DISFUNÇÃO ERÉTIL

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DISFUNÇÃO ERÉTIL 
1. Definição 
A disfunção erétil (DE) é definida como a 
incapacidade de obter ou manter uma ereção o 
suficiente para o desempenho sexual. 
2. Epidemiologia 
Dados epidemiológicos mostraram uma alta 
prevalência e incidência de disfunção erétil (DE) no 
mundo todo. A incidência de novos casos também é 
alta. No Brasil, em um período de 2 anos, estima-se 
que haja 65.6 casos por 1000 homens ao ano. 
O impacto direto na força de trabalho, em 
termos de dias perdidos ou incapacidade atribuída à 
DE, é baixo. Outras estimativas sugerem que um 
número significativo de homens não busca 
tratamento e, quando o faz, o custo do tratamento 
para esse distúrbio pode chegar a $15 bilhões por 
ano. 
Um em cada quatro pacientes procurando por 
primeira ajuda médica para DE de início recente tinha 
menos de 40 anos. Os índices de incidência e 
prevalência de DE aumentam com a idade. 
 Observou-se a variação racial, na qual homens 
hispânicos têm quase o dobro de probabilidade de ter 
DE e desenvolver a doença em idade mais jovem. Em 
termos de utilização de serviços de saúde, os homens 
norte-americanos negros têm quase o dobro de 
probabilidade de buscar atendimento em ambiente 
ambulatorial e hospitalar. 
3. Etiologia 
O fluxo sanguíneo regional local comprometido é 
uma característica comum e a causa mais comum é a 
arteriogênica (excluindo diabetes): 
 • Vascular/arteriogênica - 40% 
• Diabetes - 30% 
• Medicamentos - 15% 
• Cirurgia pélvica/radiação/trauma - 6% 
• Neurogênica - 5% 
• Endócrina - 3% 
• Outra - 1%. 
Aterosclerose é um fator importante na DE 
diabética e em outras doenças vasculares 
(hipertensão, hipercolesterolemia). A DE diabética é 
multifatorial e envolve a disfunção endotelial, bem 
como mecanismos arteriogênicos e neurogênicos, e é 
inversamente proporcional ao grau de controle 
glicêmico. 
O câncer de próstata e os consequentes 
tratamentos de cirurgia ou radioterapia têm sido a 
principal fonte de DE ao longo das últimas décadas. 
4. Fisiopatologia 
A ereção peniana depende de um processo 
intracelular complexo que resulta no relaxamento do 
músculo liso cavernoso, aumento do fluxo sanguíneo 
sinusoidal e oclusão do fluxo venoso, seguidos por 
rigidez. 
Óxido nítrico é liberado nas fibras pré-sinápticas 
do nervo cavernoso e células endoteliais, e é 
responsável por iniciar e manter o relaxamento das 
células do músculo liso vascular. 
A difusão do óxido nítrico na fenda sináptica ativa 
a guanilato ciclase. A guanosina trifosfato é convertida 
em monofosfato de guanosina cíclico (GMP cíclico), 
desencadeando o sequestro de Ca^2+ intracelular no 
retículo endoplasmático. 
O relaxamento do músculo liso ocorre conforme 
os níveis de Ca^2+ sistólico diminuem. A 
fosfodiesterase-5 converte o GMP cíclico em 
guanosina 5'-monofosfato, permitindo que os níveis 
de Ca^2+ se normalizem. 
A estimulação adrenérgica provoca a 
vasoconstrição e a detumescência. O processo de 
ereção peniana pode ser iniciado de três maneiras: 
• Ereções psicogênicas ocorrem em resposta à 
estimulação sensitiva aferente (T11-L2 e B2-B4) para 
desencadear a ereção dopaminérgica central na área 
pré-óptica. 
 • As ereções reflexogênicas, que geralmente são 
preservadas em homens com lesão na medula 
espinhal acima do nível sacral, ocorrem com a 
estimulação genital e são mediadas na medula 
espinhal e no núcleo autonômico. 
 • As ereções noturnas, que ocorrem durante o 
sono de movimento rápido dos olhos (REM), 
provavelmente resultam da supressão do fluxo 
simpático inibitório pela formação reticular pontina e 
amígdala. 
Uma interferência em um desses fatores pode 
causar a DE. Em geral, a DE ocorre quando a resposta 
à estimulação neurovascular é prejudicada e acredita-
se que esteja relacionada à disfunção endotelial. A 
aterosclerose é uma via comum para várias etiologias 
e acredita-se que atue pelo relaxamento e oclusão 
venosa do músculo liso comprometido como 
resultado da diminuição do fluxo da artéria cavernosa 
 
e sequelas da redução da tensão de oxigênio 
cavernoso. 
5. Classificação 
International Society of Impotence Research 
Orgânica 
• Vasculogênica 
• Arteriogênica 
• Cavernosa 
• Misto 
• Neurogênica 
• Anatômica 
• Endócrina Psicogênica, generalizada 
• Não responsividade generalizada 
• Falta de excitação sexual primária 
• Declínio da excitação sexual ou libido 
relacionado à idade 
• Inibição generalizada 
• Distúrbio crônico de intimidade sexual 
Psicogênica, situacional 
• Relacionada ao parceiro 
• Falta de excitabilidade em um relacionamento 
específico 
• Falta de excitabilidade devido à preferência de 
objeto sexual 
• Alta inibição central devido a conflito ou 
ameaça do parceiro 
• Relacionada ao desempenho 
• Associada a outra disfunção sexual (por 
exemplo, ejaculação precoce) 
• Ansiedade situacional quanto ao desempenho 
(por exemplo, medo de falhar) 
• Relacionada a ajuste ou sofrimento psíquico 
• Associada a estado de humor negativo (por 
exemplo, depressão) ou grande estresse na vida (por 
exemplo, morte do parceiro) 
Classificação clínica 
• Envelhecimento 
• Distúrbios psicológicos (por exemplo, 
depressão, ansiedade) 
• Distúrbios neurológicos (por exemplo, doenças 
mentais, lesão na medula espinhal, doença na medula 
espinhal, neuropatia periférica, lesão do nervo 
pudendo) 
• Distúrbios hormonais (por exemplo, 
hipogonadismo, hiperprolactinoma, doença 
tireoidiana, síndrome de Cushing, doença de Addison) 
• Distúrbios vasculares (aterosclerose, 
cardiopatia isquêmica, doença vascular periférica, 
insuficiência venosa, distúrbios cavernosos) 
• Medicamentos (por exemplo, anti-
hipertensivos, antidepressivos, estrogênios, 
antiandrogênios, digoxina) 
• Hábitos (por exemplo, maconha, abuso de 
álcool, uso de narcóticos, tabagismo) 
• Outros (por exemplo, diabetes mellitus, 
insuficiência renal, hiperlipidemia, hipertensão, 
DPOC). 
6. Abordagem do diagnóstico 
Recomenda-se uma abordagem centrada no 
paciente para identificar a natureza do problema, 
bem como quaisquer comorbidades subjacentes 
sérias ou modificáveis, com testes e avaliações 
especializadas, conforme necessário, para orientar o 
manejo. 
6.1. História de disfunção erétil 
 A atenção à história provavelmente é o aspecto 
mais importante da avaliação de um homem com DE. 
Perguntas específicas quanto ao momento de 
início do problema e à qualidade da ereção, e 
distinguir entre a capacidade de obter e de manter 
uma ereção, podem esclarecer a natureza da 
disfunção. 
A presença de ereções matinais e a capacidade 
de obter uma ereção no contexto da masturbação 
podem sugerir tensão no relacionamento ou uma 
causa psicogênica. 
Outros aspectos da história sexual que requerem 
atenção incluem a qualidade da libido do homem, 
sensibilidade genital (dor, dormência) e a presença de 
disfunções sexuais associadas (ejaculação 
precoce/tardia, doença de Peyronie, distúrbios 
orgásticos). 
O grau de satisfação do parceiro e eventos 
importantes que estão ocorrendo na vida também são 
fatores importantes. Deve-se considerar uma 
entrevista com o parceiro também. 
Fatores de risco 
Os fatores de risco subjacentes que podem 
justificar o tratamento ou ajudar a direcionar a terapia 
incluem: 
• Cardiovascular (hipertensão, doença arterial 
coronariana, hiperlipidemia, doença vascular 
periférica) 
• Diabetes mellitus 
• Depressão 
• Obesidade 
• Uso de álcool 
 
• Uso de medicamentos (por exemplo, anti-
hipertensivos, antidepressivos, agentes 
antiandrogênicos) 
• História de cirurgia pélvica/trauma/radiação 
• Doenças neurológicas 
• Endocrinopatias (hiper/hipotireoidismo, 
hipogonadismo, uso de corticosteroide) 
• Sintomas do trato renal inferior decorrentes de 
hiperplasia prostática benigna. 
É importante avaliar o impacto das comorbidades 
clínicassobre a qualidade de vida e a capacidade de 
desempenhar atividades diárias, incluindo tolerância 
ao exercício. 
Características que distinguem a etiologia 
orgânica da psicogênica 
Etiologia orgânica: 
• Início gradual 
• Ocorre em todos os cenários sexuais (isto é, 
com parceiro, ereções noturnas, masturbação) 
• Tem uma evolução clínica constante 
• Associada a ereções não coitais insatisfatórias 
• Causa problemas psicossociais secundários, 
problemas no relacionamento, ansiedade e/ou medo. 
Etiologia psicogênica: 
• Geralmente de início agudo 
• Varia conforme a situação 
• Evolução variável 
• Geralmente há um distúrbio psicossocial 
preexistente e pode estar relacionado a problemas de 
relacionamento ou ansiedade e medo 
• As ereções não coitais geralmente são 
preservadas. 
Questionários padronizados 
Os questionários padronizados são ferramentas 
de pesquisa importantes e clinicamente podem ser 
usados antes do encontro presencial ou para 
quantificar o grau da disfunção. 
O questionário mais amplamente usado é o 
International Index of Erectile Dysfunction. Ele aborda 
todos os domínios da disfunção sexual masculina (DE, 
função orgástica, desejo sexual, ejaculação, coito e 
satisfação geral). Ele é composto de 15 perguntas. 
Um formato abreviado de cinco perguntas pode 
ser usado: o Sexual Health Inventory for Men. As 
perguntas 3 e 4 tratam da capacidade de obter uma 
ereção suficiente para a penetração e conclusão do 
coito, respectivamente, e são usadas para avaliar as 
metas terapêuticas durante o tratamento. 
6.2. Exame físico 
O objetivo do exame físico é identificar distúrbios 
cardíacos, vasculares, neurológicos e hormonais. Um 
exame genital específico deve incluir palpação do 
pênis para anormalidades, como placas, deformidades 
e angulação. 
A doença de Peyronie é uma doença inflamatória 
caracterizada pela formação de nódulos fibrosos 
irregulares na túnica albugínea capazes de impedir a 
expansão da túnica durante a ereção peniana, 
causando a deformidade e a curvatura. As ereções 
podem ou não ser dolorosas. 
Os testículos são examinados para verificar o 
tamanho e anormalidades. O grau de androgenização 
é avaliado (crescimento de pelos, ginecomastia). 
Em todos os homens >50 anos de idade e 
naqueles com uma história familiar de câncer de 
próstata, deve-se considerar um exame de toque retal 
para avaliar anormalidades da próstata. 
Teste diagnóstico inicial 
 O exame laboratorial deve ser personalizado 
para a história individual do paciente, para descartar 
doenças subjacentes suspeitas. 
Os testes laboratoriais de rotina podem incluir 
glicemia de jejum para rastrear diabetes, hemoglobina 
A1c naqueles que sabidamente possuem diabetes, 
perfil lipídico em jejum e hormônio estimulante da 
tireoide (TSH). O uso da avaliação hormonal é 
controverso e pode ser considerado em casos de 
supressão da libido. 
É realizado pelo teste da testosterona sérica e, se 
ela estiver baixa, é seguido por hormônio folículo-
estimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH) e 
prolactina. A investigação de outras doenças, como 
hiper/hipotireoidismo e hipogonadismo, deve ser 
indicada apenas quando há suspeita ou achados 
clínicos. 
Exames especializados e encaminhamento para 
especialista 
A consulta deve ser considerada nos casos em 
que as terapias padrão são contraindicadas ou se 
houver achados anormais no exame físico. 
 Alguns cenários merecem investigações mais 
especializadas em virtude de um problema 
concomitante ou uma etiologia incomum que exija 
outra intervenção. 
Os pacientes com risco cardíaco elevado ou 
indeterminado devem receber uma avaliação cardíaca 
abrangente para determinar a adequação da terapia 
específica para DE, abordar os fatores de risco 
 
