
Lesão inalatória subglótica
● Combustão pode conter produtos tóxicos;
● Intoxicação por CO → carboxiemoglobina
(dosagem sérica);
- Não sai da gasometria, portanto é necessário
essa carboxiemoglobina;
Sinais e sintomas da lesão inalatória
● Queimadura de face e pescoço;
● Queimadura de vibrissas nasais;
● Queimadura de boca;
● Fuligem nas fossas nasais e boca;
● Escarro carbonáceo;
● Dispnéia e estridor;
● Taquipneia;
● Rouquidão;
● Congestão de fale;
● Tosse;
● Roncos;
● Sibilos;
● Alteração do sensório;
Gravidade baseada na quantidade dos sintomas:
● Leve: 1-4;
● Moderado: 5-8;
● Grave: 9-13;
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Queimaduras
(USP-RP-2021)Homem de 62 anos foi resgatado pelo
Corpo de Bombeiros do segundo andar de um prédio
em chamas e levado para o setor de emergência de um
hospital. Um familiar relatou que o paciente ficou preso
por alguns minutos no cômodo que pegou fogo. Ao
exame, apresentava queimaduras em face e outras
características que podem ser vistas na figura. Qual a
conduta que deve ser tomada mais precocemente?
A. Máscara de oxigênio com FiO2 a 80%;
- Se for colocar máscara, até o momento de
intubar, deve ser 100%;
B. Intubação orotraqueal e ventilação com FiO2 a 100%;
C. Reposição volêmica com cristaloides e curativo com
sulfadiazina de prata;
- Reposição será necessária, porém não agora;
D. Reposição volêmica com colóides e curativo com
nitrato deu certo;
Além do que foi anotado acima, devemos avaliar a
necessidade de escarotomia do tórax (queimaduras
circulares) e isso restringe a respiração.
O raio x na avaliação primária está contraindicado
Quando intubar?
● Sinais de obstrução (rouquidão, estridor, uso de
musculatura acessória);
● Sinais de comprometimento respiratório
● (fadiga respiratória, oxigenação insuficiente/
IRpA);
● Extensão da queimadura > do que 40 a 50%
com queimadura da cavidade oral e edema
facial importante;
● Glasgow < 8, queimaduras faciais extensas e
profundas
C - Circulação
● Monitorização não invasiva (PA, SatO2, FC,
Cardioscopia, Tx);
- Isso deve ser sempre feito, independentede
estar no C ou não;
● Acesso venoso periférico calibroso;
● Avaliar pulsos e TEC nos 4 membros;
● Avaliar com cautela a queimadura elétrica;
● Avaliar necessidade de fasciotomia
(queimadura elétrica);
● Evitar cateter venoso central desnecessário;
D - Déficit Neurológico
● Avaliar trauma associado;
● Status neurológico;
● Escala de Glasgow;
● Glicemia;
● TCE;
E - Exposição
Esse talvez seja um dos principais passos nesses casos
de queimadura
● Remover toda a roupa do paciente - evitando
hipotermia;
● Remover anéis, jóias, piercings, brincos;
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Queimaduras
● Examinar o paciente por toda superfície
corporal;
● Avaliar o couro cabeludo;
● Avaliar a profundidade da queimadura;
● Calcular a superfície corpórea da queimadura;
Neste momento não é necessário realizar curativos
Cálculo da Superfície Corpórea Queimada
Regra de Wallace (Regra dos 9)
● Palma da mão (do paciente) corresponde a 1%
de sua superfície corpórea;
● App E-burn (já faz até o cálculo da reposição
volêmica);
● Diagrama de Lund & Browder (usado
principalmente para crianças)
ATENÇÃO!
Queimaduras de 1o grau não são consideradas para
cálculo da SCQ!
Fórmulas para ressucitação volêmica
● Fórmula de Parkland: 4ml x peso x %SCQ
● Fórmula de Brook modificada: 2ml x peso x
%SCQ;
● CTQ Campinas 2-4ml x peso x %SCQ
Em criança: 3 ml x peso x %SCQ
● Solução: Ringer Lactato Aquecido (aquecido
para evitar hipotermia)
- 50% nas primeiras 8 horas;
- 50% nas 16 horas remanescentes;
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Queimaduras
Objetivo da hidratação
● Garantir boa perfusão tecidual;
● Evitar aumento da parte necrosada;
● Garantir volemia suficiente para produzir
diurese, com débito urinário:
- Adulto: > 0,5ml/kg/h;
- Criança: > 1ml/kg/h;
Qual é a melhor maneira de saber que ele está
hidratado?
R: Débito urinário, sendo adulto: > 0,5ml/kg/h e criança:
> 1ml/kg/h;
Analgesia
● Dipirona 1g endovenoso (dor leve);
● Tramadol (dor moderada à intensa);
● Morfina 10 mg + 9 ml de SF (dor intensa):
- Maior parte dos casos;
- Fazer 3-4 ml endovenoso, ACM (significa a
critério médico) (dor intensa: 70kg);
Importante: checar alergias
Limpeza
Após analgesia
Desbridamento
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Queimaduras
Antibiótico tópico e curativo
Curiosidade:
Reposição metabólica
● Reposição energética:
- Fórmula de Curreri: 25 Kcal/kg/día + 40 Kcal por
% SCQ
● Reposição proteica:
- 1-2g/kg/dia
● Via de administração preferencial: enteral
Outras condutas no atendimento ao paciente queimado:
● Acima de 20% SCQ: SVD (sonda vesical de
demora) e SNE (sonda nasoenteral)
● Cabeceira elevada a 30 graus
● Reavaliação contínua!
● Jejum não está indicado de rotina
● Profilaxia antitetânica!
● NÃO está indicado o uso de ATB profilático!
Exames complementares
● HMG, Na, K, Cr, Gasometria com Lactato, Urina
1;
● RX tórax (depois do atendimento primário);
● USG à beira leito
● Outros exames dependente de
politrauma/história do paciente
Investigação secundária
● Traumas associados;
● Ambiente aberto ou fechado;
● Consumo de drogas/álcool;
● Violência, abuso;
● Tempo da queimadura;
● Uso de medicação contínua;
● Doenças prévias;
● Atenção aos maus tratos (criança);
Encaminhar para um centro especializado, quando
● Queimaduras de espessura parcial acima de
10%;
● Queimaduras de espessura total (na ausência
de cx plástica);
● Queimaduras em face, mãos, pés, genitais e
grandes articulações;
● Queimaduras elétricas;
● Suspeita de lesão inalatória;
● Doenças associadas que podem se agravar;
● Traumas concomitantes;
● Crianças;
● Autoextermínio;