modificáveis e tratar da doença cardíaca subjacente 
quando presente. 
Os homens com a doença de Peyronie podem 
reagir bem aos agentes orais para melhorar a rigidez 
da ereção, mas a curvatura peniana, se não for 
corrigida cirurgicamente, poderá impedir um coito 
satisfatório. 
Nos casos de trauma pélvico, perineal ou genital, 
a ultrassonografia Doppler deve ser considerada antes 
de se indicar o implante peniano, e uma angiografia 
pélvica/peniana pode ser necessária para avaliar uma 
fístula arteriovenosa ou obstrução arterial, o que 
pode exigir a revascularização peniana cirúrgica. 
Os homens com uma DE puramente psicogênica 
podem se beneficiar com um encaminhamento para 
descartar uma patologia tratável. Além disso, pode ser 
útil o envolvimento de um especialista em medicina 
sexual para uma terapia sexual intensiva. 
Critérios de diagnóstico International Index of 
Erectile Function (IIEF) 
Os questionários padronizados são ferramentas 
de pesquisa importantes e clinicamente podem ser 
usados antes do encontro presencial ou para 
quantificar o grau da disfunção. O IIEF é usado como 
endpoint primário em >50 ensaios clínicos. O IIEF foi 
amplamente analisado nas referências anexadas. 
Aborda todos os domínios da disfunção sexual 
masculina (disfunção erétil [DE], função orgástica, 
desejo sexual, ejaculação, coito e satisfação geral). 
Composto de 15 perguntas; um formato 
abreviado de cinco perguntas também pode ser 
usado: o Sexual Health Inventory for Men. Validado 
em 32 idiomas. 
Um instrumento de autoavaliação efetivo para 
analisar a gravidade da doença e a resposta ao 
tratamento e atende aos critérios psicométricos de 
confiabilidade e validade de teste, tendo um alto grau 
de sensibilidade e especificidade. 
O IIEF classifica a gravidade da DE em cinco 
categorias estratificadas por escore: 
• Nenhuma DE (26 a 30) 
• Leve (22 a 25) 
• Leve a moderada (17 a 21) 
• Moderada (11 a 16) 
 • Grave (6 a 10). 
7. Abordagem do tratamento 
A tomada de decisão compartilhada com 
discussão sobre invasividade, eficácia, segurança e 
custo, bem como a preferência do paciente por todas 
as modalidades de tratamento, direciona a estratégia 
de gerenciamento. 
 A terapia específica para DE envolve 
farmacoterapia, dispositivos externos e terapia 
cirúrgica. Intervenções psicossociais, como 
psicoterapia individual e/ou de casal, podem melhorar 
a função erétil. 
O medicamento é administrado por via oral 
(inibidores de fosfodiesterase-5 [PDE-5]) ou 
localmente (compostos vasoativos) por injeção 
peniana ou supositório intrauretral. Pode-se empregar 
dispositivos de constrição a vácuo e, em alguns casos, 
realiza-se o implante de prótese. 
Manejo inicial de doenças subjacentes 
O tratamento primário de doenças subjacentes é 
indicado. As estratégias de intervenção não 
farmacológica para redução de peso, melhora da 
qualidade da dieta e aumento da atividade física 
podem melhorar a função erétil em homens em risco. 
Os pacientes com doença de Peyronie estável 
devem ser encaminhados a um urologista para 
considerar a injeção intra-lesional na placa para 
reduzir a curvatura peniana, assim como a avaliação 
para correção cirúrgica. A injeção de colagenase do 
Clostridium histolyticum é aprovada para o 
tratamento de doença de Peyronie em vários países. 
Os pacientes com lesão pélvica prévia com 
comprometimento arterial devem ser encaminhados 
para um urologista para uma avaliação vascular e 
consideração de revascularização ou prótese peniana. 
Homens com DE pós-prostatectomia podem ser 
considerados para a dosagem precoce de inibidores 
da PDE5 (diariamente se necessário) ou injeção 
intracavernosa sob a orientação de um urologista ou 
especialista em medicina sexual. 
Inibidores de PDE-5 
Os inibidores de PDE5 são a farmacoterapia 
primária usada em pacientes com DE. Discussões 
sobre os objetivos do homem e de sua(seu) 
parceira(o), a necessidade de prescrever uma dose 
eficaz e a necessidade de minimizar os efeitos 
adversos são fundamentais. 
Esses agentes potencializam a atividade do 
monofosfatode guanosina cíclico, promovendo um 
melhor relaxamento do músculo liso cavernoso, o que 
resulta na ereção peniana. Os inibidores de PDE5 
melhoram de modo efetivo e seguro a função erétil 
independentemente da causa, gravidade ou presença 
 
de comorbidades clínicas, incluindo hipertensão, 
diabetes mellitus e dislipidemia. 
Os efeitos adversos geralmente são leves e 
relacionados à reatividade cruzada dos medicamentos 
com outras isoformas de fosfodiesterase. Os efeitos 
adversos comumente relatados incluem cefaleia, 
rubor, dispepsia, congestão nasal e tontura. 
Recomenda-se aguardar a falha do tratamento 
após >4 tentativas com um inibidor de PDE5 antes da 
troca para outro agente. Os esquemas de dosagem 
diária contínua com tadafila podem ser considerados 
como terapia de resgate para pacientes não 
responsivos a inibidores de PDE5 sob demanda. 
Os inibidores de PDE-5 são contraindicados em 
pacientes com: 
• Uso concomitante de nitratos orgânicos; deve-
se enfatizar para os pacientes que a coadministração 
de nitratos é contraindicada fora de um ambiente 
médico monitorado 
• Doença cardiovascular grave e obstrução da via 
de saída do ventrículo esquerdo 
• Infarto do miocárdio nos 90 dias anteriores 
• Angina instável ou angina coital 
• Classe II ou superior da New York Heart 
Association nos últimos 6 meses 
• Arritmias não controladas 
• Hipotensão (pressão arterial [PA] 
<90/50mmHg) 
• Hipertensão não controlada (PA 
>170/100mmHg) 
• Acidente vascular cerebral (AVC) nos 6 meses 
anteriores 
• Distúrbios retinianos degenerativos 
hereditários conhecidos, incluindo retinite 
pigmentosa 
• Tendência para desenvolver priapismo. 
Recomenda-se cuidado com o uso concomitante 
de alfa bloqueadores, já que a hipotensão ortostática 
pode estar associada ao uso concomitante de 
inibidores de PDE5; recomenda-se um intervalo entre 
as doses >4 horas; a Food and Drug Administration 
(FDA) dos EUA recomenda um intervalo entre as 
doses >4 horas. 
Injeções intracavernosas 
Os homens que não reagirem aos inibidores de 
PDE5 poderão ser considerados para uma terapia 
medicamentosa administrada localmente por injeção 
intracavernosa. A opção primária nessa situação é 
alprostadil (prostaglandina E1). O alprostadil é o 
único agente aprovado pela FDA; porém, está 
associado à ardência peniana, já que pode ativar as 
fibras nervosas sensitivas. 
Devido ao risco de que o paciente desenvolva 
priapismo, a injeção intracavernosa é contraindicada 
em pacientes com anemia falciforme, pacientes que 
usam medicamentos para esquizofrenia ou outros 
transtornos psiquiátricos graves, pacientes com 
doença sistêmica grave e com uma história de 
priapismo. Recomenda-se compressão no local da 
injeção por 7 a 10 minutos para prevenir a formação 
de hematomas. Hematomas leves e dor no local da 
injeção são comuns. 
Os possíveis efeitos adversos graves incluem 
priapismo e fibrose peniana, que podem causar dor 
ou curvatura peniana. Deve-se oferecer uma 
estratégia para gerenciar o priapismo iatrogênico no 
início da terapia. A persistência de uma ereção >3 
horas é considerada significativa, já que pode estar 
associada à isquemia tecidual e requer avaliação e 
tratamento de emergência. 
Supositório intrauretral 
Os supositórios intrauretrais entregam o 
medicamento no corpo esponjoso (e não no corpo 
cavernoso) e incluem o alprostadil. Eles podem ser 
usados nos homens nos quais o tratamento com 
inibidores de PDE-5 ou injeção intracavernosa não 
funcionaram ou for contraindicado. Homens que não 
querem se autoadministrar usando uma agulha 
também podem preferir este tratamento; no entanto, 
esse tratamento raramente é usado clinicamente 
devido ao custo e à incapacidade de fornecer ereções 
consistentemente rígidas. 
Dispositivos a vácuo 
Dispositivos de ereção a vácuo podem ser usados 
se outros tratamentos falharem ou não forem 
adequados. O uso de uma bomba com um limitador 
de pressão é importante para evitar lesões 
desnecessárias. Alguns fabricantes oferecem 
treinamento aos pacientes. 
Cirurgia 
Pode ser considerada após a falha de todos os 
outros tratamentos. É necessário o encaminhamento 
a um urologista. 
A escolha de prosseguir com a terapia cirúrgica 
requer uma conversa franca detalhando os 
dispositivos disponíveis, os riscos de complicação (isto 
é, infecção, mau funcionamento, nova cirurgia) e as 
 
expectativas para as alterações psicossomáticas, 
como encurtamento do pênis e perda de flacidez. 
 Os homens devem estar cientes de que a terapia 
cirúrgica é permanente, de que a colocação de uma 
prótese (próteses infláveis e maleáveis estão 
disponíveis) remove a capacidade de obter ereções 
naturalmente a qualquer momento. Em geral, os 
dispositivos são bem tolerados. 
As complicações comuns incluem uma leve perda 
de comprimento do pênis, dor e edema. A cirurgia 
corretiva da curvatura peniana é indicada para 
pacientes com doença de Peyronie estável, cuja 
deformidade peniana é suficiente para prejudicar o 
coito. 
Um grupo especial de pacientes é aquele com 
lesão pélvica prévia e com comprometimento arterial 
peniano. Nesses pacientes, é indicado o 
encaminhamento precoce a um urologista para uma 
avaliação vascular e consideração de revascularização 
ou prótese peniana. 
Disfunção erétil (DE) psicogênica 
Os pacientes com DE psicogênica devem ser 
encaminhados a um especialista para terapia 
psicossexual, que pode ser fornecida isoladamente ou 
com outra abordagem terapêutica. Vale notar que a 
eficácia da terapia psicossexual é variável e, quando 
efetiva, pode levar algum tempo. 
Intervenções psicossociais 
Intervenções psicossociais, como psicoterapia 
individual e/ou de casal, podem melhorar a função 
erétil. A etiologia da DE é multifatorial e pode incluir 
estressores psicológicos. Da mesma forma, ter DE 
pode ser uma fonte de estresse, ansiedade e 
preocupação, o que, por sua vez, pode exacerbar 
ainda mais a disfunção sexual de um homem. Além 
disso, se o homem não responder bem às diferentes 
opções de tratamento, poderá ficar desanimado e, até 
mesmo, deprimido com a doença. 
A terapia sexual e o aconselhamento psicológico 
para esses pacientes e seus parceiros devem ser 
considerados parte do tratamento contínuo de DE 
com base na história e nos sintomas, além de sua 
resposta a outras terapias. 
Terapias alternativas 
 Trazodona, ioimbina e outros fitoterápicos não 
são recomendados devido à falta de dados de eficácia. 
 
CÂNCER DE BEXIGA 
1. Definição 
Mais de 90% dos casos de câncer de bexiga 
urinária são carcinomas uroteliais. Tumores não 
invasivos do músculo são mais comuns. Tumores de 
baixo grau são papilares e geralmente fáceis de 
visualizar, mas geralmente têm citologia negativa. 
Tumores de alto grau geralmente são achatados ou in 
situ e difíceis de visualizar, mas tipicamente têm 
citologia positiva. Se ocorrer invasão do músculo, a 
ressecção transuretral é insuficiente, e geralmente 
recomenda-se cistoprostatectomia radical. 
2. Epidemiologia 
O câncer de bexiga está entre os 10 tipos de 
câncer mais comuns no mundo. É o sexto câncer mais 
comum em homens e o 17° câncer mais comum em 
mulheres. 
Em todo o mundo, o risco ao longo da vida de 
contrair câncer de bexiga é de 1.1% nos homens e 
0.27% nas mulheres. Cerca de três quartos dos novos 
casos ocorrem em homens, mas as mulheres 
apresentam maior mortalidade específica por doença. 
 O câncer de bexiga aumenta com a idade e afeta 
principalmente pessoas com mais de 65 anos. A 
incidência de câncer de bexiga varia 
significativamente, com Europa, América do Norte, 
Síria, Israel, Egito e Turquia tendo as taxas de 
incidência mais altas e países do sudeste asiático 
(exceto Japão), América Latina e África Subsaariana a 
taxas mais baixas.[10] Acredita-se que as diferenças 
mundiais na exposição a fatores de risco, como aprevalência de tabagismo, a exposição ocupacional a 
carcinógenos e a infecção com Schistosoma 
haematobium sejam responsáveis pela variabilidade 
observada na incidência e no tipo histológico. 
Diferenças raciais significativas são observadas 
em termos de características dos pacientes, 
características clinicas e patológicas, incidência e 
sobrevida. De maneira geral, indivíduos brancos não 
hispânicos têm a taxa de incidência mais alta; no 
entanto, os indivíduos negros têm uma taxa de 
sobrevida muito mais baixa que outros grupos raciais. 
 As diferenças nas características do tumor e na 
idade da manifestação são responsáveis por algumas, 
mas não todas as mortalidades mais altas, sugerindo 
que outros fatores, como acesso a cuidados médicos, 
atraso no diagnóstico e na terapia, escolha das opções 
de tratamento, fatores do hospedeiro e diferenças no 
subestadiamento do tumor, podem ter um papel 
importante. 
3. Etiologia 
 
O tabagismo é o fator causador mais importante 
no câncer de bexiga, com risco atribuível de 
aproximadamente 50%. 
O risco relativo de câncer de bexiga em 
indivíduos com história de tabagismo versus aqueles 
que nunca fumaram é de 2 a 3. O risco relativo de 
câncer de bexiga por fumo passivo é de 1.4. 
A exposição ocupacional a carcinógenos químicos 
represente de 5% a 6% do risco atribuível de câncer 
de bexiga e pode incluir aminas aromáticas usadas 
nos setores de borracha e corante, e hidrocarbonetos 
aromáticos policíclicos usados nos setores de 
alumínio, carvão/óleo/petróleo e revestimento. 
Outros grupos ocupacionais com risco elevado 
incluem pintores, cabeleireiros e até mesmo equipes 
médicas e administrativas. A radiação pélvica, 
geralmente usada para câncer de próstata, e a 
quimioterapia, como ciclofosfamida, aumentam 
significativamente o risco de câncer de bexiga. 
 A exposição ambiental ao arsênico na água 
potável é um fator causador reconhecido de câncer de 
bexiga. 
Indivíduos com diabetes (principalmente do tipo 
2) podem apresentar aumento do risco de 
desenvolver câncer de bexiga. Algumas evidências 
sugerem que o uso de pioglitazona, uma 
tiazolidinediona, está associado a um aumento do 
risco de câncer de bexiga em adultos com diabetes do 
tipo 2. 
 A metaplasia escamosa queratinizante, que 
aparece como leucoplasia na cistoscopia, geralmente 
surge como resultado de uma irritação/inflamação 
crônica (por exemplo, infecção do trato urinário 
crônica, infecção por Schistosoma, cateter de demora 
crônico) e aumenta o risco de carcinoma de células 
escamosas na bexiga. 
Casos familiares de câncer de bexiga também 
ocorrem, mas nenhum gene específico foi 
identificado. 
4. Fisiopatologia 
Carcinógenos como nitrosaminas são 
concentrados e excretados na urina, o que os expõem 
às células que revestem o trato urinário. Essa 
exposição é prolongada na bexiga (onde surgem 95% 
dos carcinomas uroteliais), mas a transformação 
maligna pode surgir em qualquer lugar no trato 
urinário, desde o cálice renal até o meato uretral. 
Tumores multifocais e síncronos ocorrem em 
70% dos casos recém-diagnosticados e >50% dos 
casos podem ser acompanhados por áreas de 
displasia até o carcinoma in situ, sejam áreas 
contíguas ou remotas. Recorrências metacrônicas 
ocorrem em >60% dos pacientes, geralmente em 
locais remotos com relação ao local primário. Esses 
achados levam ao conceito de "efeito de campo", no 
qual a exposição do urotélio a carcinógenos 
aproximadamente na mesma concentração forma um 
epitélio, do qual células ocasionais começam a surgir e 
produzem clones independentes de células 
transformadas. A promoção subsequente pode causar 
tumores multifocais, que podem ser síncronos ou 
metacrônicos. 
A perda de heterozigosidade no braço longo do 
cromossomo 9 (9q) é comum em tumores não 
invasivos que têm prognóstico favorável, enquanto a 
perda dos genes supressores de tumor Rb e p53 está 
associada a tumores invasivos e prognóstico 
desfavorável. No carcinoma urotelial muscular 
invasivo, a expressão gênica luminal e basal não é 
diferente daquela observada no câncer de mama. 
5. Classificação 
Classificação TNM 
 Com base nos resultados da biópsia, no exame 
físico e nos estudos de imagem, os tumores da bexiga 
são estadiados de acordo com o nível de invasão. O 
sistema de estadiamento mais usado e 
universalmente aceito é o sistema TNM. 
 Segundo esse sistema, o câncer de bexiga não 
invasivo do músculo inclui: 
• Tumores papilares confinados à mucosa 
epitelial (Ta) 
• Tumores que invadem o tecido subepitelial 
(isto é, lâmina própria; T1) 
• Carcinoma in situ (Tis). 
Câncer de bexiga invasivo do músculo inclui: 
• Tumores confinados a órgãos: invadem a 
muscular própria (T2a ou T2b) 
• Tumores não-orgânicos: invadem a gordura 
perivesical (T3a ou T3b) 
 • Os tumores invadem órgãos adjacentes: 
estroma da próstata, vesículas seminais, útero, 
vagina, parede pélvica, parede abdominal (T4a ou 
T4b). 
Classificação da Organização Mundial da Saúde 
(OMS) – graus 
 Os tumores também devem ser classificados de 
acordo com suas características celulares. 
OMS 1973 
 
• Papiloma urotelial 
 • Grau 1: bem diferenciado, tem arquitetura 
papilar existente, cromatina fina e uma pequena 
indicação de nucléolos ou mitoses 
• Grau 2: moderadamente diferenciado, 
geralmente tem arquitetura papilar, cromatina 
granular e uma indicação mais forte de nucléolos e 
mitoses 
• Grau 3: inadequadamente diferenciado, menor 
probabilidade de apresentar arquitetura papilar, tem 
cromatina grossa e muitos exemplos de nucléolos e 
mitoses. 
OMS/ISUP 2004 
• Papiloma urotelial 
• NUPBPM 
• Carcinoma urotelial papilar de baixo grau 
• Carcinoma urotelial papilar de alto grau. 
O estadiamento e a classificação exatos do 
câncer de bexiga são essenciais para diagnóstico, 
tratamento e acompanhamento adequados. O estádio 
e o grau do câncer fornecem uma indicação da 
probabilidade de recorrência e do risco de progressão 
para câncer invasivo. 
Classificação clinicopatológica 
Histologia 
 • Carcinoma urotelial (antes chamado de 
carcinoma de células transicionais): >90% 
• Carcinoma de células escamosas: 
aproximadamente 5% 
• Adenocarcinoma: aproximadamente 1%. 
Nível da doença na apresentação e história 
oncológica natural 
- Câncer de bexiga não invasivo do músculo 
(CBNIM): aproximadamente 75% dos tumores de 
bexiga. Representa um grupo heterogêneo de 
tumores; aproximadamente 70% se manifestam como 
lesões Ta, 20% como lesões T1 e 10% como carcinoma 
in situ (lesões Tis). A via de tratamento depende da 
agressividade da patologia do tumor: 
• baixo grau (a maioria indolente com taxa de 
recorrência modesta, mas baixo risco de progressão) 
• alto grau (associados a recorrência, progressão 
e mortalidade significativas) 
- Câncer de bexiga invasivo do músculo: tratado 
com cistectomia, radioterapia radical ou paliação. 
6. Abordagem no diagnóstico 
O câncer de bexiga geralmente se manifesta com 
hematúria macroscópica ou microscópica. 
Todos os pacientes com suspeita de câncer de 
bexiga precisam de uma história completa e exame 
físico, embora o exame físico geralmente não 
apresente nada digno de nota, principalmente em 
pacientes com doença inicial. 
Avaliação da micro-hematúria 
A hematúria microscópica, definida como ≥3 
eritrócitos por campo de grande aumento é a 
manifestação mais comum de câncer de bexiga. 
Em geral, o limite para citologia e cistoscopia 
deve ser baixo na ausência de uma causa clara e da 
resolução completa da hematúria. A duração exata do 
tempo que o médico pode aguardar pela resolução da 
hematúria antes de iniciar uma investigação adicional 
varia com a provável causa subjacente e o quadro 
clínico em questão. 
Avaliação da hematúria macroscópica 
Na ausência de porfiria ou descoloração da urina 
na ingestão de beterraba, fenazopiridinaou 
rifampicina, sangue visível na urina, mesmo quando 
relacionado a excesso de anticoagulação, deve ser 
investigado. A interrupção espontânea completa do 
sangramento não exclui a possibilidade de 
malignidade com risco de vida. 
Os sintomas orientam a investigação: a cólica 
renal deve suscitar estudos de imagens com 
tomografia computadorizada (TC) ou radiografias 
simples para calculose renal; o início agudo de 
polaciúria e disúria deve suscitar a cultura de urina 
(com antibioticoterapia, se indicado). A não 
confirmação desses diagnósticos deve resultar em 
avaliação quanto a câncer de bexiga com urinálise, 
citologia da urina e cistoscopia. A urografia por TC ou 
ressonância nuclear magnética (RNM) ou pielografia 
intravenosa é usada para avaliar os tratos superiores 
e, assim como a ultrassonografia da bexiga, esses 
exames podem demonstrar a presença de câncer de 
bexiga em muitos casos. No entanto, a sensibilidade 
desses exames não é suficiente para excluir o 
diagnóstico, principalmente de carcinoma insitu, de 
modo que a cistoscopia ainda é necessária. 
Avaliação de disúria 
A ardência ao urinar não é incomum em 
carcinoma in situ e câncer de bexiga de alto grau. A 
disúria que não está associada à infecção do trato 
urinário ou não responde ao tratamento com 
antibióticos é suspeita e deve ser avaliada com 
cistoscopia e citologia urinária. A dor pélvica que 
mimetiza prostatite e não responde ao tratamento 
 
deve ser avaliada para micro-hematúria com 
ultrassonografia renal e vesical e urinálise. Isso precisa 
ser acompanhado por citologia urinária e cistoscopia 
caso nenhuma causa benigna seja identificada. 
Avaliação de polaciúria 
A polaciúria como sintoma isolado de câncer de 
bexiga é rara, mas ocorre. Hipertrofia prostática 
benigna e bexiga hiperativa são causas comuns, mas, 
se não forem identificadas e/ou não responderem ao 
tratamento, citologia urinária e cistoscopia serão 
indicadas. 
Investigação diagnóstica subsequente 
A cistoscopia é fundamental para fazer o 
diagnóstico. Tumores de baixo grau são papilares e 
fáceis de visualizar, mas tumores de alto grau 
geralmente são achatados ou in situ, e difíceis ou 
impossíveis de visualizar. A visualização na cistoscopia 
pode ser melhorada por feixe estreito ou cistoscopia 
por fluorescência (luz azul) em associação com luz 
branca. A cistoscopia por fluorescência parece 
melhorar a precisão diagnóstica e reduzir a 
recorrência do tumor pós-ressecção transuretral de 
um tumor da bexiga (RTTB). 
• As características sugestivas de doença não 
invasiva (Ta) incluem tumores papilares com um 
pedúnculo estreito. É comum que os tumores 
invasivos tenham um pedúnculo grosso ou 
configuração sólida. Manchas eritematosas ásperas 
podem ser indicativas de Tis (carcinoma in situ), 
embora o urotélio geralmente pareça normal. 
Biópsias aleatórias ou biópsia de áreas positivas na luz 
azul ou cistoscopia de feixe estreito são necessárias 
para diagnosticar Tis de maneira adequada. 
• As características sugestivas de doença invasiva 
do músculo (T2) incluem tumores multifocais que são 
sésseis. A vascularidade ao redor do tumor aumenta. 
Os tumores geralmente são grandes (>3 cm de 
diâmetro), sólidos ou sésseis. O exame físico bimanual 
pode revelar a massa estendida além da bexiga (T3-4). 
Se a aparência visual das lesões na cistoscopia 
sugerir doença não invasiva (Ta, Tis), o paciente 
deverá ser submetido a um estudo de imagens do 
sistema coletor do trato superior caso ainda não 
tenha feito isso. Isso pode ser feito por pielograma 
intravenoso, urografia por TC, ultrassonografia renal 
com pielograma retrógrado ou urograma por 
ressonância magnética (RM). 
Uma TC pélvica antes da RTTB é melhor realizada 
se o tumor for séssil ou se houver suspeita de alto 
grau, pois as alterações cirúrgicas podem ser 
confundidas com extensão extravesical. Se os tumores 
tiverem uma aparência puramente papilar ou 
somente a mucosa parecer anormal (sugestiva de 
carcinoma in situ), uma TC não será necessária antes 
da cirurgia, pois isso raramente altera o tratamento. 
No entanto, a metanálise demonstra que a 
tomografia por emissão de pósitrons (PET)/TC é útil 
em pacientes com alto risco de doença metastática 
(por exemplo, aqueles com invasão do músculo e 
invasão linfovascular). 
Se a aparência dos tumores na cistoscopia indicar 
que eles provavelmente são invasivos do músculo, os 
pacientes deverão fazer um hemograma completo, 
perfil bioquímico (incluindo fosfatase alcalina), 
radiografia torácica, imagens do sistema coletor do 
trato superior e TC ou RNM abdominal/pélvica antes 
da RTTB. Se a fosfatase alcalina estiver elevada ou o 
paciente tiver sintomas sugestivos de dor nos ossos, o 
paciente também deverá fazer uma cintilografia 
óssea. 
RTTB 
 A RTTB é um procedimento terapêutico e 
diagnóstico. A ressecção inicial permite a confirmação 
patológica do diagnóstico com avaliação de histologia, 
grau e profundidade da invasão. Os fragmentos 
devem ter tamanho e profundidade adequados para 
permitir a avaliação adequada da invasão do músculo 
detrusor. 
Os tumores invasivos do músculo não podem ser 
removidos via transuretral de modo confiável e 
geralmente são mais bem tratados por cistectomia 
radical. Diversas biópsias da bexiga podem ser 
realizadas no momento da ressecção inicial para 
detectar carcinoma in situ, o que pode alterar o 
tratamento e aumentar o risco de carcinoma do trato 
superior e uretral. 
Carcinoma de uretra prostática, se não tratado, 
pode evoluir para doença invasiva agressiva. Invasão 
precoce da próstata pode ser manejada por ressecção 
transuretral da próstata se as margens. 
As diretrizes internacionais agora recomendam 
que os pacientes com carcinoma urotelial de alto grau 
sejam submetidos a uma nova ressecção, o que 
diminui a recorrência. A ressecção simultânea do 
tumor da bexiga e da próstata em pacientes com 
hiperplasia prostática benigna obstrutiva tem 
reduzido o risco de recorrência do tumor de bexiga. 
Marcadores urinários de câncer de bexiga 
 
Os biomarcadores urinários disponíveis incluem 
antígeno tumoral de bexiga (BTA), proteína de matriz 
nuclear 22 (NMP22), ImmunoCyt/uCyt+ (um teste 
diagnóstico imunocitológico por fluorescência que usa 
3 anticorpos monoclonais relacionados ao tumor) e 
UroVysion (uma hibridização in situ fluorescente 
[FISH] dos centrômeros dos cromossomos 3, 7 e 17 e 
do locus 9p21 do cromossomo 9 associado ao câncer 
de bexiga). 
7. Abordagem do tratamento 
O tratamento é orientado principalmente pelo 
grau e pelo estádio do tumor determinados na 
ressecção inicial, junto com o achado de investigações 
laboratoriais e imagiológicas adicionais. O 
estadiamento preciso, que requer ressecção no 
músculo detrusor, é fundamental. 
As opções de tratamento e os objetivos 
terapêuticos variam com estádio da doença. 
• O tratamento de tumores não invasivos do 
músculo baseia-se na categoria de risco e tem o 
objetivo de reduzir a recorrência e evitar a progressão 
da doença. Em muitos casos, o tratamento envolve a 
instilação da vacina do bacilo de Calmette e Guérin 
(BCG). É preparada a partir de Mycobacterium bovis 
vivo atenuado. O mecanismo de ação é complexo e 
não esclarecido por completo, mas a indução de uma 
reação imune celular local contra as células de tumor 
da bexiga parece ser mais importante. 
• Para tumores invasivos do músculo, o 
tratamento muda drasticamente porque o tumor não 
pode ser confiavelmente removido de modo 
transuretral e o risco de linfonodos e outras 
metástases é significativamente elevado. O 
tratamento padrão para doença invasiva do músculo é 
cistectomia radical e dissecção do linfonodo. A 
quimioterapia baseada em platina é considerada de 
acordo com o risco patológico. 
• Os candidatos não cirúrgicos são tratados com 
quimioterapia e radiação, e algunscom doença de 
pequeno volume podem ser tratados com cistectomia 
parcial. 
• A imunoterapia com inibidores de checkpoints 
imunológicos é uma opção para pacientes com 
doença metastática e localmente avançada. Os 
inibidores de checkpoints imunológicos podem ser 
particularmente benéficos para pacientes com idade 
mais avançada, que podem não ser candidatos à 
quimioterapia. 
Tumores não invasivos do músculo 
Baixo risco: As diretrizes de câncer de bexiga da 
American Urological Association (AUA) definem o 
câncer de bexiga de baixo risco como: doença 
solitária, de pequeno volume (≤3 cm), de baixo grau e 
em estádio Ta (Ta = carcinoma papilar não invasivo); 
qualquer neoplasia urotelial papilar de potencial 
maligno. 
1a. ressecção transuretral de tumor de bexiga 
associado a quimioterapia intravesical pós-operatória 
imediata 
Médio risco: Os pacientes de risco intermediário 
da AUA são aqueles com doença de grande volume 
(>3 cm) ou doença multifocal de baixo grau e em 
estádio Ta; doença de alto grau em estádio Ta ≤3 cm; 
doença T1 de baixo grau; ou recorrência de um tumor 
em estádio Ta em até 1 ano (T1 = o tumor invade o 
tecido conjuntivo subepitelial, ou seja, a lâmina 
própria). Esses pacientes têm um alto risco de 
recorrência, mas um baixo risco de progressão da 
doença. 
1a. ressecção transuretral de tumor de bexiga 
associado a quimioterapia intravesical pós-operatória 
imediata associado a imunoterapia intravesical com 
bacilo de Calmette e Guérin (BCG) ou quimioterapia 
intravesical tardia 
Alto risco: Definido como: carcinoma in situ: Ta 
de alto grau >3 cm ou multifocal; T1 de alto grau; 
qualquer tumor Ta recorrente de alto grau, histologia 
de qualquer variante ou invasão linfovascular. 
1a. ressecção transuretral de tumor de bexiga 
associado a quimioterapia intravesical pós-operatória 
imediata associado a imunoterapia intravesical com 
bacilo de Calmette e Guérin (BCG) tardia 
2a. cistectomia radical ou terapia intravesical de 
resgate 
2a. pembrolizumabe 
Tumores localmente invasivos 
Confinado ao órgão: T2a ou T2b - Os tumores T2 
invadem a muscular própria. 
1a. cistectomia radical ou parcial com dissecção 
dos linfonodos pélvicos adjunta quimioterapia pré-
operatória adjunta quimioterapia ou quimioterapia e 
radioterapia pós-operatórias 
 2a. imunoterapia 
Não confinado ao órgão: T3a ou T3b - Os 
tumores T3 invadem a gordura perivesical. 
1a. cistectomia radical com dissecção dos 
linfonodos pélvicos adjunta quimioterapia pré-
 
operatória adjunta quimioterapia ou quimioterapia e 
radioterapia pós-operatórias 
2a. imunoterapia 
 Não confinado ao órgão: T4a ou T4b - Os 
tumores invadem órgãos adjacentes: estroma da 
próstata, vesículas seminais, útero, vagina, parede 
pélvica, parede abdominal. 
1a. quimioterapia adjunta radioterapia adjunta 
cistoprostatectomia radical 
2a. imunoterapia 
Doença metastática 
1a. quimioterapia adjunta cirurgia ou 
radioterapia 
2a. imunoterapia. 
 
CÂNCER DE TESTÍCULO 
1. Definição 
A malignidade mais comum em homens adultos 
jovens (de 20 a 34 anos), com uma alta taxa de cura 
quando diagnosticada precocemente. Uma condição 
pré-cancerosa denominada carcinoma in situ é 
extremamente específica no início da história natural 
da doença. 
2. Epidemiologia 
O câncer de testículo é raro, representando 
apenas 1% de todos os cânceres incidentes e <1% de 
todas as mortes por câncer em homens. Entre os 
homens com 15 a 44 anos, esses tumores são os mais 
comumente diagnosticados. 
 A idade média ao diagnóstico é de 33 anos. As 
taxas de incidência variam em todo o mundo, com 
taxas de incidência mais elevadas nos países do norte 
da Europa e mais baixas nos países asiáticos e 
africanos. A maior incidência ocorre, de longe, em 
homens brancos em comparação com africanos e 
asiáticos. 
3. Etiologia 
 Acredita-se que todos os tumores de células 
germinativas começam a se desenvolver durante o 
desenvolvimento fetal e evoluem por um estádio não 
invasivo chamado neoplasia de células germinativas 
intratubular não classificada (carcinoma in situ). Essa 
condição é considerada uma lesão pré-cancerosa que, 
por fim, causa crescimento maligno. 
As anormalidades congênitas (por exemplo, 
criptorquidia) que causam a diferenciação distorcida 
das células germinativas e a parada do 
desenvolvimento normal da célula germinativa 
primordial são consideradas um fator etiológico 
importante para o câncer do testículo. 
 Os fatores ambientais (trauma, hormônios e 
atrofia) e a predisposição genética (sobretudo, ganho 
de braço cromossômico 12p) contribuem para o 
desenvolvimento da doença. 
4. Fisiopatologia 
A transformação maligna do carcinoma in situ é 
caracterizada pelo crescimento além da membrana 
basal, por fim substituindo a maior parte do 
parênquima testicular. A regressão espontânea é rara. 
Desse modo, qualquer crescimento do testículo deve 
ser considerado como maligno e devidamente 
tratado. 
A túnica albugínea é uma barreira natural para as 
metástases locais e, portanto, não deve ser 
comprometida pela biópsia diagnóstica direta escrotal 
por agulha. A disseminação linfática é a causa mais 
comum de metástases e normalmente ocorre pelos 
gânglios do cordão espermático para a cadeia de 
linfonodos retroperitoneais. 
A invasão escrotal pode se manifestar com 
metástases inguinais. Os tipos de câncer de células 
germinativas também se manifestam com metástases 
extranodais à distância após invasão vascular direta 
ou embolização tumoral por meio de comunicações 
linfático-venosas. Isso é responsável pela maioria das 
falhas de tratamento regional apesar de orquiectomia 
radical e disseção cirúrgica retroperitoneal. 
O tempo de duplicação de um tumor não 
seminoma varia de 10 a 30 dias. Isso é refletido por 
alterações nos marcadores tumorais séricos. A 
maioria dos casos de falha de tratamento seguida por 
mortalidade ocorre nos primeiros 2 a 3 anos de 
diagnóstico. 
Geralmente, um tumor seminoma tem um tempo 
de duplicação muito mais lento e pode reaparecer 2 a 
10 anos após o tratamento inicial por causa de sua 
evolução indolente. Com base na história natural da 
doença, o potencial de cura após esquemas de 
tratamento multimodais normalmente é declarado 
depois de 5 anos. No entanto, a recidiva tem sido 
registrada 10 anos após o tratamento. 
5. Classificação Classificação dos tumores 
testiculares (OMS 2016) 
Tumores de células germinativas: 
- Derivado de neoplasia de célula germinativa in 
situ 
• Seminoma 
 
• Carcinoma embrionário 
• Tumor de saco vitelino, tipo pós-púbere 
• Tumores trofoblásticos 
• Teratoma, tipo pós-púbere 
• Teratoma com neoplasia tipo somática 
• Tumores de células germinativas mistas 
- Não relacionado a neoplasia de célula 
germinativa in situ 
• Tumor espermatocítico 
• Tumor de saco vitelino, tipo pré-púbere 
• Teratoma, tipo pré-púbere 
• Teratoma misto e tumor de saco vitelino, tipo 
pré-púbere 
- Tumor contendo células germinativas e 
elementos estromais do cordão sexual 
• Gonadoblastoma. 
Tumores estromais do cordão sexual: 
- Tumores puros 
• Tumor das células de Leydig 
- Tumor maligno de células Leydig 
• Tumor de células de Sertoli 
• Tumor maligno de células de Sertoli 
• Tumor calcificante de células grandes de 
Sertoli 
• Neoplasia hialinizante intratubular de células 
grandes de Sertoli 
 - Tumor de células da granulosa 
• Tumor de células da granulosa em adultos 
 • Tumor de células da granulosa juvenil 
- Tumores do grupo fibroma-tecoma 
- Tumores estromais do cordão sexual mistos e 
não classificados 
- Tumor estromal misto do cordão sexual 
- Tumor estromal do cordão sexual não 
classificado. 
Tumores diversos dos testículos: 
- Tumores epiteliais do ovário 
• Cistadenoma seroso 
• Tumor seroso de neoplasia limítrofe 
• Cistoadenocarcinoma seroso• Cistadenoma mucinoso 
• Tumor limítrofe mucinoso 
• Cistoadenocarcinoma mucinoso 
• Adenocarcinoma endometrioide 
• Adenocarcinoma de células claras 
 • Tumor de Brenner 
- Xantogranuloma juvenil (XGJ) 
- Hemangioma. 
Tipos histológicos de tumores do testículo 
(OMS 1977) 
 Neoplasias testiculares primárias 
A. Células germinativas (90% a 95% de todos os 
casos de câncer do testículo) 
• Seminoma (56%) 
• Carcinoma embrionário (20%) 
• Teratoma (5% a 10%) 
• Teratocarcinoma (10% a 20%) 
• Coriocarcinoma (1%) 
 • Tumor do saco vitelino (1%) - predominância 
em meninos pré-púberes. 
B. Células não germinativas (5% a 10%) 
• Células de Leydig ou outro tumor estromal 
especializado 
• Gonadoblastoma 
• Diversos (adenocarcinoma da rede do testículo 
[rete testis], carcinoide, mesenquimal, repouso 
adrenal). 
C. Qualquer tumor com histologia mista é 
considerado não seminoma. 
Neoplasias testiculares secundárias 
 A. Reticuloendotelial 
B. Metástases. 
Neoplasias paratesticulares. 
Classificação TNM para câncer de testículo 
 A classificação TNM descreve a extensão da 
doença com base nos seguintes fatores anatômicos: 
• tamanho e extensão do tumor primário (T), 
com a classificação do American Joint Committee on 
Cancer subdividindo o seminoma T1 por tamanho 
(tumor T1a <3 cm; tumor T1b ≥3 cm) 
• comprometimento do linfonodo regional (N); e 
• presença ou ausência de metástases à distância 
(M). 
Os marcadores séricos (lactato desidrogenase, 
gonadotrofina coriônica humana, alfafetoproteína) 
são geralmente incorporados no sistema de 
estadiamento, com prognóstico mais desfavorável 
observado com elevados níveis dos marcadores 
tumorais. 
Estadiamento 
Estádio IA: tumor confinado ao testículo. 
Estádio IB: tumor localmente invasivo com 
disseminação além da túnica albugínea e 
envolvimento da túnica vaginal; ou invasão do cordão 
espermático ou escroto; com ou sem invasão 
vascular/linfática; e sem doença nodal ou metastática. 
Os marcadores tumorais estão normais. 
 
Estádio II = disseminação para linfonodos 
regionais (retroperitoneais), com ou sem marcadores 
tumorais ligeiramente elevados (lactato 
desidrogenase <1.5 vezes o limite superior do normal 
e gonadotrofina coriônica humana <5000 IU/L e 
alfafetoproteína <1000 micrograma/L 
[nanograma/mL]). 
Estádio III = disseminação além dos linfonodos 
retroperitoneais (metastático) ou linfonodos regionais 
com níveis altos de marcador tumoral (lactato 
desidrogenase mais de 1.5 vezes o limite superior do 
normal e gonadotrofina coriônica humana ≥5000 IU/L 
e alfafetoproteína ≥1000 micrograma/L 
[nanograma/mL]). 
6. Abordagem do diagnóstico 
O diagnóstico precoce é vital, pois a identificação 
em um estádio inicial está associada a um melhor 
prognóstico em longo prazo. 
Qualquer massa intratesticular deve ser 
considerada um câncer do testículo, até que se prove 
o contrário. A idade do paciente, história familiar de 
câncer do testículo, diagnóstico prévio de câncer do 
testículo e, mais importante, história de testículos não 
descidos devem alertar o médico para um possível 
diagnóstico. 
Além disso, o reconhecimento das possibilidades 
de diagnóstico diferencial com base em elementos de 
microscopia óptica de rotina e outras observações 
direcionadas ou estudos imuno-histoquímicos podem 
ajudar a definir um diagnóstico preciso. 
Avaliação clínica 
O paciente típico tem entre 20 e 34 anos de 
idade. Ele pode relatar um desconforto testicular 
inespecífico e a sensação de uma massa nos 
testículos. O início dos sintomas geralmente é mais de 
2 semanas. Cerca de 10% dos homens apresentam 
inchaço doloroso de início súbito (devido à 
hemorragia ou infecção associadas). 
O exame físico dos testículos é fundamental para 
detectar essa condição o quanto antes. O exame físico 
genital é uma avaliação clínica simples e 
relativamente rápida, e deve ser realizado quando o 
paciente apresentar queixas genitais. 
 O exame deve primeiro ser realizado com o 
paciente em pé para avaliar a assimetria de um 
testículo mais baixo que o outro. 
O local da massa pode ser apalpado rolando com 
cuidado o testículo entre o polegar e os dedos. A 
massa deve estar firmemente presa no testículo 
(intratesticular) no lado ou no polo inferior do 
testículo. Deve ser dada atenção especial à forma e 
consistência da massa. A massa geralmente é lisa, 
firme e não flutuante. No entanto, às vezes, ela se 
manifesta como uma distorção desigual do contorno 
do testículo ou como um aumento homogêneo. 
A palpação do cordão espermático para verificar 
a espessura e a motilidade, e a presença de inchaço 
inguinal devem ser observados. 
Em caso de dúvida, uma ultrassonografia do 
testículo é obrigatória. Um urologista deve avaliar 
todas as massas testiculares. 
Um exame sistêmico completo deve ser 
realizado, pois cerca de 5% a 10% dos pacientes têm 
manifestações extratesticulares no momento da 
apresentação com ou sem tumor primário aparente 
nos testículos. Elas incluem dor nos ossos (metástases 
esqueléticas), edema dos membros inferiores (oclusão 
venosa), linfonodos supraclaviculares e ginecomastia. 
A dorsalgia lombar poderá ocorrer se houver 
envolvimento dos músculos psoas e das raízes 
nervosas. Metástases cerebrais e na medula espinhal 
podem causar sintomas neurológicos. 
Investigações 
A ultrassonografia do testículo é a modalidade de 
imagem inicial preferida e tem alta sensibilidade para 
neoplasia testicular. Uma ultrassonografia negativa 
não exclui a presença de câncer. A ultrassonografia 
deve ser realizada com avaliação por Doppler colorido 
para confirmar a presença de massa testicular antes 
da orquiectomia. O testículo contralateral também 
deve ser avaliado quanto à presença de tumores 
síncronos e microcalcificações, bem como para medir 
o volume testicular. O uso de Doppler colorido pode 
ajudar a distinguir entre outros edemas escrotais (por 
exemplo, varicocele). 
A tomografia computadorizada (TC) da pelve e do 
abdome é usada para avaliar o estádio de 
disseminação do câncer. A ressonância nuclear 
magnética (RNM) pode ser útil como modalidade 
alternativa, se a TC for inconclusiva ou contraindicada 
por alergia ao meio de contraste. A TC do tórax é 
recomendada quando a TC abdominal é positiva ou a 
radiografia torácica é anormal. O exame de 
TC/tomografia por emissão de pósitrons (PET) não se 
mostrou superior à TC isoladamente, mas está sendo 
intensamente estudado. 
Os marcadores tumorais séricos devem ser 
obtidos para estadiamento. A combinação de 
 
gonadotrofina coriônica humana subunidade beta 
(beta-hCG), alfafetoproteína (AFP) e lactato 
desidrogenase (LDH) elevadas é diagnóstica da 
doença. Todos os pacientes com coriocarcinoma têm 
beta-hCG elevada. A AFP pode ser elevada por 
carcinoma embrionário, teratoma, tumores do saco 
vitelino ou tumores combinados. Os coriocarcinomas 
e seminomas puros não estão associados a níveis 
elevados de AFP. Os seminomas podem se manifestar 
com elevações modestas de betahCG devido à 
presença de sinciciotrofoblastos no tumor. 
O diagnóstico de câncer do testículo é 
estabelecido por meio da remoção e exame do 
testículo envolvido (orquiectomia) após obtenção dos 
marcadores tumorais séricos. 
A orquiectomia é fundamental em todos os 
estádios da doença. Ela deve ser realizada 
precocemente na avaliação de uma massa testicular 
suspeita. Em alguns casos de estádio inicial, a 
orquiectomia é curativa. 
7. Abordagem de tratamento 
Qualquer paciente com uma massa testicular 
deve ser encaminhado para um urologista para 
avaliação diagnóstica. Uma biópsia geralmente não é 
aconselhada na avaliação de uma massa testicular; o 
diagnóstico é estabelecido removendo e examinando 
o testículo envolvido. 
 Pacientes com lesão testicular com suspeita de 
neoplasia maligna e um testículo contralateralnormal 
devem ser submetidos a uma orquiectomia inguinal 
radical; a orquiectomia transescrotal é desencorajada. 
A cirurgia com preservação dos testículos através de 
uma incisão inguinal pode ser oferecida como 
alternativa à orquiectomia radical se os seguintes 
critérios forem atendidos: 
• Pacientes que desejem preservar a função 
gonadal com massas de <2mm; 
• Achados equivocados de 
ultrassonografia/exame físico e marcadores tumorais 
negativos (gonadotrofina coriônica humana [hCG] e 
alfafetoproteína [AFP]) 
• Testículo solitário congênito, adquirido ou 
funcionalmente solitário 
• Tumores síncronos bilaterais. 
Na cirurgia com preservação dos testículos, são 
obtidas várias biópsias do parênquima normal do 
testículo ipsilateral além da massa suspeita para 
avaliação simultânea. Após a cirurgia com preservação 
dos testículos, os pacientes devem ser informados dos 
riscos e benefícios da vigilância ativa, radiação e 
orquiectomia. A recorrência após a cirurgia com 
preservação dos testículos pode ser tratada com 
radiação, pois pode reduzir o risco de hipogonadismo 
em comparação com a orquiectomia. 
 Os marcadores tumorais séricos do nadir devem 
ser repetidos após a orquiectomia nos intervalos 
aproximados de meia-vida de T, por marcador, para 
estadiamento e estratificação de risco. 
 O tratamento do câncer do testículo de células 
germinativas localizado ou em estádio inicial depende 
da classificação histológica do tumor. Mais de 95% 
dos pacientes com câncer do testículo em estádio 
inicial são curados com a terapia apropriada, que 
pode incluir cirurgia, quimioterapia e radioterapia. 
Pacientes com história de tumor de células 
germinativas ou neoplasia de células germinativas in 
situ devem ser informados do aumento significativo 
do risco de câncer no testículo contralateral. 
Acompanhamento cuidadoso é recomendado 
porque esquemas eficazes de quimioterapia de 
resgate de segunda linha estão disponíveis. 
 
 
Massa testicular suspeita 
1a. Orquiectomia inguinal (radical) 
1a. Cirurgia com preservação dos testículos. 
Seminoma em estádio inicial 
Doença em estádio I (não localmente invasiva) 
1a. Vigilância pós-orquiectomia 
1a. Quimioterapia com carboplatina 
pósorquiectomia 
1a. Radiação por feixe externo pósorquiectomia 
Doença em estádio I (localmente invasiva) ou 
doença em estádio II (A/B) 
1a. Vigilância pós-orquiectomia 
1a. Quimioterapia com carboplatina 
pósorquiectomia (somente doença em estádio I) 
1a. Radiação por feixe externo pósorquiectomia 
1a. Quimioterapia pós-orquiectomia (doença em 
estádio IIB) 
Não seminoma em estádio inicial 
Doença em estádio I (não localmente invasiva) 
1a. Vigilância pós-orquiectomia 
 1a. Dissecção dos linfonodos retroperitoneais 
(DLR) pós-orquiectomia associado a vigilância ou 
quimioterapia pósDLR (dissecção dos linfonodos 
retroperitoneais) 
1a. Quimioterapia pós-orquiectomia 
 
Doença em estádio I (localmente invasiva) ou 
doença em estádio II (A/B) 
1a. Dissecção dos linfonodos retroperitoneais 
(DLR) pós-orquiectomia associado a vigilância 
(somente doença em estádio 1) ou quimioterapia pós-
dissecção dos linfonodos retroperitoneais (somente 
doença em estádio 1 ou 2) 
1a. Quimioterapia pós-orquiectomia 
Seminoma ou não seminoma: câncer 
avançado/metástases (doença em estádio IIC ou III) 
1a. Quimioterapia combinada pós-orquiectomia 
adjunta ressecção de massas residuais seminoma ou 
Não seminoma: doença recidivante 
1a. quimioterapia de resgate 
 
CÂNCER RENAL 
1. Definição 
 O carcinoma de células renais (CCR) é uma 
malignidade renal que surge no parênquima 
renal/córtex, sendo responsável por cerca de 90% dos 
cânceres renais. 
2. Epidemiologia 
O CCR representa de 80% a 90% de todos os 
cânceres renais. O câncer de rim representa 
aproximadamente 4.2% de todos os cânceres novos, 
com idade média de 64 anos no momento do 
diagnóstico. 
O câncer de rim é a sexta e a nona neoplasia 
maligna mais comum diagnosticada em homens e 
mulheres adultos, respectivamente. A nível mundial, a 
incidência de câncer de rim padronizada por idade é 
de 6.1 em 100,000 habitantes para homens e 3.2 em 
100,000 habitantes para mulheres. 
Existe uma grande variação global na incidência, 
sugerindo um forte papel de fatores exógenos e 
variação geográfica no risco genético. 
A prevalência elevada de CCR possivelmente é 
secundária à melhor detecção por exames de imagem 
e à queda na mortalidade. Mais de 50% das massas 
renais são diagnosticadas durante uma avaliação de 
sinais e sintomas não relacionados, que resulta na 
detecção precoce de pequenos CCRs potencialmente 
curáveis. . A redução da mortalidade é multifatorial, 
mas pode ser atribuída, em grande parte, à queda na 
taxa de tabagismo, ao aprimoramento das terapias e 
ao acesso a cuidados médicos. 
3. Etiologia 
O tabagismo é o fator de risco para CCR mais 
bem estabelecido. Está envolvido em 20% a 30% dos 
CCRs em homens, e em 10% a 20% em mulheres. 
 Obesidade e hipertensão também são fatores de 
risco conhecidos. Indivíduos com IMC ≥35 tiveram um 
aumento de 71% no risco de CCR, comparados com 
indivíduos com peso normal (IMC <25). 
A pressão arterial diastólica e sistólica elevada foi 
associada ao aumento de duas a três vezes no risco de 
CCR, independente do sexo, IMC, tabagismo ou uso de 
anti-hipertensivos. 
 O transplante renal e a doença renal em estágio 
terminal com diálise estão associados ao 
desenvolvimento do CCR. A exposição à radiação 
pélvica é um fator de risco fraco. 
O risco de CCR também aumenta com a idade 
avançada. A maioria dos CCRs ocorre 
esporadicamente; no entanto, foram identificadas 
várias síndromes genéticas familiares. 
 Genes relacionados ao câncer renal incluem Von 
Hippel-Lindau (VHL), foliculina (FLCN), fator de 
transição mesenquimal–epitelial (MET), fumarato 
hidratase (FH), succinato desidrogenase (SDH) e BAP1 
(codifica a proteína 1 associada a BRCA1 [ubiquitina 
hidrolase carboxi-terminal]), que são hereditários de 
maneira autossômica dominante. 
A identificação de causas genéticas de CCR tem 
implicações para a vigilância e uso de terapia 
direcionada. A síndrome de Von Hippel-Lindau (VHL) 
está associada à variante de células claras do CCR. O 
risco de CCR ao longo da vida na síndrome de VHL é 
de 70%. 
O CCR relacionado a succinato desidrogenase 
tem vários tipos histológicos, inclusive células claras, e 
está associado à mutação das linhas germinativas em 
cada uma das subunidades de SDH, com o SDHB como 
o gene mais comumente associado. 
A síndrome de Birt-Hogg-Dubé está 
predominantemente associada a cânceres renais 
cromófobicos e oncocíticos, mas não inclui outros 
subtipos, inclusive CCR de células claras. Pacientes 
com mutação na FLCN têm um risco estimado de CCR 
de aproximadamente 25%. 
Outras histologias do CCR não mostram uma 
predominância de mutações de VHL. Por exemplo, o 
CCR papilar do tipo 1 tem mutações principalmente 
no c-MET, e o tipo 2 (como parte de leiomiomatose 
hereditária e câncer de células renais) apresenta 
mutações no gene da fumarato hidratase (FH). 
 
4. Fisiopatologia 
Os vários subtipos do carcinoma de células renais 
(CCR) estão associados a anormalidades citogenéticas 
distintas. Os cânceres com alterações genéticas 
diferentes têm histologia e importância clínica 
diferentes. Como o CCR de células claras é a histologia 
mais comum, a fisiopatologia molecular é muito bem 
descrita. O conhecimento do CCR de células claras foi 
aumentado pela análise de síndromes hereditárias do 
CCR como a síndrome de Von Hippel-Lindau (VHL). 
A proteína de VHL funciona principalmente como 
uma ligase ubiquitina; um de seus principais alvos de 
degradação é o fator induzível por hipóxia (HIF). O HIF 
promove a transcrição de vários genes relacionados à 
hipóxia que são constitutivamente ativados na 
ausência doVHL. 
Esses genes incluem o fator de crescimento 
endotelial vascular (VEGF), que promove a 
angiogênese; o fator de crescimento derivado de 
plaquetas (FCDP), que é um oncogene conhecido; os 
receptores do fator de crescimento epidérmico, que 
promove o crescimento das células; e as 
metaloproteinases da matriz, que são essenciais para 
a invasão do tumor. Esses genes controlados pelo HIF 
(especialmente o VEGF) foram os alvos de diversas 
estratégias de tratamento molecular. 
Os medicamentos comumente usados no 
tratamento do CCR são inibidores de tirosina quinase, 
desenvolvidos para inibir as vias do receptor de VEGF 
e FCDP. As proteínas quinase críticas para 
angiogênese são superexpressadas ou hiperativas nos 
tumores. A inibição da função da quinase em células 
tumorais inibe sua interação com o microambiente, 
inclusive a neovasculatura, que tem efeitos anticâncer 
e tóxicos. 
A transcrição do HIF em si é controlada pela via 
da quinase PI3, na qual o alvo da rapamicina em 
mamíferos (m-TOR) desempenha uma função na 
regulação ascendente (up-regulation); a m-TOR 
também é um alvo terapêutico atual para o CCR por 
conta disso. Outros alvos celulares de VHL incluem o 
p53, algumas polimerases de ácido ribonucleico (RNA) 
e fibronectina. 
Após o início da perda de alelos de VHL, o que 
ocorre como parte de síndromes de VHL ou 
esporadicamente, a acumulação de outros defeitos 
genéticos não aleatórios provavelmente contribui 
para a promoção do tumor. O microambiente imune é 
outro fator desejável para a terapia contra câncer. 
Para prevenir a autoimunidade, o corpo tem 
checkpoints de proteínas, como antígeno 4 associado 
ao linfócito T citotóxico (CTLA-4) e ligante de morte 
celular programada 1 (PD-L1); no entanto, isso pode 
ser usado pelas células cancerígenas para evitar a 
detecção pelo sistema imunológico. 
A exposição ao tabaco promove o 
desenvolvimento de CCR. Mecanismos biológicos 
podem incluir estresse oxidativo e exposição a 
nitrosaminas e outros carcinógenos presentes na 
fumaça do tabaco. Ficou comprovado que a nicotina 
estimula a angiogênese patológica e acelera o 
crescimento do tumor. 
Alguns dos mecanismos propostos de CCR 
induzido pela obesidade são o aumento da 
peroxidação lipídica formando adutos de ácido 
desoxirribonucleico (DNA), o aumento do fator de 
crescimento semelhante à insulina e a maior taxa de 
filtração glomerular (TFG) e nefroesclerose, causando 
maior exposição ao carcinógeno. O mecanismo 
proposto de CCR induzido por hipertensão é o dano 
aos túbulos e a maior exposição ao carcinógeno. 
5. Classificação 
Tamanho da massa renal 
Uma massa renal pequena é definida como uma 
lesão renal menor que 4 cm (ou 3 cm segundo 
algumas autoridades) que mostra possíveis 
características de um carcinoma de células renais 
(CCR) (com realce anormal) no exame de imagem. 
Massas renais pequenas (principalmente aquelas 
<2cm) têm mais probabilidade de ser benignas. 
As massas <3.5cm (mesmo no CCR) apresentam 
um baixo potencial metastático ao longo de 2-3 anos. 
As massas que atingem 4 cm e/ou aumentam 5 mm 
de tamanho em 12 meses podem requerer 
intervenção. 
Sistema de estadiamento TNM de CCR 
A classificação TNM descreve a extensão da 
doença com base nos seguintes fatores anatômicos: 
• tamanho e extensão do tumor primário (T) 
• comprometimento dos linfonodos regionais 
(N); e 
• presença ou ausência de metástases à distância 
(M) Estadiamento 
• O CCR em estádio inicial (estádios 1 e 2) é 
definido como um tumor confinado ao rim sem 
acometimento de linfonodos regionais ou metástases 
a distância. 
 
• Os tumores em estádio 3 estendem-se para 
veias importantes, ou invadem a glândula adrenal ou 
o tecido perinéfrico, mas não ultrapassam a fáscia de 
Gerota. Pode haver metástase para um único 
linfonodo regional, mas nenhuma evidência de 
metástase à distância. 
• Os tumores de estádio 4 se estendem para 
além da fáscia de Gerota ou têm metástases à 
distância. 
Classificação da International Society of 
Urological Pathology (ISUP)/Organização Mundial da 
Saúde (OMS) 
 A classificação da OMS foi desenvolvida para 
dividir ainda mais o câncer renal com base em 
patologia, epidemiologia e genética. 
 Classificação de tumores de células renais da 
OMS de 2016: 
• CCR de células claras • Neoplasia renal cística 
multilocular de baixo potencial maligno • CCR papilar 
• Leiomiomatose hereditária • CCR cromofóbico • 
Carcinoma do ducto coletor • Carcinoma medular 
renal • CCR com translocação da família MiT • 
Carcinoma renal deficiente de succinato 
desidrogenase • Carcinoma mucinoso, tubular e de 
células fusiformes • CCR tubulocístico • CCR associado 
à doença cística adquirido • CCR de células claras 
papilar • CCR, não classificado • Adenoma papilar • 
Oncocitoma. 
Classificação da OMS/IUSP para CCR 
A saliência nucleolar define os graus 1-3 de CCRs 
papilares ou de células claras. Pleomorfismo nuclear 
extremo ou diferenciação sarcomatoide e/ou 
rabdoide define tumores de grau 4. 
• Grau 1: nucléolos de células tumorais ausentes 
ou imperceptíveis e basofílicos com aumento de 400 
vezes 
• Grau 2: nucléolos de células tumorais visíveis e 
eosinofílicos com aumento de 400 vezes e visíveis, 
mas não salientes com aumento de 100 vezes 
• Grau 3: nucléolos de células tumorais visíveis e 
eosinofílicos com aumento de 100 vezes 
• Grau 4: tumores mostrando pleomorfismo 
nuclear extremo, células tumorais gigantes e/ou a 
presença de qualquer proporção de tumor mostrando 
desdiferenciação sarcomatoide e/ou rabdoide. 
- Tumores renais malignos 
 • Carcinomas de células claras: são responsáveis 
por 70% a 90% dos casos de CCR; geralmente são 
lesões solitárias corticais, mas casos bilaterais 
(também podem ser multicêntricas) são observados 
na síndrome de von Hippel-Lindau; geralmente são de 
cor amarelo-dourado na patologia macroscópica; 
podem mostrar degeneração cística, hemorragia, 
alteração sarcomatoide e extensão para a veia renal; 
o grau de nucléolos é o fator prognóstico mais 
importante após o estádio clínico; o prognóstico geral 
é pior que o subtipo papilar ou cromofóbico, mas a 
resposta ao tratamento sistêmico é maior; casos 
esporádicos geralmente mostram a perda do 
cromossomo 3p. Mutações de Von Hippel-Lindau 
(VHL) observadas em casos esporádicos e naqueles 
associados à síndrome de VHL conhecida. 
 • CCR papilar (CCRP): são responsáveis por 10% a 
15% dos CCR; mais comumente bilateral ou multifocal 
com grau variável de papilas; têm hemorragia e 
necrose frequentes; possuem 2 subtipos: o tipo 1 
geralmente apresenta melhor desfecho com doença 
mais indolente e está associado a mutações no proto-
oncogene c-MET; o tipo 2 é mais propenso a doenças 
agressivas e está associado a mutações no gene da 
fumarato hidralase. Os tumores papilares em geral 
podem apresentar um prognóstico melhor que os 
carcinomas de células claras; associados à trissomia 
do 7, 17 e à perda do Y. 
• Tumores cromofóbicos: representam de 3% a 
5% dos RCCs; grandes células pálidas; a evolução da 
doença costuma ser relativamente indolente. 
• Tumores císticos multiloculares: totalmente 
compostos de cistos; excelente desfecho geralmente 
sem doença progressiva alguma; geralmente uma 
variante do carcinoma de células claras (exibindo 
mutação nos genes de VHL). 
• Carcinomas do duto coletor: responsáveis por 
<1% dos cânceres renais; geralmente metastáticos; 
prognóstico muito desfavorável. 
• Carcinomas medulares renais: agressivos, raros; 
observados em homens negros jovens com traço 
falciforme. Dois terços dos tumores são do lado 
direito e a maioria das pessoas apresenta doença 
metastática. A sobrevida global mediana é de cerca de 
1 ano. Terapias direcionadas são ineficazes neste 
subtipo de CCR; quimioterapias citotóxicas são o 
padrão de tratamento com consideração de 
nefrectomiaem pacientes selecionados. 
• CCR associado à translocação Xp11.2/fusão do 
gene TFE3: comumente afeta as crianças e os adultos 
jovens; causa CCRP, diferentemente do carcinoma de 
células claras. 
 
• CCR associado a um neuroblastoma: observado 
em sobreviventes de neuroblastoma renal infantil. • 
Carcinoma mucinoso, tubular e de células fusiformes: 
baixo grau; preponderância em mulheres; perda e 
ganho de diversos cromossomos. 
• CCR não classificado: responsável por 5% dos 
casos de CCR; geralmente no estádio avançado com 
um prognóstico desfavorável; geralmente inclui tipos 
de células irreconhecíveis. 
• A desdiferenciação de sarcomatoides pode 
ocorrer em qualquer subtipo e, tipicamente, pressagia 
uma biologia mais agressiva e um desfecho pior. 
Estudos em andamento estão avaliando o papel da 
inibição do checkpoint imunológico na presença de 
características sarcomatoides. 
- Tumores benignos 
- Tumores epiteliais 
• Adenoma papilar: aparência histológica de um 
tumor CCR papilar tipo 1 não encapsulado, mas com 
tamanho <15mm mostra comportamento clínico 
benigno. Pode apresentar lesões precursoras do CCRP, 
como muitas vezes encontrado em espécimes 
patológicos junto com o CCRP. 
 • Oncocitoma: origina-se de células intercaladas 
no duto coletor cortical; geralmente bem-circunscrito, 
com cicatriz central estrelada; pode ser difícil 
diferenciar do CCR cromofóbico. Geralmente benigno 
com baixo potencial de invasão ou metástase. Pode 
ser encontrado CCR coexistente em 10% a 30% dos 
pacientes com oncocitoma. 
 - Neoplasias metanéfricas 
• Raro. 
• Incluem o adenoma metanéfrico, adenofibroma 
e adenofibrossarcoma. 
 • Os adenomas metanéfricos são mais comuns e 
têm predileção por mulheres. Geralmente não são 
invasivos, com pouco potencial metastático, mas 
podem causar dor, hematúria e massa palpável. 
Foram descritos como estando associados à 
policitemia secundária. 
 - Tumores epiteliais e mesenquimais mistos 
 • O nefroma cístico tem histologia epitelial e 
estromal mista e apresenta-se em mulheres após os 
30 anos de idade. 
• Os tumores epiteliais e estromais mistos do rim 
são raros. 
• Ocorrem principalmente em mulheres com 
uma história de terapia estrogênica. 
• Pode causar dor e hematúria; a cirurgia é 
curativa. 
- Tumores de Wilms 
• Incluem o nefroblastoma, restos nefrogênicos e 
nefroblastoma cístico parcialmente diferenciado. 
• O nefroblastoma (tumor de Wilms) é uma 
malignidade pediátrica com células epiteliais, 
estromais e indiferenciadas mistas. Pode estar 
associado à síndrome cromossômica aberrante. É o 
quinto câncer infantil mais comum. 
Tumores neuroendócrinos 
• Raro. 
• Incluem o carcinoma neuroendócrino 
carcinoide, tumores neuroectodérmicos primitivos, 
neuroblastoma e feocromocitoma. 
• Surgem de células do rim. 
Outros tumores adultos 
• Incluem outras histologias raras como tumores 
mesenquimais, linfoma, tumores de células 
germinativas e tumores metastáticos de outros sítios 
primários. 
Grau de Fuhrman 
 O grau do tumor é uma característica 
prognóstica importante e essencial para classificação 
da patologia do CCR. O grau de Fuhrman é uma 
avaliação do grau nuclear e foi um sistema de 
classificação amplamente usado; no entanto, agora foi 
substituído pelo sistema de classificação da 
OMS/UISP. 
 Classificação de Bosniak 
A classificação de Bosniak foi desenvolvida para 
classificar massas renais císticas em cinco categorias 
com base na radiologia da TC/RNM. 
 
 
6. Abordagem diagnóstica 
O CCR geralmente é assintomático e, portanto, 
mais comumente diagnosticado após um achado 
incidental. Até 40% das massas renais detectadas de 
maneira incidental são pequenas e localizadas. 
 Quando massas renais localizadas de aparência 
maligna são detectadas em exames de imagem, os 
pacientes devem ser encaminhados a urologistas. A 
avaliação urológica pode ser para uma vigilância ativa 
ou biópsia, mas mais comumente, para a nefrectomia, 
que pode ser terapêutica e diagnóstica. 
Os casos de doença avançada podem ser 
encaminhados para biópsia renal guiada por imagem 
ou biópsia da lesão metastática. Esses pacientes 
precisarão de encaminhamento a um oncologista 
clínico e um urologista (este último para avaliação 
quanto à possibilidade de nefrectomia). Os pacientes 
com síndromes hereditárias conhecidas podem ser 
abordados com mais vigilância em termos de 
rastreamento, diagnóstico e acompanhamento. 
Fatores históricos 
Mais de 50% dos casos de CCR são 
diagnosticados incidentalmente, e massas renais 
geralmente são apenas sintomáticas tardiamente na 
doença. 
A tríade clássica de hematúria, dor no flanco e 
massa abdominal é incomum (menos de 10%) e é 
indicativa de histologia local agressiva e doença 
avançada. Raramente, os pacientes apresentam 
sintomas de doença metastática como dor óssea ou 
sintomas respiratórios. 
As sequelas dessas síndromes variam 
dependendo do sistema de órgãos envolvido, mas 
incluem sintomas associados à hipercalcemia, 
disfunção hepática (decorrente de doença metastática 
ou síndrome de Stauffer [insuficiência hepática devido 
à síndrome paraneoplásica na ausência de metástases 
no fígado]), excesso de hormônio 
adrenocorticotrófico (ACTH), anemia, policitemia 
(mediada pela produção inadequada de eritropoetina) 
e disfunção neurológica (como miopatia). 
 Os pacientes com síndromes hereditárias 
causadoras podem apresentam sintomas 
dermatológicos, oftálmicos ou outros sintomas 
associados à patologia característica em outros locais 
do órgão. 
A história familiar pode ser positiva para câncer 
renal ou síndromes hereditárias (por exemplo, 
síndrome de von Hippel Lidau [VHL], Birt-Hogg-Dube 
[BHD], CCR papilar do tipo 1, síndrome da célula renal 
leiomiomatosa hereditária). 
 A história social pode revelar riscos decorrentes 
de tabagismo e possíveis riscos ocupacionais 
associados (exposição ao asbesto/cádmio). A história 
médica pregressa pode revelar história de obesidade, 
hipertensão ou diálise/doença renal cística adquirida. 
Exame físico 
 O exame físico tem um papel limitado no 
diagnóstico, mas pode requerer uma investigação 
adicional e, em combinação com alguns achados 
laboratoriais, pode ser sugestivo de CCR. Os achados 
físicos que podem sugerir malignidade renal são 
massas abdominais palpáveis (especialmente em 
pessoas magras), linfadenopatia cervical, edema de 
membros inferiores sugerindo comprometimento 
venoso e varicocele escrotal em homens. 
Achados de hipertensão, febre, caquexia e 
síndrome paraneoplásica podem estar presentes, 
embora não sejam específicos para o CCR. Os sinais 
físicos de síndromes paraneoplásicas incluem a 
palidez, caquexia e mioneuropatia (fraqueza muscular 
associada a patologias primárias da fibra muscular 
primária e nervos associados). 
Os sinais de disfunção hepática podem estar 
presentes devido a metástases hepáticas ou à 
síndrome de Stauffer (insuficiência hepática devido à 
síndrome paraneoplásica na ausência de metástases 
hepáticas). 
Os sinais físicos de síndromes hereditárias 
causadoras incluem pápulas (Birt-Hogg-Dube); 
 
fibromas cutâneos (leiomiomatosa hereditária) e 
angiomatose retiniana (VHL). 
O exame físico também deve incluir uma 
avaliação da capacidade funcional (mede a mobilidade 
do paciente, deambulação, capacidade de realizar 
autocuidado), o que influencia o prognóstico. 
No entanto, ao avaliar se há suspeita de CCR, os 
médicos devem realizar um exame físico completo, o 
qual pode revelar evidência de sequelas da doença 
local ou distante, e rastrear a presença de massa 
abdominal, linfadenopatia e edema. 
Investigações laboratoriais 
São necessários exames laboratoriais para avaliar 
a função renal (creatinina sérica, taxa de filtração 
glomerular estimada e urinálise) e para completar a 
avaliação metastática. 
Lactato desidrogenase,